Плодоизгоняющие силы

Некоторые авторы считают матку резко выраженным органом движения, что проявляется как в непрерывном сокращении ее (тонус), так и в периодических сокращениях (схватки), наблюдаемых у беременных, рожениц и родильниц. Завершением физиологической роли матки, как плодовместилища и органа движения, является процесс родов — развитие плодоизгоняющих сил.

Процесс родов отличается от собственно сокращений матки во внебеременном состоянии и во время беременности. Плодоизгоняющие силы представляют собой комплекс из сокращений матки (схваток) и присоединяющихся к ним во втором периоде родов сокращений брюшного пресса (потуги). Некоторую роль играют также сокращения мускулатуры влагалища.

Схватки — правильные, периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры тела матки (полого мускула), не подчиняющиеся воле женщины. Потуги роженица может только до известной степени усилить или ослабить. Потуги наблюдаются в течение второго и третьего периодов родового акта.

По мнению Я. Ф. Вербова, Бумма и др., родовые схватки носят перистальтический характер по направлению к выходу родового канала. Однако перистальтика на человеческой матке наблюдается с трудом, так как волна сокращения слишком быстро распространяется по всему органу.

По Я. Ф. Вербову (1912) мышечные волокна в матке расположены взаимоперпендикулярно; они антагонистичны и не могут сокращаться одновременно. Наступление родового акта характеризуется тем, что дно матки постепенно начинает опускаться и к концу периода раскрытия стоит на 3—4 пальца ниже мочевидного отростка. Матка укорачивается за счет раскрытия шейки и в то же время заметно увеличивается в ширину и в переднезаднем направлении. Все это происходит под влиянием сокращения продольных волокон матки в первом периоде родов. В самом конце периода раскрытия схватки более чувствительны именно потому, что в это время сокращения продольных мышц в высшей степени энергичны.

 Рисунок: Величина и форма матки в начале (а) и в конце (б) периода раскрытия (Я. Ф. Вербов).

После вскрытия плодного пузыря форма матки резко меняется, становясь узкой и длинной, дно матки поднимается. В начале второго периода дно матки находится на один поперечный палец ниже мечевидного отростка; при врезывании и прорезывании головки плода дно матки уходит под край ребер, ширина ее уменьшается (20—18 см). В этом периоде сокращаются циркулярные мышечные волокна матки.

 Рисунок: Величина и форма матки в начале периода изгнания (Я. Ф. Вербов).

Рисунок: Величина и форма матки в конце периода изгнания; матка выгибается кпереди (Я. Ф. Вербов).

В первом периоде родов продольные мышцы имеют опору в месте прикрепления круглых связок и в fascia pelvis; брюшной пресс в схватках не участвует. Во втором периоде матка выгибается дугой кпереди, растягивает фасции брюшной стенки, вследствие чего мышцы последней сильно сокращаются. Мышцы брюшной стенки давят на матку, уплощают ее, и матка, упираясь дном в вышележащие органы и переднюю брюшную стенку, приобретает большую изгоняющую силу. В этом чередовании работы продольной и циркулярной мускулатуры Я. Ф. Вербов и видит «закон перистальтического движения матки», так как «перистальтика и есть движение, осуществляемое попеременной работой продольных и поперечных мышц».

По поводу этой теории надо сказать, что клиника родов изложена автором правильно, но определение перистальтики и ее «закона»— неверно, так как перистальтическое движение есть быстро чередующееся сокращение и продольных и поперечных мышц, а не сокращение по периодам родов, как это описывает Я. Ф. Вербов.

В первом периоде родов в мышцах матки происходит явление, называемое ретракцией. Она состоит в следующем: при каждом сокращении полого мускула взаимно изменяется расположение мышечных волокон, причем волокна, лежащие до сокращения одно за другим, ложатся теперь параллельно; часть волокна, поднимаясь выше, вклинивается среди других волокон. Волокна сохраняют свое новое положение и после схватки. Новая схватка ведет к новому, еще более значительному смещению мышечных волокон. В конечном счете, с усилением родовой деятельности ретракция приводит к утолщению и укорочению полой мускулатуры матки. Одновременно с ретракцией происходит другой процесс — дистракция, то есть растяжение мышечных волокон шейки. Дистракция происходит вследствие того, что во время ретракции продольные мышечные волокна полого мускула тянут кверху круговые волокна шейки, которые постепенно растягиваются. Вследствие ретракции волокон полого мускула и дистракции шейки граница между полой мышцей и нижним сегментом обозначается в виде мышечного валика или ретракционного кольца.

   

Рисунок: Ретракция мышечных волокон в стенке матки во время родов.

а – растянутая мышца; б – сократившаяся мышца.

А – артерия; В – вена. 

Следующей особенностью сокращений матки в родах является их сегментарный характер. Можно считать, что матка состоит из двух функциональных отделов — тела и шейки. Возможная граница между ними лежит у внутреннего зева. Синергетическое действие в родах симпатической и парасимпатической нервной системы приводит к возбуждению сокращений тела и одновременному расслаблению шейки ее.

Сегментарный характер сокращений может иногда наблюдаться и в боковых отделах (рогах) матки. И, действительно, во время родов можно иногда подметить, что сокращения матки наблюдаются только на одной стороне ее, в то время как другая почти совершенно не сокращается. С точки зрения законов развития это явление объясняется возвратом к типу функций, обычных для двурогой матки. С физиологической точки зрения, чем выше развита матка, т. е. чем полнее произошло слияние мюллеровых протоков, тем более координированы движения всего органа во время родовой деятельности.

Такая сегментарность сокращений мускулатуры матки, как по вертикали, так и по горизонтали будет понятной, если принять во внимание, что мышечные волокна в матке расположены перпендикулярно или косо по отношению друг к другу.

В последнее время было выяснено значение тонуса матки и амплитуды сокращений ее для течения родовой деятельности. При маточных сокращениях полого мускула некоторая часть волокон перемещается из истмуса и шейки матки кверху. При этом, если общий тонус покоя матки низкий, то прежде чем произойдет сокращение, стенки матки должны постепенно прийти в состояние напряжения. Если же тонус покоя высокий, то малейшее сокращение моторной части матки отразится на шейке, волокна которой в состоянии напряжения придут быстро и вызовут раскрытие ее. Таким образом, значение первоначального высокого тонуса матки состоит в быстром перенесении силы сокращений моторной части матки на зев, причем раскрытие последнего происходит быстро. Другое значение хорошего тонуса матки заключается в поддержании на достигнутом уровне раскрытия шейки. Таким образом, мы считаем умеренно высокий тонус благоприятным явлением для быстрого раскрытия шейки и быстрого течения родов. С другой стороны, чрезмерно высокий тонус матки может вызвать значительные боли при отсутствии схваток и спастическую слабость родовой деятельности.

Между тонусом покоя и амплитудой сокращений имеется полная зависимость: при увеличении тонуса покоя происходит уменьшение амплитуды сокращений. Небольшая величина амплитуды сокращений не влияет на течение родов, если тонус хорош.

О внутриматочном давлении имеются следующие данные. Внутриматочное давление до родов равно 20 мм рт. ст. Во время родов внутриматочное давление колеблется: вне схваток оно равно в среднем 50 мм, на высоте схватки — составляет около 80 мм и при сокращении брюшного пресса — около 95 мм рт. ст. Распределение внутриматочного давления в период раскрытия. Высоким кровяным давлением пледа (измерялось во время кесарского сечения через пуповину), достигающего 160—180 мм, объясняют относительную безвредность для плода высокого внутриматочного давления во время схваток и потуг. Взаимоотношения между внутриматочным и артериальным давлением во время родов таково, что повышение внутриматочного давления во время схватки сопровождается повышением артериального давления матери на 10—20 мм.

Рисунок: Распределение внутриматочного давления в период раскрытия (схема).

Во время схватки происходит снижение артериального давления в сосудах плаценты, причем последняя отчасти обескровливается. Развивающаяся при схватках ишемия матки угрожает плоду асфиксией, поэтому в момент врезывания и прорезывания головки, когда внутриматочное давление особенно велико, опасность асфиксии плода возрастает.

Объективное изучение сокращений матки женщины, особенно в родах, представляет значительные трудности.

Метод Винкеля — исследование рукой, положенной плашмя на живот у дна матки, со счетом по секундной стрелке часов длительности каждой схватки и паузы — примитивный и неточный.

Применяемые методы инструментального исследования маточных сокращений могут быть разделены на две группы:

1) внутренняя гистерография — изучение сокращений матки с помощью вводимого в ее полость баллона и 2) наружная гистерография — изучение движений матки с помощью аппаратов, помещаемых на брюшной стенке женщины.

Для внутренней гистерографии был предложен аппарат токодинамометр, который состоит из небольшого резинового баллончика, соединенного резиновой трубкой с Т-образной стеклянной трубкой, к обоим концам которой присоединены два ртутных манометра. В одном из манометров помещается поплавок, оканчивающийся пером для записывания кривой сокращений матки на кимографе. Баллончик вводится в матку со стороны грудки плода и наполняется водой; остальные части аппарата содержат воздух. Этим прибором пользовались для изучения сокращений матки при действии на нее хинина, хлоралгидрата, эфира и питуитрина. Методы внутренней гистерографии в настоящее время применяются редко из-за опасности занесения инфекции в матку.

Рисунок: Схема аппарата для внутренней гистерографии.

1 – маточный баллон, наполняемый водой; 2 – пишущий аппарат; 3 – нагнетающий воду прибор; 4 – кимограф.

Наружная гистерография, не нарушающая асептики, получила большое распространение. Приборы для наружной гистерографии первоначально были основаны на принципе воздушной передачи с помощью резиновой перепонки, воздействующей на барабанчик Маррея. Сокращения матки записывались на кимографе. Более усовершенствованными являются приборы без воздушной передачи — гистерографы с непосредственной записью; в них давление пружины, прикладываемой к брюшной стенке, передается пишущему стилету или карандашу, а запись производится на длинной бумажной ленте, движущейся механически под стилетом.

Рисунок: Аппарат для наружной гистерографии.

а – с воздушной передачей; б – с непосредственной записью.

С. А. Ягунов (1936) применял наружную гистерографию следующим образом. На живот роженицы, на уровне пупка, накладывался матерчатый пояс, под которым расположен резиновый пелот (6X20 см). Последний пневматически соединяется резиновой трубкой с барабанчиком Маррея. Запись кривой может производиться пером барабанчика Маррея или фотографически с помощью аппарата Мясищева. Схватки и потуги при этом передаются пневматически на барабанчик Маррея, колебание которого вызывает перемещения связанного с ним зеркальца. Световой луч от зеркальца падает на движущуюся ленту фотобумаги, на которой получается изображение кривой. И. И. Яковлев для изучения сокращений матки применял метод регистрации биоэлектрических токов ее. Все подобные аппараты нуждаются в усовершенствовании.