Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес 

Опоясывающий герпес или опоясывающий лишай - вирусное заболевание человека, при котором поражаются кожные покровы и периферические нервы. Причина его возникновения является вирус варицелла - зостер (ВВЗ). Это название возбудитель получил в связи с тем, что может вызывать два, различных по клиническим  проявлениям заболевания - ветряную оспу (ВО) у детей и опоясывающий герпес (ОГ) у взрослых. ВВЗ относится к группе вирусов герпеса. Его отличает повсеместная распространенность и способность пожизненно находиться в организме человека после первичного заражения. Естественным хозяином ВВЗ является человек. Основные пути распространения вируса - контактный и воздушно - капельный. При этом передача инфекции может происходить как непосредственно от больного человека к здоровому, так и опосредованно (через предметы обихода).

Распространенность и риски

По некоторым оценкам, более 95 % населения старше 20 лет инфицированы вирусом varicella - herpes zoster. Поэтому случаи заражения ВВЗ взрослых от пациентов с опоясывающим лишаем, а также детей, страдающих ветрянкой оспой, чрезвычайно редки. Вместе с тем у детей, не болевших ветрянкой, при контакте с больным ОГ крайне велик риск заражения ВВЗ. При ОГ эпидемических вспышек обычно не наблюдается. Риск его развития может возрастать осенью и зимой, когда наблюдается естественное снижение защитных сил организма. В последние годы на фоне общего роста инфекционно- вирусных заболеваний отмечается значительное увеличение числа больных опоясывающим лишаем. Сегодня  заболеваемость ОГ составляет около  400 – 500 случаев  на 100.000 человек. Вероятность развития hегреs zoster, в течение жизни любого человека составляет 10-20 %, однако риск его развития во многом связан с возрастом. Более 85 % больных - это пациенты старше 45 лет. Статистика свидетельствует, что у каждого второго человека, достигшего 85 - летнего возраста, может развиться опоясывающий лишай. Значительно выше риск заболеть ОГ у людей с хроническими заболеваниями, ведущими к снижению иммунитета.

Особенности и причины

ОГ не имеет четкой взаимосвязи с полом, частота его возникновения примерно одинакова как у мужчин, так и у женщин. Однако существующая тенденция естественного распределения населения по полу обуславливает некоторое превалирование заболеваемости им у женщин старше 50 лет. Причиной развития ОГ в подавляющем большинстве случаев является активация собственного латентно существующего вируса варицелла – зостер в организме человека, ранее переболевшего ВО. Заражение ВВЗ обычно происходит в детском возрасте, сопровождаясь в 95% случаев развитием ветряной оспы. После стихания клинических проявлений ветрянки ВВЗ «засыпает» и развивается хроническая персистенция возбудителя. В результате действия различных провоцирующих факторов (переохлаждение, гиперинсоляция, стресс, травма, химио - или цитостатическая терапия), способствующих нарушению иммунных защитных реакций, а также при возрастных изменениях организма, ведущих к естественному снижению иммунитета, ВВЗ однократно активируется. Результатом этого является развитие опоясывающего лишая.

Обострения инфекции

Опоясывающий герпес в подавляющем большинстве случаев возникает один раз в жизни. Лишь у 1 - 4 % больных отмечаются его повторные рецидивы заболевания. Однако это наблюдается лишь при очень выраженных иммунодефицитах и всегда требует уточнения диагноза у специалиста.

Стадии заболевания

В течение заболевания выделяют три стадии: 1) продромальный период, 2) острых проявлений (кожных высыпаний) и 3) хронических (остаточных) явлений (постгерпетическая невралгия). Каждая из них имеет свои характерные клинические симптомы.

Симптомы заболевания

Заболевание у подавляющего числа пациентов начинается с продромального периода, который составляет в среднем 3-5 дней. Лишь у небольшой части больных вирусный процесс сразу манифестирует поражением кожи.

Наряду с симптомами общей интоксикации (лихорадка, головная боль, слабость, недомогание) и нередко лимфаденопатией, ведущей жалобой в большинстве случаев является боль или другие субъективные ощущения (зуд, онемение, покалывание) в зоне иннервации пораженного нерва. Значительно реже боли появляются одновременно или вслед за формированием кожных высыпаний. Болевой синдром обычно достаточно выражен. Боли могут быть жгучими, режущими, колющими, дергающими и носят опоясывающий характер. Вслед за продромой развиваются внешне видимые проявления ОГ (острая стадия). Высыпания располагаются односторонне и всегда приурочены к зоне иннервации пораженного нерва. На фоне более или менее отечно - гиперемированной кожи в течение 3-5 дней появляются очаги сгруппированных пузырьков размером около просяного зерна или крупнее с напряженной покрышкой и серозным содержимым. В ряде случаев период появления высыпаний может затягиваться до 2 -3 недель.

Содержимое пузырьков через 2-3 дня мутнеет, иногда становится гнойным. Для эволюции везикул при опоясывающем лишае характерно их ссыхание в желтовато - коричневые корочки, самопроизвольное вскрытие наблюдается крайне редко. Примерно через 14-21 день корочки отпадают, оставляя после себя быстро проходящие очаги потемнения кожи. Появление высыпаний на коже обычно сопровождается нарастанием болевой симптоматики. В первые дни могут сохраняться и даже усилиться симптомы общей интоксикации. Выраженность болевого синдрома не всегда соответствует обширности кожных поражений. Так, при минимальном количестве пузырьков иногда наблюдаются резкие и длительные невралгии, а при большом количестве высыпаний боли могут носить слабо выраженный характер.

Из современных особенностей течения заболевания следует отметить, что в последнее время острая стадия опоясывающего герпеса все чаще протекает с минимальной болевой симптоматикой, а иногда боли полностью исчезают после появления первых высыпаний. Наряду с болевым синдромом, у больных в области пораженных участков кожи могут наблюдаться нарушения поверхностной чувствительности в виде гипостезии или гиперестезии. Эти явления обычно исчезают после регресса сыпи, но в ряде случаев сохраняются в течение нескольких недель и даже месяцев.

Лимфатические узлы

Еще одним сопутствующим кожным проявлениям опоясывающего лишая симптомом является увеличение регионарных лимфатических узлов. Лимфаденопатия, как правило, развивается вслед за появлением высыпаний и исчезает вместе с их регрессом. Воспаление лимфоузлов носит односторонний характер, поражаются группы, ближайшие к очагам сыпи на коже. Величина узлов колеблется от боба до перепелиного яйца, они не спаяны между собой и окружающими их тканями, болезненны при пальпации.

Когда процесс может стать хроническим

В случаях классического течения заболевания лишь у трети пациентов боли по мере угасания кожных высыпаний постепенно стихают и полностью исчезают после их полного регресса. В остальных случаях вирусный процесс переходит в хроническую стадию, когда болевой синдром сохраняется длительное время и после инволюции кожных поражений (постгерпетические невралгии), причиняя больным большие страдания, чем в острой стадии ОГ.

Места высыпаний

Высыпания herpes zoster могут локализоваться на любом участке кожного покрова, так как ВВЗ способен поражать любой нерв, однако излюбленными местами являются грудь, живот, области глаз, лба, затылка и шеи. Реже поражается кожа плеч, бедер и ягодиц.

Формы болезни

Проявления опоясывающего лишая многообразны. Наряду с типичной картиной могут встречаться другие клинические формы заболевания.

1. Абортивная форма - пузырьковые высыпания отсутствуют, имеются лишь ограниченные участки гиперемии с небольшой отечностью, изредка отдельные папулы по ходу пораженного нерва с минимальными болевыми ощущениями.

2. Буллезная форма - высыпания имеют вид крупных пузырей с фестончатыми очертаниями, которые формируются за счет слияния пузырьков.

3. Гемморрагическая форма - может наблюдаться при обычной и пузырной разновидностях заболевания. В этом случае содержимое высыпаний имеет кровянистый характер, а образующиеся после ссыхания элементов корки приобретают темно-коричневый цвет.

Клинические разновидности

Опоясывающий офтальмогерпес - возникает при переходе вирусного процесса с кожи лица на глаза. При этом односторонне могут, поражается роговица, конъюнктива, склера, радужная оболочка и цилиарное тело. Больных наряду с основными симптомами инфекции беспокоят светобоязнь, слезотечение и блефароспазм.

Синдром Бернара - Хорнера - развивается в результате поражения цилиоспинального нерва, характеризуется наряду с кожной симптоматикой, формированием энофтальма, миозом и сужением глазной щели.

Синдром Ханта - состоит из триады симптомов: пареза лицевого нерва, неврита ушного нерва и везикулезных высыпаний по ходу пораженных нервных ветвей.

При воспалении узлов блуждающего и языкоглоточного нервов часто наблюдаются односторонние герпетические высыпания на слизистых оболочках полости рта. Для поражения этой области свойственно раннее вскрытие пузырьков с образованием мелких болезненных эрозий с фестончатыми очертаниями, что является поводом для обращения пациента к стоматологу.

Нередко при локализации проявлений опоясывающего герпеса на лице, особенно в области переносицы, возможно развитие резкого отека и разлитой гиперемии, на фоне которых пузырьки бывают еле различимы. В этих случаях постановка диагноза бывает крайне затруднительна. Одним из вспомогательных факторов в этих случаях может быть отсутствие выраженной температурной реакции, которая, как правило, присутствует при рожистом воспалении.

ОГ области головы - самая опасная локализация заболевания, так как в этом случае велика вероятность развития наиболее тяжелого осложнения вирусного процесса - герпес - зостерного менингоэнцефалита. Признаками, указывающими на начало специфического поражения ЦНС, могут служить присоединение к картине кожных поражений и болевого синдрома спутанности сознания, тошноты и рвоты, обильного слюнотечения, тахикардии, а также повышенной потливости.

Очень часто развитие нетипичных форм ОГобусловлено тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Гангренозный, или язвенно-некротический опоясывающий лишай - это наиболее тяжелая разновидность заболевания, которая, развивается обычно у пожилых пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями, или у молодых людей, инфицированных ВИЧ. Среди других возможных причин возникновения данной формы ОГ следует отметить сахарный диабет и длительный прием глюкокортикоидов или цитостатиков. Характерной особенностью гангренозного опоясывающего лишая является образование на месте везикул глубоких, длительно не заживающих язв, покрывающихся массивными некротическими корками, после отторжения, которых остаются рубцы.

Генерализованный опоясывающий лишай - обычно возникает у лиц, страдающих злокачественными болезнями крови (лимфолейкоз, лимфома) или другими злокачественными новообразованиями. Отличительной клинической чертой является появление наряду с односторонними сгруппированными очагами диссеминированных вариолиформных элементов, напоминающих ветряную оспу, на различных участках тела.

Различают легкое, средне - тяжелое и тяжелое течение опоясывающего лишая. Основными критериями определения тяжести заболевания служат оценка выраженности общих нарушений (характер и степень общеинфекционного и общемозгового синдромов, признаки вовлечения в вирусный процесс ЦНС), а также местных проявлений (количества и характера высыпаний, обширности поражений кожи, интенсивности болевого синдрома).

Лабораторная диагностика

Наибольшие трудности представляет диагностика ОГ в продромальном периоде, клиника которого представлена болевым синдромом. На этом этапе нередко ошибочно ставятся диагнозы: мигрень, ишемическая болезнь сердца, почечная или печеночная колики, холецистит, панкреатит, острый аппендицит. В зависимости от локализации болей проводят лучевые и ультразвуковые исследования, ЭКГ, позволяющие исключить заподозренные заболевания. После появления сыпи истинный диагноз становится ясным.

В острой стадии, при наличии типичной клинической картины, диагноз опоясывающего лишая несложен. В случаях, вызывающих затруднения или сомнения, проводят пробу Тцанка (исследование содержимого везикул или соскоба со дна эрозий на наличие гигантских многоядерных клеток и внутриядерных включений). Также используется культуральное вирусологическое исследование (выделение возбудителя из элементов сыпи), серологическое обследование (определение нарастания титров специфических антител в парных пробах сыворотки крови c помощью реакций связывания комплемента, торможения непрямой гемагглютинации), ПЦР – диагностика.

Лечебные мероприятия

По современным представлениям, лечение больного ОГ, как источника ВВЗ в семьях, где имеются дети, не болевшие ветряной оспой, должно проводиться в условиях стационара. При невозможности госпитализации дети должны быть изолированы от больного. В других ситуациях госпитализация осуществляется по клиническим показаниям. Как в том, так и в другом случае на время заболевания следует исключить водные процедуры.

Основной задачей лечения больных ОГ является как можно более быстрое купирование клинических симптомов заболевания. Это обусловлено тем, что в зависимости от длительности цитопатического действия ВВЗ на клетки пораженных нервов, значительно возрастает риск развития постгерпетической невралгии. Наиболее рациональным подходом к терапии опоясывающего лишая является сочетанное назначение современных противовирусных средств - синтетических ациклических нуклеозидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) и препаратов интерферона (ВИФЕРОН® – рекомбинантный альфа-2-b интерферон в сочетании с антиоксидантами, в виде ректальных суппозиториев).

Наибольший эффект достигается при назначении терапии в первые 72 часа от начала развития заболевания. Такой подход к терапии больных ОГ рекомендуется при любой тяжести заболевания. При легком и средне – тяжелом течении, своевременное назначение комбинированной терапии позволяет снизить вероятность развития пост-герпетической невралгии, а при тяжелом еще и предупредить диссеминацию ВВЗ с вирусным поражением ЦНС и/или других внутренних органов. Наиболее трудная задача – лечение больных с пост-герпетической невралгией. Эти пациенты обычно наблюдаются неврологами.

Вспомогательная терапия

В терапии пациентов опоясывающим лишаем в качестве комбинации с системной терапией (но не вместо ее!) могут использоваться местные противогерпетические средства. Наиболее эффективными являются препараты на основе интерферона (гель ВИФЕРОН®), ацикловира (зовиракс, виролекс, лизавир, цикловир) или на основе фоскарнета (триаптен, гефин, геофор). Для предупреждения вторичной инфекции показаны подсушивающие и антисептические средства (жидкость Кастеллани, 10 % раствор метиленового синего, бриллиантового зеленого и др.). Независимо от формы ОГ при выраженных явлениях интоксикации в комплекс терапевтических мероприятий необходимо включать дезинтоксикационные средства - гемодез, реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, витамины А, Е и С.

Член-корр. РАЕН, профессор, д.м.н., президент НП «Герпес-Форум», Халдин А.А.