Исследование через влагалище и прямую кишку

Для уточнения данных наружного исследования рожениц (реже — беременных) применяется исследование через влагалище, или внутреннее, а также через прямую кишку. Однако не может быть и речи о применении одного только внутреннего исследования без наружного.

Исследование через влагалище должно производиться с соблюдением строгой асептики и антисептики в отношении рук акушера и с дезинфекцией вульвы и преддверия влагалища роженицы.

Внутреннее исследование женщины производят в положении ее на спине, с широко раздвинутыми коленями и приведенными к животу бедрами. После обработки вульвы и преддверия влагалища сначала акушеркой, а потом и самим врачом по обычным правилам катетеризируют мочевой пузырь.

Затем большим и указательным пальцами левой руки раздвигают большие и малые губы и осматривают половую щель, преддверие, клитор и уретру, ладьевидную ямку, заднюю спайку, анус и стенки влагалища, отмечая все патологические изменения.

Рисунок: Исследование через влагалище.

1 – половые губы раздвинуты; 2 – пальцы введены во влагалище; наружная рука приближает головку к пальцам внутренней руки.

         Для внутреннего исследования во влагалище вводят указательный и средний пальцы правой (можно и левой) руки, отведя большой палец в сторону. При введении пальцев стараются не задевать ими наружных половых органов и промежности и не проталкивать внутрь малых губ. Большой палец не должен располагаться в области клитора, а сбоку от него. Наружной рукой надавливают со стороны брюшной стенки на матку, стараясь приблизить предлежащую часть к пальцам правой руки. Для определения положения головки в тазу иногда удобнее переместить наружную руку на верхний сегмент головки. Таким образом, внутреннее (через влагалище) исследование по существу является двуручным, наружно-внутренним. Внутреннее исследование, производимое в определенной последовательности, преследует такие цели: 1) определяют ширину входа, просвета и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, воспалительные изменения, опухоли, сопротивление промежности, наполнение прямой кишки и мочевого пузыря; 2) определяют форму и глубину сводов; 3) положение влагалищной части матки, форму, величину и консистенцию ее, наличие на ней рубцов и разрывов; 4) введя кончик пальца в зев, определяют проходимость его для одного или нескольких пальцев, а также укорочение шейки и сглаживание ее; 5) выждав, когда наступит схватка, прощупывают пальцем, введенным в зев, наличие плодного пузыря и устанавливают его форму и упругость; 6) тем же пальцем определяют характер и величину предлежащей части, расположение родничков и швов на головке и устанавливают отношение предлежащей части к той или иной плоскости малого таза; 7) переместив затем пальцы в своды, ощупывают все доступные костные поверхности: крестца, копчика, мыса и боковых стенок таза. Тут же, если головка не перекрывает мыса, определяют диагональную конъюгату (conjug. diagonalis), или расстояние между самой выдающейся точкой мыса и нижним краем симфиза.

   

Рисунок: Исследование внутренней стенки таза (1) и измерение длины диагональной конъюгаты (2).

          Для измерения диагональной конъюгаты пальцы вводят в задний свод и концом среднего пальца достигают наиболее выступающую точку мыса, указательный палец этой же руки прижимают к нижнему краю симфиза. Затем одним из пальцев наружной руки отмечают место соприкосновения указательного пальца внутренней руки с нижним краем лона. После извлечения внутренней руки измеряют тазомером или лентой расстояние между верхушкой среднего пальца и отметкой на руке и получают размер диагональной конъюгаты. Чтобы определить истинную конъюгату (conjug. vera) по размерам диагональной, из последней вычитают 1,5—2 см (при высоком лонном сочленении вычитают 2 см). Вычисление диагональной конъюгаты особенно важно при подозрении на узкий таз.

Рисунок: Измерение по пальцам диагональной конъюгаты.

       Дополнительно стараются исследовать область седалищных бугров, запирательное отверстие, передне-крестцовые отверстия, задний отдел безымянной линии. Если мыс, задний отдел безымянной линии, середина вогнутости крестца недостижимы для указательного пальца, и если при этом не отмечается заметного сближения остей и бугров седалищных костей, то можно считать размеры таза нормальными, особенно если наружные размеры его не выходят за пределы нормы. Внутреннее исследование заканчивают (там, где это нужно) определением подвижности тазовых костей и сочленений.

Для исследования подвижности крестца наружную руку ладонью помещают под крестец. Палец, введенный во влагалище, упирается в различные отделы крестца, особенно близ копчика, пытаясь оттолкнуть крестец кзади; эти движения крестцовой кости улавливает наружная рука. Подвижность концов лонных костей исследует в стоячем положении женщины, причем исследующий палец помещают на заднюю поверхность симфиза. Движение в подвздошно-крестцовых сочленениях мало доступно исследованию.

Исследование через прямую кишку (ректальное) значительно менее эффективно, чем влагалищное; при этом исследовании трудно определить детали предлежащей части, консистенцию краев зева и т. п. Однако, по нашему мнению, при современном ведении родов с применением обезболивания исследование через ректум все же необходимо, так как позволяет ограничить повторные исследования через влагалище. Техника ректального исследования заключается в следующем: половая щель прикрыта салфеткой с отверстием против ануса. Указательный палец в перчатке, смазанный мыльным раствором, вводится в прямую кишку, ладонной поверхностью кверху. Выпячивая прямокишечно-вагинальную перегородку, палец направляют по направлению к зеву, наружную же руку укладывают над лоном. Таким образом, выясняют характер предлежащей части, степень открытия зева, наличие или отсутствие плодного пузыря, а в некоторых случаях и расположение родничков и швов. При выведении пальца его поворачивают ладонной поверхностью вниз и ощупывают вогнутость крестцовой кости, определяя степень заполнения крестцовой впадины предлежащей частью плода.

 Рисунок: Техника ректального исследования. На руку надета резиновая перчатка. Половая щель прикрыта салфеткой с отверстием против ануса.

          Г. Г. Гентер предложил способы исследования роженицы, дополняющие исследования через влагалище и ректум. Первый способ: роженицу укладывают на левый бок; врач, стоя за ее спиной, кладет левую руку над лоном, а концы пальцев правой руки проталкивает между копчиком и анусом. Такая комбинированная пальпация дает довольно точное представление о высоте стояния головки. Второй способ: роженицу укладывают на спину с разведенными ногами и приподнятым при помощи польстера тазом. Врач стоит справа от роженицы и располагает вытянутые пальцы правой руки (через марлю) циркулярно вокруг ануса, так, чтобы большой палец упирался в промежность, а четвертый в область задней промежности, между анусом и копчиком. В промежутке между схватками производят давление вглубь навстречу головке. Головку, стоящую у выхода в таз или в узкой части полости, легко определяют этим приемом, а стоящую в широкой части полости — достигают с трудом.

Третьим дополняющим внутреннее исследование приемом можно считать способ Пискачека. Пальцы правой руки, обернутые марлей, приставляют к боковому краю правой большой губы и производят давление вглубь, скользя по внутреннему краю ветви лонной кости (но, не проникая во влагалище) до встречи с головкой. Этим приемом можно определить головку, стоящую в полости таза или у его выхода, и следить за продвижением ее.