Основные моменты механизма рождения головки

Приспособляясь к различной форме отдельных отрезков костных и мягких родовых путей и подчиняясь некоторым другим механическим факторам, головка продвигается в процессе родов вперед и совершает на протяжении родовых путей, имеющих изогнутую форму, четыре этапа (момента) в своем биомеханизме. Эти четыре этапа головка совершает частью в первом периоде родов, частью во втором.

А. Я. Крассовский (1889) различал не четыре, а пять моментов в механизме прохождения головки, разделяя описанный нами ниже первый момент на два: 1) сгибание головки и 2) опущение головки в полость малого таза. Такого же деления придерживается К. М. Фигурнов.

Французские авторы (Фабр, 1929) различают три главных момента: 1) вставление, 2) опущение, 3) прорезывание.

1-й момент механизма родов — сгибание головки (flexio capitis), т. е. поворот головки вокруг своей поперечной оси. При этом шейная часть позвоночника сгибается, и головка прижимается подбородком к грудке. В результате сгибания головки опускается малый родничок, который устанавливается на проводной линии таза и носит название «ведущей точки». Усиление сгибания головки позволяет ей легко вставиться и пройти через тазовую полость и выход таза наименьшим своим размером.

 Рисунок: Сгибание и вставление головки.

Действительно, вместо окружности, проходящей через прямой размер головки (circumferentia fronto-occipitalis, 34 см),— при совершении сгибания головка проходит плоскостью, идущей через малый косой размер — circumferentia suboccipito-bregmatica (32 см).

У перво- и повторнородящих овальное очертание вставляющейся во вход в таз головки соответствует овальной форме входа в таз, размеры которого — прямой 11 см, поперечный 13 см и косые 12 см — нам уже известны. Поэтому стреловидный шов головки устанавливается на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, это — синклитическое, или осевое, вставление. Лишь в 10—12% случаев нормальных родов у перворожениц может наблюдаться как временное состояние асинклитическое, или внеосевое, вставление. При этом может происходить умеренное отклонение стреловидного шва кзади вследствие задержки задней теменной кости у мыса и вставляться будет передняя теменная кость. Это — передний асинклитизм (переднетеменное вставление). При дальнейшем продвижении головки стреловидный шов перемещается снова кпереди и асинклитизм исчезает. В патологических условиях (узкий таз) наблюдается перемещение стреловидного шва ближе к симфизу — задний асинклитизм (заднетеменное вставление).

Рисунок: Осевое, или синклитическое, вставление головки плода.

Рисунок: Внеосевое, или асинклитическое, вставление головки плода.

а – передний асинклитизм (переднетеменное вставление); б – задний асинклитизм (заднетеменное вставление).

2-й момент механизма родов — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna) — сочетание опущения и одновременно вращения головки вокруг своей продольной оси, причем стреловидный шов перемещается из поперечного положения во входе в таз в косой размер в полости и, наконец, в прямой размер в выходе таза.

   

Рисунок: Начало и конец внутреннего поворота головки.

   

Рисунок: Внутренний поворот головки при 1-й позиции.

а – начало поворота; б – стреловидный шов в правом косом размере; в – стреловидный шов в прямом размере выхода.

 Рисунок: Тот же поворот; вид на головку сбоку.

При этом повороте стреловидный шов при первой позиции вращается против часовой стрелки, а при второй позиции по часовой стрелке, если смотреть со стороны выхода таза, но в обоих случаях по окончании внутреннего поворота стреловидный шов у выхода таза станет в прямом размере — малым родничком кпереди, у лона, а большим родничком кзади, у крестцовой впадины. При первой позиции переднего и среднего видов стреловидный шов в полости таза проходит через правый косой размер; при переднем и среднем видах второй позиции — через левый косой. При заднем виде первой позиции стреловидный шов находится в левом косом размере, откуда перемещается в поперечный, а затем в правый косой. При заднем виде второй позиции эти перемещения совершаются в обратном порядке: правый косой перемещается в поперечный и в левый косой размер. Вращение затылка при внутреннем повороте, при переднем виде совершится только на 45°, при заднем — на 135°. 

Рисунок: Путь, совершаемый головкой при внутреннем повороте.

а – при переднем; б – при заднем виде.

3-й момент — разгибание соловки (deflexio, extensio capitis). Сильно согнутая головка, завершив свой внутренний поворот, со стреловидным швом в прямом размере выхода таза устремляется затылочной частью к месту наименьшего сопротивления — лонной дуге («врезывание»). Вставившись под лонное сочленение, затылок под влиянием потуг и сопротивления промежности должен родиться, описав дугу соответственно параболе костного родового канала и добавочной выходной трубке из мягких родовых частей. Такое движение головки возможно только при разгибании. И, действительно, после рождения затылка головка упирается областью подзатылочной ямки в нижний край лонного сочленения и совершает разгибание.

Рисунок: Головка вставилась под лонную дугу. Стрелкой обозначено место сопротивления промежности.

 Рисунок: Разгибание головки.

Точка опоры — подзатылочная ямка — называется точкой вращения — гипомохлион (hypomochlion) или точкой фиксации (punctum fixum). При прохождении через влагалище и вульву разгибание головки достигает наивысшей степени, при этом прорезываются полностью и выкатываются над промежностью лобик, личико и подбородок.

Разгибание головки соответствует клиническому «прорезыванию» ее. Наибольшее растяжение вульварного кольца и напряжение промежности в связи с разгибанием головки бывает в момент рождения над промежностью большого родничка, т. е. при прорезывании головки малым косым размером (diameter suboccipito-bregmatica), являющимся самым выгодным при переднем виде затылочного предлежания. Плоскость, проходящая через окружность, по которой происходит прорезывание головки (в данном случае planum suboccipito-bregmaticum), называется плоскостью прорезывания. Разгибается ранее согнутая головка на 120—130°.

4-й момент — наружный поворот головки — (rotatio capitis externa) тесно связан с поворотом плечиков в выходе таза. Плечики, следуя за головкой, вступают во вход в таз своим поперечным размером (diameter biacromialis) в один из его косых размеров, в полости таза устанавливаются более четко в том же косом размере (при первой позиции — в левом косом, при второй — в правом косом). У дна таза плечики совершают внутренний поворот и переходят в прямой размер выхода: одно плечико — к симфизу, другое — к копчику. Поворот плечиков передается головке. Так как стреловидный шов головки расположен перпендикулярно к поперечному размеру плечиков, то с переходом плечиков в прямой размер выхода, головка поворачивается личиком к бедру матери, причем при первой позиции — к правому бедру, при второй — к левому. Этим заканчиваются все движения головки в механизме нормальных родов. Продолжительность каждого из отдельных моментов вращения головки не одинакова. В нормальных условиях первый момент (сгибание) является самым коротким, а второй — самым длинным.

           Рисунок: Наружный поворот головки.