Менструальный цикл

Менструацией (месячными, menses) называют периодические выделения крови из матки женщины. Появление первых менструаций (menarche) наблюдается с начала периода полового созревания, обычно с 12—16 лет. Полное половое созревание у женщины наступает к 16—19 годам. Менструальные кровотечения цикличны, повторяются через правильные промежутки времени и длятся 3—6 дней. Месячные повторяются на протяжении всего детородного периода женщины, прерываясь только во время беременности и кормления грудью, и постепенно заканчиваются в переходном — климактерическом возрасте (45—47 лет). Количество теряемой ежемесячно крови составляет 50—150 мл. Менструальная кровь щелочной реакции, темная, с примесью слизи, отличается малой свертываемостью, содержит много гликогена, липоидов и ферментов.

К началу первых менструаций в организме девушки совершается ряд изменений: формы тела приобретают округлость, свойственную взрослой женщине, появляются вторичные половые признаки — рост грудных желез, появление волосистости на лобке, окончательное развитие наружных и внутренних половых органов.

Менструальным циклом называют физиологические процессы, протекающие в организме женщины за период времени от первого дня менструации до первого дня следующей менструации. По Малиновскому, наиболее частым является 28-дневный цикл (в 60%), реже — 30—53-дневный (10—12%) и 21-дневный (28%). Менструальный цикл разделяют на эндометральный и овариальный циклы, в зависимости от циклических изменений, происходящих в слизистой матки и в яичнике. Однако следует помнить, что, помимо местных (в эндометрии и яичнике), во время менструального цикла наблюдаются также общие волнообразные изменения во всем организме женщины, отмеченные Д. О. Оттом и его учеником С. С. Жихаревым. Эти авторы понимали менструальный цикл как функцию единого и целостного организма. Так же следует рассматривать процессы овуляции и имплантации яйца.

Рисунок: Волнообразные циклические изменения в организме женщины; m-n – дни менструации (по Д. Отту).

 Рисунок: Схема менструального цикла, овуляции и имплантации яйца.

После окончания менструации из тонкого базального слоя эндометрия начинается быстрый рост слизистой матки, причем за 4—5 дней толщина ее увеличивается почти в 4 раза. Рост наблюдается как в строме, так и в железах слизистой. В клетках эпителия желез много фигур деления ядер. Железы матки удлиняются и скоро начинают штопорообразно извиваться. Однако эпителий желез, несмотря на выраженную пролиферацию, не выделяет секрета, и в полости желез его не имеется. Эта фаза развития слизистой матки носит название пролиферационной.

  Рисунок: Слизистая матки в фазе пролиферации.

С 13-го по 15-й день включительно слизистая фазы пролиферации достигает своего завершения. После этого в клетках эпителия желез обнаруживаются первые признаки секреторной функции — начало секреторной фазы развития эндометрия.

 Рисунок: Секреторная фаза развития эндометрия.

С 16-го дня деление ядер клеток эпителия желез прекращается, клетки увеличиваются в длину и становятся светлыми или с участками просветления — наполняются секретом.

С 18—20-го дня железы становятся пилообразными вследствие складчатости их стенок. Железистый эпителий сецернирует богатый гликогеном секрет. Ядра становятся пузырькообразными, светлыми и располагаются базально. Митозы и мерцательный эпителий исчезают. Просветы желез резко увеличиваются вследствие скопления секрета. Клетки стромы также укрупняются, особенно в верхнем слое функциональной части эндометрия (компактный слой). Капилляры функционального слоя расширяются и превращаются местами в клубки из резко извитых артериол. Весь функциональный слой утолщается до 8—10 мм, в нем ясно дифференцируется верхний — компактный слой (¼—1∕5 толщины функционального) из децидуоподобных клеток — и нижний, более толстый спонгиозный слой.

Характерными для этой части секреторной фазы развития слизистой матки являются, кроме описанных изменений, фигуры распада ядер — начало распада эндометрия при менструации. Конец секреторной фазы можно назвать пременструальной, или прегравидной, фазой.

Дальнейшие изменения эндометрия, происходящие во время менструации, называются десквамацией. Ей предшествуют значительные сосудистые изменения в эндометрии, изученные лишь в последнее время.

Ряд авторов установил развитие предменструального спазма сосудов в эндометрии (Бартельмец, Bartelmez; М. Д. Гутнер). При спазме сосудов происходит гипоксия с повреждением эндотелия капилляров и последующей проницаемостью капилляров и отеком. Дальнейший спазм сосудов приводит к развитию очагов некроза. Позднее под влиянием усиления ферментативных процессов, накопления углекислоты и гистамина спазм прекращается. Таким образом, первоначальная ишемизация сменяется разрывом сосудов и образованием экстравазатов и появлением наружного кровотечения — начало фазы десквамации.

Отторжение слизистой матки происходит в спонгиозном слое, небольшая часть которого сохраняется близ базального слоя. Кровотечение происходит из раневой поверхности базального слоя и прекращается после сокращения матки (как в послеродовом периоде). На 5—6-й день после начала менструации, то есть после прекращения выделения крови из матки, развитие цикла начинается сначала.

В первой половине менструального цикла, т. е. до дня овуляции, развитие пролиферационной фазы в эндометрии обусловливается воздействием гормона зреющего фолликула — фолликулина или, правильнее, эстрогенного гормона (гормона, вызывающего течку — эструс); этот гормон образуется в theca interna фолликула.

Во второй половине цикла, т. е. после овуляции, гормон желтого тела (прогестерон) вызывает секреторную фазу эндометрия, подготовляя последний к возможной беременности не только увеличением желез, но и способствуя отложению гликогена в большей части клеток поверхностно расположенных желез. Однако без предварительной подготовки матки эстрогенным гормоном, действие прогестерона было бы невозможно. При созревании фолликула эстрогенный гормон вызывает сокращения матки, в то время как прогестерон, прекращая сокращения матки, обеспечивает ей необходимый для привившегося яйца покой. В случае наступления менструации сокращения матки вновь усиливаются вследствие уменьшения секреции прогестерона; эти сокращения способствуют опорожнению матки во время месячных. Вместе с тем опыты на животных показали, что при отсутствии (удалении) гипофиза созревание фолликулов и образование желтых тел невозможно. Следовательно, имеется нервно-эндокринное влияние со стороны гипофиза на действие гормонов яичников.

В настоящее время из передней доли гипофиза выделено шесть гормонов: 1) гормон роста, 2—3) два гонадотропных гормона, 4) лактогенный (лютеотропный), или пролактин, 5) тиреотропный, 6) адренотропный. Предполагается существование седьмого гормона — метаболического или гормона межуточного обмена.

Некоторые авторы (Е. И. Кватер, 1956) считают пролактин — третьим гонадотропным гормоном.

Один из гонадотропных гормонов — фолликулостимулирующий, или эстрогенный (ФСГ), стимулирует развитие фолликулов в яичниках, второй стимулирует образование лютеиновых клеток желтого тела яичников, почему и называется лютеинизирующим гормоном (ЛГ) — прогестероном. Лактогенный гормон, или пролактин, необходим для образования прогестерона в лютеиновой ткани (почему называется лютеотропным). Пролактин вызывает лактацию и постоянную секрецию молока. Для полного развития молочных желез необходимы все три гормона: эстрогенный, прогестерон и пролактин.

Гормональная регуляция менструального цикла находится под общим влиянием центральной нервной системы через гипоталамус и переднюю долю гипофиза. Гипофиз находится в сосудистой и нервной связи с гипоталамусом; его ножка как бы врастает в ядра гипоталамуса, имеющие густую капиллярную сеть. Наличие портальных сосудов между ядрами гипоталамуса и передней долей гипофиза обеспечивает гуморальную регуляцию функций гипофиза со стороны гипоталамуса.

Ядра таламуса регулируют различные гормональные функции в организме, в частности, могут вызвать расстройства менструаций вплоть до полного прекращения их или появления длительных кровотечений.

В редких случаях у женщин наблюдаются менструации без овуляции — однофазный, или ановуляторный, цикл. Доказать отсутствие овуляции можно путем выскабливания слизистой матки накануне менструации — в соскобе обнаруживается фаза пролиферации развития эндометрия, а не секреторная. Женщины с таким менструальным циклом бесплодны (А. Э. Мандальштам, К. В. Проняева).

Одной из особенностей менструального цикла у девушек, начавших менструировать, является частота однофазных (ановуляторных) циклов. Такие месячные нередко переходят в длительные кровотечения. В периоде полового созревания длительные маточные кровотечения являются нередко проявлением различных как гинекологических, так и экстрагенитальных или общих заболеваний и патологических состояний. В их числе можно назвать инфантилизм (общий или генитальный), очаги фокальной инфекции (тонзиллиты), нефрит, заболевания сердечно-сосудистой системы и крови (тромбопения), гипертиреоз, гипофизарное ожирение, психические травмы, перенесенные инфекционные заболевания и т. п. Подобные маточные кровотечения получили название «ювенильных», они являются важнейшим и трудноподдающимся терапии видом расстройства менструального цикла девочек и девушек (10—16-летнего возраста).