Лицевое предлежание (передний вид)

Лицевое предлежание встречается приблизительно один раз на 200— 300 родов. Несмотря на то, что лицевое предлежание представляет собой роды в максимально разогнутом состоянии головки, следует считать, что они в большей мере приближаются к механизму нормальных родов, чем другие варианты основного механизма, как например переднетеменное предлежание и в особенности — лобное. Сравнительно благополучное течение родов при этом виде предлежания зависит в основном от того, что при лицевом предлежании, как при нормальных родах, линия головной кривизны совпадает с кривизной оси таза, что, по С. Д. Михнову, создает нормальные условия для прохождения головки через таз; кроме того, головка прорезывается при лицевых предлежаниях небольшой окружностью, соответствующей вертикальному размеру головки, который только на 1 см по окружности отличается от малого косого размера (9,5—33, 9,5—32).

 Рисунок: Конфигурация головки при лобном предлежании.

Причины возникновения лицевых предлежаний можно объединить в две группы: 1) зависящие от задержки затылочной части головки и 2) мешающие сгибанию головки. Лицевое предлежание наблюдается при небольших степенях сужения таза, при опухолях в тазовых органах, при боковых смещениях матки, зобе и других опухолях на передней части шеи плода.

Различают первичные лицевые предлежания, при которых головка устанавливается личиком кпереди еще во время беременности (например, при врожденном зобе плода), и вторичные лицевые предлежания, развивающиеся только во время родов. Примером последних являются лицевые предлежания при наклонениях в родах матки в сторону. В этих случаях головка отклоняется в противоположную сторону к подвздошной кости; во время схватки туловище принимает прямое положение, головка опускается ниже, но лобная часть может задержаться, и подбородок при этом отодвигается от грудки. В большинстве случаев имеется, вероятно, несколько причин, способствующих образованию лицевого предлежания. Это предлежание у рожавших встречается значительно чаще, чем у перворожениц (2:1 по Г. Я. Молчановой).

   

Рисунок: Лицевое предлежание.

1 – начинающееся разгибание головки. Временное лобное вставление перед переходом в лицевое предлежание; 2 – опущение подбородка при лицевом предлежании.

Механизм родов. Период раскрытия протекает как при нормальных родах. Чаще всего лицевое предлежание образуется постепенно, возникая из лобного путем все большего разгибания головки, поэтому полное лицевое предлежание определятся только при низко опустившейся головке. Во входе в таз, после разгибания, головка устанавливается своей лицевой линией (соответствующей стреловидному шву при нормальных родах) в поперечном или в одном из косых размеров входа в таз. Лицевая линия идет от лобного шва через переносицу по спинке носа к подбородку. В отличие от нормальных родов головка в полости таза не совершает своего внутреннего поворота, а опускается до дна таза, и здесь только начинается ее поворот; при этом лицевая линия перемещается таким образом, что подбородочек оказывается кпереди. Лишь в очень редких случаях вращение личика совершается в обратную сторону, и подбородочек устанавливается кзади. При лицевых предлежаниях вид определяется по подбородочку; типичными родами при лицевом предлежании являются роды с подбородочком, обращенным кпереди. Роды в заднем виде лицевого предлежания относятся к патологическим, поэтому они описаны в соответствующей главе. Прорезывание личика через вульварное кольцо при переднем виде совершается следующим образом. В результате потуг первым из-под симфиза показывается подбородок, а за ним личико до волосистой части черепа. В это время к лонной дуге подходит область подъязычной кости, которая образует точку фиксации (гипомохлион), причем вокруг этой точки головка совершает сгибание, и над промежностью выкатываются лобик, темя и затылочек плода.

   

Рисунок: Лицевое предлежание.

1 – разгибание закончено. Поворот личика на 45° влечет образование переднего вида лицевого предлежания; 2 – поворот личика на 135° влечет образование переднего вида лицевого предлежания.

   

Рисунок: Лицевое предлежание.

1 – прорезывание личика; 2 – рождение задней части черепа.

Проводной точкой при лицевом предлежании является подбородок. Прорезывается головка небольшой окружностью, соответствующей вертикальному размеру (circumferentia tfrachelobregmatica); окружность эта равна 33 см, что почти соответствует окружности прорезывающейся в малом косом размере головки при переднем виде затылочного предлежания (32 см).

Таким образом, механизм родов при лицевом предлежании отличается следующими особенностями: 1) имеется разгибание головки, совершающееся еще во входе в таз, вместо нормального сгибания; 2) поворот головки происходит не в полости, а у дна таза, обычно подбородком кпереди; 3) отмечается сгибание головки при прохождении через вульварное кольцо, причем точка фиксации устанавливается в области подъязычной кости; 4) окружность прорезывающейся головки соответствует вертикальному размеру головки (33 и 9,5 см).

Конфигурация головки при лицевых предлежаниях — долихоцефалическая, череп резко вытянут спереди назад. Родовая опухоль располагается на губах, веках и подбородке, нередко заходя на шею, причем может отекать и щитовидная железа. Лицо обезображивается отеком и точечными мелкими кровоизлияниями вследствие чего оно принимает багрово-красный оттенок. Отек губ затрудняет сосание при первых прикладываниях новорожденного к груди. В первые дни после родов новорожденный держит головку в разогнутом состоянии.

 Рисунок: Долихоцефалическая конфигурация головки при лицевом предлежании. Родовая опухоль на личике.

 Рисунок: Лицевое предлежание, личико ребенка через ½ часа после родов.

Диагноз лицевого предлежания для большинства случаев нетруден. При наружном исследовании на стороне спинки прощупывается выступ запрокинутого назад затылочка, отделенного от спинки бороздкой. При аускультации сердцебиение плода выслушивается яснее всего со стороны выпяченной грудки. Таким образом, при первой позиции затылок прощупывается над симфизом слева, мелкие части — справа; сердцебиение выслушивается также справа; при второй позиции — наоборот. При исследовании через влагалище предлежащая часть не так шаровидна и гладка, как черепная часть головки,— на ней прощупываются неровности лица. При вялом пузыре или после отхождения вод хорошо прощупывается ротик плода в виде овального или круглого мягкого отверстия, которое неопытный акушер может спутать с задним проходом при тазовом предлежании. Но ротик окружен твердыми краями альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти; кроме того, с одной стороны ротика можно прощупать носик, с другой — отгибающийся подбородок. Задний же проход окружен мягкими тканями, прощупывается характерный выступ копчика. При исследовании личика не следует надавливать на глазные впадины.

 Рисунок: Угол между головкой и туловищем (а) при лицевом предлежании, определяемый наружным исследованием.

Течение родов. При переднем виде лицевого предлежания роды незначительно затягиваются: у первородящих они длятся 16—20 часов, у повторнородящих — 12—16 часов. Но в результате применения современных методов ускорения родов продолжительность их может быть сокращена. Часто при лицевом предлежании наблюдается преждевременное отхождение околоплодных вод (в 40%); в этих случаях необходимо заблаговременно стимулировать матку эстрогенным гормоном и окситоцическими средствами. В 90% случаев роды при переднем виде лицевого предлежания заканчиваются самопроизвольно. В начале родов, когда при внутреннем исследовании определено лобное предлежание, роженицу необходимо уложить на ту сторону, на которой находится подбородок плода.

Ведение родов при переднем виде лицевого предлежания должно быть строго консервативным, выжидательным. В период изгнания, когда поворот подбородка плода кпереди слишком затягивается, следует уложить роженицу на тот бок, куда отклоняется подбородок; в этом случае провисание вытянутого затылка повлечет за собой более скорый поворот подбородка кпереди. Защищать промежность следует так же, как и при затылочных предлежаниях. При резком растяжении промежности или при показаниях со стороны плода можно произвести перинеотомию. Показания к оперативному вмешательству (возникают не свыше чем в 10%, по И. И. Яковлеву и О. Шевелевой (1928) лишь в 4,3%) асфиксия плода, повышенная температура у матери, эклампсия, пороки сердца. Наиболее безопасно наложение выходных щипцов; наложение полостных щипцов чрезвычайно опасно из-за возможности тяжелых травм у матери и плода. При узком тазе и большой подвижной еще головке допустимо кесарское сечение.

Прогноз и осложнения. Прогноз для матери хуже, чем при затылочном предлежании, из-за большой длительности родов и большого процента травм, особенно в области промежности. Однако этот худший прогноз относится только к послеродовой заболеваемости; смертности по И. И. Яковлеву (94 случая лицевых предлежаний) не наблюдалось. Разрывы промежности наблюдались в 20%. При лицевых предлежаниях и самопроизвольных родах отмечается значительная мертворождаемость; при оперативном родоразрешении мертворождаемость еще выше.

Причина высокой мертворождаемости и ранней детской смертности зависит от асфиксии, сжатия крупных сосудов шеи вследствие придавливания их задней поверхностью лонных костей, частых внутричерепных кровоизлияний. И. И. Яковлев считает, что частой причиной смертности плода является также обвитие пуповины вокруг шейки из-за большой длины ее (в 22% родов длина пуповины свыше 50 и до 60 см, а в 25% —свыше 60 см).

Этот высокий процент смертности плодов в настоящее время может быть значительно снижен при рациональном ведении родов по принципам активного консерватизма. По нашим данным, благодаря ускорению родов и борьбе с угрожающей внутриутробной асфиксией плода, процент мертворождений снизился в три-четыре раза.