Лечение гриппа и его осложнений у беременных

Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных

Составители:
Белокриницкая Т.Е. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.
Ларёва Н.В. – д.м.н., заведующая кафедрой терапии ФПК ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.
Пархоменко Ю.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.
Шаповалов К.Г. – д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.
Лига В.Ф. – консультант МЗ Забайкальского Края по акушерству и гинекологии.
Хавень Т.В. – зам. главного врача по акушерству и гинекологии ГУЗ Краевая клиническая больница г.Читы.
Юркова Т.С. – зам. главного врача по терапии ГУЗ Краевая клиническая больница г.Читы.
Орлова М.В. – врач-инфекционист ГУЗ Краевая клиническая больница г.Читы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСА ГРИППА A/H1N1 И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Грипп, вызываемый новым штаммом вируса A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/09, называется свиным, поскольку этот штамм образовался из человеческого вируса А (подтип H1N1) и из нескольких штаммов вируса, обычно распространённых только у свиней. Штамм вируса A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/09 отличает ряд особенностей:

1. Ранее этот вирус никогда не циркулировал среди людей и не связан с эпидемиями сезонного гриппа. По этой причине он является более контагиозным и коэффициент инфицирования в отношении этого штамма составляет 22-33% (5-15% для сезонного гриппа).
2. Среди заболевших преобладают люди молодого возраста (до 53% заболевших в Мексике были моложе 19 лет).
3. Беременные женщины являются группой высокого риска по развитию гриппа и вызванных им серьёзных осложнений. Это касается как гриппа 2009 - А(H1N1), так и сезонного гриппа. Заболевание у таких пациенток протекает более тяжело и сопровождается высокой частотой осложнений в виде пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, спонтанных абортов, плацентарной недостаточности, антенатальной гибели плода и др.
4. Летальность у всех подгрупп, заболевших гриппом А/H1N1, превосходит сезонный грипп.

Темпы роста заболеваемости новым штаммом вируса очень высоки, при этом до 15% случаев сопровождаются осложнениями, около 0,1% - летальными случаями.

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ГРИППА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ

По мере прогрессирования беременности усиливается иммуносупрессия, направленная на сохранение аллоантигенного плода, уменьшается общий объем легких, их дыхательная экскурсия, повышается на 10% частота дыхательных движений, что делает беременных более восприимчивыми к респираторным инфекциям и более уязвимыми в плане развития осложнений, как со стороны легких, так и генерализованных инфекций. К концу I триместра гестации у беременных развивается компенсированный респираторный алкалоз. В III триместре гестации из-за высокого стояния диафрагмы происходит углубление реберно-диафрагмального синуса, в связи с чем, у 50% беременных развивается одышка. Эти изменения приводят к тому, что в случае развития пневмонии 20% беременных требуется респираторная поддержка.

В течение 2 недель послеродового или постабортного периода происходит процесс восстановления состояния иммунной системы, функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поэтому эти категории пациенток также следует считать лицами повышенного риска в отношении осложнений гриппа. По данным пандемии гриппа 1918-1919 г.г., материнская смертность от гриппа и его осложнений составила около 50%.

Осложнения гестации обусловлены развитием системного воспаления, оксидативного стресса, ДВС-синдрома у матери, приводящими к нарушениям всех функций плаценты, гипоксии, внутриутробному инфицированию плода, прерыванию беременности, кровотечениям при беременности и в родах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В последних исследованиях эпидемических вспышек инфекции, обусловленных вирусом 2009-А(H1N1), начальные клинические проявления у беременных включали в себя: лихорадку (97%), кашель (94%), ринорею (59%), катаральные явления (50%), головную боль (47%), поверхностное дыхание (41%), миалгии (35%), тошноту (18%), диарею (12%) и коньюктивит (9%), схожие с подобными симптомами в общей популяции. Следует отметить, что пациентки, инфицированные гриппом, и в том числе вирусом А(H1N1), могут иметь только респираторные проявления без лихорадки. В ряде случаев лихорадка возникает только при развитии осложнений.

Осложненные формы гриппа регистрируются на разных стадиях эпидемического процесса заболеваемости гриппом, в том числе при сезонном подъеме заболеваемости, а также в период эпидемии и пандемии, когда число больных с тяжелыми формами гриппа значительно возрастает.

Группами риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются больные с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до пяти лет и беременные женщины.

Критериями тяжести заболевания являются выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.

Клинические проявления тяжелых форм заболевания. Осложнения гриппа.

В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на интенсивную головную и ретробульбарную боль, а так же фотофобию, интенсивность их проявлений нарастает при движении глазных яблок. Центральная нервная система может вовлекаться в патологический процесс и характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического менингита, энцефалита и синдрома Guillain-Barre. Картина неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, в то время как истинный миозит встречается крайне редко. Боли локализуются чаще всего в ногах и поясничной области. У таких больных необходимо исследовать сыворотку крови на креатининфосфокиназу, концентрация которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является биохимическим маркером рабдомиолиза и может привести к присоединению почечной недостаточности.

Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии: первичная вирусная пневмония, вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония, бактериальная (третичная) пневмония.

Первичная вирусная пневмония.

Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в легких. Группа риска для развития первичных гриппозных пневмоний: больные с интеркуррентными сердечно–сосудистыми заболеваниями, иммунодефицитами, беременные женщины, дети. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Плевральные боли встречаются нечасто. На момент госпитализации манифестируют явления дыхательной недостаточности. Выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз. Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования заболевания. На начальных этапах выслушивается крепитация, инспираторные жужжащие хрипы и иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких, впоследствии хрипы распространяются на все отделы легких, дыхание становится ослабленным. В терминальных стадиях заболевания хрипы и дыхание практически не выслушиваются, в то время как значительно выражено тахипноэ. В ряде случаев вирусная пневмония может осложняться острой почечной недостаточностью и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При первичной вирусной пневмонии рентгенологические данные могут быть достаточно скудные – в виде усиления лёгочного рисунка. В разгар заболевания выявляются двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких. Может также наблюдаться небольшой плевральный или междолевой выпот.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония.

При данном типе пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больной. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В момент госпитализации, как правило, налицо признаки выраженной дыхательной недостаточности: тягостное диспноэ, тахипноэ, цианоз. При физикальном исследовании обнаруживается разнообразная картина. Большинство больных имеют признаки локальных воспалительных изменений, с вовлечением в процесс доли или нескольких долей легких, данную картину дополняют признаки массивного вовлечения в процесс паренхимы легких, проявляющейся диффузными сухими инспираторными жужжащими хрипами и свистящими инспираторными и экспираторными хрипами. Иногда имеются только сухие жужжащие и свистящие хрипы без признаков локальной легочной инфильтрации. Рентгенографическая картина легких представлена диффузными инфильтративными затемнениями, сходными с таковыми при первичной гриппозной пневмонии, или комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной легочной инфильтрации. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором являются пневмококк, либо Staphylococcus aureus; могут играть роль атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония.

Является наиболее частым осложнением гриппа, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако затем через 3–14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациентки быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Примерно в одной трети случаев заболевание не имеет двухфазного характера, и симптомы пневмонии "накладываются” на симптомы гриппа. Физикальное обследование обнаруживает признаки фокального паренхиматозного процесса, эти данные подтверждаются рентгенографическим исследованием грудной клетки. Наиболее частым причинным бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является пневмококк, относительно часто выявляют и стафилококк – в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.). У больных с бактериальной (третичной) пневмонией нет признаков серьезной вирусной инвазии в паренхиму легких, поэтому течение и прогноз заболевания полностью связаны с природой и тяжестью бактериальной инфекции.

Особые указания:

• Если пневмония развивается в 1-3-и сутки от начала заболевания, то это первичная вирусная пневмония.
• Если пневмония развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом, то это вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония.
• Если пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, то это бактериальная (третичная) пневмония.

Среди других осложнений следует указать на возможность развития инфекционно-аллергического миокардита, перикардита. Минувшие эпидемии и пандемии гриппа в постэпидемическом периоде сопровождались ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой, нефритом и другими заболеваниями.

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критериями тяжести гриппа является выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.

Критерии тяжёлой пневмонии

• одышка (!), сопровождающаяся непродуктивным кашлем;
• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (крылья носа, грудино-ключично-сосцевидные, межрёберные мышцы);
• дискоординация грудного и брюшного дыхания;
• цианоз;
• психомоторное возбуждение, расстройства сознания;
• гипотензия (АДсист<90мм.рт.ст. АДдиаст.<60мм.рт.ст.);
• лейкопения <4,0х10⁹ (достаточно специфично для вирусной пневмонии);
• лейкоцитоз более 25х10⁹. (как правило, при присоединении бактериальной инфекции);
• повышение КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ (маркёр поражения мышечной ткани; возможно развитие рабдомиолиза с развитием ОПН);
• гипоксемия (SрО2<90%, РО2<60 мм. рт. ст.);
• анемия (гемоглобин<90г/л, гематокрит<30%);
• двух- или многодолевое поражение лёгких;
• маркёры ДВС-синдрома.

» Обследование беременных проводится по общепринятым схемам в соответствии со стандартами обследования больных гриппом и пневмониями.

» Рентгенографию легких в 2-х проекциях применяют при беременности по следующим показаниям:

• тяжелое течение заболевания;
• нарастающая дыхательная недостаточность;
• неэффективность проводимой терапии.

Особые указания:

Необходимость проведения рентгенографии легких в других клинических ситуациях, а также кратность рентгенологических исследований определяет консилиум врачей.

» В качестве вспомогательного метода диагностики рекомендуется УЗИ грудной клетки, брюшной полости, ЭхоКГ (при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис).

» Динамическое ежедневное наблюдение акушером-гинекологом.

» В течение всего периода лечения необходимо контролировать состояние фетоплацентарного комплекса:

• После 28 недель гестации – ежедневный фетальный мониторинг, токография с визуальной оценкой.
• УЗИ-фетометрия 1 раз в 5 дней.
• УЗИ-допплерография – при ухудшении состояния матери и/или плода (ухудшение показателей УЗИ, КТГ).
• Измерение окружности живота, высоты стояния дна матки 1 раз в 3 дня.
• При многоводии, маловодии УЗИ ФПК 1 раз в 3 дня.
• КТГ с компьютерным анализом – по показаниям (гипоксия, задержка развития плода, подозрение на ПОНРП).
• При ухудшении показателей в динамике показан экстренный консилиум с целью определения целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности, сроков и метода родоразрешения.

Пример формулировки диагноза:

Грипп, тяжелое течение. Вирусно-бактериальная пневмония. Подострая фетоплацентарная недостаточность: внутриутробная гипоксия плода.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ГРИППЕ А(H1N1) И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯХ

Легкие формы гриппа

Лечение беременных с легкими формами заболевания осуществляется в домашних условиях под наблюдением терапевта и акушера-гинеколога и включает:

• Обильное щелочное питье (при отсутствии отеков).
• Интерферон альфа-2b в суппозиториях (виферон) - 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней.
• Гриппферон - интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5-6 раз в день (разовая доза - 3000 МЕ, суточная - 15000–18000 МЕ) в течение 2 недель.
• Арбидол по 200 мг 4 раза в день (каждые 6 часов) 7-10 дней.
• При невозможности принимать противовирусные препараты per os (наличие у беременной явлений токсикоза – тошноты, рвоты) – панавир 0,04% р-р 5,0 мл в/в 2 инъекции через 24 часа.
• Жаропонижающие и болеутоляющие средства (парацетамол, анальгин) – эпизодически, при высокой лихорадке.
• Полоскание ротоглотки 2% раствором натрия гидрокарбоната, 1:5000 раствора фурациллина.
• Герпетические высыпания смазать мазью ацикловира, панавира, кремом зовиракс, спиртовым раствором бриллиантовой зелени.
• При конъюнктивитах и кератитах – 20-30% раствор сульфацила-натрия, глазные мази зовиракс или ацикловир, раствор интерферона 4-6 раз в день, глазные капли «Актипол», «Нормакс», «Офтан Иду» 4-6 раз в день, курс не более 5 дней.
• При насморке – 3% раствор эфедрина гидрохлорида. При трахеите, трахеобронхите – отхаркивающие микстуры, содержащие термопсис, корень алтея по 30 мл 4 раза в день, щелочные ингаляции.
• Десенсибилизирующие средства – димедрол, пипольфен.
• Аскорбиновая кислота по 1 г/сутки, рутин или "Аскорутин" по 1 табл. 3 раза/день – для профилактики геморрагических осложнений.
• При неосложненном течении ОРВИ – антибиотики не назначать.

Средне-тяжелые и тяжелые формы гриппа

Госпитализация показана больным с тяжёлым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии – всем беременным с выраженным синдромом интоксикации.

При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести её течения.

Лихорадка у беременных должна быть купирована, поскольку является риском, ставящим под угрозу плод. Парацетамол общепризнан наиболее щадящим методом лечения лихорадки во время беременности.

Беременные с гриппом, у которых выявляются признаки угрозы жизни, и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, умению проводить легочно-сердечную реанимацию, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты, реаниматологи и акушеры-гинекологи.

Принципы и схемы терапии

1. Этиотропная терапия

Противовирусные препараты показаны всем заболевшим беременным и женщинам в течение послеродового (постабортного) периода с подозреваемым или подтверждённым гриппом. Длительность антивирусной терапии составляет 5 дней. При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам вопрос о продолжении грудного вскармливания решается индивидуально, с учетом тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице 1.

Таблица №1. Дозы этиотропных препаратов при лечении и профилактике гриппа А (H1N1)

Препарат	Лечение	Профилактика
Осельтамивир (тамифлю)	1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс – до 10 дней .
Занамивир* (реленза)	Две 5-мг ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней, курс – до 10 дней
Интерферон альфа-2b в суппозиториях	Лёгкой степени - 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней	150000 МЕ 2 раза в день в течение 5 дней
	Средней степени - 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель
	Тяжёлой степени - 500000 МЕ 2 раза в день 10 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель
Циклоферон**	500 мг 2 раза в день в/в до 10 дней, при тяжелом течении - далее поддерживающая терапия по 500 мг в/в 1 раз в 5 дней до 3 недель

Примечание:
* Назначают 2 препарата: Осельтамивир или Занамивир в сочетании с интерфероном альфа-2b или циклофероном.

» Особые указания по противовирусной терапии

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.
2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70 %.
3. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).
4. При отсутствии осельтамивира (тамифлю), занамивира (релензы) или невозможности их применения по какой-либо причине допустимо применение 0,04% р-ра панавира по 5,0 мл в/в 2 инъекции через 24 часа. Эти препараты по уровню безопасности относятся к категории "С" (клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин не были проведены). В связи с тем, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо максимально быстро начать противовирусную терапию, возможные преимущества от их применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

2. Антибактериальная терапия

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы АБТ (дозы представлены в таблице 2):

• цефалоспорин III поколения ± макролид;
• защищенный аминопенициллин ± макролид;

Таблица 2. Антибактериальные препараты для лечения пневмонии у беременных

Препарат	Дозировка при парентеральном введении
Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав)	1,2 г в/в каждые 6-8 часов
Азитромицин (Сумамед)	500 мг в/в 1 раз в сутки
Цефтриаксон (Роцефин, Медаксон, Мовигип)	2 г в/в, в/м каждые 24 ч
Цефотаксим (Цефабол, Клафоран)	2 г в/в, в/м каждые 8 ч
Цефепим (Максипим)	2-3 г в/в каждые 12 ч
Имипинем/циластатин (Тиенам)	500 мг в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч
Меропенем (Меронем)*	1 г в/в каждые 8 ч
Ванкомицин (Ванкосин, Ванкоцин, Эдицин)*	1 г в/в каждые 12 часов
Линезолид (Зивокс)*	600 мг в/в каждые 12 часов

* – применение у беременных женщин возможно, если потенциальная польза от лечения превышает риск неблагоприятного влияния на плод.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(–) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

• цефалоспорин IV поколения ± макролид;
• карбапанем;
• ванкомицин;
• линезолид.

3. Адекватная респираторная поддержка

» Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Безэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Алгоритм действий

• При SpО2<90% начать респираторную терапию – ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю.
• Поток О2 от 4-6 до 10-15 л/мин.
• Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.
• Показания к ИВЛ при пневмонии:
  • нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации);
  • тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры;
  • снижение SpО2<80% на фоне ингаляции кислорода;
    Каждый из перечисленных пунктов является относительным показанием к ИВЛ – необходим консилиум с решением вопроса о ИВЛ, сочетание признаков –абсолютное показание.
  • Pa О2/Fi О2<200 мм.рт.ст. – абсолютное показание.

Особенности проведения ИВЛ:

• Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.
• Показано удлинение фазы вдоха (Тi:е 1:1 – 1,5:1).
• Следует использовать инспираторную паузу ("плато") не меньше 15% от длительности вдоха.
• Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpО2 – до 92-93% и параметрам гемодинамики. Алгоритм – 5-8-10 см.вод.ст.
• Показан режим периодического раздувания легких (Sigh).
• Если, несмотря на высокое ПДКВ (больше 10 см вод.ст.), SpО2 — ниже 92-93%, приходится применять увеличенное FiО2 до 60%.
• P пиковое ≤ 35 см.вод.ст;
• P плато ≤ 30 см.вод.ст;
• PaО2 – 55-85 мм.рт.ст;
• PaCО2 – 35-45 мм.рт.ст;
• EtCО2 – 4,7-5,7%.
• Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут).
• Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (7-9 мл/кг идеальной массы тела).
• Режимы реализации инвазивной ИВЛ: CMV, SIMV, PC, PS, APRV и пр. (в первые сутки после перевода на ИВЛ – CMV и PC).

Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):

1. Начать с инсуфляции увлажненного О2 низким потоком (4-6 л/мин) через маску или носовые канюли.
2. При SpO2<90% - cамостоятельное дыхание с СРАР (маска, неинвазивная ИВЛ) (поток 15 и более л/мин – зависит от типа реализации СРАР), при неинвазивной ИВЛ - BiPAP.
3. При SpO2<80-85% (зависит от ЧДД, участия вспомогательных мышц, нарушений сознания) - респираторная поддержка с использованием инвазивной ИВЛ.
4. При SpO2<90% - инвазивная ИВЛ + РЕЕР.
5. При SpO2<90% - инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(1:1-1,5:1- 2:1).
6. При SpO2<90% - инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(2:1) + FiO2 до 60%.
7. При SpO2<90% - инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(2:1) + FiO2 до 60% + лазикс 0,5-1 мг/кг.
8. При SpO2<90% - инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(2:1) + FiO2 до 100% (не более 24 ч).

Ведение больной при инвазивной ИВЛ

Мероприятия	Периодичность
Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки	1 раз в час
Поворот больного, вибромассаж,	1 раз в час днем, через 3 часа ночью
Бронхоскопия	по показаниям
Пульсоксиметрия	постоянно
КЩР, газы крови	4-6 раз в сутки
обработка полости рта 3 % раствором перекиси водорода или борной кислоты или настойкой календулы (1 чайная ложка на стакан воды)	3-4 раза в сутки
Раннее (не позднее 24 ч) энтеральное питание	в течение 20-24 ч
Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера	2-3 раза в сутки
Клинические и биохимические анализы	1 раз в сутки
RG-легких	Первые 5 суток – ежедневно, затем – по показаниям
Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма	Через 2-3 суток

• Давление газа при раздувании манжеты – 15-25 см.вод.ст.
• Использовать противопролежневые матрасы.

Условия безопасного прекращения респираторной поддержки – восстановление глоточных и гортанных рефлексов ясное сознание.

Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить Fi02 до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.

Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

• четкая положительная динамика по основному заболеванию.
• спонтанная дыхательная активность.
• достаточный мышечный тонус.

Дополнительные критерии:

• отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
• отсутствие признаков SIRS;
• стабильная гемодинамика, ЧСС<120;
• адекватный диурез;
• компенсированные сдвиги гемостаза;
• при Fi02 не более 0,3 в течение суток Sp02 по пульсоксиметру не ниже 90 %, Ра02 не ниже 80 мм рт.ст. (Pa02/Fi02 не менее 250);
• восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
• при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100.

Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель.

При беременности возможно применение:

I триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); в случае последующего прерывания беременности – глюкокортикостериоды (будезонид – 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора) и бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день).

II-III триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

В послеродовом и постабортном периоде:

• муколитики: лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день;
• глюкокортикостериоды (будезонид – 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора);
• бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

4. Нутриционная поддержка

Для энтерального питания оптимальным является использование иммунных метаболически ориентированных смесей: Нутриэн Иммун, Нутриэн Пульмо (Нутритек, Россия), Нутрикомп (Б.Браун, Германия), а также смесей, адаптированных для питания беременных женщин и кормящих матерей Берламин Модуляр (Берлин Хеми, Германия).

5. Симптоматическая терапия при гриппе

» Сосудосуживающие средства в виде каплей в нос. Применяется для облегчения носового дыхания, проводится короткими курсами во избежание побочных эффектов в виде сухости и кровоточивости. При интраназальном введении интерферонов сосудосуживающие капли в нос не вводить.

» Жаропонижающие и обезболивающие препараты показаны при температуре выше 38°С (парацетамол).

» Бронхолитические, муколитические и отхаркивающие средства. Возможен пероральный и ингаляционный путь введения Амброксол 30 мг 3 р/д, ацетилцистеин 600 мг /день.

ОШИБКИ И НЕОБОСНОВАННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

• позднее начало противовирусной терапии;
• нерациональная противовирусная терапия;
• недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе;
• поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания;
• поздняя и неадекватная респираторная поддержка;
• антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, сульфаниламиды;
• нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса);
• длительное применение нестероидных противоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов – применить вакуум-экстракцию или акушерские щипцы.

При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы спинномозговой анестезии.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде – назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех остальных случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ГРИПП

• нормальная температура тела в течение 3-х дней;
• отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
• восстановление нарушенных лабораторных показателей;
• отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Особые указания:

• после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры.

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА А(H1N1)

Профилактика гриппа А(H1N1) в общем смысле неспецифична и включает те же меры, что и для обычного сезонного гриппа.

1. Индивидуальные меры профилактики

• «Этикет кашля» - прикрывать нос и рот салфеткой во время кашля или чихания. После использывания выбрасывать салфетку в мусор.
• Частое мытье рук с мылом и водой, особенно после того, как вы чихнули или кашляли.
• Использование спиртсодержащих средств для мытья рук.
• Избегать близкого контакта с больными людьми, объятий, поцелуев и рукопожатий.
• Избегать касаний глаз, носа, рта.
• Ограничение контактов с другими людьми, если у пациента выявлены гриппоподобные проявления, чтобы не заразить их и/или держаться на расстоянии не менее 1 метра от окружающих.
• Немедленное обращение за медпомощью при появлении симптомов гриппа.

2. Послеконтактная фармацевтическая профилактика показана беременным, родильницам и женщинам с выкидышами и абортами, имевшими контакт с каким-либо лицом с гриппоподобными проявлениями.

• Арбидол - по 200 мг 1 раз в день в течение 10-14 дней.
• Интерферон альфа-2b:
• Гриппферон - интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза - 3000 МЕ, суточная - 15000–18000 МЕ) в течение 2 недель (разрешен к применению в течение всего периода беременности).
• Виферон - в суппозиториях по 150000МЕ 2 раза в день (суточная доза 300000ME) в течение 5 суток.

Беременных и родильниц, которые получали профилактику после контакта, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не убирает полностью риск возникновения гриппа и защита прекратится, как только закончится курс терапии.

3. Фармпрофилактика у беременных в период эпидемии гриппа:

• Арбидол - по 200 мг два раза в неделю в течение 3 недель.
• Интерферон альфа-2b:
  • Гриппферон - интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза - 3000 МЕ, суточная - 15000–18000 МЕ) в течение 2 недель (разрешен к применению в течение всего периода беременности).
  • Виферон - в суппозиториях по 150000МЕ 2 раза в день (суточная доза 300000ME) в течение 5 суток.

ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство. Национальное руководство.- Москва, 2007.- 1200 с.
2. Белокриницкая Т.Е., Чарторижская Н.Н., Казанцева Е.В., Фролова Н.И. Фетоплацентарная недостаточность.- Чита, 2009.- 192 с.
3. Информационное письмо №24-0/10/1-5039 от 25 августа 2009 г. (в редакции от 03 ноября 2009 г.) - «Временные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А/H1N1» .
4. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.- М.: Медицина, 2004.- 480 с.
5. Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы респираторной поддержки.- СПб, 2006.- 220 с.
6. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации.- М., 2009.- 90 с.
7. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практикующих врачей / В.И.Кулаков, В.Н.Серов, П.Р.Абакарова, А.Г.Антонов и др.// под общ. Ред. В.И.Кулакова, В.Н.Серова. М.: Литтерра, 2005.- 1152 с.
8. Регистр лекарственных средств России.- 2008 г.
9. Рекомендации главного внештатного специалиста по инфекционным болезням МЗ и СР РФ В.В.Малеева по результатам работы в ЛПУ Забайкальского края от 4.11.2009 г.
10. Ратникова Л.И., Стенько Е.А. Новый подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций и гриппа.-Поликлиника.- 2009.- №2.- С.70-72.
11. Стандарт медицинской помощи больным с пневмонией. Утвержден Приказом МЗ Забайкальского Края.- 2009.- 4 с.
11. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.- М.: Триада-Х, 2008.- 816 с.
12. Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных/ метод.реком., утв. МЗ РФ №6530-РХ 08.12.2006г.// Г.П. Арутюнов, А.В.Бугров, А.Ю.Борисов, И.В.Гмашинский и др.- М., 32 с.
13. CDC. Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians.- June 30, 2009.
14. CDC Updated Interim Recommendations for Obstetric Health Care Providers Related to Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010 Season.- October 23, 2009.