Изменения в сердечно-сосудистой системе и крови

Высокое стояние диафрагмы во время беременности приводит к изменению положения сердца, которое устанавливается в конце беременности более поперечно и ближе прилегает к грудной клетке; границы сердца при этом расширяются и сердечный толчок смещается кнаружи. Перегибы крупных сосудов могут вызвать появление нежных сердечных шумов, чаще всего систолических. Высокое стояние диафрагмы и нависание массивных грудных желез затрудняют определение границ сердца во время беременности, поэтому наиболее точным методом определения их является рентгенографический. Этим методом удается доказать, что размеры нормального сердца при беременности почти не изменяются. Сердце беременной постепенно приспособляется к получаемой нагрузке, в результате чего развивается дилатация и гипертрофия мышцы сердца, что в общем повышает его функциональную способность (Ю. И. Аркусский). Причины значительной нагрузки сердца при беременности следующие: увеличение общей массы крови, повышение сопротивления на периферии, увеличение объема матки с развитием в ее системе мощного кровообращения, появление плацентарного типа кровообращения. Ю. И. Аркусский рассматривает беременность как своеобразную тренировку, благотворно действующую на сердце; сократительная способность сердца при беременности, судя по его кимограммам, повышается.

Общее количество крови при беременности также повышается. Если количество крови в небеременном состоянии исчисляется в 1/16—1/20 веса тела, то при беременности количество крови возрастает до 1/12— 1/14 веса. Повышение количества крови, таким образом, соответствует количеству крови, теряемой иногда женщиной во время родов — 400— 500 мл. Удельный вес крови при беременности понижается с 1054—1063 во внебеременном состоянии до 1049—1051 после шести месяцев беременности. Это явление отражает общую гидрофильность тканей при беременности. С другой стороны, во время беременности повышается свертываемость крови. Количество фибриногена увеличивается (К. В. Порай-Кошиц и др., 1961), число кровяных пластинок возрастает. Все эти изменения вызывают у беременных предрасположение к тромбозам. Вязкость крови в конце беременности повышена. В кровяной сыворотке возрастает количество жиров или липоидов (холестерина).

При нормальном течении беременности объем плазмы крови увеличивается в соответствии с увеличением срока беременности; наибольшие величины получены при переношенной беременности; за две недели до родов отмечено снижение объема плазмы. По-видимому, если в организме женщины вырабатывается больше прогестерона, у нее имеется больший объем плазмы и дольше продолжается беременность.

С. Дикер, С. Тилер (Dicker S., Tyler Ch., 1956) исследовали плазму крови 26 женщин: двух небеременных, 22 беременных в разные сроки и в первом периоде родов и двух родильниц через семь дней после родов. Плазма, взятая у женщин при беременности 18—35 недель, частично инактивировала окситоцин; количество инактивированного окситоцина увеличивалось пропорционально сроку беременности. В конце беременности, первом периоде родов и после родов инактивации окситоцина, как правило, не наблюдалось. Некоторая способность плазмы инактивировать окситоцин отмечена в конце беременности у женщин, у которых роды осложнились слабостью родовой деятельности, особенно инерцией матки. Плазма, взятая во время беременности, перед родами и во время них частично инактивировала вазопрессин; эта способность плазмы возрастает с увеличением срока беременности.

У беременных, особенно во второй половине, артериальное давление, по данным Г. М. Шполянского (1945), И. П. Иванова (1950), Р. С. Ивановой (1954), является неустойчивым. Это явление названо Г. М. Шполянским «перемежающейся гипертонией». Кривая давления по своему характеру напоминает кривые при транзиторной гипертонии в период нормализации давления.

А. Ю. Сванидзе (1956), исследуя артериальное давление у 140 здоровых беременных и родильниц, обнаружил в последние месяцы беременности в 61,4% повышение минимального артериального давления, что указывает на повышение сосудистого тонуса.

При оценке изменений артериального давления у беременных следует помнить о возможности существования до беременности гипотонии или прегипертонического состояния. Необходимо поэтому сравнивать степень повышения артериального давления у беременной с давлением до беременности или в первые три месяца последней. Повышение артериального давления на 30—40% сравнительно с бывшим до беременности следует расценивать как патологический симптом. Особое внимание при этом следует обращать на диастолическое давление, являющееся показателем тонуса артериол (Д. Ф. Чеботарев, 1953).

Капиллярное кровообращение в различные сроки беременности и особенно к концу последней претерпевает ряд изменений (Ю. А. Виноградова, С. И. Фудель-Осипова).

Эти изменения можно обнаружить капилляроскопией. В основном они заключаются в помутнении фона, расширении капилляров, особенно венозного колена, замедлении тока крови, столбик которого становится прерывистым, зернистым; наблюдаются иногда стазы (постоянный признак токсикозов); в первую половину беременности количество петель увеличено, во вторую половину — уменьшено.

С. И. Фудель-Осипова нашла, что капиллярное кровообращение у беременных на работающей и покойной руке дает те же явления, что и у небеременных: капилляризацию на работающей руке и временный спазм и закрытие капилляров на другой руке; возникновение стазов, наблюдающихся у некоторых беременных, не находится в связи со сроком беременности, а зависит от состояния процессов обмена.

По М. А. Даниахий, значительные изменения претерпевает гемопоэтическая система, особенно костный мозг. В последнем происходят несколько резкие изменения, так что есть основание говорить о «костном мозге беременной» так же, как говорят о «почке беременной». Физиологически протекающая беременность максимально повышает гемопоэтическую функцию костного мозга, причем эритробластическая ткань костного мозга не обнаруживает изменений, а лейкобластическая к концу беременности, особенно у первобеременных, обнаруживает в единичных клетках дегенеративные признаки. Максимальное нарастание кровотворной функции костного мозга происходит до 7—8-го месяца беременности, после этого срока эта функция может быть затруднена. Эритробластическая реакция начинается с первых месяцев беременности и обнаруживается в появлении мегалобластов. Среди нормобластов отмечается увеличение митозов, базофилов и других регенеративных форм. Моноциты уменьшаются в своем числе так же, как и лимфоциты.

Иные явления были отмечены в периферической крови, в которой наблюдается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и резко выраженная лимфопения. Красная кровь представляет картину анемии, выражающуюся в падении процента гемоглобина и уменьшении количества эритроцитов, но цветной показатель неизменно остается высоким и равен 0,9. Последнее обстоятельство объясняется усилением расхода эритроцитов в периферической крови на нужды растущего плода. Высокий цветной показатель эритроцитов свидетельствует об интенсивности продукции со стороны эритробластической ткани костного мозга.

Е. М. Лиозина считает, что во время беременности значительно снижается как содержание гемоглобина в крови, так и количество эритроцитов. Причину этого явления автор видит в недостаточном поступлении эритроцитов из костного мозга в кровь. Вместе с тем задержка в костном мозге незрелых элементов красной крови «создает неправильное представление о повышенной функциональной деятельности костного мозга».

Е. М. Лиозина отмечает также, что во второй половине беременности у женщины может развиться анемия, вследствие значительного истощения у нее в организме запасов железа. Для предупреждения у беременных этого вида анемии автор рекомендует следить за их питанием, вводя в пищу продукты, богатые железом (мясо, яйца, бобовые и т. п.); поэтому ограничивать беременную в мясной пище не всегда следует.

Г. Пиноли и А. Руссо (Pinoli G., Russo А., 1956) исследовали проницаемость капилляров по методу Лэндиса с сотрудниками у 40 женщин — по 10 в каждый триместр беременности и у 10 во время родов; у последних также в первые 7 дней после родов. По их данным, проницаемость капилляров прогрессивно увеличивалась с течением беременности, слегка уменьшалась во время родов, затем снова увеличивалась в течение 2—4 дней после родов и приходила к норме через 7 дней после родов.

Наиболее верным показателем скорости свертывания крови является содержание протромбина. Оно определяется по скорости свертывания крови по способу Квика-Лемана. Результат исследования выражается протромбиновым коэффициентом или индексом, представляющим собою отношение между временем свертывания крови у здорового и временем свертывания у исследуемой и равным в норме 85—100%.

Вопрос о содержании протромбина в крови у беременных изучен недостаточно. А. Ф. Гришаев (1953) изучил динамику протромбина крови во время беременности. Протромбин (выделяемый печенью) определялся по модифицированному методу Квика. Автор отмечает, что у беременных женщин уже со 2-го месяца прогрессирующе повышается уровень протромбина. За несколько часов до родов этот уровень выше, чем у небеременных на 30—34%. Но между 5-м и 8-м месяцем обнаруживается некоторое снижение протромбинового индекса, однако он все же остается на более высоком уровне, чем до беременности. Родовой акт сопровождается дальнейшим повышением уровня протромбина в крови; после отхождения плаценты протромбиновый индекс на 68% выше нормы. Нормальный протромбиновый индекс восстанавливается к 7-му дню после родов.

Изучая состояние тромбоцитопоэза у 50 беременных (87 исследований) Е. М. Лиозина (1950) нашла, что при беременности имеется значительное снижение содержания тромбоцитов в крови, что подтверждают и наши наблюдения. Е. М. Лиозина выявила, что время беременности в костном мозгу нарушается образованием мегакариоцитов, что выражается в пониженном их содержании в пунктате. Однако никаких морфологических изменений в структуре мегакариоцитов Лиозина обнаружить не смогла, следовательно, тромбоцитопоэтическая функция мегакариоцитов не нарушалась. Отсутствие морфологических изменений мегакариоцитов во время беременности и быстрое восстановление тромбоцитопоэтической функции костного мозга после родов говорит о функциональном характере изменений костного мозга. Лиозина отмечала, что даже при значительном падении тромбоцитов во время беременности (до 30 000 в 1 мл крови) явлений геморрагического диатеза не наблюдалось.

А. Котасек, Д. Кушель (Kotasek A., Kuzel D., 1958) проводили определение фибриногена по методу Шульце у 134 женщин. У здоровых женщин уровень фибриногена в среднем равен 251,6 мг%, у беременных на 9—10-м месяце — 328,7 мг%, у рожениц —350 мг%, при поздних токсикозах беременности — 306 мг%. У 21 женщины с кровотечением после родов среднее содержание фибриногена составило 306,6 мг%. При гипофибриногенемии течение послеродового периода всегда осложнялось значительным кровотечением. Такого же мнения придерживается Порай-Кошиц (1961).

Реакция оседания эритроцитов (РОЭ) отражает не только септический, но и асептический распад белков. При беременности у большинства женщин отмечается ускорение РОЭ до 15—25 мм, по Панченкову, А. Э. Мандельштам (1929). А. И. Петченко (1939), А. П. Николаев (1940) применяли более усовершенствованный шестимоментный метод определения РОЭ. Различные инфекции вызывают значительное ускорение РОЭ. У многорожавших, как правило, цифры РОЭ были несколько большими, нежели у первородящих.

Насыщенность крови кислородом определяется с помощью общей гемометрии. По Д. Ф. Чеботареву (1951), насыщенность крови кислородом при нормальной беременности составляет 96% по А. И. Вылегжанину (1953) —96%, а при поздних токсикозах только — 90%.

А. И. Булавинцева (1957) обследовала 100 женщин со сроком беременности от 8 до 40 недель. При проведении пробы с задержкой дыхания на выдохе выяснилось, что чем больше срок беременности, тем меньше задержка дыхания (31 секунда при 8 неделях и 14 секунд при 40 неделях). При этой же пробе насыщенность крови кислородом в конце беременности снижалась в 2 раза больше, чем в начале беременности. Одновременно отмечалось, что частота пульса при больших сроках беременности увеличивалась на большее число ударов, чем при малых сроках, а в конце беременности наблюдалось замедление сердцебиения плода.

Потребность в кислороде у беременной нарастает соответственно увеличению срока беременности.