Причины возникновения, пути проведения, восприятие болей и их сущность

Основой успешной борьбы с родовой болью является знание причин возникновения болей вообще и в половых органах в частности, путей проведения этих болей, а также знание тех отделов центральной нервной системы, в которых болевые раздражения переформируются в ощущение боли. Для успешной борьбы с родовой болью необходимо также знание причин возникновения болей в родах. Все эти вопросы необходимо рассматривать под углом зрения закономерностей деятельности коры головного мозга, установленных И. П. Павловым.

Известно, что соматические боли возникают при раздражении болевых рецепторов — телец типа Фатер-Пачини, Догеля и др., расположенных во всех тканях и органах, в том числе у внутреннего и наружного зева матки, в параметрии в крестцово-маточных и кардинальных связках. Болепроводящими в периферических нервах являются безмякотные и тонкомякотные волокна. Для тонкомякотных волокон характерна медлительность проведения импульсов — 0,7—1,3 м в секунду; толстомякотные проводят их со скоростью 40—50 м в секунду. Спинно-таламический пучок является основным, но не единственным путем проведения боли. Боль может проводиться по симпатическим волокнам, вступающим в спинной мозг; далее болевые импульсы идут через гаверсов пучок, через продолговатый мозг, варолиев мост, ножки мозга, через зрительный бугор к верхней теменной доле коры мозга.

До последнего времени существовало ошибочное мнение о восприятии боли зрительным бугром (Хэд и Холмс). По Л. А. Орбели, «зрительный бугор является, по всей вероятности, центральным аппаратом восприятия болевой чувствительности». И. П. Павлов доказал, что болевое раздражение, воспринимаемое рецепторами, превращается в ощущение в коре головного мозга и что боль, таким образом, есть результат функции коры. Экспериментальным доказательством этого положения является возможность выработки стойких условных рефлексов на возникновение и прекращение болевых ощущений (К. М. Быков, А. Т. Пшоник). Это положение подтверждается также возможностью устранения болевых ощущений путем внушения, то есть путем воздействия через вторую сигнальную систему, являющуюся исключительно корковой функцией.

Висцеральные боли. Взгляды Ленандера, Макензи, Вебера и других о безболезненности внутренних органов и чувствительности к боли только париетальной брюшины в настоящее время опровергаются рядом работ ученых, доказавших наличие интрависцеральных нервных окончаний (С. С. Гирголав). Доказано, что длительное сокращение или растяжение стенок сосудов или анемия внутренних органов являются настоящими болевыми раздражителями, хотя разрез или укол этих органов может быть нечувствителен.

Как правильно говорит И. Я. Раздольский, «Основная ошибка Ленандера, Вебера и др., отрицавших наличие во внутренних органах болерецепторов, заключается в том, что они пренебрегли закономерностями эволюции рецепторных аппаратов нервной системы. Эволюция интрарецепторов, в частности заложенных в половых органах, шла по пути совершенствования восприятия химических раздражений (хеморецепторы), а из механических — таких, как прикосновение и давление, связанное с растяжением или сокращением стенок половых органов (барорецепторы). Барорецепторы, эволюционировавшие в сторону восприятия давления, естественно, не могут реагировать и на такие, не являющиеся для них адекватными, раздражители, как разрез или укол».

Таким образом, раздражителями болевых интерорецепторов являются сильный спазм или сильное растяжение внутреннего органа. При этих условиях раздражаются почти все болевые рецепторы, возбуждаются все чувствительные клетки во всех соответствующих сегментах спинного мозга. Возникающая в результате этого боль имеет разлитой, диффузный характер. По И. П. Павлову, в висцеральных нервах имеются афферентные волокна и от внутренних органов в кору мозга постоянно несется мощный поток раздражений. К. М. Быков и его ученики доказали возможность образования с внутренних органов условных рефлексов. По мнению Л. А. Орбели, все внутренние органы и их сосуды снабжены нервами болевой чувствительности. Б. И. Лаврентьев, А. А. Заварзин, Б. А. Долго-Сабуров обнаружили в стенках полых внутренних органов, в их связках и брыжейке многочисленные рецепторы (типа фатер-пачиниевых телец) и свободные нервные окончания симпатического, а возможно, и соматического типа.

Болевые раздражения из матки проводятся двумя путями: 1) через симпатическое сплетение и далее через аортальное сплетение вдоль аорты, через диафрагму по соединяющим веточкам до межреберных нервов; 2) через мезентериальное сплетение до почечного и солнечного сплетений и шести последних межреберных нервов. Раздражение симпатических нервов и систем передается в боковые рога спинного мозга, поступает в соответствующие сегментные участки (для тела матки Th XI—XII, LI; для шейки матки S I—IV), проходит далее через пограничный столб и достигает спинальных ганглиев. Спинномозговые нервы указанных сегментов спинного мозга могут отражать болевые ощущения в область своих разветвлений на коже. Из тела матки болевые ощущения передаются на нижние отделы живота, паховые области; из шейки матки — на промежность, область вокруг заднего прохода, на наружные половые органы и задне-верхние поверхности бедер. В этих местах (зоны Снегирева—Геда) возможна блокада отраженной чувствительности как метод родообезболивания.

Некоторые авторы доказывают существование в спинном мозгу специальных висцеральных болевых проводников, проходящих в спиноталамических пучках. Висцеральные боли оформляются в болевое ощущение также в коре головного мозга.

Наряду с висцеральными наблюдаются также сосудистые боли. Эти боли возникают как при спазме сосудов, так и при быстром их растяжении. Наличие болерецепторов в сосудах может быть доказано прямым раздражением их путем давления или электрическим током (А. В. Бондарчук). Наличие болевых рецепторов сосудов было доказано гистологически (А. С. Догелем, Б. И. Лаврентьевым, Б. А. Долго-Сабуровым и др.). Рецепторы эти представляют собой свободные нервные окончания или утолщения типа колб Краузе, телец Догеля и т. п.; их особенно много в адвентиции, меньше в других слоях сосудистой стенки. Среди этих рецепторов имеются барорецепторы, реагирующие на внутрисосудистое давление, и хеморецепторы, реагирующие на состав крови. Высшим аппаратом восприятия сосудистой боли является, по-видимому, чувствительная зона коры мозга (И. Я. Раздольский).

Из вышеизложенного следует, что главенствующая роль в ощущении боли вообще и в родах, в частности, принадлежит коре, а не подкорке. Но далеко не всегда во время родового акта в коре образуется ощущение болей. Акушеры насчитывают от 7 до 15% родов, при которых женщина болей в родах почти не ощущает.

Причины возникновения болей в родах до сих пор точно не определены. До последнего времени общепринятым считалось мнение, что сокращения матки и испытываемые при этом роженицей боли находятся во взаимной связи; считалось, что с усилением сокращений матки болезненные ощущения становятся интенсивнее. Однако повседневные наблюдения убеждают нас в отсутствии такой закономерности. В настоящее время можно считать установленным, что не всякое сокращение мускулатуры матки обязательно вызывает болевое ощущение. Точные графические изображения схваток показывают, что ощущение боли в родах возникает позже начала сокращения матки и кончается раньше его завершения.

Однако кажущееся появление болей одновременно с родовыми схватками — сокращениями матки — побуждало многих акушеров считать последние причиной родовых болей. Гуггисберг (1926) считал, что боль в родах возникает в мышце матки, оттуда распространяется на крестцовую область и низ живота. Дальнейшей причиной болей он считал давление плода на соседние с маткой органы и нервные стволы; расширение мягких родовых путей — шейки, влагалища и тазовых мышц — вызывает боли в родах меньше всего. В настоящее время склоняются в пользу мнения о болезненности только тех схваток, которые распространяются на шейку матки (соответственно усиленной иннервации этого отдела матки). Основное возражение противников теории возникновения болей в зависимости от сокращений матки в родах основано на том, что схватки беременных, а также пуэрперальные сокращения матки в большинстве случаев протекают безболезненно.

Измерения тонографом силы и продолжительности схваток при беременности и в родах показали, что даже при полном сходстве их наблюдается отсутствие болей при схватках беременности и наличие их при схватках в родах. Это объясняется тем, что в первом случае сокращения мышцы захватывают тело и нижний сегмент матки и не затрагивают шейку. Таким образом, сокращение мускулатуры тела матки происходит безболезненно, схватки при закрытом зеве, т. е. без вовлечения в сократительный процесс шейки, также безболезненны; расширение же шейки вызывает боли. Мнение о том, что боли в родах возникают в канале шейки матки, основывается на учении о наличии «чувствительных телец» (рецепторов) в мускулатуре шейки, в ее внутримышечной соединительной ткани и слизистой, особенно близ внутреннего зева. Боли отсутствуют в тех случаях, когда сокращения матки не захватывают шейки или зева матки. Поэтому последовые и послеродовые (в большинстве случаев) схватки протекают безболезненно или с небольшими болями. Появление послеродовых болей у многорожавших объясняется большим растяжением матки и вследствие этого более сильными сокращениями. Сокращения матки во время родов, осложненных предлежанием плаценты, протекают с нерезкой болезненностью вследствие разрыхленности и легкой растяжимости шейки.

Некоторые авторы пытались объяснить болезненность схваток в родах длительностью сокращения и суммацией раздражений сенсибилизированных нервов. Но это предположение опровергается тем, что длительное сокращение матки после родов протекает, как правило, без боли, а также фактом снижения болезненности в период изгнания и в послеродовом периоде.

Вопрос о том, увеличиваются ли боли в родах с увеличением препятствий для прохождения плода, трактовался ранее положительно, особенно при ригидности мягких тканей родовых путей. Однако акушерский опыт учит нас, что это не всегда так; правильнее считать, что с возрастанием сопротивления продвижению плода увеличивается не сила, а частота схваток, сменяющихся затем вторичной их слабостью.

Таким образом, боли в родах возникают преимущественно в шейке матки; добавочные причины этих болей — сокращение мышц брюшного пресса при потугах, давление плода на крестцово-маточные связки, а также сосудистые, боли.

Подтверждением локализации родовых болей в шейке является болезненность искусственного расширения канала шейки во все сроки беременности, а также успех парацервикальной анестезии новокаином при абортах. Подобную же успешную анестезию можно провести смазыванием канала шейки кокаином, для чего смоченная раствором ватка вводится под внутренний зев и оставляется там на несколько минут. Инъекции новокаина в толщу зева облегчают и обезболивают раскрытие шейки у роженицы.

В последнее время много нового в трактовку болей в родах было внесено основоположниками психопрофилактического метода подготовки к родам (К. И. Платонов, И. 3. Вельвовский и др.), основанного на физиологических закономерностях, открытых И. П. Павловым. Однако эти же авторы допустили ряд ошибок.

Боль, по мнению этих авторов, не является необходимой в процессе родового акта. Родовой акт есть акт старейший, и его физиологическая стереотипия вырабатывалась тысячелетиями; эта стереотипия изменялась и усложнялась в зависимости от филогенетического прогресса нервной системы. В далеком прошлом многообразные интерорецептивные раздражители во время нормальных родов не вызывали ощущения болей; эти ощущения оставались подпороговыми (пресенсорными). Они реализовались на более низких уровнях центральной нервной системы, включая подкорку, и не достигали коры головного мозга (И. 3. Вельвовский).

Главная же задача коры воспринимать «срочные» сигналы из внешней среды. Такими «срочными» сигналами в родах могут быть интерорецептивные реакции, наблюдающиеся при осложненных родах, например, при крупном плоде, ригидности шейки, ущемлении губы и т. д. В этих случаях сила и число интерорецептивных сигналов увеличивается, они принимают характер «срочных», достигают коры мозга и вызывают ощущение боли. Такие боли во время осложненных родов в прошлом наблюдались очень часто в силу примитивности или отсутствия рационального родовспоможения; они и послужили основанием для создания представления у человека о неизбежности родовых мук. Эти идеи были подкреплены религией, преданиями и литературой.

Другими причинами возникновения боли в родах могут быть, по мнению авторов психопрофилактического метода, различные изменения в центральной нервной системе, как то: изменение физиологических соотношений между корой головного мозга и подкоркой, изменение пороговых свойств коры, общей настроенности коры и т. д. В этих случаях влияние второй сигнальной системы на настроенность, пороговость коры, на закономерность индукционных процессов в коре и между корой и подкоркой имеют большое значение.

И. П. Павлов говорил: «Вся наша нервная деятельность состоит из двух процессов: из раздражительного и тормозного, и вся наша жизнь есть постоянная встреча соотношений этих двух процессов». Эти процессы могут уравновешиваться или один преобладает над другим. Они находятся между собой в состоянии взаимной индукции. Очаг возбуждения вызывает вокруг себя торможение; последнее не только ограничивает иррадиацию по коре возбуждения, но иррадиируя, в свою очередь способствует более быстрому угасанию возбуждения. Чем слабее тормозной процесс, тем раздражение, притекшее в кору, распространяется на большую территорию по ней, более медленно концентрируется и медленно исчезает (И. Я. Раздольский).

В родах обычно имеется положительная индукция подкорки и отрицательная индукция в коре головного мозга. П. П. Лазарев показал, что в конце беременности и в родах действительно имеется повышение возбудимости спинного мозга и понижение возбудимости головного (коры). Все поведение роженицы (ее возбуждение, бесцельное хождение по комнате, автоматическое потирание живота и т. д.) можно трактовать как подкорковое — кора явно заторможена. Но именно тормозное состояние коры головного мозга благоприятствует «развязыванию» родового акта (И. 3. Вельвовский).

В процессе родов тормозное состояние коры является уже отрицательным фактором, в этом ее состоянии нарушается функция «отбора», которую кора обычно осуществляет в отношении интерорецептивных импульсов. Наступает прорыв этих импульсов в кору при одновременном повышении возбудимости подкорки, что обусловливает резкую эмоциональную окраску раздражений, поступающих в кору. Отсюда — возникновение и оформление в коре головного мозга болей в родах.

Таким образом, часто боль в родах в той части, в которой она возникает без «срочных» залпов с периферии, можно считать болью, возникающей на основах индукционных закономерностей в коре, установленных И. П. Павловым. Эти закономерности объясняют роль определенной «настроенности» коры в возникновении боли в родах; объясняют значение отрицательных эмоций в изменении подпороговых неболезненных раздражений в пороговые и сверхпороговые — болезненные. При этом авторы психопрофилактической системы учитывают роль второй сигнальной системы, которая многообразием условнорефлекторных связей создает ту или иную реактивную настроенность коры и делает понятной роль страхов, тревог, опасений беременной и роженицы, вызывающих определенные «настройки» и «перестройки» в системе кора-подкорка; понятна также роль влияния социальных факторов, верований и убеждений общества в настройке коры (И. 3. Вельвовский).

Эти взгляды, как мы сказали выше, не могут быть признаны вполне правильными. На основании многих клинико-экспериментальных данных следует считать, что боль в родах, существует и имеет анатомический субстрат.

Боль в родах, говорит Г. М. Салганик, «представляет собою, прежде всего основную функцию болевого анализатора, начинающегося рецепторами в матке и оканчивающегося в центральных отделах анализаторов в коре головного мозга». По И. П. Павлову, болевой анализатор состоит из болевых рецепторов, нейронов и чувствительного анализатора в коре больших полушарий, где происходит окончательное формирование боли в родах. Специальными рецепторами и проводниками родовой боли, по Г. М. Салганику, считают следующие.

В первом периоде родов преобладает раздражение интерорецепторов, заключающихся в мышце шейки и тела матки, а также рецепторов сосудов матки, ее брюшинного покрова и связок. Проводниками болевых импульсов для шейки следует считать тазовый нерв, а для матки и ее связок — подчревные нервы. Полями отраженных болей для первого периода родов являются кожные покровы передней поверхности живота и области крестца, соответственно сегментам LI—SIV.

Во втором периоде родов к значительно ослабленным импульсам из шейки и матки присоединяются импульсы из рецепторов влагалища, его сосудов, мышц и фасций тазового дна и промежности. Проводниками болевых импульсов из этих областей являются многочисленные ветви спинномозговых, поясничных и крестцовых нервов.

Таким образом, можно считать, что родовые боли, безусловно, имеют «материальный субстрат».

Является ли обезболивание родов физиологичным или вредным?

Необходимо помнить о вреде для организма болевых ощущений вообще и в родах, в частности. Давно уже отмечено развитие нервного истощения у некоторых женщин в результате болей в родах. Доказана возможность развития дегенеративных изменений мозговой ткани (разрыв клеточных мембран, распад ядер) в результате болевых раздражений. Многие считают причиной послеродовых психозов и родового шока боли в родах.

Г. Г. Хечинашвили (1954) методом усовершенствованной плетизмографии доказал, что при очень болезненных сокращениях матки наблюдаются извращенные (депрессорные) сосудистые реакции в ней, нормализующиеся под влиянием легкого наркоза. Таким образом, вывод о необходимости обезболивания родов совершенно ясен.