Задний вид затылочного предлежания

От нормального механизма родов могут быть различные отклонения-варианты; к ним относятся: 1) механизм родов при заднем виде затылочного предлежания; 2) при переднетеменном предлежании; 3) лобном предлежании; 4) лицевом предлежании; 5) при низком поперечном стоянии стреловидного шва; 6) при вставлении головки в прямом размере таза и 7) при чрезмерном повороте головки и плечиков. Часть из этих вариантов механизма родов — при лобном, заднем виде лицевого предлежания, при высоком прямом и низком поперечном стоянии головки — относятся к патологическим родам. Остальные же варианты, приближающиеся по своему механизму и течению к нормальным родам. Необходимо отметить, что задний вид затылочного предлежания относится к сгибательным положениям, а переднетеменное, лобное и лицевые предлежания относятся к разгибательным.

 Рисунок: Разгибательные положения головки.

а – переднетеменное; б – лобное; в – лицевое.

Причины возникновения. Выше указывалось, что при второй позиции плода могут наблюдаться как передний, так и задний (чаще) виды затылочного предлежания. При нормальных родах затылок, описывая большую дугу в 135°, поворачивается под лоно и, таким образом, переходит в передний вид. Значительно реже наблюдается задний вид при первых позициях; и в этих случаях затылок совершает тот же путь, поворачивается на 135° и переходит в передний вид. Однако приблизительно в 1% случаев затылок, обращенный кзади и в сторону, не совершает своего движения к симфизу, а вращается кзади, к крестцовой впадине, описывая небольшую дугу, приблизительно в 35°. Причины, ведущие к повороту затылка кзади, не совсем ясны. Полагают, что спинка плода, вследствие своего расположения кзади и в сторону, первая поворачивается к крестцовой впадине, и, таким образом, способствует повороту затылка кзади. Возможно, что этому повороту способствуют форма и величина таза, изменения эластичности мягких частей.

В последние годы новое о причинах, диагнозе и механизме родов при заднем виде затылочного предлежания внесла М. А. Шипунова (1958, 1959). М. А. Шипунова нашла, что из детей, рожденных при заднем виде, 36% травмированы (резкая конфигурация головки), причем в 12% травма была тяжелой. При этом было доказано, что во входе в таз головка временно устанавливается в заднем виде очень часто, а рождается в заднем виде только в 4%; следовательно в большинстве случаев она во время прохождения через полость таза совершает поворот в передний вид, что, по-видимому, и является причиной травматизма головки. Для понимания дальнейшего необходимо помнить о малых косых размерах входа в таз, описанных в свое время А. И. Крассовским; размеры эти идут от мыса до безымянной линии параллельно косым размерам таза и равны 8—8,8 см. Если малые косые размеры не играют роли при переднем виде, то при заднем они препятствуют продвижению головки и способствуют некоторому разгибанию ее, ибо величина малого косого размера таза (8—8,8 см) меньше величины большого поперечного размера головки (9,25 см).

 Рисунок: Малый косой размер входа в таз.

 Рисунок: Малый сегмент головки при переднем виде.

 Рисунок: Малый сегмент головки при заднем виде.

Под действием родовых сил и благодаря конфигурации, при продвижении между I и II плоскостями головка сжимается в прямом и поперечном размерах. Основанием малого сегмента она достигает II плоскости. Анатомические границы нижнего (малого) сегмента головки для заднего и переднего вида различны. Наружные ориентиры при вставлении головки в заднем виде — затылочный и лобный бугры, лобный бугор ближе к средней линии живота (При переднем виде наружные ориентиры — основание затылочной кости, ближе к средней линии живота) и лобные бугры.

 Рисунок: Наружные ориентиры при вставлении головки основанием малого сегмента во входе в таз в заднем виде.

 Рисунок: Наружные ориентиры при вставлении головки основанием малого сегмента во входе в таз в переднем виде. Справа определяются лобные бугры, слева – основание затылочной кости.

Обогнув мыс, нижний полюс головки достигает III плоскости слегка разогнутым. По достижении III плоскости головка будет находиться большим сегментом в полости. Внутренние ориентиры большого сегмента при заднем виде лицевые кости и плечо. При внутреннем исследовании определяются на III плоскости, стреловидный шов в косом размере и большой родничок ниже малого, расположенный кпереди. При переднем виде нижний полюс головки также будет на III плоскости, стреловидный шов в косом размере, а малый родничок — ниже большого и спереди.

 Рисунок: Большой сегмент головки при переднем виде.

 Рисунок: Большой сегмент головки при заднем виде.

 Рисунок: Наружные и внутренние ориентиры при вставлении головки основанием большого сегмента во входе в таз в заднем виде.

Опустившись ниже III плоскости, головка вступает в соприкосновение с мышцами тазового дна и совершает внутренний поворот, переходя из заднего вида в передний. Поворот объясняется тем, что более широкая затылочная часть давит на леватор сильнее, чем лобная часть. В результате сокращений мышц леватора головка поворачивается из заднего вида в передний, а затем устанавливается в прямом размере выхода таза.

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания своеобразен. В начале головка сильно сгибается, причем проводной точкой сначала является малый родничок. Ввиду того, что под лонное сочленение подходит область большого родничка, проводная точка смещается к середине и устанавливается между большим и малым родничком. Прорезывание головки совершается таким образом, что она, максимально сгибаясь, упирается областью большого родничка (первая точка фиксации) в лонное сочленение; в этот момент над промежностью выкатывается затылочная часть головки до подзатылочной ямки. Теперь головка фиксируется подзатылочной ямкой (вторая точка фиксации) у копчика и делает сильное разгибание, причем из-под лонной дуги рождаются лобик, личико и подбородок.

 Рисунок: Задний вид затылочного предлежания. Сильное сгибание головки.

 Рисунок: Рождение головки при заднем виде затылочного предлежания.

Таким образом, характерным в механизме родов при этом варианте являются: 1) неправильный поворот головки — малым родничком кзади; 2) резкое сгибание головки при точке фиксации у большого родничка и 3) разгибание головки при точке фиксации у подзатылочной ямки.

Окружность прорезывающейся головки соответствует среднему косому размеру (diam. suboccipito-frontalis) и равна 33 см, что приближается к окружности, проходящей через малый косой размер (diam. suboccipito-bregmatica) и равной 32 см. Длина же среднего косого и малого косого размеров головки одинакова и равняется 9,5 см. Этим объясняется сравнительное благополучное течение родов при данном варианте. При заднем виде затылочного, предлежания головка часто травмируется в родах и по рождении имеет долихоцефалическую форму. В области большого родничка может наблюдаться вдавление. Родовая опухоль располагается в области малого родничка.

Диагноз заднего вида затылочного предлежания устанавливается только в динамике родов, в момент поворота головки стреловидным швом в направлении прямого размера выхода таза. Опознавательными точками являются роднички, из которых большой определяется у лона, малый у крестцовой впадины.

Течение родов. Роды при заднем виде затылочного предлежания весьма длительны и болезненны. Врезывание и прорезывание головки продолжаются значительно дольше, чем при переднем виде затылочного предлежания. Это зависит от того, что головка должна совершить дополнительное сгибание для того, чтобы затылок мог пройти через вульварное кольцо. Кроме того, головка, проходя над промежностью более длинным поперечным диаметром, должна преодолеть большое сопротивление со стороны мягких частей родового канала. Промежность сильно сдавливается и растягивается, причем и ножки леватора и даже сухожильный центр напрягаются больше, вследствие чего роды в заднем виде затылочного предлежания часто сопровождаются значительными разрывами промежности. Затянувшийся второй период родов нередко приводит к тяжелой асфиксии и даже гибели плода.

Ведение родов должно быть строго выжидательным. Несмотря на то, что роды протекают по типу затяжных, они обычно заканчиваются самопроизвольно. Оперативное вмешательство — наложение выходных щипцов — применяется лишь при серьезных показаниях со стороны матери или плода, и только после применения консервативных методов лечения слабости схваток и применения мер борьбы с угрожающей внутриутробной асфиксией. Защищая промежность, необходимо способствовать сгибанию головки до момента прорезывания затылка. Акушерские щипцы накладываются с преимущественными тракциями кверху.

Прогноз при заднем виде затылочного предлежания удовлетворителен. В подавляющем большинстве случаев роды заканчиваются самопроизвольно, особенно если плод небольшой. Все же возможны травматические повреждения у матери (обширные разрывы промежности) и мертворождения плода, частота которых в два-три раза превышает частоту мертворождений при переднем виде. Эти осложнения наступают тем чаще, чем крупнее плод.