Историческая справка

Начало изучения причин возникновения злокачественных, опухолей и попытки их лечения относятся к очень глубокой древности.

Однако о раке молочной железы, даже в золотой век греческой и римской культуры, написано весьма мало. Не оставил также на эту тему солидного трактата и столь «плодовитый» автор того времени — Гиппократ.

Четкое описание клинической картины рака молочной железы и операции при нем дали греческие врачи Гален (второе столетие нашей эры) и Леонидес из Александрии. Следует заметить, что Леонидес был первым автором, описавшим симптом втяжения соска при раке молочной железы; он же предостерегал своих современников от операции при запущенных формах рака. Такое же предостережение делал и весьма авторитетный римский ученый Цельз (первое столетие нашей эры). Однако, несмотря на эти высказывания, создается впечатление, что героические операции по поводу запущенного рака молочной железы производились. Бесперспективность этого направления раньше всего поняли греческие врачи.

Неутешительные результаты оперативного лечения пели к поискам других методов лечения. Стали проводить выжигание пораженного органа раскаленным железом или горячим маслом. Эту методику широко применяли арабы, но хорошо владели указанным видом лечения египтяне, греки и римляне. Поиски новых методов чаще всего вели к периодическому увлечению консервативными мероприятиями, подчас наивными, в виде приложения к заболевшей молочной железе металлов, минералов, овощей, животных.

В более близкие к нам времена, вплоть до XVI века, в лечение рака молочной железы не было внесено чего-либо полезного.

Удивительно, что в XVI веке, когда работали и публиковали свои труды Ambrois Pare (1510—1590), Andreas Vesalius (1514—1564), Fabricius (1537-1619), могли появляться столь наивные методы, как предложение немецкого врача Leonard Fuchs (1501 — 1566), который советовал давить пораженную молочную железу свинцовыми пластинками.

Медики того времени смотрели на рак молочной железы как на местный процесс, а поэтому и предлагаемые ими методы лечения были направлены на первичный очаг. Следует, однако, оговориться, что Pare уже тогда понимал, что существует связь первичного очага с одноименной подмышечной областью.

Эту мысль развил в XVIII веке выдающийся хирург Henri Francois de Dran (1685—1770). He признавая гуморальной теории Галена в происхождении опухолей, Dran считал, что рак молочной железы только в начальном периоде является местным процессом, а в дальнейшем поражает регионарные лимфатические узлы. По этим соображениям он предлагал раннюю операцию, подчеркивая, что больные с пораженными лимфатическими узлами имеют меньше шансов на успех.

Dran при операции по поводу рака молочной железы с выраженными регионарными метастазами удалял также и лимфатический аппарат подмышечной впадины. Следует добавить, что Dran дал четкое описание регионарного метастазирования при раке молочной железы.

Сторонником расширения оперативного вмешательства при раке молочной железы был также Petit (1674— 1750). Он вместе с широким удалением первичного очага удалял и подмышечные лимфатические узлы.

Несмотря на высказывания столь авторитетных хирургов того времени о необходимости расширения оперативного вмешательства при раке молочной железы, сдвигов в лечении не последовало. И это не удивительно, так как плохие отдаленные результаты оперативного лечения рака молочной железы, несмотря на некоторое расширение оперативного вмешательства, не воодушевляли хирургов встать на этот более радикальный путь еще и вследствие высокой смертности от сепсиса, шока и других осложнений, зависящих от инфекции и тогдашнего примитивного обезболивания.

Кроме того, не следует забывать и о том, что такие авторитетные ученые, как Paget, Liston, Velpeau, не были единодушны с хирургами, призывавшими к расширению оперативного вмешательства при раке молочной железы.

В лечении рака молочной железы наблюдались тогда периоды подъема, которые затем сменялись глубокой депрессией. Но все же время от времени в эту проблему вливалась новая струя. Так, в 1867 г. лондонский хирург Moor на основании изучения причин послеоперационных рецидивов при раке молочной железы пропагандировал радикальную операцию в полном смысле этого слова. Три года спустя его поддержал Lister.

Однако, несмотря на высокую технику, хирургическую смелость многих поколений хирургов, настоящий прогресс в хирургии вообще и в частности в хирургии рака молочной железы наступил лишь после полного развития патологической анатомии, удовлетворительных методов остановки кровотечения, обезболивания, антисептики и, наконец, асептики.

Во второй половине XIX столетия вопрос о необходимости более радикального оперирования при раке молочной железы был также поднят группой немецких хирургов.

Так, в 1875 г. Volkmann призывал к удалению всей молочной железы вместе с кожей, грудной фасцией и частью большой грудной мышцы. Оперируя таким образом 38 больных с далеко зашедшим раком, он не наблюдал рецидивов в течение 3 лет у 14% больных. При этом Volkmann подчеркивал также необходимость удаления всей молочной железы и при незапущенных формах рака.

В разработке рационального оперирования рака молочной железы принимали участие тогда также Waldeyer, Billroth, Winiwarter, Heidenhein.

Наиболее обстоятельной явилась работа Heidenhein (1889), основанная на микроскопическом исследовании. Этот автор, исходя из положения, что задний отдел молочной железы имеет интимное отношение к грудной фасции и что ему при раке молочной железы удалось установить частое поражение ретромаммарного лимфатического аппарата, рекомендовал при опухолях, не спаянных с грудной стенкой, удалять грудную фасцию вместе с поверхностным слоем большой грудной мышцы. Что же касается полного удаления последней, то Heidenhein советовал это лишь в тех случаях, когда имеется прорастание опухолью мышцы, другими словами, при очень далеко зашедшем процессе. Выдвигая компромиссное решение, Heidenhein исходил из ошибочного положения, считая, что большая грудная мышца вовлекается в процесс позже, главным образом когда опухоль распространяется на нее вследствие инфильтративного роста или путем метастазирования. Такой неправильный взгляд Heidenhein высказал, несмотря на свои исследования, установившие раннее вовлечение в процесс грудной фасции и в случаях небольшого распространения рака молочной железы, не спаянного с грудной стенкой. Все же его высказывания, хотя ошибочные, внесли определенный сдвиг в оперативное лечение рака этой локализации.

Обоснованием для удаления большой и малой грудных мышц послужили и дальнейшем исследования Rotter, который установил, что даже при незапущенном раке молочной железы, когда сохранена еще ее подвижность, в известном проценте случаев на задней поверхности большой грудной мышцы встречаются небольшие лимфатические узлы, явно вовлеченные в процесс.

Однако наибольшую заслугу в разработке принципов радикального оперирования при раке молочной железы следует приписать американскому хирургу Halsted (1852—1922), идея которого родилась на почве высказываний и предложений, сделанных в течение предыдущих лет рядом видных ученых.

Разработку своего метода Halsted начал в 1882 г., но первая публикация была им сделана в 1894 г., когда он привел результаты 50 операций и подчеркнул необходимость удаления вместе с молочной железой большой грудной мышцы и всех подозрительных тканей единым блоком.

Его трехлетние результаты операций превзошли все ожидания. Рациональное расширение оперативного вмешательства дало, по данным Halsted, 57% стойких выздоровлений, в то время как, по данным Billroth и Volkmann, процент стойких выздоровлений колебался от 4 до 11%.

В другой работе, опубликованной и 1898 г., Halsted рекомендовал с целью радикализма удаление малой грудной мышцы, надключичных лимфатических узлов, а для закрытия кожного дефекта — немедленную пересадку кожи.

В далеко зашедших случаях Halsled иссекал верхний отдел апоневроза прямой мышцы живота, фасцию зубчатой, подлопаточной мышцы, а также край фасции широкой мышцы спины.

Подытожив в 1907 г. весь свой клинический материал, включающий 232 операции, при которых удаление надключичных лимфатических узлов было сделано в 113 случаях, Halsted пришел к выводу, что удаление надключичных лимфатических узлов не улучшает отдаленных результатов.

Приоритет предложения радикальной мастэктомии при раке молочной железы бесспорно принадлежит Halsted. Однако необходимо указать, что в том же 1894 г., когда он опубликовал свои наблюдения и принципы радикальной мастэктомии, американец Meyer изложил перед Нью-Йоркской медицинской академией подобные же взгляды.

Метод Meyer отличался от метода Halsted лишь направлением кожного разреза и иссечением не только большой, по и малой грудной мышцы, удаление которой было предложено Halsted лишь в 1898 г. Кроме того, Meyer не удалял надключичных лимфатических узлов. К моменту своего доклада Meyer оперировал по такому методу за 3 года всего 6 больных.

Оставляя приоритет за Halsted, необходимо подчеркнуть, что как Halsted, так и Meyer независимо друг от друга обратили внимание хирургов на принципиальные детали радикальной мастэктомии и этим самым внесли ту существенную поправку, которая в дальнейшем способствовала спасению сотен тысяч женщин, страдающих раком молочной железы.

После опубликования данных Halsted метод радикального оперирования при раке молочной железы стал завоевывать за рубежом все больше и больше сторонников. Что же касается нашей страны, то, как указывает А. Резвяков, метод Холстеда Мейера был встречен без большого энтузиазма.

В конце XIX и даже в начале XX века продолжали оперировать по методу Фолькмана — Винивартера, несмотря на то что Н. И. Студенский еще в 1888 г. призывал к операции, сходной по идее с операцией Холстеда.

Метод Фолькмана — Винивартера диктовал оставление большой грудной мышцы, снимали лишь поверхностную грудную фасцию. Лимфатические узлы удаляли только в подмышечной зоне, лимфатический аппарат подключичной области оставался нетронутым. Понятно, что столь нерадикальное вмешательство не могло давать стойких результатов излечения. Местные рецидивы наблюдались в 45%, причем у многих больных уже в течение первого месяца после операции (П. А. Резвяков). Остается непонятным, почему представители отечественной хирургии в деле лечения рака молочной железы придерживались прежних взглядов столь продолжительное время.

Вышедшая в 1908 г. диссертация о раке молочной железы П. А. Резвякова, надо полагать, внесла в этот вопрос много нового. О необходимости радикальной операции при раке молочной железы имеются также высказывания в диссертации Н. Бушмакина, опубликованной в 1910 г.

Эти годы можно считать для нашей страны рубежом перехода к радикальному оперированию рака молочной железы.

Правда, в монографии В. Л. Боголюбова (1912) опять было выдвинуто компромиссное решение об удалении грудных мышц: «М. pect. maj. в своей грудной части должен быть удален. В случаях, где на задней поверхности m. pect. maj. имеются раковые узелки, должен быть также удален и m. pect. min. И только в самых начальных случаях процесса, пожалуй, можно ограничиться удалением поверхностного слоя m-li pect. maj.».

Высказывания В. Л. Боголюбова, относящиеся к 1912 г., надо полагать, базировались больше на собственных умозаключениях, чем на основании уже накопившегося к тому времени значительного числа наблюдений, иллюстрировавших преимущества радикальной операции.

Все же радикальная операция при раке молочной железы стала постепенно завоевывать право гражданстваи приобретать все большее количество сторонников. Необходимость удалении молочной железы вместе с грудными мышцами и регионарным лимфатическим аппаратом была, наконец, осознана.

Правда, столь крупный представитель отечественной хирургии, как С. П. Федоров, даже в своих лекциях по хирургии, изданных в 1928 г., указывал, что он далеко не во всех случаях рака молочной железы иссекает большую грудную мышцу. По этому поводу он писал: «Грудную мышцы я иссекаю только в тех случаях, когда грудная железа оказывается сращенной с апоневрозом, ибо в таких случаях можно ожидать, что имеется поражение лимфатических путей, проникающих из апоневроза в мышцу». Надо полагать, что С. П. Федоров в ту пору был единственным сторонником подобной операции при раке молочной железы.

Большая заслуга в пропаганде радикализма и абластического выполнения операции по поводу рака вообще и в частности при раке молочной железы принадлежит Н. П. Петрову и П. Л. Герцену. Ими была внесена предельная ясность в вопрос определения операбильности и неоперабильности при онкологических заболеваниях.

В технику радикальной мастэктомии, описанной Halsted в 1891 и 1894 гг., различные авторы вносили некоторые изменения, предлагали различные варианты кожного разреза, но наиболее существенное добавление к этой операции сделал в 1951 г. Urban. Основываясь на работах Handley и Thackray, указавших на наличие метастазов в парастернальных лимфатических узлах при расположении опухоли в центральной и медиальной части молочной железы, Urban предложил так называемую сверхрадикальную мастэктомию, которая заключается в удалении при этой операции также и парастернальных лимфатических узлов.

Открытие в конце прошлого столетия лучей Рентгена и радия способствовало новому направлению в лечении злокачественных опухолей.

После внедрения лучевой терапии в медицинскую практику появилось стремление испытать этот вид лечения при раке молочной железы как метод, заменяющий оперативное вмешательство.

Начиная с 1910 г. стали появляться сообщения о возможности излечения рака молочной железы с помощью рентгеновых лучей. Однако это были единичные сообщения.

Статистические данные, собранные Perthes и Werner, основанные на значительном клиническом материале, показали, что оперативный метод имеет свои преимущества. Так, по данным Perthes, даже при раке молочной железы I стадии лучевое лечение давало лишь 21,4% выздоровления.

В дальнейшем рентгеновы лучи по предложению Anschutz были использованы с профилактической целью как дополнительный метод к оперативному лечению рака молочной железы. Anschutz в 1927 г. сообщил, что после того, как он стал проводить послеоперационную рентгенотерапию, результаты улучшились на 19%. Из 105 больных 5 лет прожили без рецидива 55%, а в другой серии, в которой облучение больным не проводилось, этот процент был равен 36.

Статистические сведения Lane-Claypon, Anschutz, А. М. Заблудовского, С. Р. Френкеля и других свидетельствовали, что сочетание операции с профилактической рентгенотерапией имеет определенные преимущества.

Однако, несмотря па эти сообщения, большинство хирургов в 20-х годах отдавало предпочтение оперативному лечению рака молочной железы. Этому, конечно, способствовали разноречивые данные о результатах лечения, чаще всего связанные с плохой статистической обработкой материала, а также значительные различия в методах лучевой терапии, касающиеся ритма облучения.

В специализированных учреждениях комбинированный метод по сравнению с чисто хирургическим лечением давал более высокий процент стойкого выздоровления.

Помимо данных о значении послеоперационного профилактического облучения, в последующие годы были накоплены убедительные наблюдения по пред- и послеоперационной рентгенотерапии в сочетании с радикальной мастэктомией.

Появились также работы о преимуществах предоперационной рентгенотерапии запущенных форм рака молочной железы через свинцовую решетку, позволяющей попытать выносливость кожи и доводить при небольших полях суммарную дозу до 18 000—24 000 г (в воздухе). Помимо рентгеновых лучей, для лечения злокачественных опухолей было использовано бета- и гамма-излучение естественных радиоактивных веществ. Что касается гамма-излучения закрытых радиоактивных веществ, то основные методы их применения разрабатывались и совершенствовались в последние 50 лет.

После открытия искусственной радиоактивности появилась возможность получения новых радиоактивных изотопов, что позволило применять не только естественные радиоактивные вещества — радий и радий-мезоторий, но и новые изотопы в качестве внешнего и внутреннего облучения в виде открытых и закрытых радиоактивных веществ.

Так, в настоящее время при раке молочной железы для предоперационной лучевой обработки применяют внутритканевое введение коллоидного золота Аu198.

Создание длиннофокусной телегамма-установки ГУТ-Со-400 с источником Со60 в 400 г-экв. радия позволило при раке молочной железы проводить предоперационное облучение.

Проводимая ранее предоперационная телегамматерапия на близкофокусной телегамма-установке с тубусом диаметром 5 см (ГУТ-Со-20) не могла обеспечить равномерного облучения. Поэтому этот вид терапии проводился редко, главным образом у больных с начальными формами рака молочной железы и небольшим размером органа.

И последние годы аппаратура и техника облучения достигли высокого совершенства. Накопились значительные данные о биологическом действии рентгеновых и гамма-лучей, доказавших их высокую эффективность в лечении злокачественных опухолей. В настоящее время имеется большой клинический материал, иллюстрирующий преимущества комбинированных методов лечения рака молочной железы.

Внутритканевая гамматерапия с помощью радиоактивных игл, так называемый радиохирургический метод лечения первичного рака молочной железы, была применена впервые английским онкологом Keynes в 1926 г.

Правда, еще в 20-х годах при раке молочной железы проводили внедрение игл с эманацией радия в сочетании с рентгенотерапией, но как метод, полностью заменяющий комбинированное лечение.

Успехи экспериментальной эндокринологии и биохимии внесли много нового как в вопросы лечения, так и профилактики рака молочной железы.

Перестройка гормонального баланса организма женщины при некоторых формах рака молочной железы и рецидивах теперь может проводиться не только с помощью лучевого или хирургического выключения функции яичников, но и путем назначения соответствующих гормонов.

Уже имеется значительное число наблюдений по гормональной перестройке при запущенных формах рака молочной железы с помощью оперативного удаления надпочечников, гипофиза в сочетании с лучевым или хирургическим выключением функции яичников. Проводится также гормонопрофилактика после комбинированного лечения, применяется химиотерапия рака молочной железы.

Благодаря прогрессу наших знаний в вопросах этиологии и патогенеза рака молочной железы, а также возможности широкого проведения комбинированного лечении мы в настоящее время спасаем или продлеваем жизнь большему количеству больных, чем два десятилетия назад.

В 1949 г. McWhirter выдвинул положение о необходимости сужения оперативного вмешательства до простой аблации молочной железы с последующей массивной рентгенотерапией.

В противоположность ему в 1951 г. Urban предложил при радикальной мастэктомии удалять не только подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы, но и парастернальные, назвав эту операцию сверхрадикальной мастэктомией.

Dahl-Iversen пошел еще дальше, рекомендуя дополнять операцию Urban удалением надключичных, а Wangensteen — и медиастинальных лимфатических узлов.

И, наконец, появились противники всякого оперативною вмешательства, предлагающие при операбильном раке молочной железы проводить рентгенотерапию в сочетании с гормонотерапией (Baclesse).