Двуручное комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование

Двуручное (бимануальное) комбинированное влагалищно-брюшностеночное (вагинально-абдоминальное) исследование является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет установить положение, величину, форму матки, определить состояние придатков, тазовой брюшины и клетчатки.
Двуручное исследование является продолжением влагалищного внутреннего исследования, только оно проводится уже не одной (внутренней) рукой, а с участием второй (наружной) руки, которая располагается на передней брюшной стенке над лобком.
При двуручном исследовании следует проводить ощупывание органов и тканей не кончиками пальцев, а по возможности всей ладонной поверхностью исследующих (внутренних и наружных) пальцев.
Исследование обычно начинают с матки. Пальцы вводятся в передний свод, шейка отодвигается кзади. Наружной рукой брюшная стенка глубоко вдавливается внутрь по направлению к пальцам, находящимся во влагалище. При этом тело матки как бы «насаживается» на внутренние пальцы.
Если тело матки отклонено кзади, то пальцы внутренней руки располагают не в переднем, а в заднем своде, а пальцы наружной руки погружаются глубоко по направлению к крестцу.
При исследовании матки необходимо определить ее величину, форму, консистенцию, положение, болезненность и подвижность.
Величина матки. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7—10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, атрофии в климактерическом периоде и менопаузе. Увеличение матки наблюдается при опухолях (фибромиома), при беременности.
Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощенная спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях — неправильной формы.
Консистенция матки в норме туго эластичная, при беременности стенка матки размягчена, при фибромиомах — уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гематометры и пиометры.
Положение матки (наклонение матки (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) и др.) имеет очень большое значение.
В норме матка расположена в центре малого таза. Дно ее находится на уровне входа в малый таз, отверстие матки — на уровне спинальной линии. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка смещается в противоположную сторону, при воспалительных процессах — в сторону воспаления.
Болезненность матки при пальпации отмечается только при патологических процессах.
Подвижность матки. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность ее становится чрезмерной за счет расслабления связочного аппарата. Ограниченная подвижность наблюдается при инфильтратах околоматочной клетчатки, сращении матки с опухолями и др.
После исследования матки приступают к пальпации придатков (яичников и маточных труб). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную — в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами прощупываются маточные трубы или яичники.
Неизмененные маточные трубы тонкие и мягкие, они обычно не прощупываются.
Иногда обнаруживается тонкий плотный круглый шнурок, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит, узловатый сальпингит). Сактосальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками.
Нередко при патологических процессах положение труб изменяется, они могут сыть припаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне.
Яичники хорошо прощупываются в виде тепа миндалевидной формы величиной 3 на 4 см, достаточно подвижны и чувствительны.
Сдавление яичников при исследовании вызывает болезненную реакцию, что при хорошей подвижности не свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Яичники обычно увеличиваются перед овуляцией и при беременности. При климаксе, длительной аменорее яичники значительно уменьшаются.
При обширных воспалительных процессах прощупать яичник и трубу раздельно чаще не удается: определяется часто болезненный конгломерат. После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизмененные связки матки обычно не определяются. Круглые связки можно прощупать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируются в виде тяжей, идущих от краев матки к внутреннему отверстию пахового канала.
Крестцово-маточные связки прощупываются после перенесенного параметрита (инфильтрация и рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцово-маточные связки лучше определяются при исследовании per rectum.
Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка (периметрии) пальпируются только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.