САРКОМА МАТКИ

Саркома матки является чрезвычайно злокачественной опухолью. Развивается из элементов соединительной ткани. Плохо поддается как химио-, так и лучевой терапии. Саркома может поражать тело или шейку матки, а также влагалище, маточные трубы, яичники. Саркома тела матки встречается в 10 раз чаще, чем саркома шейки матки и составляет 2—3% всех опухолей матки. Наблюдается в любом возрасте, однако наиболее часто после 40 лет.
Развивается в виде двух форм — из стромы эндометрия или из соединительнотканных элементов миометрия, чаще на фоне фибромиомы матки. Чаще всего наблюдается саркома слизистой оболочки матки в виде диффузных разрастаний, слизистых полипов, напоминающих гроздья винограда. Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки матки и может достигнуть периметрия и соседних органов (мочевой пузырь, кишки). Нередко распространяется на параметрий, имитируя параметрит. Метастазы при саркоме чаще всего определяются в легких, печени, мозге, реже —в костной системе (позвоночном столбе). Опухоль обладает быстрым ростом и склонна к раннему распаду (деструкции) с образованием кистозных полостей. Если саркома развивается на эндометрии, при биопсии соскоба (или полипа) клеточные элементы и ткань опухоли выявляются, если же она развивается внутри стенки матки, особенно из фиброматозного узла, растущего в сторону брюшной полости, то диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки опухоли может не выявить. В этих случаях при гистологическом исследовании ткани, полученной при помощи соскоба, также не выявляется злокачественное перерождение.
Гистологически различают следующие формы саркомы: круглоклеточную, веретенообразноклеточную, полиморфноклеточную и мелкоклеточную (диффузную).
Круглоклеточная саркома встречается очень редко и является наиболее злокачественной. Она состоит из круглых клеточных элементов с гиперхромными ядрами. Полиморфизм ядер и митозы обычно не отмечаются.
Веретенообразноклеточная саркома в большинстве случаев исходит из фибромиомы, является внутристеночной, проросшей в полость матки. Она состоит из вытянутых клеток, отличающихся некоторым полиморфизмом, атипией и гиперхроматозом ядер. Наблюдается большое количество митозов.
Полиморфноклеточная саркома отличается разнообразием формы и величины клеточных элементов, гиперхроматозом ядер, иногда наличием одноядеркак правильных, так и неправильных митозов. Саркома, исходящая из слизистой оболочки,-преимущественно по-лиморфноклеточного строения.
Мелкоклеточная саркома встречается редко. Она состоит из небольших, малополиморфных, местами несколько вытянутой формы клеток, имеющих большое сходство с клетками стромы слизистой оболочки. Растет диффузно. Быстро инфильтрирует мышечную стенку матки.
Характерной особенностью саркомы матки с наклонностью к распаду является то, что ее клетки сохраняются главным образом вокруг сосудов, где они располагаются в виде муфт.
Клиника. При внутристеночной и подсерозной локализации узлов признаков развития опухоли может не быть. Основные симптомы следующие: быстрый рост; бугристость, неравномерная консистенция и болезненность при пальпации; маточные кровотечения по типу гиперполименореи или ациклических маточных кровотечений; анемия, развивающаяся на фоне кровопотери или интоксикации организма всасывающимися продуктами некробиоза опухоли; повышение температуры тела при присоединении инфекции, которая, как правило, приводит к нагноению некротизи-ровавшихся участков опухоли; симптомы сдавления соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки); поздний болевой синдром, когда опухоль механически сдавливает крестцовые корешки и нервные стволы; ограниченная подвижность опухоли; быстрая утомляемость и общее недомогание.
Диагностика саркомы матки довольно трудна. На ранних стадиях развития клиническая картина саркомы ничем не отличается от клинической картины фибромиомы матки или картины, характерной для гиперпластических процессов в эндометрии (нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи).
Требуется тщательное гистологическое исследование удаленного полипа эндометрия или соскоба гиперплази-рованной слизистой оболочки матки. Особенного внимания заслуживает подслизистое расположение фиброматозного узла, который чаще всего склонен к саркоматозному перерождению. С этой целью необходимо проводить метрографию или гистероскопию. Наличие в полости матки подслизистых фиброматозных узлов требует неотложного хирургического лечения. Быстрый рост фибромиомы матки должен насторожить врача, а быстрое увеличение фиброматоз-ных узлов и их неподвижность указывает на то, что фиброма переродилась в саркому, проросла фиброматозную капсулу и вовлекла в процесс окружающие органы и ткани (параметрий, прямую кишку, мочевой пузырь).
Особенно затруднен диагноз саркомы, развивавшейся в фиброматозных узлах (в 3—5% случаев при тщательном гистологическом исследовании в фиброматозных узлах можно выявить начальные формы саркомы). Прочная капсула фибромиомы и бедное снабжение ее сосудами ведут к тому, что саркома медленно прогрессирует и редко метастазирует. Повидимому, в удаленных фибромиомах чаще встречаются замурованные в отдельных узлах перерожденные саркоматозные участки, но они гистологически трудно диагностируемые в связи с тем, что во всех случаях проводить серийное гистологическое исследование множественных фибромиом невозможно. Макроскопически на разрезе ткань опухоли имеет вид мяса вареной рыбы или ткани желтого цвета с отдельными мелкими некротическими полостями или с желтым или прозрачным содержимым, местами мягкой, местами плотной консистенции. В отдельных участках саркомы наряду с некробиозом ткани и кровоизлияниями при присоединении инфекции отмечается гиперемия, отек, иногда местами гнойное расплавление опухоли (обычно инфицирование стафилококком).
Саркома шейки матки встречается крайне редко. В этих случаях чаще всего клинически устанавливается диагноз рака шейки матки и только гистологически выявляется саркома. При саркоме шейки матки имеется опухолевидное разрастание в области передней или задней ее губы с явлениями некробиоза опухоли. Как правило, саркома шейки матки развивается в канале шейки маткина фоне фиброзных длительно существующих и некротизирующихся полипов или фибромы шейки матки.
При осмотре шейки матки саркома внешне имеет вид рака и, как отмечалось выше, только при гистологическом исследовании уточняется диагноз. Длительность течения болезни от момента появления первых признаков саркомы в среднем около 2 лет. Больные погибают в основном от метастазов в легкие (саркоматозная пневмония) или от обильного маточного или внутрибрюшного кровотечения, а также от пиелонефрита и уремии (последствия сдавления мочеточников) или перитонита (прорыв саркомы в брюшную полость), реже — от недостаточности печени.
Лечение в основном хирургическое. При саркоме тела матки проводится экстирпация матки с придатками. Регионарные лимфатические узлы малого таза не удаляют, так как саркома метастазирует в основном гематогенным (чаще) и лимфогенным (реже) путем в отдаленные органы (легкие, печень, мозг, позвоночный столб).
После операции лучевая терапия (лучше гамма-терапия), как при раке матки. Если саркома матки распространилась настолько, что радикальная операция невозможна, назначают только лучевую терапию в сочетании с химиотерапией.
При саркоме шейки матки проводят расширенную экстирпацию матки по методу Вертгейма с последующей гамма-терапией.
Прогноз после удаления саркомы зависит от степени распространения процесса. В поздних стадиях прогноз неблагоприятен из-за быстрого метастазирования опухоли.
Профилактика саркомы заключается в своевременном выявлении и удалении фибромиомы матки, полипов канала шейки матки и эндометрия, а также своевременном лечении гиперпластических процессов эндометрия.