Изменения в стенке матки, в шейке и перешеечной части матки

Изменения в стенке матки

Матка во время беременности испытывает наибольшие изменения. Эти изменения касаются всех трех слоев стенки матки: периметрия, миометрия и эндометрия.

Периметрий. Н. Н. Кузнецов и Б. П. Хватов в 1935 г. подробно описали микроскопическое строение и возрастные изменения периметрия у женщин. В его соединительнотканной основе авторы выделили 3 основных слоя; 1) оформленный коллагенный, расположенный под мезотелием; 2) средний — сетка из эластических волокон; 3) неоформленный — из клейдающих волокон с примесью эластических; в нем проходят кровеносные сосуды. Слой этот прилежит к миометрию.

Н. Н. Кузнецов и Б. П. Хватов (1938) нашли, что у беременных женщин в течение первых 6 месяцев беременности утолщаются все 3 соединительнотканные слоя периметрия. В поверхностном (под мезотелием) слое появляются новые коллагенные волокна, которые располагаются не только по длине матки (как до беременности), но еще косо и циркулярно. Средний слой утолщается за счет развития основной эластической сети, появления дополнительной новой сети и новых эластических волокон. Глубокий, третий слой утолщается за счет коллагенных и эластических волокон.

В последние месяцы беременности (7—10) наблюдается некоторое истончение периметрия, причем изменяется и характер эластической сети: из крупнопетлистой она превращается в узкопетлистую сеть с продольным расположением угловатых петель.

Эти своеобразные изменения периметрии зависят, по мнению указанных авторов, от различного характера развития беременной матки в целом.

Миометрий. В мышечном слое растущей во время беременности матки происходят значительные структурные изменения: гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон.

Гипертрофия гладкомышечных волокон матки выражается в росте последних с увеличением их примерно в 10 раз, до 400—500 µ . Гиперплазия мышечных волокон доказывается явлениями митоза в них и наблюдается главным образом в период имплантации. Указанные изменения регулируются эндокринными влияниями гипофиза яичников и плаценты.

Рисунок: Мышцы беременной матки (взяты при кесарском сечении).

а – волокно беременной матки; б – волокно небеременной матки.

Одновременно с мышечными элементами матки при беременности претерпевают изменения и соединительнотканные волокна. В первые месяцы беременности тонкие эластические волокна утолщаются, интенсивнее окрашиваются и в конечном счете гипертрофируются. Таким же изменениям подвергаются эластические волокна в стенках артериальных сосудов. До 7-го месяца беременности наблюдается гипертрофия эластических и волокнистых элементов матки, однако, не в одинаковой степени в различных ее отделах. Так, например, в истмической части матки ни эластические, ни волокнистые соединительнотканные элементы не подвергаются гипертрофии, поэтому нижний сегмент матки к концу беременности является достаточно растяжимым. В теле и, особенно в дне матки наблюдается значительная гипертрофия эластических волокон, достигающая полного развития к концу беременности. Кроме гипертрофии эластических волокон, в теле матки в конце беременности наблюдается частичное превращение некоторых элементов соединительной ткани в гладкомышечные волокна («неогенез мышечной ткани»)

Образование новых мышечных волокон, не увеличивая массы матки, может иметь существенное значение для повышения сократительной способности ее непосредственно перед родами, когда изменяется и характер расположения эластических волокон: из сетчатого расположения, определяемого на четвертом месяце беременности, волокна переходят в продольное на восьмом месяце. Одновременно наблюдается и их удлинение. Оба эти обстоятельства указывают на максимальное растяжение эластических волокон в конце беременности.

В конце беременности стенка матки весьма значительно истончена, некоторые мышечные волокна наружного слоя миометрия идут косо и анастомозируют с волокнами внутреннего циркулярного слоя (Гертлер; Goertler, 1930).

Л. И. Чернышева (1957) исследовала аргирофильные волокна ткани матки вне беременности, при беременности разных сроков и в различные периоды родов. До IV месяца беременности аргирофильные волокна увеличиваются в количестве, становятся более отчетливыми, тонкими, нежными; затем они огрубевают. В эндометрии эти волокна также изменяются; в децидуальной оболочке постепенно развивается разрушение аргирофильной сети.

В первом периоде родов широкопетлистая аргирофильная сеть между мышечными клетками рассыпается на тонкие нити в виде метелочек, кисточек и спиралей. Во втором периоде имеются обрывки мелкозакрученных спиралей, аргирофильный чехол мышечного пучка более утолщен. В нижнем маточном сегменте в течение родового акта интенсивно происходит процесс исчезновения в тканях сетчато-волокнистой структуры с преобладанием аморфной межклеточной среды. Автор считает, что сократительная функция матки обусловливается не только перестройкой мышечной клетки, но и ее аргирофильного вещества.

Несмотря на то, что миометрий подвергается влиянию многих гормональных веществ, главнейшими регуляторами его деятельности являются стероидные гормоны, эстрогены и прогестерон. За время беременности эти гормоны, поступающие сначала из яичника, позднее из плаценты, подвергаются значительным количественным и качественным колебаниям. Этот метаболизм имеет характерные особенности для различных сроков беременности.

Изменения в шейке и перешеечной части матки.

Изменения в шейке матки происходят в меньшей степени. В первые месяцы беременности мягкие и податливые тело и перешеек матки составляют контраст с плотной шейкой («симптом беременности Гегара»). В дальнейшем увеличивается количество соединительной ткани, в меньшей степени — мышечных элементов. Эластические волокна располагаются рыхло в наружных частях шейки; она становится сочной, наполненной кровью, почти кавернозной, что придает ей синюшный оттенок.

Е. С. Холлидей; Г. ван Уик Джекобе; О. С. Хейнс (Halliday, Е. С., van Wyk Jacobs G., Heyns О. S.; 1958), изучив влияние беременности на изменение свойств шейки матки, считают, что число беременностей и последующих родов не оказывает влияния на растяжимость шейки матки. После срочных или преждевременных родов наблюдается физиологическая инволюция шейки до степени высокой сопротивляемости к расширению в небеременном состоянии. По-видимому, процесс восстановления шейки после родов вызывает развитие соединительной ткани за счет мышечной либо, возможно, сосудистой ткани.

Р. Вокер и Р. де Клерк (Vokaer R., de Clerck R., 1957) нашли, что при беременности происходят значительные изменения в строме шейки матки и покрывающем ее эпителии: усиление васкуляризации в зависимости от срока беременности, гиперплазия цилиндрического эпителия с увеличением количества слоев вплоть до аденоматозного разрастания и с частичной метаплазией цилиндрического эпителия, разные ‘степени повышенной активности базальных клеток мальпигиева слоя эпителия. Все эти изменения в значительной степени зависят от влияния эстрогенов. При всем многообразии изменений в шейке, спустя 26 часов после родов они исчезают.

Остановимся на вопросе о децидуальных изменениях слизистой канала шейки матки при беременности. Для установления степени распространенности и полноценности этих изменений Л. П. Данилова (1958) произвела 150 гистологических исследований соскобов.

Децидуальная реакция, выраженная в той или иной степени, установлена (54 наблюдения) на протяжении всего канала шейки. В 4 наблюдениях, когда соскобы были взяты в нижнем отделе канала шейки матки, децидуальная реакция не обнаружена, но имели место воспалительные явления.

Г. Телеман и М. Телеман (Teleman G., Teleman М., 1957) описали децидуоз шейки матки — заболевание, обнаруживаемое в периоде беременности. Характерной чертой его является несоответствие между клиническими симптомами, указывающими на наличие злокачественной опухоли шейки матки (гипертфория, застой, кровотечения), и микроскопической картиной, свидетельствующей о доброкачественных изменениях слизистой шейки, обусловленных беременностью. В связи с доброкачественностью и обратимостью этого процесса авторы рекомендуют соблюдать большую осторожность при назначении биопсии, особенно в первые месяцы беременности, когда обычно и наблюдается децидуоз.

Большие изменения во время беременности претерпевает перешеек (isthmus) матки. Этот отдел ограничен сверху анатомическим зевом (os anatomicum), снизу гистологическим зевом (os hystologicum). Анатомический зев соответствует месту вхождения в стенку матки маточной артерии и месту плотного прикрепления брюшины к матке спереди. Гистологический зев соответствует границе перехода слизистой тела матки в слизистую шейки; граница эта определяется по наличию соответствующих желез. Слизистая перешейка сходна по строению со слизистой тела, но железы слабее выражены. Мускулатура перешейка тоньше мускулатуры тела.

После третьего месяца беременности перешеек растягивается и переходит в состав плодовместилища, превращаясь в так называемый нижний сегмент матки, а в родах — в выходную трубку. У первобеременных в конце беременности, когда головка вступает в полость таза и передний свод оттесняется книзу, шейка матки несколько подгибается и симулирует «сглаживание», между тем цервикальный канал сохраняет свою длину до конца беременности, а внутренний и наружный зев его закрыты до наступления родовой деятельности. У рожавших канал шейки матки в последние недели беременности становится проходимым для пальца.

Нижний сегмент матки. Большое практическое значение имеет ход мышечных волокон в нижнем сегменте матки.

По мнению Гертлера (Goertler, 1930), исследовавшего небеременные и беременные матки в разные сроки беременности (от 4 месяцев и кончая доношенной), в истмусе небеременной матки мышечные волокна идут приблизительно горизонтально. С течением беременности они, частично поднимаясь вверх, образуют сплетения под прямым углом. Стенки тела матки и истмуса представляют везде четко выраженную сетчатую структуру, образуемую сплетением двух спирально идущих систем волокон («сетка Гертлера»).

В противоположность истмической части матки, шейка ее не меняет в течение беременности структуры приблизительно горизонтально идущих мышечных волокон. Ход мышечных волокон тесно связан с сосудами, идущими в том же направлении.

Препараты, взятые нашим сотрудником В. Г. Мазур из всей толщи передней стенки тела, перешейка, шейки матки и на границе шейки с перешейком подтверждают данные Гертлера.

Таким образом, продольный разрез, сделанный в области шейки матки, будет рассекать перпендикулярно мышечные волокна, а в области перешейка — косо по отношению к их направлению. Поперечным разрезом перешейка точно так же, как и продольным, волокна рассекаются поперечно или косо.

Дуговой разрез, проведенный вогнутостью книзу, частично идет параллельно волокнам и частично рассекает волокна косо или параллельно.

Следовательно, при кесарском сечении в конце беременности и в родах, произведенном в нижнем сегменте, строго анатомического разреза вообще не существует; частично соответствует анатомическим соотношениям дуговой поперечный разрез.