Частности акушерского исследования

          Мы уже сказали, что основным методом наружного исследования беременной является ощупывание ее живота — пальпация. Начинают пальпацию живота сверху, укладывая ладонь плашмя по средней линии ниже мечевидного отростка, стремясь отыскать дно матки и определить его уровень. Пальпацию дна матки можно производить и двумя руками. Для этой цели акушер садится рядом с беременной, лицом к ее лицу и, как в первом случае, кладет ладони своих рук плашмя на живот женщины ниже мечевидного отростка. 

   

Рисунок: Первый прием акушерского исследования беременной: ощупывание двумя руками дна матки (В. С. Груздев).

 

Указанный прием пальпации живота беременной (роженицы) называют первым приемом; при его помощи определяют высоту стояния дна матки и получают ориентировочное представление о сроке беременности.

 

Второй прием пальпации живота имеет целью определить расположение спинки плода, то есть его позицию. Для этого исследующий, по прежнему сидя лицом к лицу беременной, укладывает ладони своих рук плашмя на боковые стороны живота беременной на уровне пупка. На стороне спинки пальпирующая рука ощутит гладкую, изогнутую поверхность и большее сопротивление, на противоположной — мелкие части и меньшее сопротивление. Спинку плода можно также прощупать ладонями рук. В помощь этому приему можно применить два дополнительных, которые облегчают определение позиции: 1) в тех случаях, когда неясно, где находится спинка, нажимают одной рукой на дно матки, при этом спинка сильно изгибается и ощупывание ее облегчается, 2) осторожно вдавливают концы пальцев обеих рук в боковые стороны живота; при этом на стороне спинки встречают большее сопротивление, а на противоположной стороне сопротивление почти отсутствует, и рука погружается глубже.

 Рисунок: Второй прием: ощупывание спинки с мелких частей плода.

 Рисунок: Прощупывание спинки плода ладонями рук.

 Рисунок: Вдавливание концов пальцев в боковые стороны живота для определения позиции плода: со стороны спинки ощущается большее сопротивление.

После определения спинки и позиции производят ощупывание туловища плода с целью выяснения вида.

 

При переднем виде можно нередко прощупать остистые, отростки позвоночника плода, а также выступ плеча или колено; у дна матки (при головных предлежаниях) при этом хорошо прощупывают тазовый конец плода — крупную, мало подвижную часть с нередко хорошо определяемым плотным крестцом. При переднем виде в момент ощупывания туловища и тазового конца довольно хорошо ощущаются движения ножек, что свидетельствует о жизни плода.

При заднем виде пальпируется только боковая поверхность туловища плода в виде мягковатого валика, расположенного косо или почти поперечно вследствие провисания тазового конца при дряблости матки или многоводии. Мелкие части определяются ясно. Если туловище плода прощупывается плохо, то, по совету А. П. Губарева, его можно приблизить к передней брюшной стенке, продвинув руку позади матки и поручив помощнику удерживать боковые стенки живота.

Третьим приемом пальпации живота акушер должен определить предлежащую часть, ее особенности и положение по отношению к входу в таз. Это можно сделать одной рукой, стараясь большим и средним пальцами охватить предлежащую часть. Круглое, твердое и подвижное тело, стоящее у входа в таз, свидетельствует о головном предлежании. При тазовом предлежании исследующая рука наталкивается на неправильной формы мягковатое или полумягкое тело, ускользающее кверху вместе с туловищем; в этом случае головку надо искать у дна матки. У первородящих головка иногда помещается под реберным краем. Продолжая исследование одной рукой, акушер должен передвигать ее кверху и книзу, что дает ему возможность определить глубину вставления предлежащей части; яснее это можно определить при головных предлежаниях, когда довольно точно можно определить, каким сегментом — большим или малым — вставилась головка.

 Рисунок: Третий прием акушерского исследования.

В связи с тем, что исследование одной рукой недостаточно, надлежит применить четвертый прием, причем теперь акушер поворачивается спиной к лицу беременной (роженицы) и кладет ладони обеих рук на область нижнего сегмента матки, стремясь проникнуть концами пальцев во вход в таз. Этим приемом можно точно определить уровень стояния предлежащей части и ее детали. Установив сначала концы пальцев против середины пупартовых связок и прощупав гребни подвздошных костей, акушер старается сблизить концы пальцев, разыскивая предлежащую часть. Нащупав по вышеуказанным признакам головку, — в конце беременности или начале родов можно обнаружить: 1) подвижное стояние головки без выраженного сгибания; 2) некоторую степень вставления — в переднем или заднем виде. Подвижное стояние головки позволяет обнаружить симптом баллотирования (качания), присущий головке. Выраженной позиции и вида плода пока может еще не быть; может не быть и значительного сгибания головки, приспосабливающейся к вставлению. При фиксации головки во входе или хорошем прижатии ее к входу в таз всегда имеется выраженная позиция и вид, которые необходимо точно определить. Если головка плода крупная, заполняет вход в таз и согнута (что определяют по подбородку, ясно прощупываемому на стороне, противоположной спинке плода), то почти с уверенностью можно думать о затылочном предлежании плода и его доношенности. При обоих видах можно прощупать плечико или ручку, которая легко смещается.

 

   

Рисунок: Четвертый прием акушерского исследования.

а – ощупывание головки плода, стоящей над входом в таз; б – ощупывание головки плода, опустившейся во вход таза.

 

Пальпация живота беременной дает также возможность судить о месте прикрепления плаценты.

 

Во время беременности, особенно в конце ее, хорошо прощупываются круглые связки матки. По их расположению и можно судить о месте прикрепления в матке плаценты.

Рисунок: Беременная матка.

Плацента расположена: а – на передней стенке; б – на задней стенке матки.

 

Если круглые связки расположены более кпереди и ближе друг к другу, то плацента находится на задней стенке матки. Если же круглые связки лежат более кзади и несколько сближаются внизу, то плацента расположена на передней стенке.

 

В то время как пальпация широко применяется в акушерстве, перкуссии незаслуженно уделяется слишком мало места. Для определения позиции и вида плода второй прием пальпации дает много ошибок. М. Я. Мартыншин (1955) как вспомогательный метод применяет перкуссию (пальцево-пальцевая перкуссия).

Акушерскому измерению должно предшествовать измерение роста женщины. При росте ниже 145 см следует ожидать уменьшения размеров таза.

После измерения роста приступают к измерению высоты уровня дна матки и окружности живота, обычно на уровне пупка; но если наиболее выступающая часть живота находится выше или ниже пупка, то производят измерения на этом уровне. В конце беременности окружность живота составляет 95—100 см. Если окружность живота (у не слишком полных женщин) более 107 см, следует ожидать двойню или многоводие.

             Рисунок: Измерение высоты уровня дна матки сантиметровой лентой.

 

 Рисунок: Измерение окружности живота беременной (на уровне пупка).