Техника взятия и обработка влагалищных мазков

Материалом для цитогормональной диагностики служит отделяемое влагалища. Для получения его можно пользоваться любым инструментом, которым можно взять материал: пипеткой Папаниколау (изогнутая стеклянная трубочка длиной 15—20 см, диаметром 0,5 см, заканчивающаяся резиновой грушей), шприцем Брауна, лопаточкой Эйра, бактериальной петлей, металлической ложечкой, шпателем, деревянными лопаточками, браншей пинцета, реже — марлевым тампоном на палочке. При заборе материала пипеткой Папаниколау или шприцем Брауна необходимости во введении влагалищных зеркал нет. Это позволяет брать материал у девственниц и новорожденных. При получении отделяемого влагалища шпателем, металлической ложечкой и браншей пинцета предварительно вводят гинекологические влагалищные зеркала.
При получении материала для цитологического исследования рекомендуется, чтобы у женщины на протяжении последних суток не было половых сношений и влагалищных манипуляций (спринцеваний н др.). Материал нужно брать до бимануального исследования, лучше с боковых сводов, а не из заднего, так как, хотя в заднем своде депонируется наибольшее количество выделений, но их клеточный состав может быть давним и не отражать истинной гормональной картины.
Материал тонким равномерным слоем наносят на предметное стекло.
Для гормональной цитодиагностики рекомендуются полихромные методы окраски мазка. Наиболее широко применяется следующая обработка мазка. После нанесения материала на предметное стекло мазок фиксируют в смеси 96% спирта с эфиром и окрашивают в течение 15 мин гематоксилином, затем 2—3 мин 1% водным раствором эозина, после чего обезвоживают спиртом (50—70— 80%), просветляют и заключают в канадский бальзам под покровное стекло. Мазок готов к исследованию под микроскопом. В некоторых случаях можно обрабатывать мазок упрощенным способом — окрашивание фуксином в течение 1 мин, смывание, подсушивание и заключение в канадский бальзам.
Цитологическая картина отделяемого влагалища не дает представления о количестве эстрогенов и динамике экскреции гормонов. Этот метод позволяет с большой точностью ориентироваться в состоянии гормонального профиля, когда нет необходимости в точном количественном определении эстрогенов. Гормональная интерпретация проводится на основании оценки клеточных элементов в мазке и количественного их соотношения.
Для определения гормонального баланса разработан ряд цитологических тестов.
Четыре стадии (реакции) цитологического мазка. В соответствии с гормональной функцией яичников и связанными с нею циклическими изменениями слизистой оболочки влагалища Гейст и Салмон делят цитологическую картину влагалищных мазков на четыре стадии — четыре реакции.
Первая реакция — глубокий (атрофический) тип. Мазок состоит из клеток самых глубоких слоев эпителия (из парабазальных и базальных — атрофических клеток) и лейкоцитов. Некоторые лейкоциты деформированы (вытянуты, с клинообразно расширенным концом). Крупных ороговевших клеток и клеток промежуточного типа нет. Гликогена нет или его очень мало. Такая картина наблюдается при резкой недостаточности эстрогенов.
Вторая реакция — смешанно-глубокий тип. В мазке имеется большое количество базальных, парабазальных и промежуточных клеток, значительное количество лейкоцитов. Такой мазок характерен для значительной недостаточности эстрогенов.
Третья реакция — средний смешанный тип. В мазке преобладают промежуточные клетки, нередко с завернутыми краями, единичные базальные и парабазальные клетки, лейкоцитов мало. Такая картина характерна для умеренной недостаточности эстрогенов.
Четвертая реакция — поверхностный тип. В мазке обнаруживается большое количество крупных ороговевающих клеток с четкими очертаниями, маленькими пикнотическими ядрами. Базальных клеток в мазке нет. Лейкоцитов нет. Этот тип мазка наблюдается при значительном содержании эстрогенов в организме.
При нормальном гормональном балансе в течение менструального цикла цитологическая картина влагалищного мазка волнообразно переходит из четвертой реакции (насыщенность эстрогенами) в первой фолликулиновой фазе цикла в третью реакцию (небольшая недостаточность эстрогенов) во второй лютеиновой фазе. При наличии в организме большого количества эстрогенов (при гормонопродуцирующих опухолях яичника, при функциональных маточных кровотечениях и др.) в течение всего менструального цикла определяется четвертая реакция. При наличии незначительного количества эстрогенов (инфантилизм, гипоменорея, аменорея, гипофункция яичников и др.) в мазках определяется третья или вторая цитологическая реакция; при отсутствии или минимальном содержании (климакс, менопауза, хирургическая или лучевая кастрация и др.) — вторая или первая реакция мазка. Во время эстрогенной терапии возможны переходные типы мазков из первой во вторую, третью и даже четвертую реакцию (в этом случае цитологическое исследование является контролирующим методом за эффективностью течения).
Числовой индекс, или показатель зрелости (ПЗ), представит собой процентное соотношение основных видов клеток влагалищного мазка — базальных (вместе с парабазальными), промежуточных и поверхностных. Подсчитывают 100 клеточных элементов и определяют процентное соотношение: Б/П/П (базальные с парабазальными — промежуточные — поверхностные).
У взрослой женщины ПЗ равен 0/50/50, во время эстрогенной насыщенности ПЗ отклоняется вправо и равен 0/30/70 или 0/10/90. Лютеиновая стимуляция вызывает изменение ПЗ до 0/80/20. Недостаточность эстрогенов определяется крайне левым соотношением: 60/40/0 или даже 100/0/0.
Числовой индекс является наиболее чувствительным показателем эстрогенной насыщенности, особенно при гипогормональных состояниях.
Индекс кариопикноза (ИК) определяет процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами (диаметр менее 6 мкм) с поверхностными клетками с непикнотичными ядрами (диаметр ядер больше 6 мкм). Индекс кариопикноза отражает эстрогенную насыщенность организма без учета других гормонов, так как они не вызывают пролиферацию эпителия и не приводят к кариопикнозу. С помощью индекса кариопикноза определяют день овуляции, а также контролируют эффективность лечения гормональными препаратами.
Индекс эозинофилии (ИЭ), или ацидофильный показатель. По предложению Мюллера, при цитологическом исследовании влагалищного мазка определяют процентное соотношение ацидофильных и базофильиых клеток: при эстрогенной насыщенности организма повышается число клеток, окрашивающихся ацидофильными красками (эозинофилия), а при эстрогенной скудности преобладают базофильные клетки.
Атрофический индекс — это процентное отношение количества глубоких клеток (базальных и парабазальных) к общему числу клеток. Атрофический индекс имеет существенное преимущество, так как его можно определить при простых способах окраски, в отличие от ацидофильного (эозинофильного) индекса.
Определение насыщенности организма прогестероном по количеству скрученных клеток. Важным признаком прогестероновой насыщенности является преобладание в мазке промежуточных клеток с завернутыми краями, скрученных и складчатых клеток. Количество скрученных клеток определяют по четырехбалльной системе: большое количество скрученных клеток обозначают тремя плюсами (+++), умеренное — двумя (++), незначительное — одним (+) и отсутствие — минусом (—).
Признак расположения клеток в мазке. Для характеристики гормонального воздействия на слизистую оболочку влагалища определяют расположение клеток в цитологическом мазке. При эстрогенной достаточности и отсутствии прогестероновой активности клетки в мазке располагаются раздельно, изолированно или розетками, состоящими из 3—5 клеток.
Под влиянием прогестерона происходит массовая десквамация поверхностного эпителия, поэтому клетки в мазке располагаются пластами или большими скоплениями.
Андрогенный характер мазков. В некоторых случаях встречаются нетипичные влагалищные мазки. Наличие богатых гликогеном клеток с пузырькообразными ядрами и ладьевидных поверхностных клеток характерно для воздействия на организм андрогенных гормонов (вирильный синдром, синдром Штейна — Левенталя и др.). При избытке андрогенов в мазке находят собственно промежуточные клетки, которые никогда не бывают скрученными, базальные клетки и небольшое количество поверхностных. Преобладают круглые клетки, количество полигональных клеток небольшое. В препаратах нередко обнаруживаются атипические карликовые кругло-овальные клетки с пикнотическими ядрами. Десквамация обильная, поэтому клетки в мазке располагаются группами и изолированно. В мазке нередко содержится значительное количество лейкоцитов, аморфная масса и кокковая флора в разном количестве.
При введении искусственных андрогенов цитологическая картина заметно меняется: сначала очищается фон мазка — исчезает аморфная масса, уменьшается количество лейкоцитов, флора становится скудной. Уменьшается количество круглых клеток (особенно базальных) и увеличивается количество промежуточных полигональных. Резко снижается количество атипических карликовых клеток, затем они постепенно исчезают. Десквамация становится менее обильной, но при отсутствии базальных клеток появляются четкие формы собственно промежуточных и парабазальных клеток, исчезает групповое расположение клеточных элементов.
При значительной насыщенности андрогенами в мазке содержатся промежуточные клетки с четкими контурами, парабазальных и базальных клеток, а также скрученных клеток нет.