Комплексное лечение туберкулеза женских половых органов по методу Р. И. Малыхиной и Ю. А. Гордиенко (1976)

Несмотря на введение в клиническую практику большого числа различных противотуберкулезных препаратов, наиболее эффективными из них являются стрептомицин, натрия парааминосалицилат (ПАСК), изониазид (тубазид).
Стрептомицин вводится внутримышечно от 0,5 до 1 г в сутки и непосредственно в очаг поражения — в придатки матки путем пункции через своды влагалища, инъекции в параметрий, инсталляции в полость матки. Наилучший эффект достигается при введении его непосредственно в очаг поражения через день (всего 15—20 инъекций), в зависимости от течения и остроты процесса, затем внутримышечно (по 1 г) на протяжении 2—3 месяцев (на курс лечения 60—90 г). При появлении побочных явлений (головная боль, головокружение, сердцебиение, дерматит) дозу уменьшают до 0,5 г, назначая десенсибилизирующие средства (димедрол, кальция хлорид), витамины.
Длительное применение одного стрептомицина приводит к быстрому развитию устойчивости к нему микобактерий туберкулеза. Поэтому рекомендуются комбинации его с другими антибактериальными препаратами, чаще всего производными изоникотиновой кислоты.
Фтивазид оказывает выраженное действие на микобактерии туберкулеза, нарушая их обмен веществ. Он медленно всасывается и так же медленно выделяется из организма, создавая устойчивую бактериостатическую концентрацию в крови при приеме 0.5 г 2—3 раза в сутки.
Изониазид (тубазид) назначается в оптимальной дозе 0,6 г в сутки, минимальной — 0,3 г. Последняя применяется в тех случаях, когда оптимальная доза вызывает побочные явления (головная боль, бессонница, кожные аллергические реакции и пр.).
Салюзид применяется внутрь в тех же дозах, что и фтивазид. Заслуживает внимания растворимый препарат салюзида (диэтиламмониевая кислота), который применяется для введения по 10 мл 5— 10% раствора через задний свод влагалища (15—20 инъекций), а также путем инсталляции в полость матки и в маточные трубы при бесплодии.
Совместное применение двух препаратов (стрептомицина и изониазида) предупреждает развитие устойчивости микобактерий и дает хорошие результаты в лечении. В случаях острого и подострого течения процесса и при впервые обнаруженном процессе назначают сразу три препарата, присоединяя к двум первым натрия парааминосалицилат.
Натрия парааминосалицилат — препарат, обладающий бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза. Хорошо всасывается из пищевого канала. Назначается внутрь по 2—3 г на прием, до 12 г в сутки. Главное действие препарата заключается в том, что он предупреждает развитие устойчивости микобактерий к изониазиду, стрептомицину и позволяет длительно применять эти препараты. Токсичность его невелика. Последнее позволяет применять его длительно, до 6—9 месяцев.
При непереносимости химиопрепаратов первого ряда или неэффективности их (бактериологическая или клиническая устойчивость) следует назначать препараты второго ряда. В этих случаях натрия парааминосалицилат целесообразно заменять тибоном (по схеме, но не более 0,1 г в сутки), реже — пиразинамидом (1,5—2 г в сутки); стрептомицин — этио-намидом или циклосерином (по 0,5— 0,75 г в сутки). Однако в любых сочетаниях необходимо стремиться сохранять производные изоникотиновой кислоты, за исключением случаев их полной непереносимости.
Препараты второго ряда следует сочетать между собой или с препаратами первого ряда, к которым еще сохранилась чувствительность микобактерий туберкулеза.
Наибольший эффект наблюдается при длительном непрерывном интенсивном применении вышеуказанных препаратов в сочетании: первые 3—6 месяцев — трех препаратов, затем 8—10 месяцев— двух и далее поддерживающая терапия до двух лет. После двух лет непрерывной антибактериальной терапии в весенне-осеннее время проводится профилактическое лечение, которое прекращается после полного излечения.
Гормонотерапия, уменьшая интенсивность воспалительной реакции, в значительной степени ослабляет воспалительный барьер, увеличивая доступ лекарственных веществ к воспалительному очагу, повышает тем самым эффективность химиотерапии, снижая токсическое действие препаратов.
Гормоны коркового вещества надпочечных желез влияют на общую реактивность организма непосредственно и тем самым изменяют течение туберкулезного процесса, задерживая его прогрессирование.
Применяется преднизолон, кортизон, гидрокортизон. Лечение последним начинается с 25 мг в сутки и сочетается с регионарным введением стрептомицина, потенцируя его действие. Далее доза увеличивается до 50, 75 или 100 мг в зависимости от состояния больной и тяжести процесса. Затем постепенно уменьшается до 25 мг. Преднизолон и кортизон применяются по общепринятой схеме.
Лидаза, обладая способностью повышать проницаемость тканей, ускорять, усиливать и удлинять действие лекарственного препарата, может быть использована в комплексном лечении при туберкулезе половых органов. Лидаза вводится в количестве 32—64 УЕ в сочетании со стрептомицином и гидрокортизоном. Вводится в параметрий и опухоль придатков через задний свод влагалища, а также путем гидротубации через день (10—15 раз) до получения определенного эффекта. При этом отмечается значительное уменьшение опухолей и рассасывание инфильтратов.
Химотрипсин обладает бактерицидным, протеолитическим и противовоспалительным свойством. Местно расщепляет фибринозные образования, разжижает вязкие секреты и экссудаты. Очень ценным является то, что в организме он расщепляет в основном некротические массы денатурированных белков, действуя исключительно на пораженную ткань.
Больным, у которых после специфического лечения наблюдаются остаточные явления в виде спаек, опухолей придатков небольших размеров, назначают электрофорез 1 % раствора химотрипсина.
При запущенных формах туберкулеза половых органов лучшие результаты дает хирургическое лечение в сочетании с антибактериальной терапией. Объем операции определяется возрастом больной и распространенностью процесса. При этом обязательно предварительное патоморфологическое исследование соскоба слизистой оболочки.
Так как паренхима яичника поражается очень редко, то при параспецифическом периоофорите (и возможностях антибактериальной терапии) необходимо оставлять хотя бы один яичник. Маточные трубы следует иссекать с интрамуральной частью во избежание распространения процесса на матку. Хирургическое лечение должно обязательно сочетаться с комплексной антибактериальной терапией до и после операции.
При всех локализациях и формах туберкулеза половых органов в течение месяца назначают витамины (тиамин, пиридоксин, кальция пантотенат, аскорбиновую кислоту), противоанемическую терапию (вливание крови, плазмы; внутрь — пентоксил и др.)
Из физиотерапевтических методов лечения назначают ультразвук (после длительной антибактериальной терапии). Грязелечение допускается только при остаточных явлениях заболевания. Следует шире использовать климатические факторы в условиях специализированного санатория (Южный берег Крыма, санаторий «Солнечный»).
При клиническом излечении туберкулеза половых органов в течение 2—3 лет в целях профилактики рекомендуется назначать в весенние и осенние месяцы фтивазид, натрия парааминосалицилат и т. п. (в течение двух месяцев в обычных дозах). При этом следует помнить об их побочном токсическом действии (зуд кожи, дерматит, парестезии, головокружение, вестибулярные расстройства, бессонница и др.). Аллергические реакции устраняются временным прекращением их введения и назначением димедрола, кальция хлорида.
Прогноз при поражении туберкулезом только половых органов и тазовой брюшины в большинстве случаев благоприятен.
Профилактика. Каждая вновь выявленная в консультации больная туберкулезом половых органов должна направляться в противотуберкулезный диспансер длявзятия на учет и детального обследования для выявления (или исключения) поражения туберкулезом других органов.
Женщины, больные туберкулезом лёгких, кишок и других органов, в свою очередь должны быть обследованы гинекологом.
Лечение больных туберкулезом половых органов проводится врачом-гинекологом и фтизиатром или фтизио-гинеко-логом в женской консультации или в противотуберкулезном диспансере.
Все впервые выявленные больные туберкулезом половых органов, независимо от формы и фазы заболевания, подлежат стационарному лечению в наиболее крупных гинекологических отделениях больниц, обеспеченных квалифицированным персоналом.