ДИАГНОСТИКА БЕСПЛОДИЯ МУЖЧИНЫ

Обследование мужчины должно начинаться с анамнеза. Выясняется профессия пациента и наличие вредных факторов, воздействующих на организм (ионизирующая радиация, курение, алкоголизм и др.). Большое значение имеет выявление перенесенных в детстве заболеваний (эпидемический паротит, туберкулез), возможность крипторхизма и время опущения яичек (на каком месяце или году жизни, самопроизвольно или после хирургического вмешательства), а также перенесенные общие заболевания, особенно эндокринные, авитаминоз, длительные истощающие заболевания, перенесенные операции и травмы половых органов.
Очень важно выявление перенесенных венерических заболеваний. Учитывая то, что нередко мужчины не сообщают о перенесенных венерических заболеваниях, лучше задавать специальные вопросы, не акцентирующие внимания на этих заболеваниях, например: не было ли раньше или в настоящее время резей во время мочеиспускания, особенно после приема алкоголя, не было ли различного рода выделений из мочеиспускательного канала, полового члена и т. п.
Необходимо обращать особое внимание на возраст, в котором началась половая жизнь. При этом следует выяснить, не было ли факторов, отрицательно сказавшихся на сексуальной функции мужчины ( страх, отвращение, случайная связь и др.), важно также получить сведения, в каком по счету браке состоит пациент, возраст супругов, какова продолжительность каждого брака, а также были ли от него беременности, когда и чем они закончились.
Важно выявить характер половой жизни: наличие полового влечения (либидо), полового удовлетворения (оргазм) и характера эякуляции (имеется, слишком малое количество или отсутствует).
Кроме того, необходимо выяснить наличие боли при половом акте: если оргазм сопровождается резкой болезненностью в области промежности и прямой кишки и семяизвержения не происходит, значит, имеется полная непроходимость семявыносящего протока (воспалительная рубцовая облитерация, перевязка операционной лигатурой и др.). Если после оргазма при расслаблении полового члена боль прекращается и сперма вытекает наружу, можно думать о сужении или сдавлении семявыносящего протока патологическим процессом в соседних органах или частичной его облитерацией.
При объективном исследовании можно обнаружить пороки развития половых органов (гипоспадия, эписпадия, крипторхизм и др.), рубцы послеоперационные или вследствие перенесенных
воспалительных заболеваний, наличие мошоночной грыжи, водянки яичка, опухолей половых органов и др. Для определения способности к оплодотворению основное значение имеет состояние спермы.
Сперма состоит из сперматозоидов и семенной жидкости, представляющей собой сложную смесь, вырабатываемую семенными пузырьками, предстательной железой, придатками яичек, ампулами семявыносящих протоков и железами мочеиспускательного канала. Сперма обладает свойствами буферного раствора, нейтрализующего кислую реакцию секрета влагалища.
Получение и доставка спермы. Сперма для исследования должна быть получена после воздержания от половых сношений в течение 3—4 дней. Сперма собирается в сухой чистый сосуд, предварительно нагретый до температуры тела, лучше всего в стандартный пенициллиновый пузырек, в котором нет большого контакта с воздухом и легко измеряется объем спермы.
Материал можно получать различными методами: путем прерванного полового сношения, путем мастурбации, методом массажа предстательной железы и семенных пузырьков, из чистого сухого презерватива (из презерватива сперму следует немедленно перелить в сухой чистый подогретый пенициллиновый пузырек), из заднего свода влагалища специальной ложечкой или путем выдавливания спермы, насколько это возможно, в ложку, подставленную к ладьевидной ямке вульвы. Для сохранения температуры пузырек со спермой помещают в подмышечную впадину и доставляют в лабораторию не позднее 1—1,5 ч после эякуляции.
К исследованию спермы следует приступить не ранее, чем через 30 мин после эякуляции. Необходимо также повторное исследование состава спермы через 6 и 12 ч. При патологическом состоянии спермы исследование следует повторить еще 2—3 раза с промежутками не менее 3—4 дней. Следует предупредить пациентов, чтобы, по возможности, не терялась особенно первая порция спермы, содержащая до 75% общего количества изверженных сперматозоидов.
Объем спермы при нормоспермии составляет в среднем 3—5 мл. Меньшее количество спермы (гипоспермия) не в состоянии нейтрализовать кислую среду содержимого влагалища, в связи с чем возможна гибель сперматозоидов. Выделение повышенного количества спермы (до 10—20 мл) (полиспермия) встречается редко и отрицательного влияния на оплодотворяющую способность не оказывает. Состояние, когда при половом акте эякуляция не наступает (отсутствие спермы) называется асперматизмом. При этом у мужчин может быть нормальное половое влечение, а также эрекция полового члена.
Объем спермы в пузырьке определяется методом сопоставления с таким же пузырьком, но градуированным. При небольшом объеме спермы следует выяснить, полностью ли собрана сперма. Если объем спермы менее 2 мл — это указывает на функциональные нарушения в добавочных половых железах, что обусловлено недостатком либо стероидных (андрогенных), либо гонадотропных (гипофизарных) гормонов. Избыточное количество спермы (более 7—8 мл) часто сопровождается уменьшением количества сперматозоидов.
Цвет спермы определяется визуально. А. А. Шорохова связывает цвет спермы с количеством сперматозоидов: чем больше сперматозоидов, тем светлее сперма.

Беловато-мутный цвет спермы характерен для нормального содержания сперматозоидов; прозрачная, слегка желтоватая и опалесцирующая сперма —сперматозоидов мало; зеленый цвет характерен для минимального количества или отсутствия сперматозоидов в сперме; желтый цвет спермы — имеется примесь гноя; примесь эритроцитов придает сперме красноватый цвет.
Запах (запах свежих красных каштанов) спермы связан с наличием секрета предстательной железы. Зловонный и гнилостный запах присущ только патологической сперме.
Консистенция. Сразу после получения сперма имеет студенисто-желеобразную консистенцию. Через 10—30 мин сперма разжижается, но сохраняет клейкость и тягучесть. Для определения
вязкости спермы после разжижения сперму подхватывают стеклянной палочкой. При нормоспермии на ней остается капля. Если капля не поднимается — вязкость пониженная, что бывает при аспермии, азооспермии и олигоспермии. В редких случаях сперма тянется в нити, что свидетельствует о повышенной вязкости ее.
Количество сперматозоидов в сперме подвержено значительным колебаниям. Содержание в 1 мл спермы 60 млн. и более сперматозоидов принято считать нормоспермией, 20 млн. и менее — олигоспермией. Если в сперме зрелые сперматозоиды отсутствуют, а определяются только клетки сперматогонии, такое состояние принято называть азооспермией. Отсутствие сперматозоидов в сперме называется аспермией.
Подсчет количества сперматозоидов в сперме проводится по типу подсчета эритроцитов. Одновременно определяются и подсчитываются дополнительные включения в сперме: лейкоциты в сперме теряют зернистость и контурность, набухают и становятся крупнее. Наличие менее 8 лейкоцитов в поле зрения свидетельствует о нормоспермии, более 8—10 лейкоцитов — указывает на наличие воспалительного процесса в половых железах или выводящих путях. Эритроциты при нормоспермии не определяются, их наличие указывает на патологический процесс в половых железах или выводящих путях (раковая опухоль и др.).
Для дифференциальной диагностики надо исследовать мочу. Отсутствие лейкоцитов в моче при наличии их в сперме свидетельствует о патологическом процессе в половых железах. Обнаружение трихомонад в сперме указывает на наличие трихомонадного уретрита, нередко можно отметить явления фагоцитоза трихомонадами сперматозоидов, появление трихомонад всегда сопровождается уменьшением количества активн: подвижных сперматозоидов.
Морфология сперматозоидов. Длина зрелого сперматозоида 50—60 мкм, он состоит из головки, шейки и хвоста. Форма головки спереди назад овальная а сбоку — грушевидная, длина ее 4—6 мкм. Верхушка головки представляет собой несколько сплющенную в виде совка акросому (остаток цитоплазмы сперматиды), у ее основания расположено богатое хроматином ядро, в котором заложена генетическая информация (рис. 73, 74). При электронной микроскопии в норме структура головки сперматозоида имеет гомогенный характер, зернисто-фибриллярная структура головки указывает на неполное созревание сперматозоида. При фазово-контрастной микроскопии в головке сперматозоида можно видеть хромосомы, причем у сперматозоидов с круглыми головками чаще можно обнаружить Y-хромосому, а с овальными — Х-хромосому. Головка сперматозоида является основным критерием пригодности сперматозоидов к воспроизведению. При нормоспермии головки овальной формы и величина их примерно одинаковая. Большая разница в размерах головок считается патологией, а круглые головки являются дегенеративными.
Шейка сперматозоида, длиной 1 мкм, переходит в соединительную часть — тело сперматозоида. Длина тела 5— 6 мкм. При электронной микроскопии в теле определяется до 10—12 спиральных витков. Тело сперматозоида переходит в хвост, содержащий осевую нить сложной структуры. Осевая нить состоит из девяти фибрилл, образующих ее наружный футляр, и двух, занимающих центральное положение. Хвост заканчивается тонкими концевыми нитями. Длина хвоста 40—50 мкм.
В нормальной сперме количество патологических сперматозоидов не превышает 19—20%. Наличие более 20% патологических форм сперматозоидов принято называть тератоспермией.
Изменение морфологии сперматозоидов возможно за счет дегенеративных изменений в головке, шейке и хвосте (рис. 75). Деформация головки может проявляться наличием крупной круглой насыщенно окрашенной головки, а также неправильной формой (узкая, неправильно расположенная, удвоенная, чрезмерно маленькая и др.). В области шейки, тела и хвоста могут быть цитоплазмати-ческие утолщения, перегибы, раздвоения, вакуоли и др. При нормоспермии процент патологии головки составляет менее 10%, шейки, тела и хвоста — менее 15%. Тератоспермия нередко сочетается с олигоспермией.
Для определения морфологии сперматозоидов чаще пользуются окрашенными препаратами.
Подвижность сперматозоидов является необходимой предпосылкой оплодотворяющей способности спермы. Нормальные сперматозоиды передвигаются поступательно вперед в прямолинейном направлении. Такое движение сперматозоидов считается нормальным, активным, так как оно обеспечивает встречу с яйцеклеткой в наиболее короткий срок. Перемещение сперматозоидов совершается за счет движения их хвостиков. Нормальная скорость движения 2— 3 мм/мин. За 1—2 ч сперматозоид может пройти до брюшного отверстия маточной трубы.
При благоприятных условиях в щелочной среде шейки и полости матки сперматозоиды сохраняют подвижность в течение 10—12 дней, а в кислой среде влагалища они становятся неподвижными через 10—12 ч. При нормоспермии в сперме содержится более 70% сперматозоидов с активной подвижностью, около 4—30% —с недостаточной подвижностью и 0—14% неподвижных сперматозоидов (М. А. Кунин). Через 6 ч после получения спермы процент активно подвижных сперматозоидов уменьшается до 50%, а через 12 ч —до 25%.
Различают также патологическую подвижность сперматозоидов: манежные движения по кругу и колебательные маятникообразные движения на месте. Сперма, в которой сперматозоиды обладают только маятникообразными и манежными движениями, является неполноценной. Такое состояние принято называть астеноспермией.
Наличие в сперме при первичном исследовании сплошь неподвижных (мертвых) сперматозоидов называется некроспермией. Нередко нарушение жизнедеятельности сперматозоидов обусловлено различными погрешностями в методике получения или исследования спермы. Такая некроспермия является ложной.
Для избежания ложной некроспермии необходимо знать основные причины технических погрешностей. 1. Действие тепла и холода. При температуре выше 37 и ниже 20—22° С сперматозоиды прекращают свои движения, поэтому оптимальной температурой для доставки, хранения и исследования спермы является температура 20—37° С. 2. Фактор времени. Исследование спермы желательно проводить не ранее 30 мин (время разжижения) и не позднее 60 мин с момента ее получения. 3. Химический фактор. При получении спермы в презерватив воздействие резины отрицательно сказывается на жизнедеятельности и подвижности сперматозоидов даже при быстром переливании в стеклянный сосуд. Отрицательно влияет также прием внутрь незадолго до исследования различных лекарственных веществ (салицилатов, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, наркотических анальгетиков), предшествующее алкогольное опьянение и др. 4. Фактор переутомления. Исследование спермы должно проводиться только после 3—4-дневного полового воздержания и не рекомендуется после общего значительного переутомления, при непрерывной тяжелой работе в течение суток и др. Таким образом, для определения подвижности сперматозоидов сперму необходимо исследовать в первый час после эякуляции (не ранее 20—30 мин и не позднее 1 ч после эякуляции).
Обычно подсчет активных сперматозоидов ведется в нескольких полях зрения микроскопа. Для определения качества спермы следует раздельно подсчитать процент сперматозоидов различных форм подвижности.
М. А. Кунин при микроскопии сперматозоидов рекомендует использовать принцип движения сперматозоидов против тока жидкости. С этой целью один из углов предметного стекла слегка приподнимают, и активно перемещающиеся сперматозоиды устремляются против тока жидкости в одном направлении. Препарат исследуют при увеличении в 280—400 раз при комнатной температуре (18—22° С) без предварительного согревания спермы в термостате. Подсчет проводят в 1/4 поля зрения.
Химический состав спермы. В нормальной сперме содержится фруктоза в количестве более 250 мг%. Выделение фруктозы в период полового созревания в семенных пузырьках стимулируется и регулируется половым гормонов. Продукция фруктозы и сперматогенез
тесно связаны между собой. Снижение содержания фруктозы может стать причиной бесплодия, поэтому в случаях бесплодного брака количественное определение фруктозы имеет диагностическую ценность.
Среди ферментов в сперматозоидах определяется гиалуронидаза, имеющая существенное значение в растворении лучистого венца яйцеклетки при оплодотворении. Так как гиалуронидаза содержится в акросоме головок сперматозоидов, то количество ее в сперме прямо пропорционально количеству сперматозоидов: при наличии 50 млн. сперматозоидов в 1 мл гиалуронидазы содержится около 0,05 мг. В сперме в значительном количестве (700—3500 ед/г) содержится кислая фосфатаза (в сыворотке крови — 3 ед/г). Кислая фосфатаза образуется в предстательной железе, ее количество значительно уменьшается при воспалительных процессах (простатит, везикулит).
Щелочная фосфатаза появляется в различных тканях при патологических состояниях и играет важную роль в энергетических процессах в сперме (фруктолиз является источником энергии для движения сперматозоидов).
В сперме имеются также другие ферменты (молочнокислая дегидрогеназа, фосфоргексозная изомераза, амилаза и др.), аминокислоты, витамины и др.
Величина рН при нормоспермии и патологии сравнительно постоянна и через 1 ч после эякуляции составляет 7,25—8,1. Это постоянство объясняется буферной способностью спермы предотвращать подкисляющее влияние секрета влагалища. Буферными веществами спермы являются гидрокарбонаты, цитраты, лактаты, фосфаты, которые в результате передачи своего металла сильным кислотам нейтрализуют их, чем предотвращают образование в сперме сильной кислой реакции.
Для диагностики бесплодия на почве сенсибилизации организма женщины к сперме данного мужчины проводят ряд диагностических реакций: интрадермореакция, реакция микроагглютинации, двойной микродиффузии в агаре, пенетрационная способность сперматозоидов и др. Интрадермореакция — внутрикожная реакция, основанная на аллергической несовместимости. Для этой реакции готовят осадок сперматозоидов: к 1 мл спермы добавляют 20 000 ЕД пенициллина, смешивают, центрифугируют. Плазму сливают, к осадку добавляют 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, размешивают стеклянной палочкой и вновь (дважды) центрифугируют. После этого сперматозоиды готовы для проведения пробы.
Техника. После дезинфекции области предплечья 70% спиртом строго внутрикожно вводят 0,1 мл осадка сперматозоидов. Образуется бляшка 0,5 см в диаметре. Для контроля несколько ниже вводят 0,1 мл осадка сперматозоидов другого мужчины и еще ниже — 0,1 мл дистиллированной воды с той же концентрацией антибиотиков. Результат пробы фиксируют через 24—48 ч. В месте введения сперматозоидов образуется розеола. При наличии отека и розеолы розовато-красного цвета диаметром до 1 см пробу считают положительной (+), более 1 см — резко положительной (4-4-). В контроле обычно диаметр не превышает 2—3 мм, а в контроле с дистиллированной водой отмечается точечное покраснение.
Реакция микроагглютинации применяется для определения иммунологической совместимости супругов. Сыворотку крови женщины смешивают со сперматозоидами мужа и по наличию агглютинации судят о сенсибилизации жены к сперматозоидам мужа.
Реакция двойной микродиффузии в агаре — метод преципитации позволяет проводить анализ сложного набора растворимых антигенов и преципитирующих антител. При этом под воздействием специфического антитела — преципитина происходит осаждение антигена — преципитиногена.

Техника. Агар наливают на стеклянную пластинку. После застывания специальными штампами делают в нем лункиколодцы глубиной 0,5 мм. Один из колодцев расположен в центре, другие на цифрах 12, 3, 6, 9 циферблата часов.
Расстояние между центрами колодцев 5 мм (можно пользоваться специальными покровными стеклами с 5 колодцами). После затвердевания агара колодцы заполняют эквивалентными объемами реагирующих веществ: в центральный помещают сперму (в качестве антигена), а в боковые — сыворотку крови женщины и мужчины, слизь канала шейки матки, влагалища и т. п. в любой комбинации. Заполненные стекла выдерживают в чашках Петри во влажной среде при комнатной температуре. Через 24 ч преципитация заканчивается. Для контрастности линий препарат можно окрашивать (протеиновая окраска эозином), после чего препарат исследуют при помощи лупы или микроскопа с малым увеличением.
При этом различают три вида реакции: 1) полосы преципитации сливаются и становятся четкими — тождество реаги-руемых веществ; 2) полосы перекрещиваются — неспецифическая реакция; 3) полосы, сливаясь, образуют «шпору» — частичное родство реагирующих веществ.
Проба Шуварского — Гунера (определение пенетрационной способности сперматозоидов) проводится для того, чтобы выяснить влияние на сперму выделений из влагалища и шейки матки. Проба ставится только в дни предполагаемой овуляции. До пробы рекомендуется половое воздержание в течение 3—4 дней.
Техника. Через 1—2ч после полового акта из заднего свода влагалища, а затем из канала шейки матки после предварительного вытирания ее тупфером насасывают пипеткой (или набирают пинцетом) выделения. Полученный материал раздельно наносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом. Пробу считают положительной (++), если в поле зрения при увеличении в 280—400 раз обнаруживается 5 или более сперматозоидов с активным поступательным движением, если их менее 5, пробу оценивают слабоположительной (+). Если сперматозоиды неподвижные, или только с качательными движениями, или отсутствуют, проба считается отрицательной (—).
Более надежна проба Курирока — Миллера. Женщина приходит в день предполагаемой овуляции и приносит с собой сперму, полученную путем прерванного полового сношения или мастурбации. Каплю шеечного секрета шейки матки в дни овуляции обычно легко получить при помощи стерильной микропипетки с резиновой грушей. На предметное стекло помещается капля спермы и рядом (3—4 мм) капля слизи из шейки матки. Под покровным стеклом слизь из канала шейки матки и сперма должны соприкасаться, но не наслаиваться друг на друга. Под микроскопом ясно обнаруживается граница между каплями. Исследование под микроскопом при увеличении в 200 раз проводят трижды: непосредственно после покрытия покровным стеклом, через 30 мин и 1 ч. При положительной пробе сперматозоиды скапливаются на границе двух капель, а через 20—30 мин их головки направляются в сторону слизи и проникают в нее в виде отдельных клиньев.
При отрицательной пробе Курцрока—Миллера для большей достоверности проводят перекрестную пробу: сперму обследуемого — со слизью из шейки матки другой женщины, а сперму другого мужчины — со слизью обследуемой.