Течение первого и второго периодов родов

Механизм сокращений матки в первом периоде родов характеризуется присущим гладкой мускулатуре медленным нарастанием и убыванием волны сокращения. «Родовая деятельность в своем нормальном развитии имеет наклонность итти crescendo» (Е. М. Курдиновский), т. е. чем дальше подвигаются роды, тем чаще наступают и дольше тянутся отдельные сокращения матки. В среднем схватка длится одну минуту, паузы между ними вначале 10—15 минут, а к концу периода изгнания — одну, даже полминуты.

С первых же схваток первого периода родов — периода раскрытия — под влиянием повышенного внутриматочного давления жидкое содержимое яйца, околоплодные воды, устремляется к зоне наименьшего сопротивления — внутреннему зеву. Здесь образуется уже в самом начале раскрытия выпячивание околоплодного пузыря в виде соска — «передние воды». Взгляд некоторых авторов, считавших передние воды своеобразным гидравлическим клином, раздвигающим шейку, в настоящее время можно считать оставленным.

Рисунок: Выпячивание околоплодного пузыря в виде соска в начале периода раскрытия.

 Рисунок: Передние и задние воды. Давление в А больше, чем в Б.

Расширению зева способствуют силы ретракции волокон матки, вследствие чего происходит дистракция — растяжение — внутреннего зева. Пассивное расширение шейки нижним полюсом плодного пузыря или предлежащей частью опровергается следующими фактами: раскрытие возможно при поперечном положении плода, когда предлежащая часть отсутствует, при тазовых предлежаниях, при высоко стоящей головке (например, при узком тазе) и особенно при преждевременном отхождении вод. Шейка матки раскрывается не потому, что предлежащая часть производит давление, а предлежащая часть получает свое поступательное движение потому, что вступает в контакт с раскрывающейся шейкой матки. В период раскрытия шейка под влиянием ретракции полого мускула раздается в стороны и потом только заполняется нижним полюсом плодного пузыря и предлежащей частью, поэтому в период раскрытия предлежащая часть получает возможность продвижения. В начале раскрытия из канала шейки матки извергается пробка из густой тягучей слизи, увеличившаяся в последние часы или дни перед родами. В результате длительной ретракции и дистракции, а также опущения предлежащей части, из кавернозных пространств шейки вытесняется кровь, шейка истончается и постепенно исчезает, причем зев постепенно раскрывается; этот процесс называется сглаживанием шейки. В дальнейшем происходит увеличение раскрытия на один, два, три и больше поперечных пальцев до полного раскрытия. Когда зев достаточно раскрыт и оттянут кверху, во вновь образованную полость опускается предлежащая головка, которую шейка охватывает по всей окружности. Место охвата головки шейкой матки называется «поясом соприкосновения».

 Рисунок: Внутриматочное («гидравлическое») давление развивается под влиянием сокращений матки.

   

Рисунок: Схема действия изгоняющих сил во втором периоде родов:

1 – диафрагма; 2 – брюшная полость; 3 – полый мускул; 4 – внутренний зев; 5 – круглая связка; 6 – выходная трубка (шейка и влагалище); 7 – «пояс соприкосновения» - контакт головки с раскрывающейся шейкой.

В результате образования пояса (или кольца) соприкосновения, передние воды полностью отделяются от остальной части околоплодных вод (задние воды) с находящимся в них плодом. Под влиянием опущения предлежащей части и схваток нижний отрезок плодного пузыря с передними водами все более напрягается; в дальнейшем он остается напряженным и во время паузы, так как передние воды после образования «пояса соприкосновения» уже не уходят кверху. О таком пузыре говорят: «пузырь готов к разрыву».

Процесс раскрытия шейки матки происходит различно у перворожениц и повторнородящих. У перворожениц до начала первого периода родов наружный и внутренний зев закрыты. С началом первого периода раскрывается внутренний зев, образующий в верхней части цервикального канала воронку; затем сглаживается шейка, причем наружный зев еще закрыт; наконец, раскрывается и наружный зев. У повторнородящих уже в конце беременности зев раскрывается до одного-двух пальцев, в период раскрытия наружный и внутренний зевы расходятся в стороны и, таким образом, весь канал шейки раскрывается одновременно, причем внутренний зев раскрывается вначале несколько быстрее, чем наружный.

   

Рисунок: Раскрытие зева у первородящей.

 Рисунок: Раскрытие зева у повторнородящей.

Как уже говорилось выше, с началом первого периода родов нижний сегмент матки истончается и вытягивается до 6—7 см. В связи с вопросом о нижнем сегменте находится учение о контракционном (ретракционном) кольце — «кольце Бандля», описание которого давно нуждается в пересмотре.

Рисунок: Разрез замороженного трупа беременной в начале периода изгнания (плод удален) (Вейбель).

а – наружный зев; б – внутренний зев («ретракционное кольцо»).

2. «Кольцо Бандля» выше пупка; круглые связки напряжены.

Бандаль считал появление контракционного кольца симптомом, угрожающим разрыва матки. Бумм ретракционным кольцом называл границу между растянутой стенкой шейки и утолщенной стенкой тела матки. Ретракционное кольцо, по Бумму, соответствует по своему местоположению внутреннему зеву. Цангемейстер, описывая мускульный вал у нижнего края полых мышц при ретракции, не устанавливает топографически положения этого кольца. Н. 3. Иванов считал, что при энергичной схватке в нижней части мышечного пласта (соответствующего месту прикрепления брюшины) может появляться резкая перетяжка сбоку от матки, которая, однако, не является патологией. При равномерной схватке этого кольца нет, нащупывается лишь утолщенный край указанного пласта мышц. Н. А. Мельников полагал, что при наличии вод, как правило, контракционного кольца между верхним и нижним сегментом не наблюдается. Кольцо рельефно выделяется после отхождения вод на стороне, противоположной спинке плода. Круглые связки с этой стороны напряжены, матка ротирована. Наличие контракционного (ретракционного) кольца даже при бурной родовой деятельности Н. А. Мельников не расценивал как симптом угрожающего разрыва матки, а потому в этих случаях не оперировал. Он считал, что ретракция указывает на хорошую динамику матки или повышенную сенсебилизацию ее; при учете симптомов угрожающего разрыва надо базироваться не столько на ретракции, сколько на характере динамики матки (tetanus, или паралич нижнего сегмента).

Н. К. Лемаринье считает, что контракционное кольцо (пограничная бороздка по П. В. Занченко) представляет собой не анатомическую границу, а функциональное явление, связанное с сокращением основной мускулатуры матки при изменяющихся отношениях со стороны околоплодных вод. По мере выпячивания пузыря во влагалище, пространство, занимаемое околоплодными водами в матке, уменьшается, в связи с чем все новые отделы матки получают возможность последовательно сокращаться по направлению вверх. «Пояс соприкосновения» становится все шире. Пограничная бороздка не зависит от морфологических границ нижнего сегмента.

Таким образом, большинство современных авторов не считает «кольцо Бандля» патологическим симптомом.

В нормальных условиях плодный пузырь разрывается в момент полного раскрытия зева и обычно в области зева, обнажая предлежащую часть. В некоторых случаях плодный пузырь вскрывается высоко, и воды при этом изливаются понемногу; в дальнейшем плодный пузырь вскрывается вторично. Иногда не удается точно определить, разорван ли плодный пузырь, и является ли вытекающая из влагалища жидкость плодными водами или мочой. В этих случаях следует каплю жидкости рассмотреть под микроскопом: в плодных водах находят волоски (lanugo), частицы первородной смазки (vernix caseosa) и эпидермиса плода. Можно также при помощи лакмусовой бумажки определить реакцию жидкости: щелочная реакция подтверждает наличие околоплодных вод.

В очень редких случаях — при недоношенной беременности— пузырь не разрывается и плод рождается вместе с плацентой, оболочками и околоплодными водами («в сорочке»). Если при таких родах пузырь тотчас же не вскрыть, то плод погибнет от асфиксии.

К началу второго периода родов — периода изгнания — шейка полностью ретрагирована, предлежащая часть достигает plexus sacralis и внутренних слоев тазового дна. В это время мышцы брюшного пресса начинают рефлекторно сокращаться, и роженица тужится; до полного раскрытия нет никаких стимулов к потугам, если только роженица не вызывает их искусственно.

   

Рисунок: Начало родов у первороженицы.

1 – шейка сформирована; 2 – шейка сглажена.

В течение периода изгнания потуги значительно учащаются, следуя друг за другом с промежутками через 5—2 минуты и чаще. В начале второго периода каждая потуга длится 0,5—1 минуту, в конце 1—2 минуты. Мышцы брюшного пресса в период изгнания ритмически сокращаются под влиянием рефлекторных импульсов, следующих за энергичными сокращениями матки.

Потуги начинаются с момента, когда головка опустилась в верхнюю часть влагалища, и становятся особенно сильными при давлении на тазовое дно. В этот момент роженица может испытывать боли, усиливающиеся от давления головки на крестцовые сплетения, прямую кишку и мышцы тазового дна. Потужная деятельность требует наибольшей затраты сил от роженицы. Она ищет опоры для рук и ног, задерживает дыхание, напрягает мышцы брюшного пресса и диафрагму; при этом лицо ее краснеет, напрягаются вены шеи, появляется испарина и часто судороги в ногах. По окончании потуги роженица чувствует себя обессиленной, но ее отдых длится недолго, и через несколько минут потуга повторяется.

Во время потуги матка вытягивается в длину и отчасти в ширину, но переднезадний размер ее уменьшается. Стенки нижнего сегмента и шейка матки плотно придавливаются к внутренней поверхности тазовых мышц; это соприкосновение называется «наружным прилеганием». Благодаря этому прилеганию работа брюшного пресса сильнее передается через матку на плод, заставляя его продвигаться вперед. Особенной интенсивности достигают потуги с того момента, когда головка опустится в колено родового канала. Под действием нескольких потуг головка доходит до тазового дна и начинает выпячивать промежность, особенно заднюю ее часть. Отверстие ануса расширяется, становится видной слизистая передней его стенки, начинает зиять и половая щель, в которой появляется небольшой участок головки, все более увеличивающийся. Однако по окончании потуги головка скрывается, выпячивание промежности уменьшается, и половая щель снова смыкается. Такое временное появление части головки в половой щели называется врезыванием головки. В дальнейшем при потугах головка все более и более выходит затылочком из-под лонной дуги и по прекращении потуги не скрывается, а остается ущемленной в половой щели (между леваторами). Это — начало прорезывания головки. После рождения затылочка напряжение промежности еще более увеличивается, и при весьма сильных потугах рождаются темя, лобик и личико ребенка. Личико новорожденного синеет, изо рта и носа выделяется слизь, головка при появившихся потугах медленно поворачивается к одному из бедер матери. После рождения всей головки наступает перерыв в потугах, и роженица чувствует облегчение.

Рисунок: Первороженица.

1 – начало внутреннего поворота; 2 – головка у дна таза.

Рисунок: Первороженица.

1 – врезывание головки; 2 – прорезывание головки.

Рисунок: Первороженица.

1 – головка родилась; 2 – поворот личика к бедру матери.

Рождение плечиков, как сказано, происходит следующим образом. Во входе в таз плечики располагаются своим поперечным (diameter biacromialis) размером не в поперечном, а в одном из косых размеров таза: при первой позиции в левом, при второй — в правом. Полость таза плечики проходят в том же косом размере, и только опустившись до тазового дна, они поворачиваются своим поперечным размером в прямой размер выхода таза, причем под симфиз при первой позиции подойдет правое, а при второй — левое плечико. Переднее плечико на короткое время задерживается у лонной дуги, и над промежностью выкатывается заднее плечико; затем рождается весь плечевой пояс, а за ним довольно быстро туловище и нижние конечности. Вслед за рождением туловища вытекают задние воды с примесью сыровидной смазки, а иногда — крови. Лежащий между бедрами матери новорожденный начинает активно двигать конечностями, испускает первый крик и начинает дышать, кожа его розовеет. Мать в состоянии крайней усталости лежит спокойно, ее ускоренный пульс выравнивается, нередко наступает озноб.