Фибромиома матки

Фибромиома матки — доброкачественная гормонообусловленная и гормо-нозависимая опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов. При преобладании в опухоли мышечных элементов говорят о миоме, соединительнотканных — фибромиоме. Значительно реже встречается лей-омиома — опухоль, состоящая только из гладкомышечных клеток миометрия.
В настоящее время отмечается значительный рост заболеваемости фибромиомой. Так, по данным статистических исследований К. К. Скробанского (1943) частота заболеваемости фибромиомой среди всех обращающихся в клинику составляла 5—6%, по данным М. С. Александрова и А. И. Петченко (1958) — 12%, по нашим данным (1978) — 20%. Таким образом, каждая пятая женщина обращается к врачу-гинекологу по поводу фибромиомы матки. В последнее время учащаются случаи фибромиомы матки у женщин детородного возраста (30— 35 лет). Повышение заболеваемости фибромиомой матки связывают с влиянием вредных факторов внешней среды и нервно-психическим перенапряжением.
Величина фибромиомы матки весьма различна — от горошины до опухоли заполняющей всю брюшную полость Опухоль чаще всего (94—95% случаев) поражает тело и дно матки и только в 4—5% случаев — шейку матки. Фибромиома другой локализации (влагалища, маточной трубы, яичника, круглой-маточной связки, параметрия и т. д. встречается как исключение.
Гистогенез и гистологическая структура опухоли. Фибромиома может развиваться из мышечных или соединительнотканных элементов миометрия, а также из мышечного слоя стенки сосудов миометрия. Растущие мышечные волокна в стенке матки, сдавливаясь, загибаются и образуют клубок мышечных волокон (зачаток миомы) без соединительнотканных волокон и сосудов, которые появляются в миоме позже. Сначала зачатки миомы не изолированы от миометрия и прочно связаны с волокнами мышечной стенки матки. Консистенция фибромиомы (мягкая, плотная) зависит от количества соединительнотканных элементов. Большинство авторов считают, что расположение мышечных волокон в опухоли аналогично расположению их в нормальной матке, однако мы считаем, что мышечные пучки расположены менее плотно и веерообразно. Волокна обычно длиннее и толще, чем в маточной мышце. Мышечные клетки фибромиомы окрашиваются гематоксилином ярче, чем нормальные. Форма ядер мышечных клеток очень изменчива и многообразна (от овальных до палочковидных) .
Характерной особенностью мышечных клеток фибромиомы является наличие в их цитоплазме миофибрилл. В волокнистом (соединительнотканном) промежуточном веществе содержатся пучки аргирофильных волокон, состоящие, в основном, из коллагена и эластических волокон, которые тесно контактируют с гладкомышечными волокнами.
В процессе роста опухоли вокруг нее концентрически наслаиваются мышечные и соединительнотканные элементы, из которых образуется капсула. Капсула интрамуральной фибромиомы состоит из мышечной и соединительной ткани, подслизистой — из мышечной и слизистой, подсерозной — из мышечной и периметрия. Узлы фибромиомы мало снабжены кровеносными сосудами. Основные питающие опухоль сосуды залегают в соединительнотканной капсуле. Стенка сосудов, находящихся в узлах, не имеет адвентипиального слоя. Лимфатическая система в узлах атипична, лимфатических сосудов в опухоли нет. Изредка встречаются миомы с большим количеством расширенных сосудов, которые при операции (энуклеации узлов) сопровождаются обильным кровотечением.
Мышечные элементы фибромиомы матки богаты сократительным белком актомиозином, АТФ, гликогеном, электролитами (Са2, К+ и При этом отмечается высокая активность ферментов: щелочной фосфатазы (аденозинтрифос-фатазы, расщепляющей АТФ), аргиназы (расщепляет аргинин на мочевину и орнитин), гистидазы (расщепляет гистидин на аммиак и глютаминовую кислоту). Биохимически мышца матки при фибромиоме напоминает таковую при беременности, что свидетельствует о роли эстрогенных гормонов в патогенезе фибромиомы матки.
Этиология и патогенез. Несмотря на то что вопрос об этиологии и патогенезе фибромиомы матки в течение длительного времени был предметом многочисленных исследований, до настоящего времени он изучен еще недостаточно. Длительное время причинами развития фибромиомы матки считались следующие факторы: раздражение матки, эмбриональные зачатки, наследственная предрасположенность, застойная гиперемия матки, воспалительные процессы, воздержание от половой жизни, бесплодие на почве ановуляции, инфантилизм половых органов и др.
В настоящее время установлено, что одной из важных причин развития фибромиомы матки является повышение продукции эстрогенных гормонов. В организме женщин, страдающих фибромиомой матки, наблюдается повышенное содержание эстрогенов в крови. Удалось получить экспериментально фибромиому матки у животных путем длительного введения им фолликулина (эстрона) и синэстрола. При фибромиоме матки яичники, как правило, поликнстозно изменены и гипертрофированы. Они содержат фолликулина в 50 раз больше, чем яичники здоровых женщин. В крови при фибромиоме матки в 7,1 раза больше эстрогенов, чем в крови здоровых женщин. Нельзя исключить также роли других эндокринных желез (надпочечные и щитовидные железы), печени, центральной нервной системы, иммунобиологических свойств организма и факторов внешней среды. Фибромиома матки в десять раз чаще встречается при нарушении функции печени (хронический гепатит). Известно, что печень играет ведущую роль в метаболизме стероидных гормонов и, в первую очередь, эстрогенов.
Недостаточная метаболическая функция печени даже при нормальной продукции эстрогенных гормонов может привести к гиперэстрогении. Известно также, что «мишенью» для эстрогенных гормонов является матка, и в первую очередь, ее мышечная оболочка (миометрий). Длительное воздействие избытка эстрогенов на миометрий при определенных условиях (недостаточный метаболизм эстрогенов или повышенная сенсибилизация миометрия к ним) приводит к гиперпластическим и гипертрофическим процессам в каком-либо участке миометрия — развитию и росту фибромиомы.
Классификация фибромиомы по топографическому расположению узлов в матке. Фибромиома матки развивается вначале в мышечной оболочке, затем, в зависимости от направления роста, различают следующие формы опухоли: интерстициальную (интрамуральную), подсерозную. Реже опухоль растет в сторону параметрия между листками широкой связки матки — межсвязочная (интралигаментарная) фибромиома. Подсерозная и подслизистая фибромиома чаще расположена на широком основании, реже — на ножке, через которую проходят сосуды, питающие опухоль. Перекрут фибромиомы, располагающейся на широком основании,— редкое явление, перекрут фибромиомы, располагающейся на ножке, встречается часто. При интерстициальной и субмукозной формах фибромиомы часто наблюдается кровоизлияние и некробиоз опухоли.
Фибромиома может развиваться в виде единственных и множественных узлов. Во втором случае говорят о множественной форме фибромиомы матки. Различают фибромиому матки быстрорастущую и с замедленным ростом. Быстрорастущая фибромиома за один год может увеличиться в несколько раз, что является неблагоприятным признаком (угроза перерождения опухоли в саркому). Такая фибромиома требует, как правило, хирургического лечения.
Рост опухоли зависит от ее питания, вида, а также возраста больной. Чаще всего фибромиома быстро растет в молодом возрасте, особенно при беременности, так как беременность является стимулирующим фактором роста опухоли (за счет повышенного синтеза фето-плацентарным комплексом эстрогенных гормонов). Нередко рост опухоли усиливается в преклимактерическом периоде, когда в организме женщины проходят процессы гормональной перестройки, ановуляторный менструальный цикл, в результате чего возникает гиперэстрогения. Повышенная продукция эстрогенов в организме женщины способствует росту опухоли. В этот период у таких женщин, как правило, наблюдается поликистозное перерождение обоих яичников. На разрезе удаленных яичников определяется до нескольких десятков фолликулярных кист, содержащих фолликулярную жидкость, богатую эстрогенными гормонами.
Медленный рост опухоли или обратное ее развитие отмечается в период менопаузы, когда угасает функция яичников. При этом на смену эстрогенным гормонам в организме женщины появляются андрогенные гормоны, продуцируемые корковым веществом надпочечных желез (в большей степени) и яичниками (в меньшей степени), находящимися в стадии обратного развития. Данным процессам предшествует снижение продукции передней долей гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гонадотропинов, которые в свою очередь связаны с резким спадом продукции ФСГ- и ЛГ-рилизинг-гормонов.
Клиника заболевания зависит от быстроты роста и величины опухоли, а также от топографического расположения фиброматозных узлов. Основные симптомы следующие: кровотечения, признаки сдавления соседних органов, боль, бели, бесплодие, анемия и явления недостаточности кровообращения (миокардиодистрофия, гипертрофия левой половины сердца, гипертоническая болезнь).
Маточные кровотечения чаще всего наблюдаются при подслизистой и интер-стициальной формах фибромиомы матки в виде циклических кровотечений (меноррагии) (чаще, 2/3 случаев) или в виде ациклических маточных кровотечений (реже, 1/3 случаев). Циклические кровотечения наблюдаются при интер-стициальной фибромиоме, ациклические — подслизистой. При субсерозной форме кровотечений, как правило, не бывает. Циклические кровотечения проявляются в виде усиленных затяжных менструаций. Особенно обильны кровотечения при рождающихся в полость влагалища подслизистых узлах.
Причины циклических маточных кровотечений при фибромиоме усматривают в гиперпродукции фолликулярного гормона и, следовательно, гиперплазии эндометрия. Об этом свидетельствует прекращение кровотечений в менопаузе и при кастрации, т. е. в момент прекращения гормональной функции яичников. В генезе кровотечений при фибромиоме матки играют роль снижение сократительной способности матки и застойные явления в органах малого таза, а также повышенная фибринолитическая активность эндометрия, которая приводит к дефибринации притекающей к эндометрию крови.
При подслизистой фибромиоме ациклическим кровотечениям способствует наряду с гиперплазией эндометрия постоянное травмирование слизистой оболочки капсулы узла вследствие трения его о стенки матки при ее постоянных сокращениях, вызываемых наличием в ее полости инородного тела (узла).
В связи с кровотечениями из матки у многих больных фибромиомой развивается вторичная анемия. Однако развитие анемии при фибромиоме матки возможно и без маточных кровотечений. Это объясняется расстройством функции ряда эндокринных желез, что сказывается на снижении функции кроветворных органов.
Симптомы сдавления соседних органов появляются при больших размерах опухоли. Опухоль может сдавливать прямую кишку, в результате чего возникает запор, мочевой пузырь — дизурические явления, мочеточник — пиелит, пиелонефрит, гидронефроз. При сдавлении крестцовых нервов наблюдается вторичный ишиас (боль в пояснице с иррадиациеи в нижние конечности).
Боль при фибромиоме матки наблюдается нередко (до 35% случаев) и может быть различного происхождения. Альгодисменорея наблюдается при незначительных интерстициальных узлах. Постоянная ноющая боль наблюдается при росте узлов с явлениями кровоизлияния, некроза и дегенерации, при ущемлении опухоли в малом тазу, при межсвязочном развитии узлов, при воспалительных заболеваниях (периметрит, аднексит). Схваткообразная боль характерна для подслизистой рождающейся во влагалище фибромиомы, а также в случаях перекручивания субсерозных узлов.
Бели являются непостоянным симптомом, появляются при распаде (некрозе) подслизистых фиброматозных или больших интрамуральных (интерстициальных) узлов, которые нарушают кровообращение в матке, вызывая стаз крови и пропотевание жидкой части ее в полость матки. Поэтому бели могут быть водянисто-слизистые или жидкие буроватого цвета со зловонным запахом (гангрена подслизистого узла).
Фибромиома матки в 35—40% случаев сопровождается бесплодием. Бесплодие обусловлено не только наличием в матке узлов, но главным образом нарушением гормональной функции яичников (ановуляторные циклы).
Понятие о бессимптомной форме фибромиомы является относительным, так как в любое время могут появиться симптомы, угрожающие здоровью больной.
Существует непосредственная связь между наличием фибромиомы и изменениями функции сердечно-сосудистой системы как функционального, так и органического характера. При длительно существующей фибромиоме матки у больных наблюдается «миомное сердце», причиной которого является перманентное воздействие на миокард токсических продуктов, выделяемых при некрозе узлов фибромиомы, а также постоянное действие на миокард повышенной концентрации эстрогенных гормонов.
При «миомном сердце» у больных отмечается гипертрофия левого желудочка, миокардиодистрофия, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. О связи фибромиомы матки с гипертонической болезнью указывает тот факт, что после операции, как правило, артериальное давление снижается до нормальных показателей. При данной патологии отмечается повышенная возбудимость нервной системы, нарушены рефлекторно-сосудистые реакции, особенно периферических капилляров, в результате чего нарушается микроциркуляция крови в органах и тканях, что способствует гипоксии организма и нарушению обмена веществ (основной обмен повышен на 15—20%; углеводный обмен повышен — сахар крови, как правило, держится на верхних границах нормы — 130—140 мг%). После удаления опухоли гипергликемия снижается до нормальных цифр; щелочной резерв крови понижен, имеет место метаболический ацидоз; содержание остаточного азота в крови, креатина и креатинина, а также натрия, калия и кальция, как правило, увеличено.
Диагностика. При диагностике фибромиомы матки необходимо учитывать следующее: а) возраст больной — фибромиома матки в 60—80% случаев встречается после 35—40 лет; б) клинические симптомы заболевания: кровотечения, боль, симптомы сдавления соседних органов, бесплодие, вторичная анемия; в) фибромиома наиболее часто локализуется в матке; г) при бимануальном исследовании определяется тело матки, увеличенное в размерах и деформированное фиброматозными узлами. Бимануальное исследование дает возможность распознать только субсерозные и интерстициальные (внутристе-ночные) узлы. Для доказательства принадлежности пальпируемой опухоли к телу матки прибегают к приему «пулевых щипцов» (при влагалищном исследовании или низведении шейки пулевыми щипцами опухоль смещается); д) при внутристеночной и подслизистой формах фибромиомьйполость матки значительно увеличена, что обнаруживается при зондировании стенок матки маточным зондом или при метрографии; е) с помощью маточного зонда можно измерить длину полости матки, а также определить изменение ее формы и выпячивание стенок при подслизистых узлах; ж) методом выскабливания полости матки при помощи маточных кюреток можно определить рельеф слизистой оболочки тела матки, а также наличие подслизистых узлов; з) рентгенологически (метрография) наряду с рельефом слизистой оболочки матки определяется и топографическое расположение подслизистых фиброма-тозных узлов; и) при фибромиоме боковой стенки матки, расположенной интра-лигаментарно, матка смещается в противоположную сторону, а придатки одноименной стороны определяются над опухолью.
Дифференциальная диагностика фибромиомы матки должна проводиться со следующими заболеваниями: саркомой, раком и хорионэпителиомой тела матки, маточной и трубной беременностью, пузырным заносом, опухолью придатков матки, специфическими (туберкулез и гонорея) и неспецифическими воспалительными процессами придатков матки (сактосальпинкс), тубоовариальной гнойной опухолью, параметритом.
Диагностика фибромиомы влагалищной части шейки матки не представляет трудностей при осмотре ее с помощью зеркал. Характерные ее черты, отличающие фибромиому от кисты гартнеровского хода, деформация и гипертрофия шейки матки, ее консистенция, смещение отверстия матки.
Осложнения. «Рождение» фибро-матозного узла. Подслизистая фибромиома матки может рождаться во влагалище, а иногда и за его пределы. Родившийся узел связан с маткой при помощи ножки. При этом имеют место схваткообразная и тянущая боль внизу живота, пояснице и маточные кровотечения. Рождение фиброматозного узла может привести к грозному осложнению — вывороту матки. При ущемлении узла в отверстии матки и его некрозе повышается температура, повышается СОЭ, появляются бели с примесью гноя, иногда со зловонным запахом (гангрена узла).
Диагностика не представляет затруднений. Рождающийся узел виден при осмотре с помощью влагалищных зеркал.
Лечение хирургическое. Если узел расположен на длинной ножке, иссекают ножку в облаете стенки матки через влагалище, на широком основании — показана надвлагалищная ампутация матки.
Некроз фиброматозного узла обусловлен нарушением питания его тканей и представляет собой одно из наиболее серьезных осложнений фибромиомы. Узел может некротизироваться частично или полностью. При этом наступает резкая болезненность и отек узла. Боль постоянного характера усиливается при пальпации узла. Появляется рвота и признаки раздражения брюшины. Повышается температура в результате интоксикации организма продуктами распада узла. Общие явления усугубляются в случаях присоединения инфекции.
Установление диагноза некроза узла является показанием к хирургическому вмешательству. Объем вмешательства решается на операционном столе и зависит от общего состояния и возраста больной.
Нагноение узла — наиболее тяжелое осложнение. Встречается редко. Нагноение узла, как правило, происходит на фоне некроза узла. Нагнаиваются преимущественно подслизистые и внутристеночные узлы. При этом наряду с резкой болью и высокой температурой развивается тяжелое септическое состояние, требующее безотлагательного хирургического вмешательства (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).
Перекручивание ножки узла является наиболее частым осложнением фибромиомы матки. Характеризуется резкой схваткообразной болью внизу живота и пояснице. Вскоре появляются признаки раздражения брюшины: рвота, симптом Щеткина — Блюмберга, повышаются температура и лейкоцитоз, нарушается функция мочевого пузыря и прямой кишки. Наступает некроз с последующим нагноением узла.
Лечение, как и при некрозе узла, только хирургическое.
Разрыв капсулы и разрыв сосудов узла. Данное осложнение встречается редко, сопровождается резкой болью («кинжальная боль») и признаками внутрибрюшного кровотечения (шок, коллапс).
Лечение. Срочное хирургическое вмешательство — энуклеация фибро-матозных узлов или надвлагалищная ампутация матки.
Злокачественное перерождение фибромиомы матки в саркому наблюдается в 5—7% случаев.
Фибромиома матки и беременность. Сочетание фибромиомы матки и беременности встречается в 0,8—1% случаев, чаще у женщин старше 30 лет. Беременность развивается в матке, как правило, при интрамуральном и подсерозном расположении узлов. При подслизистых узлах беременность обычно не наступает.
Диагностика беременности при наличии фибромиомы представляет значительные трудности. В этих случаях необходимо применение реакций на выявление хорионического гонадотропина (реакция Галли — Майнини, реакция гемагглютинации и гравимун-тест).
Исход беременности при данной патологии чаще всего заканчивается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами. Реже беременность донашивается до 39—40 недель. Однако на протяжении всей беременности наблюдается угроза ее прерывания (кровоизлияние и некроз узлов), нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки, токсикоз второй половины беременности, анемия. Часто отмечается поперечное и косое положение плода (12%), а также тазовое предлежание (24%). У каждой второй роженицы отмечается преждевременное и раннее отхождение околоплодных вод. В родах наступает первичная и вторичная слабость схваток и потуг (40%). Наиболее серьезным осложнением в родах является препятствие для родоразрешения через естественные пути низкорасположенными узлами. Такая ситуация наблюдается при расположении узлов в области нижнего сегмента матки или при вколачивании фиброматозного узла во вход в малый таз. В данной ситуации родоразрешение проводится путем кесарева сечения, в остальных случаях — естественным путем. В родах нередко имеет место кровоизлияние, отек и ишемический некроз одного или нескольких узлов.
В связи со слабостью родовой деятельности и нежелательным применением стимулирующих сократительную деятельность матки средств (окситоцин, серотонин, простагландин и др.) во избежание некроза узлов роды у одной трети рожениц завершаются наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. В последовом периоде часты операции ручного отделения плаценты и выделения последа, ручного обследования полости матки. При данной патологии в пять раз чаще, чем обычно, наблюдается анте- и интранатальная гибель плода и ранняя неонатальная смертность, что значительно увеличивает процент перинатальной смертности.
Наиболее опасным осложнением фибромиомы в послеродовом периоде является гипотоническое маточное кровотечение, подчас угрожающее жизни родильницы (38—40%). Как правило, в послеродовом периоде наблюдается субинволюция матки (40%), реже — перекручивание ножки узла и некробиоз его, а также асептическое его воспаление. В позднем послеродовом периоде (30— 56-й день) нередко происходит обратное развитие фиброматозных узлов, вплоть до полного их рассасывания. Иногда наблюдается гиалиновое перерождение или кистозное размягчение фиброматозных узлов.
Сочетание фибромиомы и эндометриоза матки наблюдается очень часто (до 65% случаев), причем эндометриозная ткань находится внутри стенки матки или в фиброматозных узлах. Диагноз эндометриоза матки до операции ставится редко.
По данным А. И. Петченко (1958), до 97% случаев эндометриоза матки до операции трактовались как фибромиома матки.
Морфологически эндометриозная ткань представляет собой железистые включения, отграниченные от соседних тканей, обладающие инфильтрующим ростом и имеющие кистозный, губчатый вид. В полостях их находится темно-коричневое («шоколадное») содержимое. Микроскопически эндометриозная ткань состоит из желез, выстланных изнутри цилиндрическим, а иногда мерцательным эпителием и окруженных богатой клеточными элементами стромой.
Эндометриозная ткань не только внешне тождественна с эндометрием, но и функционирует подобно ему. Чаще эндометриозная ткань располагается в виде узелков различной формы, величиной от горошины до размера мужского кулака в толще миометрия. Иногда эндометриозная ткань прорастает всю толщу стенки матки. Эндометриозные узлы, как и узлы фибромиомы, могут располагаться в наружном слое миометрия, напоминая узлы подбрюшинной фибромиомы в толще миометрия (интерстициальной фибромиомы). Наиболее частыми признаками эндометриоза являются циклические маточные кровотечения (гиперполименорея) и альгодис-менорея. Характерно, что боль в пояснице и внизу живота (в результате увеличения эндометриозной опухоли) появляется накануне и во время менструации и исчезает после менструации. Характерной особенностью боли является ее цикличность (ежемесячно). Также характерны темного цвета выделения из матки накануне менструации и в течение нескольких дней после менструации.
Лечение больных фибромиомой матки подразделяется на консервативное (гормонотерапия, гемостатическая и лучевая терапия) и хирургическое (радикальные, полурадикальные и консервативные операции).
Гормонотерапия. Среди многочисленных методов лечения при маточных кровотечениях, связанных с ановуляторным яичниковым циклом, при фибромиоме матки назначают прогестерон (1 мл 1% или 2,5% масляного раствора внутримышечно ежедневно на протяжении 8—10 дней). Перед назначением прогестерона необходимо определить двухфазность менструального цикла и степень насыщения организма эстрогенными гормонами (кольпоцитологические исследования, арборизация слизи, измерение базальной температуры, экскреция половых гормонов, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки). Прогестерон эффективен только в отдельных случаях. Действие прогестерона при этом направлено на угнетение фолликулостимулирующей функции гипофиза и на уменьшение синтеза эстрогенов в фолликулах яичника (при поликистозном перерождении яичников). Прогестерон, являясь антагонистом эстрогенов, подавляет их действие на миометрий и слизистую оболочку матки.
Широко применяются андрогенные препараты. При этом назначают тестостерона пропионат (1 мл 5% масляного раствора два раза в неделю) или тестенат (1 мл 10% раствора один раз в неделю) на протяжении трех месяцев. Лучшим терапевтическим действием при фибромиоме матки обладает сустанон-250 (1 мл внутримышечно один раз в месяц на протяжении шести месяцев). Можно назначать андрогены в таблетках. Метилтестостерон в таблетках назначают по 10—20 мг в день под язык (в месяц 300—600 мг) на протяжении трех месяцев. Действие андрогенов тормозит фолликулостимулирующую функцию передней доли гипофиза и выработку эстрогенов в яичнике, а также препятствует пролиферативным процессам в слизистой оболочке матки.
После лечения андрогенами в большинстве случаев прекращаются менструации (останавливаются кровотечения), фибромиома замедляет, иногда полностью останавливает рост и начинается фаза обратного развития фибромиомы. Однако при большой фибромиоме (величина матки более 14 недель беременности) и при подслизистом расположении узла андрогенотерапия малоэффективна. Одним из недостатков лечения андроге-нами является маскулинизирующее действие (появление волосистости на лице и туловище, осиплость голоса), сердцебиение, одышка, акне, тошнота.
Гемостатическая терапия включает внутримышечное назначение средств, повышающих сократительную способность матки: окситоцин (5 ЕД — 1 мл); питуитрин (5 ЕД — 1 мл); гифотоцин (5 ЕД — 1 мл); маммофизин (1 мл); па-хикарпин (5 мл 3% раствора), ветразин (1 мл 1% раствора); прозерин (1 мл 0,05% раствора); прегнантол (1 мл). Средства, повышающие сократительную способность матки, можно назначать и через рот: хинина гидрохлорид (0,2 г 3 раза в день); экстракт водяного перца (30 капель 3 раза в день); настойку арники 10% (40 капель 3 раза в день); настойку лагохилуса опьяняющего (по 1 чайной ложке 4 раза вдень). При маточных кровотечениях, связанных с фибромиомой матки, назначают препараты, повышающие свертываемость крови (10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно, 1 мл 10% раствора викасола внутримышечно или 0,1 г в таблетках 3 раза в день) и угнетающие фибринолитическую активность крови (10 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты ежедневно внутривенно или в порошке по 1 г 4—5 раз в день, контрикал (тразилол) — 20 000 ЕД ежедневно внутривенно).
При неэффективности гемостатической и гормональной терапии и при наличии жизненных противопоказаний к хирургическому лечению назначают рентгенотерапию на область обоих яичников (1500—2000 Р на каждый яичник). Рентгенооблучение яичников проводится ежедневно (250—300 Р на сеанс). Доза облучения может меняться в зависимости от толщины передней брюшной стенки и чувствительности яичников к рентгеновским лучам. При помощиь рентгенооблучения (кастрационная доза) эстрогенообразующая функция яичников подавляется. Менструальный цикл у женщин прекращается. На этом фоне маточные кровотечения также прекращаются. Рост фибромиомы останавливается, а в отдельных случаях наступает фаза обратного развития. Однако в молодом возрасте (до 40 лет) рентгено-кастрация нежелательна, ее следует рекомендовать в климактерическом периоде.
Противопоказанием к рентгенотерапии является подслизистая форма фибромиомы матки, подсерозные узлы на длинной ножке, шеечная форма фибромиомы, быстрорастущая фибромиома с подозрением на некроз узла или перерождение в саркому, фибромиома и беременность, сочетание фибромиомы с пиосальпинксом, опухолью яичников и раком тела матки.
Показания к оперативному лечению следующие: подслизистая форма фибромиомы матки с циклическими и ациклическими маточными кровотечениями (в таких случаях операции проводятся независимо от величины матки); быстрый рост фибромиомы матки с подозрением на перерождение в саркому; бессимптомное течение фибромиомы матки величиной более чем при 13—14-недельной беременности; фибромиома матки, сопровождающаяся болевым синдромом или нарушением функции смежных органов (сдавлен ие прямой кишки и мочевого пузыря); фибромиома любой величины, вызывающая вторичный тазовый вегетоган-глионеврит или ишиас, которые требуют физиотерапевтического, электро- и грязелечения; фибромиома матки, являющаяся причиной бесплодия у молодых женщин (до 40 лет); фибромиома с наличием циклических или ациклических кровотечений, не поддающихся консервативному лечению, у женщин моложе 45 лет; злокачественное перерождение опухоли или сочетание ее с эндометриозом матки, а также с любой формой рака матки.
Противопоказания к оперативному лечению фибромиомы матки следующие: тяжелые формы сердечно-сосудистых заболеваний (декомпенсированный порок сердца, острый миокардит, гипертоническая болезнь III стадии); тяжелые заболевания легких, почек и печени (кавернозный туберкулез или бронхоэк-татическая болезнь, острый гломеруло-нефрит, цирроз печени); острые, подострите или обострившиеся воспалительные процессы тазовых органов.
В настоящее время в 95% случаев при фибромиоме матки проводят хирургическое лечение.
К радикальным операциям относятся экстирпация матки (с придатками или без придатков) и надвлагалищная ампутация матки (с придатками или без придатков). Радикальные операции почти полностью гарантируют женщину от возможности рецидива. Отрицательной стороной радикальных операций является лишение женщины менструальной и детородной функции.
К полурадикальным операциям относятся различные виды резекции матки (дефундация, резекция, высокая ампутация). Эти операции, лишая женщину родовой функции, позволяют сохранить менструальную.
К консервативным операциям, производимым, как и предыдущие, путем чревосечения, относятся консервативная миомэктомия или энуклеация фиброматозных узлов из маточной стенки, иссечение подсерозной фибромиомы (на ножке). К консервативным операциям, производимым влагалищным путем, относятся удаление подслизистой фибромиомы на ножке или вылущивание подслизистых узлов из маточной стенки через ее полость и влагалище.
В молодом возрасте с целью сохранения менструальной функции рекомендуется проводить надвлагалищную ампутацию матки без придатков с пересадкой кусочка (лоскута) эндометрия в канал шейки матки. При этом на задней стенке матки выкраивают трех- или четырехугольный лоскут эндометрия (3x2 см), который внутренней поверхностью вставляют и фиксируют кетгутовыми швами в искусственное ложе канала шейки матки.