Принципы ускорения родов и «управления» ими

Проблему «управления» родами не следует понимать в узком смысле слова, как ее понимали зарубежные авторы, особенно Дельма, предложивший насильственное травматическое родоразрешение с применением ряда оперативных пособий под люмбальной анестезией. В большей мере удовлетворяет современным требованиям принцип управления родами с помощью лекарственных средств и некоторых манипуляций; лучшим и наиболее физиологическим звеном его является, несомненно, психопрофилактический метод.

За исключением случаев, быстро протекающих и мало болезненных родов, управление ими следует применять: при нормальных, но почему-либо затянувшихся родах без несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери; при родах с прелиминарным периодом; при тазовых предлежаниях, многоводии и многоплодии; при родах у пожилых первородящих. Все эти случаи можно отнести к «относительно затяжным» родам. Управление родами обязательно при затяжных родах, связанных с различными видами аномалий схваток и потуг: при первичной и вторичной слабости родовых схваток, при преждевременном и раннем отхождении вод, особенно при длительном безводном промежутке, при переношенной беременности.

Управление родами не применяется при тяжелой акушерской патологии (узкий таз, неправильное положение плода, предлежание плаценты и т. д.).

До последнего времени при нормальных родах ускорение их считалось ненужным и при обезболивании родов о нем часто забывали. Применяли ускорение только по специальным показаниям (слабость схваток, чрезмерно затяжные роды).

Между тем значительная часть так называемых «нормальных» родов протекает с большим истощением сил роженицы и длительным периодом родовых схваток и болезненных ощущений. Перерасход сил женщины даже при нормальных родах несомненен. При этом надо отметить, что вычисленные «средние сроки» продолжительности родов для многих женщин являются чрезмерно длинными и должны быть укорочены. Некоторые роженицы теряют силы уже через 3—4 часа родовой деятельности.

Поэтому мы должны всегда стремиться к укорочению родов, так как этим путем мы достигаем уменьшения всей суммы болезненных ощущений. Кроме того, обезболивание родов в сочетании с ускорением их имеет другие преимущества перед «чистым» обезболиванием. Эти преимущества заключаются в следующем: сохраняются физические силы роженицы, затрачиваемые на длительную мышечную работу; уменьшается число травматических повреждений у матери и плода; снижается количество послеродовых заболеваний; уменьшается число асфиксий и мертворождений плодов.

Противопоказаниями к ускорению родов могут быть: чрезвычайно быстрые, стремительные роды, при которых иногда требуются противоположные мероприятия (удлинить родовой акт), угрожающий разрыв матки, узкий таз и т. п.

Каковы мероприятия по ускорению нормальных родов? Эти мероприятия могут заключаться в применении психотерапевтического метода, гормональных, фармакодинамических и механических средств. Назначая те или иные средства, следует исходить из физиологических причин наступления и развития процесса родов.

Лучшим мероприятием по регуляции родового акта является психопрофилактическая подготовка женщин во время беременности и психотерапевтическое воздействие (в случае надобности) во время родов.

Если первый период родов протекает вяло или затягивается (свыше 6 часов) — прелиминарный период (схватки при отсутствии раскрытия), а в особенности при преждевременном и раннем отхождении вод, необходимо до назначения обезболивающих средств стимулировать матку своевременным введением эстрогенных гормонов. Вялость схваток, дошедшая до патологической первичной или вторичной слабости, несомненно протекает при пониженном фолликулярном титре крови; поэтому назначение препаратов фолликулярного гормона, в том числе синтетических, является вполне показанным, в особенности при первичной слабости схваток.

Клинические наблюдения над действием витамина B1 на сокращения матки показали, что одновременно со слабо выраженным обезболивающим действием его отмечается усиление схваток и некоторое укорочение родового акта, что, вероятно, зависит от повышения продукции ацетилхолина.

В последние годы для ускорения и обезболивания родов начали успешно применять препараты «антихолинэстеразного действия» — эзерин и прозерин. Мы применяли эти препараты в дозе 1—2 мг, растворяя их в 5% глюкозе в количестве 100—200 мл, вводимых в зоны Снегирева—Геда. В большинстве случаев был получен положительный эффект. Введение следует производить при 3—4 пальцах раскрытия зева.

Для регуляции родовой деятельности нужны не только окситоцические вещества (усиливающие схватки), но спазмолитические и наркотические. Из спазмолитических веществ применяют препараты атропина и папаверин. Препараты атропина, парализуя парасимпатическую иннервацию шейки матки, способствуют ее раскрытию. Чистый атропин (иногда вместе с морфием) применяется в первом периоде родов для ускорения раскрытия. Значительно чаще назначают препараты белладонны с папаверином и антипирином, а в последние годы — курареподобные препараты (Е. Н. Преловская).

Препараты белладонны полезно комбинировать с хинином или питуитрином, а также назначать те и другие на фоне эстрогенов. А. М. Фой применял большие дозы экстракта белладонны — 0,04 и через час давал питуитрин дробными дозами — по ¼ ампулы через полчаса — всего четыре инъекции. Роды при этом укорачивались у перворожениц до 10 часов, а у повторно рожавших до 5—7 час.

Из акушерских пособий, применяемых с целью ускорения и управления родами, следует указать на вскрытие плодного пузыря, заправление ущемленной передней губы шейки, центрирование шейки по Р. В. Кипарскому, применение бинта Я. Ф. Вербова. Вскрытие плодного пузыря с указанной целью рекомендовали Н. Н. Феноменов, В. Я. Илькевич, Е. Г. Щербина и др. Вскрытие пузыря — «могучее, подчас единственное пособие для родоускорения», — писал Н. Н. Феноменов. «Разрыв пузыря не только ускоряет роды, но и значительно повышает эффективность действия наших обезболивающих методов, так как боли после отхождения вод теряют свой — подчас именно перед отхождением — нестерпимый характер» (К. К. Скробанский). Вскрытие плодного пузыря следует производить только при фиксированной головке при раскрытии зева в три пальца; при плоском пузыре — малом количестве плодных вод — и при эклампсий вскрытие пузыря может быть произведено при раскрытии в 2—2½ пальца. Применение бинта Я. Ф. Вербова является хорошим средством сокращения второго периода родов, особенно у женщин с растянутыми брюшными покровами и расхождением прямых мышц живота. Бинт Я. Ф. Вербова в то же время и обезболивает роды, так как исключаются боли от растяжения фасций и брюшины. Бинт в значительной мере сохраняет силы роженицы; при применении его, по Я. Ф. Вербову, не нужно прибегать к наркозу для облегчения болезненности потуг; продолжительность второго периода сокращается и особенно сокращается период врезывания головки. Бинт также уменьшает процент разрывов промежности и число асфиксий плода. На основании личного опыта, мы полностью разделяем точку зрения Я. Ф. Вербова и рекомендуем его бинт.

Проводя ускорение родов при затяжных и относительно затяжных родах по схемам А и Б в 1949 г., мы получили на общем материале по сравнению с 1940 г. уменьшение продолжительности родов у перворожениц почти на 4 часа, а у рожавших почти на 2 часа. Снизился процент послеродовой заболеваемости, мертворождаемости, травматических повреждений в родах у матерей. Снизился также процент оперативных родов; эмбриотомий вовсе не было.

Таким образом, принципы ускорения и «управления» родами являются важнейшей проблемой акушерства. Ускорение должно применяться не только при патологических затяжных родах, но и при «относительно затяжных». Все современные лекарственные обезболивающие средства должны быть и ускоряющими роды. К ним относятся: эзерин, прозерин, первитин, витамин B1 и др. Рациональные акушерские приемы в целях ускорения родов (вскрытие пузыря, бинт Я. Ф. Вербова) должны широко применяться. Прямым следствием ускорения родов, помимо сокращения продолжительности их, есть уменьшение числа послеродовых заболеваний, снижение травматических повреждений в родах у матери, уменьшение процента асфиксий и мертворождений.

Психопрофилактика болей в родах во многих случаях также является ускоряющим роды методом. Считая его основным, мы на фоне этого метода добавляем ряд мероприятий, способствующих еще более эффективному ускорению родов: в нужных случаях мы назначаем эстрогенные гормоны, вскрываем плодный пузырь, вводим вещества антихолинэстеразного действия — эзерин, прозерин, применяем метод Хмелевского—Николаева и т. п.