Гормонотерапия

Длительную гормонотерапию проводят минимальными эффективными дозами гормонов, так как передозировка препарата, по принципу обратной связи, может оказать, вместо стимулирующего, тормозящее действие. Следует отдавать предпочтение гормонам пролонгированного действия. Гормонотерапию необходимо проводить под регулярным контролем с помощью тестов функциональной диагностики и гормональных исследований. Лечение при кровотечении у больных в репродуктивном и климактерическом периоде начинают с выскабливания слизистой оболочки матки. Эта операция имеет как диагностическое (уточнить гистологическую структуру эндометрия, исключить злокачественную опухоль), так и лечебное значение. После выскабливания кровотечение обычно прекращается, что дает возможность приступить к систематическому лечению ановуляторного цикла. День выскабливания условно считается первым днем искусственно создаваемого менструального цикла.
Иногда вместо выскабливания проводят вакуум-аспирацию слизистой оболочки матки. Диагностическое значение этого метода удовлетворительное, а гемостатический эффект не уступает эффекту при выскабливании. В юношеском возрасте выскабливание слизистой оболочки матки проводится только по жизненным показаниям.
При рецидивах кровотечения у женщин в репродуктивном и климактерическом периоде и у больных юношеского возраста остановка кровотечения достигается с помощью гормонального гемостаза, при котором вызывается секреторная трансформация гиперплазированного эндометрия.
Существует несколько методик гормонального гемостаза с применением эстрогенов, гестагенов, синтетических прогестинов и андрогенов. Для быстрой остановки кровотечения широко применяют эстрогены. В больших дозах они оказывают тормозящее влияние на подбугорную область и гипофиз, подавляют выделение ФСГ и усиливают секрецию ЛГ. Эстрогены усиливают пролиферативные процессы в эндометрии, снижают проницаемость стенки сосудов и замедляют фибринолиз. Эстрогены и комплекс гормонов с включением эстрогенов можно применять при любом состоянии эндометрия, поэтому их назначают не только при персистеннии, но и при атрезии фолликула. Чаще применяются ударные дозы эстрогенов через равные промежутки времени до остановки кровотечения. Эстрадиола бензоат по 5 мг внутримышечно через час приводит к остановке кровотечения через 6-12 ч. Такой же эффект отмечается при назначении фолликулина (по 10 000 ЕД) или синэстрола (по 1 мл 0,1% раствора) 3-4 раза в сутки с интервалом 2 ч. После остановки кровотечения суточную дозу эстрогенов постепенно снижают, а затем отменяют.
Комбинация эстрогенов и гестагенов применяется в соотношении 1:10 или 1:20. Можно назначать готовые препараты (примосистон, климован и др.) или 1 мл 0,1 % раствора синэстрола +2 мл 2,5% раствора прогестерона. Преимущество этого метода состоит в том, что эстрогены стимулируют более плотную пролиферацию эндометрия, а гестагены вызывают секреторные преобразования. Еще эффективнее назначение препаратов пролонгированного действия (10 мг эстрадиола бензоата +200 мг прогестерона) и др.
Хорошим гемостатическим эффектом обладают синтетические прогестины с эстрогенами (1:25 или 1:50) – инфекундин, ановлар, линдиол и др. Инфекундин назначают в убывающих дозах, начиная с 4-6 таблеток в сутки, затем в течение 10 дней по 2 таблетки в сутки, после чего оставляют поддерживающую дозу – по 1 таблетке в день. Длительность курса 21 день.
Женщинам в климактерическом или преклимактерическом периоде назначают комбинацию эстрогенов с гестагенами и андрогенами (синэстрол – 1 мл 2% раствора, прогестерон — 1 мл 2,5% раствора и тестостерона пропионат – 1 мл 5% раствора). Включение андрогенов основано на том, что они тормозят секрецию гонадотропинов и эстрогенов и обладают прогестероноподобным влиянием на эндометрий. Целесообразно применять препараты пролонгированного действия, состоящие из смеси различных андрогенов, например, сустанон 250 (1 мл 1 раз в месяц в течение трех месяцев). Пролонгированные андрогены способствуют атрофии эндометрия у пожилых женщин, страдающих кровотечениями. После 2-3 инъекций с интервалами в 3-4 недели наступает аменорея, после чего интервалы можно увеличить до 6-8 недель.
После остановки кровотечения эстрогенами или их комбинацией с гестагенами введение гормонов нельзя полностью прекращать, так как кровотечение может возобновиться (по механизму withdrawal bleeding, т. е. от отмены препарата). Гормоны следует продолжать вводить еще 2-3 недели, постепенно снижая дозы не более чем на 50%.
При неэффективности гормонотерапии в климактерическом периоде можно применять рентгено- или радиотерапию в дозах, вызывающих гибель фолликулов яичников (кастрационная доза).
В редких случаях при упорных ановуляторных кровотечениях у женщин старше 40-45 лет при неэффективности консервативной терапии может возникнуть вопрос о хирургическом лечении – удалении матки (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).
При длительном и обильном кровотечении, сопровождающемся анемией и нарушением свертывающей системы крови, назначают переливание крови, препараты кальция, гемостимулирующие средства.
После прекращения кровотечения и окончания первой псевдоменструации приступают к длительной циклической терапии.
При восстановлении нормальной овуляторной функции яичников и регуляции менструального цикла можно назначать гормоны.
Стимулировать овуляцию можно с помощью гонадотропных гормонов (ФСГ + ЛГ или только ЛГ).