Общий (диффузный), или разлитой, перитонит

Перитонит гинекологического происхождения является заболеванием вторичным и развивается чаще в послеоперационном периоде (после кесарева сечения, реже — после гинекологических операций); при разрыве гнойных воспалительных опухолей (пиосальпинкс, гнойный параметрит); при распространении инфекции лимфогенным и гематогенным путем из имеющихся воспалительных очагов. Иногда перитонит может стать проявлением генерализованной септической инфекции.
Классификация. Различают перитонит первичный и вторичный. Первичный перитонит возникает в результате попадания инфекции из влагалища в матку, маточные трубы и в брюшную полость или гемато- и лимфогенно. Вторичный перитонит развивается в результате попадания инфекции из абсцессов внутренних половых органов.
Различают следующие формы перитонита.
1. По причинам: после кесарева сечения; прободной (после перфорации матки или абсцессов); после гинекологических операций; послеабортный; послеродовой; мочевой (после повреждения мочевых путей); метастатический.
По виду возбудителя: инфекционный неспецифический (стафилококковый, вызванный кишечной палочкой, стрептококковый, энтерококковый, пневмококковый, токсиновый, вирусный); инфекционный специфический (гонококковый, туберкулезный, трихомонадный, кандидамикозный, анаэробный); неинфекционный (асептический); идиопатический.
2. По клиническому течению: острый, подострый, хронический, рецидивирующий.
3. По распространенности: общий (разлитой, диффузный, генерализованный); ограниченный (осумкованный, местный), адгезивный; абсцедирующий (мигрирующий).
4. По характеру экссудата: серозный, серозно-геморрагический, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, ихорозный, раковый, каловый, желчный.
Клиника. В течении перитонита различают три фазы: реактивную, токсическую и терминальную.
Реактивная фаза перитонита наслаивается на заболевание, являющееся причиной развития перитонита. Появляется боль в животе, жажда, одышка, отрыжка, тошнота и рвота. Язык сухой, обложен. Отмечается общая слабость, вздутие живота, грудной тип дыхания. Затем появляется напряжение мышц живота, выпот в брюшной полости, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Вначале рвотные массы состоят из содержимого желудка, в дальнейшем появляется примесь желчи и содержимого тонкой кишки. Рвота учащается, организм больной обезвоживается. Отмечаются признаки общей интоксикации: сухость во рту при отсутствии жажды, лихорадочный блеск глаз, возбуждение, учащение пульса и дыхания, не соответствующее температуре.
Реактивная фаза гинекологического перитонита (после кесарева сечения и др.) нередко протекает со стертой картиной местной симптоматики. Характерно острое начало с высокой температурой—38—40° С, частым пульсом, одышкой, но с умеренным метеоризмом и слабым симптомом Щеткина — Блюмберга, без задержки стула. В этих случаях необходимо следить за частотой пульса (120—140 ударов в 1 мин), парезом кишок и наличием выпота в брюшной полости.
По мере развития патологического процесса реактивная фаза перитонита переходит в токсическую, для которой характерна нарастающая интоксикация, клинически проявляющаяся возбуждением, дезориентацией, а в дальнейшем адинамией, сменяющейся прострацией. Вид больной изможденный, страдальческое выражение лица, цианоз кожи. Очень частый нитевидный пульс, низкое артериальное давление, высокий лейкоцитоз.
Токсическая форма переходит в последнюю фазу перитонита — терминальную, главными симптомами которой являются: адинамия, заторможенность, полная дезориентация, маска Гиппократа. Отмечается паралич кишок, резко нарушен обмен веществ, организм прогрессивно теряет белки, соли и жидкость, резко падает диурез. Прогрессируют вегетативные расстройства учащаются пульс и дыхание, снижается артериальное давление. При этой фазе перитонита прогноз чрезвычайно неблагоприятен.
Диагностика перитонита базируется на клинической картине и лабораторном исследовании крови. При затруднениях в ранней диагностике большую помощь оказывает рентгенологическое исследование: для скопившейся жидкости в петлях кишок характерны горизонтальные уровни, которые из-за отсутствия перистальтики не меняют своего расположения (чаши Клейбера).
В неясных случаях может быть полезной пункция заднего свода влагалища. При сомнениях в диагнозе рекомендуется тщательное наблюдение за состоянием больной в течение 6-12 ч. Если, несмотря на лечение, клинические проявления перитонита нарастают — это свидетельствует о развитии разлитого перитонита.
Лечение при перитоните — это прежде всего лечение основного заболевания, явившегося причиной развития перитонита. При установлении диагноза единственным методом лечения диффузного перитонита является хирургическое вмешательство. Противопоказанием к операции является только агональное состояние больной.
Задачи хирургического вмешательства: удаление источников инфекции (гнойные опухоли яичников и маточных труб, абсцессы в околоматочной клетчатке, удаление матки); удаление токсических веществ из брюшной полости методом внебрюшной обработки петель кишок и сальника (мыльной пеной, раствором фурацилина, диацида, новокаина, изотоническими растворами).
Для профилактики пареза кишок используется метод постоянного отсасывания кишечного содержимого с помощью зонда, вводимого через желудок, или наложение подвесной илеостомии.
Подготовка к операции. Борьба с шоком — срочное восполнение объема циркулирующей крови (гемотрансфузия, введение плазмы, альбумина, гемодеза, реополиглюкина, 10—20% раствора глюкозы и др.), транквилизаторы и т. д. Обезболивание — лучше эндотрахеальный наркоз с введением мышечных релаксантов.
Дренирование брюшной полости. Наиболее эффективными являются перчаточно-трубчатые дренажи, так как трубчатые уже через 24 ч нередко теряют свою дренажную способность. Количество дренажей зависит от особенностей случая: при местном процессе — 1-2, при общем — 5-6 дренажей (в правое и левое поддиафрагмальное пространство, в подпочечную область и в правую и левую паховые области). Дополнительный дренаж вводится в полость малого таза через задний свод влагалища. Трубчатые дренажи удаляют на 3-4-е, перчаточные — на 6-7-е сутки.
Брюшной диализ является весьма активным средством дезинтоксикации, поэтому при операции в токсической фазе перитонита его следует проводить непременно. С этой целью в правой и левой подхрящевых областях делают два дополнительных разреза, черной около 15 см должны находиться в брюшной полости. Концы трубок помещают под правый и левый купол диафрагмы (рис. 64). Для отвода жидкости используют дренажные трубки, введенные для дренирования брюшной полости. Верхние и нижние трубки герметично фиксируют к коже. Брюшную полость закрывают наглухо.
Для диализа к двум верхним трубкам через тройник присоединяют сосуд с диализирующим раствором (полиионный раствор): 5,98 мэкв/л калия, 145 мэкв/л натрия, 3,5 мэкв/л кальция, 210 мэкв/л хлора; на каждый литр раствора диализата добавляют 0,5 г канамицина и 0,2 г лизоцима. Режим введения: в первые 12 ч вводят по 400—500 мл раствора в час, в последующие 12 ч — по 200—300 мл в час в течение 72 ч. После введения каждых 1000—1500 мл диализирующего раствора открывают дренажи для оттока жидкости. Всего через брюшную полость проводят не менее 30 л диализирующего раствора.
Ведение послеоперационного периода. Задачей послеоперационного периода является восстановление потерь жидкости и внеклеточного и клеточного белка — гемотрансфузия одногруппной крови, введение нативной и сухой плазмы, протеина, полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, интралипида, белковых гидролизатов; изотонического раствора натрия хлорида, неокомпенсана, маннитола, гемодеза и др. О достаточном количестве вводимой жидкости свидетельствует диурез 1300-1400 мл мочи в сутки.
Дезинтоксикационная терапия. Назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним больной и микрофлоры: канамицин (по 500 000 ЕД 6-8 раз в течение 7-10 дней) имономицин (250 000 ЕД 3 разав день в течение 5-7 дней) внутримышечно и в брюшную полость. Для уменьшения побочных явлений их назначают с нистатином или леворином и кальция пантотенатом (витамином В6). Хорошим терапевтическим эффектом обладают препараты тетрациклина — морфоциклин, сигмамицин, окситетрациклин в комбинации с олеандомицином (олететрин, тетраолеан), а также синтетические и полусинтетические пенициллин и стрептомицин (ампициллин, линкомицин, цепорин, пентраксил и др.).
Для потенцирования действия антибиотиков их сочетают с ферментами, например, с внутримышечным введением кристаллического альфахим отр ип син а (5-10 мг в сутки). Антибиотики лучше сочетать с нитрофурановыми и сульфаниламидными препаратами.
Используют специфические сыворотки, например, при стафилококковом перитоните назначают антистафилококковый анатоксин, антистафилококковый гамма-глобулин, а также гипериммунную антистафилококковую плазму.
Назначают дезинтоксикационные средства — гемодез, неокомпенсан, реопоглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера—Локка, альбумина, свежецитратной крови и др. Для уменьшения интоксикации, нормализации гемодинамики и снижения аутосенсибилизации организма вводят минерало- и гликокортикоиды (гидрокортизон по 125—150 мг в сутки в течение 2—4 дней). Для нормализации кислотно-щелочного равновесия назначают 4—7% растворы натрия гидрокарбоната и лактата. Рекомендуется оксигенотерапия. Необходимы симптоматические средства. При недостаточности сердца назначают строфантин, кордиамин, коргликон, а также витамины группы В, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ, изадрин и др. При нарушении функции печени вводят глюкозу с инсулином, глютаминовую кислоту; почек — эуфиллин, маннитол, фуросемид (лазикс), глюкозу. Назначают также 10% раствор натрия бромида, оксигенотерапию, обезболивающие (анальгезирующие, нейролептические средства, новокаиновые поясничные блокады и ДР)
Двигательную функцию кишок стимулируют путем введения серотонина, гипертонических растворов натрия и калия хлорида, антихолинэстеразных средств (прозерин, галантамин, нибуфин, оксазил), адренолитических средств (карбахолин) и викасола; назначают также новокаиновые поясничные блокады, сифонные клизмы, клизмы по Огневу и др.
Для предупреждения аллергических явлений при перитоните обязательны противогистаминные препараты: димедрол, дипрозин (пипольфен), супрастин и др.
Пневмококковый перитонит чаще встречается у девочек 3—12-летнего возраста, но может быть и у взрослой женщины. Пневмококки проникают в брюшную полость гематогенным и лимфогенным путем. Заболевание начинается внезапно сильной рвотой, повышением температуры до 39—40° С, резкой болью в животе. Живот болезнен при пальпации, но в отличие от септического перитонита не дает резко выраженного напряжения мышц. Вследствие рефлекторных спастических сокращений кишок отмечается понос.
Распознавание облегчается исследованием выделений из влагалища на пневмококк.
Лечение выжидательное. Назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. Выжидательный метод с последующим вскрытием осумкованного абсцесса эффективнее, чем ранняя лапаротомия.
Гонококковый перитонит встречается редко и только на первых начальных стадиях своего развития, так как обильный фибринозный экссудат ведет к быстрому склеиванию пораженных органов с соседними, переводя процесс в местный, осумкованный.
Начало заболевания почти всегда совпадает с менструацией, бурное, сходное по клинической картине с септическим перитонитом. Однако пульс удовлетворительного наполнения и напряжения; лицо изменяется очень мало. Острые, бурные начальные явления стихают к концу 2—3-их суток, общее состояние быстро улучшается.
Распознавание основывается на данных анамнеза (гонорея у мужа, случайное половое сношение, длительное бесплодие), особенностях клинического течения и данных бактериоскопического исследования.
Лечение выжидательное, ранняя лапаротомия не показана. При локализации процесса — вскрытие абсцесса через задний свод влагалища. Противогонорейная терапия.