Теменное (переднетеменное) предлежание

Теменное предлежание характеризуется тем, что головка находится в легкой степени разгибания. Теменное предлежание может быть временным или же оставаться стабильным до конца родов.

Различают передний и задний виды теменного предлежания. Задний вид встречается гораздо чаще, поэтому следует избегать термина «переднетеменное» предлежание. Несомненно, однако, что при опущении головки в полость таза первой вступает передняя часть темени.

Причины возникновения. Как временное состояние, теменное предлежание развивается в начале родов при плоском тазе. Причины стабильного переднетеменного предлежания во многом сходны с причинами остальных видов разгибательных положений головки: функциональная недостаточность нижнего сегмента (И. Ф. Жорданиа), малые размеры плода при обширном тазе, аномалии строения таза и тазового дна женщины, чрезмерно развитый затылок плода, аномалии строения атлантозатылочного сустава плода, в силу чего затрудняется сгибание его головки. Предрасполагающими моментами являются также отвислый живот, косое положение туловища плода при отклонениях матки в бок, преждевременное отхождение околоплодных вод, многоводие, обвитие пуповины.

   

Рисунок: а – косое положение туловища плода вследствие наклонения дна матки в сторону; б – дно матки выпрямилось с началом родов, головка разогнулась.

Механизм родов при заднем виде теменного предлежания. В подавляющем большинстве случаев, как сказано выше, роды при теменном предлежании протекают в заднем виде, со спинкой и затылком, обращенными к крестцовой впадине. В редких случаях изгнание совершается в переднем виде, с затылком и спинкой, обращенными к лону (И. И. Яковлев). Головка вступает в таз стреловидным швом в поперечном, очень редко — в косом размере. Уже во входе в таз большой родничок стоит несколько ниже малого или же находится в той же горизонтальной плоскости. В полости таза поворот совершается таким образом, что кпереди вращается передняя часть темени, причем стреловидный шов при первой позиции проходит через левый косой, а при второй позиции — через правый косой размер таза. Прорезывание происходит так, что под симфизом устанавливается переносье, которое становится первой точкой фиксации, вокруг которой происходит сгибание головки; над промежностью выкатывается темя и затылочек до затылочного бугра, являющегося второй точкой фиксации. Фиксируясь затылочным бугром в области копчика, головка быстро разгибается, причем из-под симфиза выкатывается личико и подбородок.

   

Рисунок: Переднетеменное предлежание.

1 – головка у дна таза; 2 – первая точка фиксации (переносье) и сгибание головки; 3 – вторая точка фиксации – затылочный бугор – у копчика; начало разгибания головки. 

Проводной точкой при переднетеменном предлежании является большой родничок. Головка проходит через половую щель окружностью, соответствующей прямому размеру (diam. fronto-occipitalis), равному 12 см; окружность эта равна 34 см, что превосходит окружность малого косого размера, которым проходит головка при нормальных родах (32 см).

Следовательно, при теменном предлежании механизм родов отличается следующими особенностями: 1) небольшая степень разгибания головки; 2) неправильный поворот головки — затылком кзади; 3) сгибание головки у первой точки фиксации; 4) разгибание ее у второй точки фиксации. Прорезывающаяся окружность (circumfer. fronto-occipitalis— 34 см) соответствует прямому размеру головки.

Конфигурация головки при переднетеменном предлежании — брахицефалическая, т. е. вытянута кверху и сдавлена в лобно-затылочном размере (череп иногда в виде башни). Лобные и затылочные кости смещены под теменную, передняя теменная кость смещается под заднюю. Головная опухоль располагается в области большого родничка, преимущественно на идущей впереди части темени.

 Рисунок: Брахицефалическая форма головки при переднетеменном предлежании.

Биомеханизм родов при переднем виде теменного предлежания. Вставляется головка стреловидным швом в одном из косых размеров, гораздо реже — в поперечном (А. А. Иванов, 1960). В процессе вставления головка немного сгибается. В полости таза или у дна его происходит внутренний поворот головки. Малый родничок подходит под симфиз и опускается к моменту рождения головки настолько, что становится ведущей точкой. Большой родничок в связи со сгибанием головки уходит кзади и становится выше малого. Таким образом, передний вид теменного предлежания становится передним видом затылочного предлежания (А. А. Иванов, 1960). Следует отметить большую частоту первой, позиции и редкость второй (отношение 6:1). В случае отсутствия сгибания головки при этом варианте, что встречается крайне редко, происходит остановка родов (И. Ф. Жорданиа, 1960).

Диагноз. Распознавание теменного предлежания возможно только при влагалищном исследовании. Диагноз может быть поставлен в том случае, если проводной точкой является большой родничок и отмечается его стремление повернуться кпереди; большой родничок обычно стоит ниже малого.

Течение родов. Второй период родов значительно удлинен. Большая окружность прорезывающейся головки ведет нередко к ущемлению передней губы шейки матки лобной частью головки. Передняя губа отекает, и давление головки на губу вызывает большую болезненность во время схваток. Часто наступает вторичная слабость схваток, особенно в момент сгибания головки у первой точки фиксации.

Ведение родов при теменном предлежании должно быть строго консервативным. Когда головка находится еще в полости таза, можно положить роженицу на тот бок, где находится затылок плода; при этом облегчается опущение затылка; всякого рода попытки ручного исправления должны быть отвергнуты. В случае необходимости наложения щипцов не следует делать ротацию головки кпереди: такая попытка может буквально «свернуть шею плоду» (В. С. Груздев). При наложении щипцов тракции необходимо делать кверху, а не книзу, во избежание невыгодного разгибания головки. Защита промежности делается по общим правилам, но надо способствовать тому, чтобы головка сгибалась не в сторону промежности, как при переднем виде затылочного предлежания, а в сторону симфиза (М. С. Малиновский и М. Г. Кушнир).

Прогноз и осложнения. Самопроизвольные роды при теменном предлежании происходят в 75% случаев. Прогноз для матери благоприятный. Смертность детей высокая. Отмечается значительный процент повреждений промежности, иногда с отрывом леваторов.