Глава 3. Основные факторы риска

Путешествие по рельсам на большой
                    скорости совершенно невозможно,

поскольку пассажиры не смогут ды-
                    шать и умрут от удушья.
                    Денис Ларднер «Паровая машина с разъ-
                    яснениями  и картинками», 1830

 

3.1. Экологические факторы риска (Гуревич К.Г.)

    Все процессы, происходящие в биосфере, являются взаимосвязанными. Человек и человеческое сообщество — лишь одна из частей биосферы. Благодаря разуму человечество способно воздействовать на окружающую среду. Но и окружающая среда в свою очередь способна воздействовать на человека, влияя в т.ч. на его здоровье.
    Экология — наука, изучающая взаимоотношения живых организмов, в частности, человека, с окружающей средой.
    Современный мир характеризуется тем, что социальное и экономическое развитие пришло в противоречие с ограниченными возможностями биосферы воспроизводить и обновлять ресурсы. Каждое поколение людей оставляет потомкам не только плоды своего труда, но и долю оскудения природной среды, загрязнения атмосферного воздуха и воды, деградации почв и ландшафтов.
    В настоящее время человечество стоит на грани экологической катастрофы, грозящей уничтожить практически всё живое на планете, включая самого человека.
    ВОЗ выделяет следующие основные глобальные экологические проблемы:
•    изменение климата,
•    разрушение стратосферного озона,
•    утрата биологического разнообразия,
•    изменения в гидрологических системах и запасах пресной воды,
•    деградация земель и перенапряжение систем, производящих пищевые продукты,
•    рост числа чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.
    Президентом РФ утверждены «Основы государственной политики в области экологического развития Российской Федерации на период до 2030 года», в которых, в частности, отмечается:
•    «40 субъектах Российской Федерации более 54 процентов городского населения находится под воздействием высокого и очень высокого загрязнения атмосферного воздуха,
•    объём сточных вод, сбрасываемых в поверхностные водные объекты без очистки или недостаточно очищенных, остается высоким,

    Все экологические факторы прямо или косвенно оказывают влияние на состояние здоровья человека (рис. 3.1).

 

Рисунок 3.1. Влияние экологических факторов на здоровье человека (на основании публикаций ВОЗ)

 

Фактически человечество столкнулось с ситуацией, когда в результате урбанистической деятельности могут быть исчерпаны все природные ресурсы или же окружающая среда станет непригодной для дальнейшего обитания. Именно поэтому в последние годы стала складываться концепция устойчивого развития, которая предусматривает такое отношение к природе, чтобы наши потомки имели доступ к тем же ресурсам, что и нынешнее поколение.    
    Рассмотрим влияние глобальных экологических проблем подробнее.
1.    Изменение климата представляет значительную угрозу состоянию здоровья людей. Достаточно вспомнить аномальную жару в московском регионе летом 2010 г.
    За последние 100 лет средняя температура воздуха возросла почти на 10 С, что позволяет говорить о глобальном потеплении. Оно связано с накоплением парниковых газов и разрушением озонового слоя. В результате наблюдается таянье льдов у полюсов земного шара, происходит истощение запасов пресной воды, а ряд территорий земного шара оказывается в условиях угрозы затопления.
    Нехватка пресной воды может приводить к засухе и голоду. ВОЗ отмечает, что к 2090 г. изменение климата может привести к двукратному увеличению числа случаев экстремальной засухи и шестикратному возрастанию их средней продолжительности.
    С изменением климата связывают рост числа природных стихийных бедствий. Достаточно отметить, что с 1960 г. их количество возросло в три раза.
    Изменение климата повлекло за собой перемены в распространении ряда эндемических инфекционных заболеваний. Так, в Китае выросла территория, на которой распространен шистосомоз – болезнь, передаваемая моллюсками. Комары Aedes, являющиеся переносчиками лихорадки Денге, также высоко чувствительны к климатическим условиям. Изменения климата увеличили их ареал обитания, а к 2080 г. еще 2 млрд. людей окажутся в эндемичных регионах.
    Эксперты отмечают, что наиболее чувствительны к изменению климата дети, пожилые и лица с хроническими заболеваниями.
2.    Разрушение стратосферного озона увеличивает поступление ионизирующей радиации из космоса, способствует повышению температуры окружающей среды. С разрушением стратосферного озона связывают рост числа случаев заболеваний раком кожи, отмечающийся с 1970-х гг.
    Разрушение стратосферного озона тесно связано с загрязнением воздуха. Основными загрязнителями служат:
•    окись углерода (СО, угарный газ). Образуется в результате неполного сгорания топлива. Порядка 65% всех выбросов приходится на транспорт, 21% - на бытовой сектор, 14% - на промыш-
  ленность,
•    дуокись углерода (СО2, углекислый газ) – продукт полного окисления углерод-содержащих веществ. Является одним из парниковых газов,
•    диоксид серы (SO2, диоксид серы, сернистый ангидрид) - образуется в процессе сгорания серосодержащих видов топлива (например, угля) и при переработке сернистых руд. Участвует в формировании кислотных дождей.
•    оксиды азота (NO и NO2, оксид и диоксид азота) – образуются при многих видах горения. Также выделяются предприятиями по производству азотных удобрений, азотной кислоты, анилиновых красителей и др. На транспорт приходится 55% выбросов оксидов азота, на энергетику – 28%, на промышленные предприятия – 14%,
•    озон (О3) – образуется в результате фотохимических процессов с участием диоксида азота и летучих органических соединений. В нижних слоях атмосферы – это одно из наиболее токсичных соединений, сильный окислитель. В верхних слоях атмосферы выполняет роль защиты от ультрафиолетового излучения из космоса,
•    углеводороды – выделяются из несгоревшего топлива, жидкостей, применяемых в химчистке, прoмышленных растворителях и т.д.,
•    свинец (Pb) – преимущественно выделяется при сгорании этилированного бензина,
•    промышленные пыли,
•    биологические источники загрязнения воздуха вегетативными формами и спорами бактерий и грибов, вирусами, а также их токсинами и продуктами жизнедеятельности.
3.    Утрата биологического разнообразия. Здоровье человека в конечном итоге зависит от биоразнообразия, т.к. именно оно определяет состояние экосистем, доступность и качество питьевых и пищевых ресурсов, состояние атмосферного воздуха. С изменением состояния экосистем эксперты связывают распространение некоторых инфекционных, паразитарных и грибковых заболеваний.
    Следует отметить, что, по данным Всемирного союза охраны природы, за последние 500 лет полностью вымерло 844 вида животных. Все виды редких животных, растений и грибов фиксируются в Красной книге (http://biodat.ru/db/rb/index.htm). В последнее издание Красной книги России (2001) занесено 231 таксонов: 8 таксонов земноводных, 21 таксон пресмыкающихся, 128 таксонов птиц и 74 таксона млекопитающих.
4.    Изменения в гидрологических системах и запасах пресной воды приводит к тому, что часть населения Земли живет в условиях постоянного дефицита воды. Прежде всего, это касается африканского региона. Однако урбанистическая деятельность человека привела к загрязнению традиционных источников пресной воды, в результате чего ряд регионов Европы находится в условиях относительного дефицита питьевой воды.
    Паводки приводят к поступлению продуктов сельскохозяйственной деятельности в воды. Многие промышленные предприятия напрямую (без отчистки или с недостаточной степенью отчистки) сбрасывают промышленные воды в водоемы. В них же поступает недоочищенная канализационная вода.
    Сельскохозяйственные, промышленные и городские предприятия служат источниками свинца, ртути, углеводородов и других загрязнителей в водоемах. Вода из рек и озер поступает в мировой океан, приводя и к его загрязнению. Тяжелые металлы могут накапливаться в рыбах, моллюсках и других водных обитателей. Мясо рыб с высоким содержанием токсинов нельзя употреблять в пищу.
    5. Деградация земель и перенапряжение систем, производящих пищевые продукты наблюдается из-за истощения запасов пресной воды и слишком интенсивной сельскохозяйственной деятельности человека. В результате снижается производительность сельскохозяйственного труда, ухудшается качество пищевых продуктов.
    Нерациональное использование химических удобрений может повышать интенсивность сельскохозяйственного производства и приводить развитию ряда заболеваний у человека. Наиболее опасным является использование азот-содержащих удобрений, которые преобразуются в нитраты и нитриты, вызывая различные токсические реакции в организме человека.
    Для повышения интенсивности роста животных и птиц нередко применяются гормоны, а для уменьшения падежа – антибиотики. Показано, что гормоны и антибиотики могут попадать в молоко, яйца, оказывая неблагоприятное воздействие на организм человека. Обсуждается влияние мяса с высоким содержанием гормонов на здоровье людей.
6.    Рост числа чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий. Как мы уже отмечали выше, за последние годы наблюдается рост числа чрезвычайных ситуаций. Исключением не является наша страна, причем растет число как природных, так и техногенных катастроф (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Статистика чрезвычайных ситуаций на территории РФ (по данным МЧС)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Некоторые международные документы об охране окружающей среды
    Международные документы об охране окружающей среды призваны снизить негативное влияние урбанистической деятельности человека на природу. Отметим основные из них:
1.    Рамочная конвенция ООН об изменении климата (http://unfccc.int/2860.php) – международное соглашение, подписанное в Рио-де-Жанейро (Бразилия) в 1992 г. 180 странами мира, включая Россию и страны СНГ. Она предусматривает действия на уровне правительств в ответ на глобальные изменения климата.
2.    Киотский протокол (http://unfccc.int/resource/docs/convkp/kprus.pdf) – международное соглашение, принятое в Киото (Япония) в 1997 г. с целью уменьшить выброс парниковых газов.
3.    Монреальский протокол – международное соглашение, предусматривающее ограничение и прекращение промышленного выпуска химических веществ, разрушающих озоновый слой. Договор был подготовлен в 1987 г. и вступил в силу с 1989 г. Протокол подвергался пересмотру семь раз: в 1990 (Лондон), 1991 (Найроби), 1992 (Копенгаген), 1993 (Бангкок), 1995 (Вена), 1997 (Монреаль) и 1999 (Пекин).

Некоторые международные организации, занимающиеся вопросами охраны окружающей среды
    Все организации, работающие в области охраны окружающей среды, можно разделить на несколько больших групп -  правительственные, региональные, национальные и неправительственные (табл. 3.2).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Механизмы действия экологических факторов на организм
    Все экологические проблемы опосредуют свое действие на организм посредством следующих механизмов:
•    физические;
•    химические;
•    биологические;
•    психологические;
•    социальные.
    Рассмотрим механизмы воздействия экологических факторов на здоровье подробнее.
    1.Физические факторы. Приведем несколько наиболее ярких примеров воздействия физических факторов на организм человека.
    1.1. Кинетоз — патологическое действие ускорения на организм. Кинетозы могут наблюдаться при передвижении на транспорте, перемещении в лифте, полетах, плаванье (т.н. «морская болезнь»).
    Развитие кинетозов связано с индуцированной ускорением активацией двигательных и вегетативных ядер черепно-мозговых нервов, а также вегетативных центров спинного мозга.
    Основные проявления кинетозов следующие:
•    нистагм;
•    слюнно-, слезотечение;
•    повышенное потообразование;
•    бледность кожных покровов;
•    угнетение сердечной деятельности, снижение артериального давления;
•    тошнота, рвота, диарея, учащенное мочеиспускание
    1.2. Звуковые воздействия. Звук — механические колебания внешней среды, которые могут восприниматься слуховым аппаратом живых существ или регистрироваться с помощью специальных датчиков. Основная характеристика звука — это его частота.
    Частота звука измеряется числом колебаний в секунду (единица измерения – герцы, Гц). Человеческое ухо способно распознавать звуки в диапазоне примерно от 16 до 20.000 Гц. Звуки меньшей частоты называются инфразвуками, большей — ультразвуками.
    Шум — громкие звуки, слившиеся в нестройное звучание. Уровень шума выражает степень звукового давления (в частности, на барабанные перепонки). Уровень шума измеряется в децибелах (дБ).
    Негромкие шумы (шелест травы, шум прибоя) обладают успокаивающим воздействием. На использовании негромких шумов основаны некоторые виды музыкальной терапии, медитации.
    Шумы в 20-30 дБ практически постоянно встречаются в нашей жизни и составляют для человека естественный шумовой фон. Эти шумы безвредны для человека и не оказывают влияния на его здоровье и самочувствие. В то же время, абсолютная тишина может вызвать состояние угнетения.
    Звуки, громкость которых превышает 80 дБ, отрицательно влияют на состояние здоровья человека. Это звуки вблизи крупных автотрасс, в аэропортах, на ряде производств. Громкие звуки нарушают работоспособность, приводят к быстрой утомляемости, ухудшают настроение человека, вызывают головную боль, притупляют слух.
    Звуки в 120-130 дБ вызывают болевое ощущение, а в 150 дБ непереносимы для человека. Поэтому в древние века одной из самых мучительной считалась казнь «под колокол» - гул колокольного звона медленно убивал осужденного.
    Показано отрицательное воздействие на организм человека однотонных относительно низкоинтенсивных шумов, не превышающих 80 дБ, если звуковое воздействие наблюдается в течение длительного времени. Подобным воздействием обладает музыка, подаваемая в наушники, шум на ряде производств, гам студентов во время перерыва между занятиями  и т.д. Эти шумы способны воздействовать на функциональное состояние нервной системы, угнетать нервно-психическую деятельность.
    Однако на здоровье человека оказывают влияние не только слышимые им шумы. Инфразвуки влияют на весь диапазон психической деятельности. В зависимости от интенсивности, продолжительности воздействия они способны положительно или отрицательно сказываться на настроении, самочувствии, психической работоспособности.
    Чаще жителям крупных городов приходится сталкиваться с инфразвуками, проникающими через толщу стен и оконных рам (если они обладают свойством шумоизоляции). Подобные инфразвуки вызывают развитие нервных болезней, чувство неуверенности в себе, страха.
    Ультразвуки угнетают психическую деятельность человека. Эти звуки чаще встречаются на производствах. Между тем, до настоящего времени открытым остается вопрос о безопасности локального воздействия ультразвука на организм человека в целом (например, при проведении УЗИ).
    1.3. Суточные ритмы. Ритмические процессы характерны для любыхживых организмов. По мнению ряда авторов, прекращение биоритмов означает прекращение жизни. В зависимости от частоты повторяемости ритмического процесса выделяют:
•    микроритмы (период повторения менее 0,5 ч), к которым относятся ритмы ЭКГ, ЭЭГ, дыхательных движений, перистальтики кишечника и др.;
•    мезоритмы (период повторения 0,5 ч –1 нед.): цикл сон-бодорствование, ритм температуры тела, изменение артериального давления, синтез гормонов и т.д.;
•    макроритмы (период повторения более 1 нед.): менструальный цикл, сезонные обострения хронических заболеваний, сезонные эпидемии и др.
    Циркадные ритмы имеют столь же фундаментальное значение, как и генетический код. Вероятно, регуляция циркадных ритмов обусловлена не только чередованием день/ночь, но и изменением геомагнитного поля Земли. В организме человека основным регулятором циркадных ритмов является эпифиз, который в соответствии с чередованием ритма освещенности вырабатывает мелатонин. Циркадные ритмы являются экзогенными, т.к. при длительном отсутствии солнечного света (например, при пребываниях в пещерах, ночном режиме работы) наблюдается изменение периодичности циркадных ритмов, что может приводить к серьезным заболеваниям. Так, до 20% людей, имеющих подвижный график работы, включающий в себя работу в ночные часы, имеют нарушения со стороны сердечно-сосудистой и гастроинтестинальной систем, страдают бессонницей, у них нарушается социальная адаптация, отмечаются пограничные психические заболевания.
    Негативно на здоровье человека сказываются сезонные переводы времени. Особенно неблагоприятен переход с зимнего времени на летнее. После него в течение нескольких дней частота вызовов «Скорой» возрастает на 15-20%, также увеличивается число лиц, обращающихся в лечебные учреждения за медицинской помощью. По оценкам различных авторов, на полную адаптацию к новому режиму дня после перевода времени, уходит от двух до трех недель. Есть данные, свидетельствующие о том, что в адаптационные период организм менее устойчив к действию инфекционных факторов окружающей среды и более восприимчив к стрессу. Нет никаких данных, которые бы, с точки зрения влияния на здоровье человека, оправдывали бы сезонный перевод часов.
    Циркадные ритмы имеют значение при выборе времени применения антибиотиков, местных анестетиков, сердечно-сосудистых, противоастматических, цитостатических, психотропных и др. препаратов. Применение лекарств в определенное время суток позволяет повысить эффективность терапии и снизить вероятность развития и выраженность ее побочных эффектов.
    До 70% пациентов с артериальной гипертензией имеют циркадные ритмы изменения артериального давления, которые хорошо обнаруживаются при его суточном мониторировании. В норме изменение артериального давления у человека подвержено циркадным ритмам. В ночные часы снижается активность симпатоадреналовой системы, что обуславливает уменьшение периферического сопротивления сосудов и сердечного выброса, благодаря чему развивается гипотензия. Наибольшее снижение
артериального давления наблюдается примерно в 3, затем к 6-7 ч утра артериальное давление постепенно повышается. Однако у больных гипертонической болезнью происходит смещение нормальных циркадных ритмов, из-за чего наиболее часто приступы гипертонического криза наблюдаются в 16-24 ч. Частота приступов острой левожелудочковой недостаточности у больных гипертонической болезнью максимальна с 20 до 24, а развития инфаркта миокарда наименьшая — с 13 до 20 ч.    
    В течение менструального цикла у женщин репродуктивного возраста происходит изменение содержания гормонов, что сказывается на самочувствии и на настроении. Выраженное изменение самочувствия и настроения наблюдается за несколько дней до менструальных выделений — т.н. предменструальный синдром.
    1.4. Погода. Изменение температуры окружающего воздуха, влажности, атмосферного давления, магнитные бури и другие космические явления могут сказываться на самочувствии метеочувствительных людей. Метеочувствительность возрастает у ослабленных людей, лиц пожилого возраста. При резких изменениях погоды может возрастать число госпитализированных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
    Отрицательно заряженные аэроионы положительно сказываются на здоровье человека. Они в большом количестве образуются во время грозы. Искусственно их можно получить с помощью люстры Чижевского. Показано положительное влияние отрицательных аэроионов на состояние здоровья больных бронхиальной астмой.
    Электромагнитные приборы (включая компьютер, телевизор, мобильный телефон) приводят к повышению числа положительно заряженных аэроинов. Также число этих ионов увеличивается в душных, влажных, пыльных помещениях. Положительно заряженные аэроионы приводят к заторможенности, снижению умственной активности, уменьшению работоспособности, сонливости, головокружениям, головным болям.
    1.5. Радиоактивное излучение. За последние 40-50 лет фон естественной радиоактивности в г. Москве вырос примерно в два раза. За это же время в несколько раз выросло число онкологических заболеваний, наблюдается снижение среднего возраста онкобольных. Достоверной связи с естественным фоном радиоактивности не установлено, однако приведенные данные заставляют задуматься о подобной связи.
    После Чернобыльской катастрофы радиоактивному загрязнению подверглось большое число территорий. В частности, до 25% пахотных земель Белоруссии подверглось загрязнению более 1 Ки/км2. Отселено более 135 тыс. чел, исключено из землепользования свыше 260 га сельхозугодий.
    После аварии на Чернобыльской АЭС большинство долгоживущих радионуклидов оказалось в верхних слоях почвы, откуда они поступают в сельхозпродукты. Основную дозовую нагрузку (более 80%) составляют радионуклиды 13⁷Cs и ⁹⁰Sr, содержащиеся в продуктах питания местного производства. При одинаковом питании она у детей в среднем в 3-5 раз выше, чем у взрослых, т.к. у детей меньше масса тела и выше интенсивность обмена веществ.   
    2. Химические факторы. До 1970-80 гг. химическое загрязнение носило преимущественно эндемический и катастрофический характер. Основными природными источниками химического загрязнения являются пыльные бури, вулканы, лесные пожары, выветривание, разложение земных организмов.
    В настоящее время химическое загрязнение окружающей среды носит, в основном, техногенный характер. Основные техногенные источники загрязнения следующие:
•    промышленные предприятия,
•    транспорт,
•    теплоэнергетика,
•    отопление жилищ,
•    сельское хозяйство,
•    космические полеты,
•    испытания ядерного орудия.
    Химические вещества выделяются в атмосферу, поступают в сточные воды, накапливаются в почве. Из почв химические вещества поступают в пищу домашнего скота и человека. Под влиянием деятельности человека происходит истощение почв. В частности, в США под влиянием интенсивной сельскохозяйственной деятельности произошло истощение почв по молибдену, что рассматривается как национальное бедствие.
    Из-за производства хромированной стали, сварочных работ и др. стал в больших количествах обнаруживаться Cr6 , который практически не встречается вне техногенных зон. Накопление меди происходит на затопляемых территориях в поймах рек, расположенных ниже по течению по отношению к текстильным заводам и фабрикам. ⁹⁰Sr, практически не встречающийся в природе, в высоких концентрациях обнаруживается вблизи полигонов для испытания ядерного оружия.
    Доказано, что в почвах в индустриальных городах Канады содержание тяжелых металлов выше, чем вне индустриальных зон. В промышленной зоне Великобритании повышено содержание свинца и цинка по сравнению с неиндустриальными зонами. Выявлено, что на острове Ява (Индонезия) в результате индустриализации увеличилось содержание меди, кадмия, свинца и цинка в почвах. В Гонконге, начиная с 1980 г., повысилось содержание хрома, меди, цинка и свинца. В Мексике в городах уровень кадмия, свинца и мышьяка повышен по сравнению с загородными зонами, при этом наивысший уровень загрязнения найден в наиболее промышленно развитом городе Мехико.
    В нашей стране изменения содержания химических веществ в окружающей среде носят повсеместный характер в индустриальных городах и зонах: на Южном Урале, в Иркутске, Уфе, Элисте, Электростали.
    Изменения содержания химических веществ в окружающей среде приводят к нарушению обмена веществ у человека, увеличивают риск развития различных заболеваний. Чем неудовлетворительнее биогеохимическая обстановка, тем выше заболеваемость человека.
    Так, у жителей центральной части Рима выделение хрома, никеля и ванадия с мочой повышено по сравнению с жителями окраинных районов. Длительный мониторинг, проводимый в восточной Германии (г. Хеттстадт) показал геометрический рост нарушений обмена веществ у детей, что связывают с постоянным накоплением свинца, кадмия и мышьяка в окружающей среде под влиянием промышленных производств. Мониторинг уровня тяжелых металлов в окружающей среде, проводимый в индустриальных зонах США с 1972 г., выявил увеличение их уровня не только в почвах и воде, но и у лиц, проживающих на соответствующих территориях.
    Развитие промышленности в Индии привело к повышению концентрации ряда химических веществ в окружающей среде, в первую очередь, кадмия, хрома, никеля. Ухудшение экологической обстановки напрямую взаимосвязано с ростом числа онкологических заболеваний в этой стране. С развитием контаминации тяжелыми металлами связывают наблюдаемый дефицит марганца у жителей Мехико. У школьниц промышленной части Бангладеш более часто встречается анемия и дефицит железа, чем у их сверстниц, проживающих вне индустриальной зоны. Сходные изменения описаны у испанских школьников и подростков.
    Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний соответствует содержанию микроэлементов в почвах: наибольший риск обнаружен на территориях, бедных по микроэлементам: северные районы Великобритании, северо-восточный регион Финляндии, Тамбовская область. Рак желудка чаще встречается у лиц, постоянно проживающих в районах со слабокислыми почвами, в которых содержится малое количество железа, цинка, кобальта. Обнаружена корреляция между повышенным уровнем бора, молибдена, марганца, титана, хрома, никеля, стронция, бария и цинка с распространением рака органов желудочно-кишечного тракта в Белоруссии.
    У жителей Свердловска в крови снижено содержание селена и ряда витаминов. Показано, что у жителей Оренбургской области повышено содержание тяжелых металлов в волосах и крови, что связано с большим числом промышленных предприятий в данном районе. Ухудшение экологической обстановки в Оренбургской области обуславливает увеличение числа заболеваний по сравнению с рядом других регионов РФ. Обнаружено, что у детей промышленных городов России повышено содержание свинца, кадмия и никеля, что приводит к высокому риску развития морфофункциональных изменений и хронических заболеваний. У таких детей повышена частота встречаемости кариеса. Во всех крупных промышленных городах РФ выявлена техногенная интоксикация тяжелыми металлами, в первую очередь, Cr6. Из-за высокой липофильности, хром способен проникать в центральную нервную систему (ЦНС). У лиц, страдающих от хромовой интоксикации, отмечается развитие вегетативной дистонии, характеризующейся преобладанием парасимпатического тонуса, астеническими и депрессивными нарушениями и резистентностью к подавляющему числу лечебных мероприятий. Техногенное загрязнение Сибири привело  к увеличению риска возникновения ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, пороков сердца.
    В настоящее время для жителей РФ наибольшую угрозу представляет накопление радиоактивных веществ в окружающей среде. Техногенными источниками радионуклидов служат полигоны для испытания ядерного оружия, предприятия атомной энергетики. Также проведение земляных работ, особенно глубоких, приводит к перераспределению природных радионуклидов. В результате сжигания минерального топлива, переработки минеральных веществ, использования минеральных удобрений с примесями радионуклидов, содержания следовых количеств радиоактивных веществ в строительных материалах и т.д., повышается суммарное содержание радиоактивных веществ в окружающей среде.
    Следует обратить внимание, что в настоящее время техногенное облучение превышает естественный радиоактивный фон в несколько раз. При этом основным источником радионуклидов являются медицинские процедуры (радио- и рентгенодиагностика). До подписания договора о запрещении испытания ядерного оружия основным источником радиоактивных веществ являлись испытания (в настоящее время источником радионуклидов служит пыль, вода с полигонов).
    При испытаниях в окружающую среду преимущественно поступали уран и плутоний. Из-за реакций распада радиоактивных веществ сейчас наиболее распространены следующие радиоактивные изотопы: 13⁷Cs, 131I, 13⁹I, ⁹⁰Sr, 1⁴C. Излучение от этих изотопов достигает 0,3 мЗв/год. Являясь аналогами (по химическим свойствам) ряда нормальных МЭ, ⁹⁰Sr и 13⁷Sc могут встраиваться в структуры нормальных клеток. Через растения или непосредственно из атмосферы эти радионуклиды могут поступать в организм человека и животных, приводя к мутациям клеток и повышая вероятность развития онкологических заболеваний. При этом 13⁷Cs практически не накапливается в организме, а ⁹⁰Sr аккумулируется в костной ткани и почти не выводится. 1⁴С активно поступает в гонады, приводя к инфертильности.
    При добыче урановых руд, их переработке образуются 21⁰Ph, 23⁰Th,22⁶Ra, 21⁰Po. Отвалы руд также являются источником урана (100% добычи урана добиться нельзя). Атомные электростанции являются источником радиоактивного йода. Наиболее высокие выбросы наблюдаются на Смоленской и Курской атомных электростанциях.
    Следствием развития производств является масштабное загрязнение атмосферы различными газами. За год техногенным образом образуется примерно 20 млрд. т углекислого газа (0,7% его содержания в атмосфере), 200 млн. т двуокиси серы (200% ее содержания в атмосферы), 1 млн.т фреонов. За последние 100 лет выбросы углекислого газа в атмосферу возросли в 30 раз, двуокиси серы — в 15 раз.
    РФ не является основным поставщиком загрязняющих веществ в атмосферу. В частности, выбросы диоксида серы в США в 2 раза выше, чем в России, оксида азота — в 3 раза, оксида углерода — в 7 раз.
    Химические загрязнители поступают в организм человека непосредственно из окружающей среды, либо из загрязненных растений, яиц, мяса птиц, рыб, животных. Многие из  токсических металлов практически не выводятся из организма человека самостоятельно. Так, свинец накапливается в костях, алюминий и марганец – в нервной ткани, ртуть – в почках.     
    В последние годы проводится большое количество исследований с поиском эффективных и безопасных веществ (сорбентов), которые бы стимулировали выведение токсичных элементов из организма. Желательно, чтобы подобные сорбенты можно было бы использовать перорально, тогда бы они подходили не только для лечения острых интоксикаций высокими дозами токсичных веществ, то и для профилактики хронических интоксикаций небольшими дозами.
    Исследовано большое количество полимерных веществ, обладающих сорбирующими свойствами. К сожалению, многие из них разрушаются в желудочно-кишечном тракте и не поступают в кровь, не являясь эффективными сорбентами in vivo несмотря на высокую сорбционную активность in vitro. Достаточно перспективным классом соединений, которые могут использоваться в качестве пероральных сорбентов, являются пектины. Природные пектины содержатся в ряде растений. Они представляют собой полисахаридные соединения. Яблочный, цитрусовый пектины используются для производства пищевых желе, агаров. Однако они малоустойчивы к действию ферментов желудочно-кишечного тракта и обладают низкой сорбционной емкостью.
    Исследования отечественных ученых позволили выделить пектин высокой сорбционной емкости из морской травы Zostera marina, произрастающей в прибрежных районах Тихого и Атлантического океана. Было показано, что сорбционная активность определяется содержанием низкомолекулярных фракций, способных проникать в кровь.  Долю низкомолекулярных фракций в пектине можно повысить за счет использования  экстракции пектина  физическими методами вместо химической. Физическая экстракция позволяет получать до 60% низкомолекулярных фракций в конечном продукте, тогда как химическая(гидролиз серной кислотой, ферментами и пр.) – не более 10%.
    Низкомолекулярные фракции пектина Zostera marina поступают в кровь, а из крови – во внутренние органы. Клинические исследования продемонстрировали, что удельное содержание низкомолекулярных фракций в конечном продукте способствует выведению из организма человека ртути, свинца, марганца, ряда других  токсических металлов. Пектин с содержанием низкомолекулярных фракций 60% включен в аварийный запас атомных станций страны на случай аварий. Имеются  данные об эффективности  такого пектина при аллергиях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, интоксикациях различного генеза.
    3. Биологические факторы. В природной среде находятся биологические загрязнения, способные вызывать развитие различных заболеваний у человека. Это — вирусы, бактерии, гельминты, простейшие, грибки. Они обнаруживаются в атмосфере, воде, почве, в теле живых и мертвых организмов.
    В почве живут возбудители столбняка, ботулизма, газовой гангрены и т.д. В организм человека они попадают при повреждении кожных покровов (в т.ч. при ранениях), с немытыми сельхозпродуктами, при нарушении правил личной гигиены.
    В воде обитают возбудители холеры, брюшного тифа, дизентерии, амебиаза и др. заболеваний. Употребление некипяченой воды может приводить к заражению этими заболеваниями.
    Воздушно-капельным путем передаются грипп, свинка, дифтерия, корь, коклюш и т.д. Использование масок существенно снижает вероятность инфицирования.
    При тесном контакте одного человека с другим без соблюдения правил гигиены передаются такие заболевания как сифилис, гонорея, сибирская язва, проказа и т.д.
    Большинства заболеваний, вызываемых биологическими факторами, можно избежать за счет соблюдения правил личной гигиены и проведения профилактических мероприятий. При прочих равных условиях легче происходит заражение ослабленных лиц.
    4. Психологические факторы. Психологическое здоровье — термин, относящийся только к человеку. Психологическое здоровье позволяет личности стать самодостаточной, регулируя свои психические процессы, ориентируясь в поведении и отношениях не только на задаваемые извне нормы, но и на внутренние ориентиры.
    Основные составляющие психологического здоровья:
•    социальный аспект развития личности — адаптированность к обществу;
•    эмоциальный аспект — выраженность эмоциональных реакций;
•    интеллектуальный аспект.
    В 80-х гг. ХХ в. в мировой психологии была официально выделена новая отрасль, получившая название «психология здоровья».
    Психология здоровья рассматривает здоровье и болезнь как тот или иной результат взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов, спроецированный на конкретного индивида или группу. Эта идея получила отражение в «биопсихосоциальной модели», предложенной в 1977 г. Д. Энджелом, которую он же сам дополнил и уточнил в 1980 г. Психологическое здоровье закладывается в семье. Дети из неполноценных семей чаще других страдают психическими заболеваниями и имеют другие отклонения в психике.
    В раннем возрасте формирование психологического здоровья детей во многом происходит на уровне подражания. Поэтому негативная информация, навязываемая детективами, триллерами не может положительно сказываться на психологическом здоровье.
    Психологическое здоровье пациента существенно зависит от его контакта с врачом. Врач может поддержать пациента или, наоборот, огорошить его. При этом следует помнить, что основная информация воспринимается пациентом на уровне подсознания, подтекста, а не слов, поэтому при общении врача с пациентом следует особое внимание уделять интонациям, жестам, построению фраз. Только при условии наличия успешного контакта врач-пациент последний готов выполнять врачебные рекомендации, что приводит к улучшению качества лечения.
    По данным ВОЗ, психические и поведенческие расстройства наблюдаются у людей всех возрастов и во всех странах и регионах. От нарушений психологического или психического состояния страдает до 10% населения планеты. В Европе в 2002 г. 20% заболеваний были связаны с психологическими факторами.
    Наиболее распространены психологические и психические нарушения у лиц, имеющих хронические неинфекционные заболевания. Так, 22% пациентов с инфарктом миокарда, 27% пациентов с сахарным диабетом и 33% пациентов с раком страдают от депрессии.
    Развитию депрессии способствует целый ряд факторов. Как правило, к развитию депрессии склонны лица, перенесшие физическую или психологическую травму, имеющие сложности во взаимоотношениях с членами семьи, плохие бытовые или социальные условия, низкую психологическую самооценку.
    Следует помнить, что пациент с депрессией может прийти к медицинскому работнику предъявив соматические жалобы. В этом случае для выявления депрессии очень важно анализировать всю информацию, получаемую из беседы с пациентом, учитывать не только то, что он говорит, но и как говорит (интонации, поведение, позы и т.д.). При выявлении депрессии или подозрении на нее, необходима консультация врача-специалиста, который в состоянии подобрать адекватное лечение. Это связано с тем, что депрессия самостоятельно не проходит. Примерно 2/3 больных депрессией склонны к суицидальных попыткам, 10-15% — кончают жизнь самоубийством.
    Для профилактики депрессии необходимо проводить просветительскую работу с категориями лиц, имеющими повышенный риск развития депрессии: инвалиды, беременные женщины, подростки, пенсионеры.
    5. Социальные факторы тесно связаны с психологическими. Они определяются влиянием той среды, в которой живет человек. Прежде всего – это условия труда, быта и состояние системы здравоохранения.
    ВОЗ отмечает несправедливость распределения социальных детерминант здоровья. Наиболее обеспеченные слои населения, жители более богатых стран имеют лучшие условия труда и быта, большую доступность к медицинской помощи. Основной задачей является обеспечение всеобщего доступа к первичной медико-санитарной помощи. Для этого необходимо соответствующее политическое решение, позволяющее перераспределить деньги и ресурсы.
    В нашей стране Конституция РФ и «Закон об основах охраны здоровья граждан» гарантируют равные права на доступ к медицинской помощи вне зависимости от достатка. В настоящее время Министерство здравоохранения РФ активно разрабатывает и внедряет стандарты оказания медицинской помощи с тем, чтобы лечение одного и того же заболевания было одинаковым в различных медицинских учреждениях.
    Говоря о социальных факторах, нельзя не затронуть проблему профессионально обусловленных заболеваний. Из самого названия следует, что данная группа болезней прямо или косвенно связана с профессиональной деятельностью. В качестве примеров можно привести силикоз у работников рудников, кессонную болезнь у водолазов.
    Некоторые авторы говорят о синдроме профессионального выгорания у лиц, чья работа связана с повышенными эмоциональными нагрузками. В частности, данный синдром встречается у врачей, педагогов. Проявляется он снижением продуктивности деятельности, утраты интереса к жизни. Как правило, синдром профессионального выгорания развивается медленно.
    После сильного стрессового воздействия острого или подострострого характера может завиваться посттравматическое стрессововое расстройство (постртавматический стрессовый синдром). Данное заболевание было впервые описано у солдат США, вернувшихся после войны из Вьетнама. Обычно оно развивается через шесть месяцев после стрессового события и заключается в его навязчивом повторении.
    В последние годы появились данные, позволяющие предположить, что работа оказывает влияние на состояние психологического и психического здоровья. Так, у безработных в два раза выше вероятность развития депрессии, чем у работающих. С другой стороны, примерно 2/3 работающих в странах ЕС испытывают стресс, связанный с работой.
    Большинство причин стресса на работе относятся к характеру организации работы и управления производственными процессами. Другими источниками стресса являются: возможности карьерного роста, оплата труда, должностные обязанности, межличностные взаимоотношения и т.д.
    Влияние стресса на людей зависит от их индивидуальных особенностей. Стресс может служить фактором риска развития алкоголизма, курения, психических заболеваний. Доказана тесная связь стресса с развитием депрессии. Обсуждается связь стресса с риском инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
    Стресс является предотвращаемым фактором риска. В основе профилактики производственного стресса лежит политика администрации
предприятия, учреждения и т.д.

 

Контрольные вопросы:
    1.     Какие основные экологические факторы оказывают влияние на здоровье человека?
    2.     Какие физические факторы окружающей среды оказывают благоприятное влияние на здоровье?
    3.     Какие физические факторы окружающей среды оказывают неблагоприятное влияние на здоровье?
    4.     Что такое ультра- и инфразвуки?
    5.   Какие основные источники химического загрязнения окружающей среды Вы знаете?
    6.     Какими факторами определяется психологическое здоровье че    ловека?
    7.     Как социальные факторы могут воздействовать на здоровье?
    
    Самостоятельные работы:
    1.     Разработайте индивидуальные подходы к профилактике отрицательных звуковых воздействий.
    2.     Вспомните негативные ситуации в вашей жизни. Предложите пути для их решения.
    3.    Составьте карту экологических проблем Вашего региона (города, края, области, улицы и т.д.). Какие проблемы являются, с Вашей точки зрения, основными? Обсудите результат с преподавателем.

 

    Гигиена (от гр. hygienos - целебный, приносящий здоровье) - раздел профилактической медицины, изучающий влияние внешней среды на здоровье человека, его работоспособность и продолжительность жизни, разрабатывающий мероприятия, направленные на предупреждение заболеваний и создание условий, обеспечивающих сохранение здоровья. Практической областью гигиены является санитария.
    Гигиена - чрезвычайно емкое понятие. Оно включает в себя режим условий труда и отдыха, рациональное питание, соблюдение правил ухода за телом, применение гигиенических средств и др. К сожалению, несмотря на доказанную эффективность гигиенических мероприятий, их соблюдают далеко не все. В России лишь каждый третий школьник регулярно моет руки; 71% лиц, имеющих дома животных, не моют руки после общения с ними; правильного режима питания в течение дня придерживается не более 51% россиян.
    Особую тревогу вызывает тот факт, что гигиенические мероприятия плохо выполняются врачами, которые должны пропагандировать их.
В этой связи представляются интересными исследования S. Hugonnet и D. Pittet (2000), изучавших соблюдение врачами правил мытья рук (табл. 3.3). Выяснилось, что одни врачи просто забывают мыть руки, а другие считают это бесполезной тратой времени или не моют руки из-за отсутствия надлежащего контроля.

Таблица 3.3. Причины, по которым доктора и медсестры не выполняют рекомендаций по мытью рук (по Hugonnet S., Pittet D., 2000)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заметим, что современное отношение к личной гигиене как основе здорового образа жизни сложилось не сразу. Так, в Средние века в Европе усилия по поддержанию личной гигиены практически не предпринимались. Мало того, официальная медицина утверждала, что мыться вредно для здоровья. Богатые люди мылись чрезвычайно редко (в среднем один раз в несколько месяцев), а для устранения неприятного запаха активно использовали парфюмерные средства. С тех пор традицией стало использование парфюмерии в качестве альтернативы мытью. До конца XIX в. ванные комнаты в домах были редкостью.
    Прорыв в области гигиены был сделан в начале XIX в., когда американские ученые доказали связь между кишечными инфекциями и соблюдением правил личной гигиены. В 1829 г. в Бостоне был построен первый отель с ванными комнатами, на 170 номеров приходилось 8 ванных комнат.
    В России борьба за гигиену началась лишь в XX в. До этих пор большинство россиян жили в домах или бараках, лишенных ванных комнат или
душевых, а иногда и водопровода. Нормы гигиены увязывались с имеющимися возможностями: считалось достаточным мыться раз в неделю, в личной или общественной бане.

    Гигиена режима труда и отдыха
    Здоровый образ жизни невозможен без правильно организованного режима дня. Режим дня определяется чередованием различных видов деятельности и отдыха. Он способствует сохранению работоспособности в течение дня и профилактике переутомления.
    Пренебрежение распорядком дня приводит к развитию серьезных заболеваний. У подростков, не соблюдающих режим, наблюдается отставание в умственном и физическом развитии. Лица, имеющие «плавающий» режим рабочего дня, чаще страдают неврозами, заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
    Соблюдение режима дня - это условие не только формирования хорошего психического и физического здоровья, но и выработки сте-реотипа поведения во время работы и отдыха.
    Правильный распорядок дня способствует повышению иммунитета, нормализует пищеварение и сон, облегчает переход от активного состояния к пассивному и, наоборот, повышает устойчивость к воздействию стрессовых факторов, дисциплинирует. Следовательно, соблюдение режима дня - важнейшее условие сохранения здоровья.
    Привычка соблюдать режим не складывается сама собой, она тре-бует волевых усилий самого человека, а в раннем возрасте - волевых усилий родителей и других людей, участвующих в его воспитании.
    Правильный режим дня предполагает подъем и отход ко сну в одно и то же время. После подъема необходимо совершать утренний туалет. Рекомендуется делать утреннюю зарядку, однако в ряде случаев возможно перенести физические упражнения на более позднее время. После этого рекомендуется завтракать.
    В течение дня необходимо чередовать различные виды активности, в первую очередь - умственную и физическую. Для детей паузы между занятиями следует заполнять играми. Смена видов деятельности снимает усталость и способствует восстановлению работоспособности.
    Для детей до 10 лет должно быть предусмотрено время дневного отдыха (сна). Сон в этом возрасте в большей степени способствует вос-становлению сил, чем смена видов деятельности. Обсуждается полезность дневного сна для взрослых. Есть данные, что у них регулярный дневной сон способствует развитию ожирения, повышает риск инфаркта миокарда, инсульта, развития артериальной гипертензии. Однако пагубного воздействия на взрослых нерегулярного дневного сна (например во время выходных) не выявлено.
    Чрезвычайно важно ежедневно бывать на свежем воздухе. Дети должны проводить на свежем воздухе не менее 1,5-2,0 ч./день, взрослым рекомендуется 1 ч./день. Это могут быть прогулки, игры, физические упражнения.
Их рекомендуется проводить в конце рабочего дня для восстановления работоспособности. Спокойные прогулки перед сном способствуют быстрому засыпанию и полноценному сну.
    Продолжительность активного отдыха в течение суток должна быть в пределах 1,5 ч у детей, 1 ч - у подростков и 0,5 ч - у взрослых. Превышение этих пределов неблагоприятно сказывается на работоспособности организма.
    Ужинать необходимо не позднее чем за 1,5-2,0 ч до сна. Перед сном необходимо исключить умственную работу, возбуждающие игры и просмотр напряженных фильмов. Отходу ко сну должны предшествовать процедуры вечернего туалета.
    С возрастом потребность организма в сне изменяется. Дошкольни-кам необходимо 12 ч сна, младшим школьникам - 10-11 ч, старшим - 9-10 ч, подросткам и взрослым - 7-8 ч. Менее продолжительный сон ведет к снижению работоспособности, развитию неврозов, синдрома хронической усталости.
    Спать лучше в тихих проветриваемых помещениях с задернутыми занавесками или шторами. Громкие звуки, яркий свет, духота в помещении мешают спокойному сну, он становится менее полноценным.

    Личная гигиена
    Личная гигиена направлена на поддержание опрятного вида и на профилактику многих инфекционных заболеваний.
    Выделяют следующие основные составляющие личной гигиены:
•    ежедневный гигиенический уход за полостью рта;
•    мытье рук;
•    мытье тела;
•    смена белья;
•    подмывание;
•    стрижка, бритье;
•    содержание в чистоте обуви и одежды.
    Руки необходимо мыть:
•    после улицы;
•    после общения с домашними животными;
•    после посещения туалета;
•    перед едой;
•    перед гигиеной наружных половых органов.
    Чаще всего моют руки с мылом, хотя возможно использование и других косметических средств. Мыло является основным гигиеническим и косметическим средством по уходу за кожей. Действие мыла основано на механическом смывании микроорганизмов и грязи с поверхности кожи. Кроме того, мыло позволяет удалять жировую пленку, образующуюся за счет выделений сальных и потовых желез. Эта пленка является благоприятной средой для размножения патогенных микроорганизмов. Действие мыла может быть усилено за счет добавления антибактериальных компонентов.
    Особый уход необходим за кожей лица. Для ее очищения недопустимо использование средств, применяемых для всего тела.
    Уход за кожей разделяют на повседневный, который проводится человеком в домашних условиях и профессиональный, осуществляемый косметологами. Программа ухода за кожей составляется индивидуально с учетом типа кожи и имеющихся косметических дефектов. Повседневный уход за кожей состоит из определенного набора процедур, имеющих строгую последовательность:
•    очищение кожи (поверхностное и глубокое),
•    тонизирование,
•    увлажнение,
•    питание,
•    защита.
    Уход за нормальной кожей. Нормальную кожу необходимо очищать 2 раза в день, используя при этом воду комнатной температуры, а 2 раза в неделю можно умываться теплой водой. Средства для умывания должны быть мягкими, не вызывающими сухость кожи – безмыльное мыло, гели, пенки или косметическое молочко. Лучше всего подбирать средства с нейтральными и слабокислыми значениями pH. После умывания кожу полезно ополоснуть холодной водой. Проводить глубокую чистку рекомендуется 1 раз в неделю. Затем нужно использовать лосьон, не содержащий спирта или с небольшим его количеством (10-15%) и добавлением экстрактов трав. После этого необходимо нанести на кожу увлажняющий крем. Утром – крем с ультрафиолетовым (УФ)-фильтром, который будет одновременно обеспечивать защиту кожи. Вечером можно использовать увлажняющий крем с водоудерживающими компонентами – натуральным увлажняющим фактором, гиалуроновой кислотой, хитозаном, а также питательный крем с жирными кислотами и витаминами. Т. к. эти препараты способны вызвать отечность кожи, лучше всего наносить их на лицо за 1 час до сна.
    Уход за сухой кожей. Сухая кожа относится к проблемным типам кожи. Она подвержена отрицательному влиянию внешних факторов и преждевременному старению. Для очищения кожи нужно использовать мягкую воду или минеральную воду комнатной температуры. Также сухую кожу можно очищать косметическим молочком. Затем нужно протереть кожу безалкогольным лосьоном, после чего нанести на нее крем: утром с УФ-фильтром, а вечером — жирным питательным кремом с витаминами. Пилинг не требуется применять при сухой коже.
    Уход за жирной кожей. Жирная кожа также относится к проблемным типам кожи. Жирная кожа встречается чаще у молодых людей, как мужчин, так и женщин. Она характеризуется сероватым оттенком, выраженным жирным блеском, расширенными порами, угревыми высыпаниями, обусловленными усилением выделения кожного сала.  Несмотря на то, что кожа жирная, использование обезжиривающих средств достаточно быстро приводит к обезвоживанию и шелушению кожи. Для очищения данного типа кожи  лучше всего подходят средства с нейтральной или кислой рН, такие как мыла, пенки, эмульсии, гели, молочко, лосьоны, тоники. Для умывания жирной кожи рекомендуется использовать теплую воду или комнатной температуры, т.к. горячая вода стимулирует салоотделение и расширяет протоки сальных желез и устья сально-волосяных фолликулов.
    Проводить очищение необходимо не менее 2 раз в день.  При подборе лосьона для ухода за жирной кожей важно обратить внимание на интенсивность салоотделения и степень выраженности угревых высыпаний. По данным Яровой Н.Ф. (2010), при умеренно выраженной гиперсекреции сальных желез и небольшим количеством угревых элементов целесообразно использовать безалкогольные лосьоны с добавлением экстракта алоэ, ромашки, календулы.
    Для увлажнения жирной кожи лучше заменить крем на гель, сыворотку или молочко, т.к. эти средства имеют более легкую текстуру. Следует избегать жирных кремов, содержащих комедогенные соединения. Если все-таки используется крем, он должен иметь кислую pH, содержать противовоспалительные и противогрибковые компоненты.
    При жирной коже пилинг рекомендуется применять 1 раз в неделю, а маски, сокращающие поры, -  1-3 раза в неделю.
     Уход за чувствительной кожей. Чувствительная кожа характеризуется неадекватной высокой реактивностью к действию различных факторов, как эндогенных, так и экзогенных.
    Эндогенными факторами могут быть как наследственная предрасположенность, так и нарушение иммунной реактивности, связанное с физическими перегрузками, стрессом, а также различными заболеваниями.
    К экзогенным факторам относят сухой, горячий воздух, алкоголь, низкокачественные косметические средства, а также частое использование агрессивных моющих средств и многое другое. На настоящий момент считается, что основным звеном в патологии развития повышенной чувствительности кожи является нарушение барьерной функции кожи.
    Для очищения чувствительной кожи хорошо подходят молочко или гель, не содержащие щелочи. Затем следует аккуратно и бережно протереть кожу безалкогольным лосьоном с pH в пределах 4,2-6,0.
    При выборе средств для чувствительной кожи особое внимание нужно обращать на содержание различных веществ, таких как красители, ароматические добавки и др. Их содержание должно быть минимальным, так как они могут оказывать негативное влияние на кожу.
     Средства, рекомендуемые для увлажнения кожи должны содержать натуральный увлажняющий фактор, гиалуроновую кислоту, хитозан, так как эти вещества образуют на коже пленку, защищающую от негатив-
ных факторов внешней среды.
    Лосьоны и маски для кожи используют по мере необходимости. Кремы нужны для защиты кожи от воздействия на нее неблагоприятных факторов (солнце, холод, ветер и т.д.). Наносят их на чистую кожу. При жирной коже крем распределяют массирующими движениями, а при сухой и нормальной - наносят нежно, не надавливая. Вместе с кожей лица обязательной обработке подвергают кожу шеи.
    Общие рекомендации. Некондиционные средства гигиены (с истекшим сроком годности, прогорклые, расслоившиеся и т.д.) должны быть исключены из арсенала используемых средств.
    Кремы, маски, лосьоны и другие средства гигиены должны содержать минимальное количество добавок, красителей, отдушек, так как почти любой компонент гигиенического средства теоретически способен вызывать развитие аллергии или дерматита. Чем больше таких компонентов входит в средство гигиены, тем больше вероятность развития аллергической реакции. Если у вас когда-либо развивалась аллергическая реакция на какое-либо косметическое средство или было подозрение на нее, никогда больше им не пользуйтесь.
    Ежедневно необходимо принимать душ или ванну. Предпочтительнее подобное мытье вечером, так как оно позволяет очистить кожу от грязи и выделений потовых и сальных желез, накопившихся за день. Для мытья кожи используют поверхностно активные средства гигиены (мыла, гели и т. д.). Средство гигиены должно подбираться с учетом типа кожи (сухая, нормальная, жирная, смешанный тип).
    Тело моют ладонями либо губкой. При склонности к образованию прыщей нельзя пользоваться губками и щетками для мытья: возможно распространение инфекции. Тело и лицо обмывают сверху вниз, особое внимание уделяя местам повышенного потообразования (складки, подмышечные впадины, область наружных половых органов). После мытья эти зоны не должны оставаться влажными, так как во влажных условиях интенсивнее размножаются микроорганизмы, являющиеся не только причиной неприятного запаха, но и потенциальным источником различных заболеваний. Возможна обработка критических зон пудрой (присыпками, дезодорантами), которая обеспечивает дополнительное поглощение влаги. Пудры, присыпки, дезодоранты должны наноситься только на тщательно обработанную чистую кожу, в противном случае под ними создаются благоприятные условия для развития микроорганизмов.
    Если по каким-то причинам ежедневное мытье всего тела невозможно, то не реже одного раза в неделю моются в бане, а ежедневно на ночь непременно моют ноги, при этом после мытья ног тщательно их вытирают, особенно между пальцами, чтобы не развились опрелости. Теплой водой, мылом и мягкой щеткой (мочалкой) очищают подошвы, пятки, пальцы, ногти, а ноги до бедер - только водой и щеткой. При образовании мозолей поверхностный ороговевающий слой может быть удален с помощью жесткой щетки (пемзы). При неэффективности пемзы или жесткой щетки необходимо обратиться к специалисту по уходу за ногами (в кабинет педикюра). Нельзя самостоятельно использовать ножницы, бритвы и другой режущий инструмент для удаления мозолей, так как при этом можно повредить глубокие слои кожи, что спровоцирует развитие инфекции. После удаления мозоли кожа должна быть обработана смягчающим кремом.
    Уход за кожей помимо мытья предполагает проведение воздушных и солнечных процедур.
    Воздушные процедуры могут проводиться ежедневно, особенно они рекомендуются маленьким детям в качестве закаливающих, для чего ребенка на какое-то время оставляют голеньким.
    Солнечные ванны или солярий должны использоваться умеренно, чтобы не вызвать ожога и не спровоцировать развитие рака кожи. Ультрафиолет способствует улучшению настроения и стимулирует выработку витамина D. Важно защищать от прямого попадания солнечных лучей молочные железы. При переезде в более южные широты предпочтительнее использование защитных средств от загара, которые препятствуют избыточному воздействию ультрафиолета. Чем больше число, указанное на подобном средстве, тем сильнее защита. Следует помнить, что большинство средств от загара смывается водой, а вода практически не препятствует прохождению ультрафиолета.
    Солнечные ванны противопоказаны больным раком кожей, меланомой. С осторожностью должны бывать на солнце лица с заболеваниями щитовидной железы. Артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение могут служить относительными противопоказаниями или ограничениями к приему солнечных ванн. Блондины и рыжие, обладающие светлой веснушчатой кожей, не загорающие на солнце, чрезвычайно чувствительны к действию ультрафиолета, поэтому им нельзя долго пребывать на солнце. Если вы сомневаетесь в полезности солнечных ванн, посоветуйтесь с врачом, можно ли вам их принимать.
    Необходимо избегать интенсивного солнечного облучения, а при невозможности - пользоваться кремами для защиты от УФ-излучения. Эти крема подбирают индивидуально на основании типа кожи, климата и других факторов. Перед поездкой в страны с сильным солнечным излучением желательна консультация врача-онколога-дерматолога.
    Нательное белье должно быть из натуральных тканей. Трусы необ-ходимо менять не реже одного раза в 2 дня. После стирки их следует обязательно проглаживать горячим утюгом. Нательное белье предназначено только для индивидуального использования.
    Мужчинам необходимо подмываться не реже одного раза в сутки. Перед подмыванием необходимо вымыть руки с мылом. Подмываются проточной водой с использованием мыла или других поверхностно активных гигиенических средств. При подмывании необходимо отгибать или оттягивать крайнюю плоть и подвергать тщательной гигиенической обработке головку полового члена. Это связано с тем, что под крайней плотью накапливаются выделения сальных желез и сперма, и это создает благоприятные условия для развития патогенных микроорганизмов. Поэтому обрезание, выполняемое в религиозных целях, может также рассматриваться как гигиеническая процедура.
    Имеются данные, что мужское обрезание снижает риск инфицирования ВИЧ. Женщины-половые партнеры обрезанных мужчин реже других болеют раком шейки матки.
    Женщины должны подмываться не реже двух раз в сутки. Перед подмыванием необходимо вымыть руки с мылом. Подмываются проточной водой с использованием гигиенических средств. Во время менструаций рекомендуется подмываться кипяченой водой. Движения должны быть направлены от наружных половых органов к анальному отверстию, в противном случае можно занести микроорганизмы и гельминты из анального отверстия в мочеполовые пути.
    Для вытирания тела в интимной области используют махровое по-лотенце. Кожу надо тщательно высушивать, чтобы препятствовать росту микроорганизмов, размножению которых способствует влажная среда. При сильном потоотделении в анально-генитальной области возможно использование пудр (присыпок). При сильной сухости кожи в интимных местах используют увлажняющий крем, например, детский. Сильная сухость кожи в этих местах связана с использованием обычных косметических средств, поэтому целесообразней применять для их мытья специальные средства гигиены. При этом недопустимо использование мочалок, щеток и т.п., мытье следует проводить только ладонями.
    Не реже одного раза в неделю необходимо удалять серу из ушных проходов. Неудаленная сера может стать источником образования пробок, причиной снижения слуха и болезненных ощущений. Серу удаляют с помощью специальных ушных палочек (для каждого уха используют отдельную палочку) или ватных тампонов (у детей используют только тампоны). Применение других инструментов недопустимо. Ушные палочки вставляют в ушной канал без усилий, чтобы не спровоцировать повреждение. Если ушные палочки вызывают раздражение, их кончики можно слегка смочить в глицерине, растительном масле или детском креме.
    Не реже одного раза в две недели подстригают ногти на руках и ногах. С точки зрения гигиены рекомендуется полное подстригание ногтей вплоть до ногтевого ложа, однако по эстетическим соображениям женщины часто стараются отрастить более длинные ногти. В этом случае необходимо ежедневно проводить чистку под ногтями. При изменениях структуры ногтей, особенно на ногах (утолщение, врастание и т.п.), необходим уход специалиста (маникюр, педикюр), так как самостоятельный уход за ногтями нередко чреват повреждениями.
    Ногти укорачивают щипчиками или ножницами для ногтей (мани-кюрными ножницами). Использование обычных ножниц недопустимо. После стрижки края ногтей полируют пилочкой. Желобок под ногтем и край ногтя вычищают специальным маникюрным инструментом, так как другие средства могут привести к повреждениям. Если частички грязи не удаляются, необходимо провести обработку водой с мылом и щеткой и повторить процедуру удаления грязи маникюрным инструментом.
    Предпочтительнее иметь индивидуальные маникюрные принад-лежности. Если они находятся в общем пользовании, необходимо при-менение методов стерилизации (обработка спиртом, кипячение).
    Волосы головы моют по мере их загрязнения, но не реже одного раза в неделю. Перед мытьем длинные волосы расчесывают. Шампунь подбирают учитывая тип волос (сухие, нормальные, жирные). Использование мыла следует избегать, оно способствует сильному обезжириванию волос. После мытья волосы расчесывают. Сушат волосы полотенцем или феном.
    Перхоть, появляющаяся на волосах, может быть следствием как местных, так и системных причин. Поэтому если шампунь от перхоти не позволяет избавиться от нее (действие шампуня направлено только на местные причины), то необходима консультация врача.
    Стрижка способствует сохранению структуры волос (препятствует их спутыванию и расщеплению кончиков) и созданию эстетического вида. Большинство методов окрашивания волос неблагоприятно сказывается на их структуре.
    Бритье волос на голове препятствует размножению вшей. В на-стоящее время эта гигиеническая процедура практически потеряла свою актуальность.
    Бритье волос в подмышечных впадинах предупреждает возникно-вение неприятного запаха, опрелостей и «сучьего вымени» (воспаления лимфоузлов подмышечной области, похожего на вымя). Бритье волос лобковой области препятствует их выпадению и попаданию в мочеполовые пути женщины во время полового акта. Попавшие в мочеполовые пути волосы могут вызывать воспаление.
    При вступлении в интимные отношения необходимо тщательно соблюдать правила личной гигиены. Желательно подмыться до и после полового акта. Женщинам нельзя подмываться после полового акта, если они используют спермицидные средства в качестве противозачаточных: это может ослабить действие спермицидов и увеличить вероятность наступления беременности.
    Интимные отношения допустимы только с проверенным партнером, следует избегать случайных связей. Необходимо всегда пользоваться мужским или женским презервативом, чтобы не заразиться инфекциями, передающимися половым путем.
    Женщинам нельзя вступать в интимные отношения во время менструаций, а также в течение первых двух месяцев после родов. В эти перио-ды велика вероятность занесения инфекции в родовые пути. Возможность половых отношений во время беременности согласуется с врачом.
    Безопасность антибактериальных средств по уходу за кожей и слизистыми оболочками. Антибактериальные средства, используемые в качестве добавок к мылу, зубным пастам и т.п., теоретически могут приводить к развитию дисбактериоза кожи и слизистых оболочек. Дисбактериоз проявляется вытеснением компонентов нормальной микрофлоры и развитием компонентов патологической, прежде всего, грибков и различных гноеродных бактерий. Признаками дисбактериоза могут служить белые налеты на коже и слизистых оболочках, а также появление гнойничков, угревой сыпи, не связанных с гормональным фоном (появление угревой сыпи может быть индуцировано половым созреванием).
    Обычно антибактериальными компонентами средств гигиены яв-ляются триклозан и триклокарбан. Их применение подавляет нормальную микрофлору, однако она обычно восстанавливается в течение нескольких часов после применения антибактериальных средств. Естественные для организма человека микроорганизмы восстанавливаются быстрее, чем патогенные, поэтому антибактериальные средства гигиены могут препятствовать развитию контактно передающихся инфекций.
    Триклозан и триклокарбан обладают антибактериальной активно-стью в отношении кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, стафилококков, стрептококков и ряда других бактерий, однако практически бессильны против пропионобактерии (возбудитель угревой сыпи).
    Применение антибактериальных следует прекратить, если появились признаки дисбактериоза кожи или слизистых. Для профилактики дисбактериоза может быть рекомендовано нерегулярное использование антибактериальных средств, например только в случае сильного загрязнения рук, после прихода с улицы и т. п.


    Контрольные вопросы:
    1.     Почему гигиена является одной из составляющих здорового образа жизни?
    2.    Перечислите основные правила личной гигиены. Каковы половые особенности личной гигиены?
    3.      Как с возрастом меняется потребность в сне?

3.3. Физическая культура и здоровый образ жизни (Заборова В.А., Бурдюкова Е.В.)

    В настоящее время отмечается рост гиподинамии и связанных с ней патологий, более половины россиян испытывают недостаток двигательной активности. При гиподинамии происходят метаболические изменения, которые приводят к ожирению, нарушениям в сексуальной сфере, бессоннице, а также смертельно опасным заболеваниям: артериальной гипертензии ишемической болезни сердца и инсульту.
    Гиподинамия – недостаток физической активности. Гиподинамия рассматривается как основной фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
    Недостаток физической активности приводит к серьезным затратам системы здравоохранения. Так, в США до 16% причин смерти связаны с сидячим образом жизни. Для Европы и РФ подобные оценки не проводились.
    Показано, что физически активные люди по сравнению с ведущими сидячий образ жизни имеют более низкий риск развития хронических дегенеративных заболеваний, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, инсульта, остеопороза. Есть ограниченные данные, что физические упражнения могут снизить риск рака ободочной кишки.
    По международным рекомендациям выделяют несколько видов физической активности (табл. 3.4). При этом наиболее существенным фактором риска развития хронических неинфекционных заболеваний является гиподинамия. Продемонстрировано, что физические нагрузки снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, при этом профилактический эффект ходьбы сравним с таковым для других видов физической нагрузки.
    Физическая нагрузка способна снижать концентрацию глюкозы в крови и повышать чувствительность тканей к инсулину. Исходя из результатов эпидемиологических исследований, можно предположить, что физическая нагрузка снижает риск развития сахарного диабета 2 типа. По оценкам некоторых специалистов, риск развития сахарного диабета 2 снижается примерно на 6% на каждые 500 ккал, потраченные в неделю за счет физической нагрузки.
    Физические упражнению стимулируют опорно-двигательную систему и задерживают возрастной процесс разряжения костной массы. Однако у женщин в течение пяти лет после наступления менопаузы не было найдено связи между риском развития переломов и физической активностью. В более позднем постклимактерическом периоде ежедневная ходьба на 18% снижала вероятность развития перелома шейки бедра.

Таблица 3.4. Классификация видов физической активности (по: International Physical Activity Prevalence Study)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Вне зависимости от своей интенсивности и продолжительности физические упражнения способствуют расходу энергии. Благодаря им легче, чем при помощи диеты, добиться отрицательного баланса энергии, т.е. способствовать контролю за массой тела. Также доказано, что люди с низкой физической активностью имеют большую вероятность повышения своего веса в ближайшие десять лет, чем ведущие активный образ жизни.

    Риск развития инфаркта миокарда снижен в три-четыре раза у мужчин, расходующих 2000 ккал/нед. на физическую активность, по сравнению с ведущими сидячий образ жизни.
    У лиц пожилого возраста физическая нагрузка способствует выносливости. Кроме того, физические упражнения стимулируют аппетит, что немаловажно для большинства пожилых людей, для которых характерно его снижение.
    Постоянно появляются новые исследования о применении умеренных физических нагрузок при реабилитации и лечении. Умеренные физические нагрузки снижают артериальное давление при артериальной гипертензии. Благодаря назначению физических упражнений, ускоряется реабилитация больных инфарктом миокарда.
    Однако следует иметь в виду, что чрезмерная или неправильно подобранная физическая нагрузка неблагоприятно сказывается на состоянии организма. Она может приводить к травмам. Поэтому лицам с гиподинамией рекомендуют физические нагрузки увеличивать постепенно, начиная с 5-10 мин/день, в зависимости от физической работоспособности индивидуума, чтобы нагрузка не причиняла дискомфорта.
    Приучение к физической активности начинается с детского возраста. В этом периоде в качестве программ укрепления здоровья эффективна организация спортивно-массовых мероприятий, использование средств наглядной агитации, пропагандирующих необходимость движения. Большую роль в формировании физической активности детей и подростков играет государственная политика, определяющая доступность спортивных учреждений.
    Для лиц среднего и пожилого возраста эффективным методом укрепления здоровья являются индивидуальные беседы о необходимости вести более активный образ жизни в случае, если выявлена гиподинамия. При этом следует помнить, что изменение физической активности влечет за собой изменение сложившихся стереотипов поведения, поэтому следует максимально аккуратно рекомендовать дополнительные физические нагрузки. Кроме того, физические упражнения необходимо подбирать индивидуально, с учетом интересов и возможностей индивидуума.
    Занятия физической культурой и спортом в период роста и развития во многом определяют конституциональные особенности взрослого человека. Однако, на конституцию человека, помимо наследственных факторов, влияют образ жизни и факторы внешней среды. Физическое состояние взрослого человека зависит от режима двигательной активности и характера питания. При старении морфофункциональные показатели физического развития подвергаются инволюции. Поэтому, оптимальная физическая активность во всех периодах жизни является одним из важнейших факторов здорового образа жизни.
    Физическая нагрузка должна подбираться индивидуально, под контролем специалиста: врача лечебной физкультуры или спортивного врача. Занятия физической культурой могут преследовать различные цели: увеличить количество мышечной массы, уменьшить количество подкожного жира, исправить осанку, улучшить самочувствие. Исходя из цели занятий, личностных характеристик и подбирается комплекс упражнений.
    Для поддержания активной жизнедеятельности и сохранности здоровья человека необходимы систематические физические упражнения или оздоровительная физическая культура (ОФК). Наиболее популярными видами ОФК являются регулярные (5 раз в неделю), длительные (30 минут и более) циклические упражнения на улице, например, бег, ходьба, велоезда.
    Перед назначением ОФК необходимо определить функциональную группу конкретного человека. Заключение о принадлежности к той или иной функциональной группе дает специалист по лечебной физкультуре и спортивной медицине. Выделяют следующие функциональные группы:
•    1 группа – возможны занятия физической культурой без ограничений,
•    2 группа – возможны занятия физической культурой с незначительными ограничениями физических нагрузок,
•    3 группа - возможны занятия физической культурой со значительными ограничениями физических нагрузок,
•    4 группа – возможны занятия лечебной физической культурой.
    Классификация физических упражнений. Существуют следующие классификации:
•    по формальному признаку - упражнения со снарядом или без снаряда;
•    по анатомическому признаку: для рук, ног, туловища и т.д.;
•    физиологическая классификация, по зонам мощности - максимальная (100%), субмаксимальная (80-90%), большая (60-80%), умеренная (50% и менее);
•    биомеханическая классификация, где упражнения делятся на: циклические, ациклические, комбинированные, поступательные, вращательные, сложно-пространственные.
    С практической точки зрения, наиболее удобной считается классификация физических упражнений, основанная на требованиях, предъявляемым к физическим качествам.
    • cкоростно-силовые виды упражнений, характеризующиеся максимальной интенсивностью или мощностью усилий (спринтерский     бег, метания, прыжки, поднимание штанги).
    • Виды упражнений, требующие преимущественного проявления выносливости в движениях циклического характера (бег на средние и длинные дистанции, лыжные гонки, ходьба, плавание, гребля).

• Виды упражнений, требующие проявления координационных и других способностей в условиях строго регламентированной программы движений (гимнастические и акробатические упражнения, прыжки в воду, фигурное катание на коньках).
• Виды упражнений, требующие комплексного проявления физических качеств в условиях переменных режимов двигательной деятельности, непрерывных изменений ситуаций и форм действий (борьба, бокс, фехтование, спортивные игры).


Характеристика основных видов ОФК
    1. Циклическая аэробика (аэробные упражнения) – особенностью этих упражнений является участие в движении определенных, одних и тех же мышечных групп, которые последовательно напрягаются и расслабляются.
    С ростом скорости передвижения и силы сокращения мышц, увеличивается потребление кислорода. При работе на низких скоростях, например, бег трусцой, работает только малая часть мышечных волокон активных мышц. Эти мышечные волокна могут окислять жиры (окислительные мышечные волокна). Обязательным условием для сжигания жира во время физического упражнения является адекватное кровоснабжение.
    Бег с низкой скоростью передвижения или «бег трусцой» выполняется с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 100-140 ударов в минуту, когда наблюдается максимальный ударный объем и, как следствие увеличение камер сердца. Во время «бега трусцой» происходят значительные повреждения опорно-двигательного аппарата (суставов и связок). Таким образом, «бег трусцой» нельзя использовать, как средство оздоровления организма.
    Оздоровительный эффект от аэробной тренировки возрастает, если в качестве средства выбрать ходьбу, езду на лыжах, на велосипеде или плавание, и продолжительность занятия увеличить до 2 часов и более.
    2. Гимнастическая аэробика – представляет собой упрощенный комплекс художественной гимнастики, выполняемых под музыку. К гимнастической аэробике предъявляют следующие требования:
• средняя интенсивность упражнений, которая соответствует аэробному режиму энергообеспечения мышечной деятельности за счет окисления жиров.
• форма (техника) выполнения упражнений должна отвечать эстетическим требованиям, выполняться с большой амплитудой, требующей повышенной гибкости от занимающихся.
    Современные варианты гимнастической аэробики представлены степ-аэробикой и слайд-аэробикой.
    3. Силовая оздоровительная тренировка – система локальных силовых упражнений – «Изотон». Понятие «Изотон» имеет в своем происхождении две идеи. Первая – основным средством физического воспитания, которое обладает высокой оздоровительной эффективностью, являются силовые статодинамические или квазиизотонические упражнения.  Вторая– регулярное использование статодинамических упражнений в жизни человека создает условия для повышения адаптационных резервов, создает повышенный и постоянный жизненный тонус.
    4. Спортивные игры в занятиях ОФК полностью исключаются, поскольку они связаны с выполнением резких движений, которые приводят к травмам, а эмоциональный подъем ведет к росту частоты сердечных сокращений и артериального давления.
 

Основные принципы назначения ОФК     1. ОФК рекомендуется всем лицам с гиподинамией вне зависимости от ее продолжительности.     2. Протяженность занятия ОФК должна увеличиваться постепенно, начиная с 5-10 мин в день, в зависимости от функциональной группы и уровня подготовленности индивидуума.     3. Рекомендуется начинать ОФК с 1-2 упражнений, добавляя по 1 новому упражнению за занятие.     4. Время для физических нагрузок следует подбирать с учетом индивидуальной суточной активности.     5. Повышение температуры тела, ОРВИ и другие острые заболевания являются противопоказанием для занятий ОФК.     6. Во время беременности объем физической нагрузки согласовывается с врачом-гинекологом.

    Правильное построение физической нагрузки позволяет повысить эффективность работы и снизить травматизм и риск развития заболеваний опорно-двигательного аппарата. Во время занятий ОФК в изменениях функционального состояния организма человека выделяют три периода: предстартовый (характерен для профессиональных спортсменов), основной (период работы) и восстановительный.
    В предстартовом состоянии, возникающем за несколько минут или часов до начала соревнований, возрастают частота сердечных сокращений, систолический и минутный объем кровообращения, повышается артериальное давление, возрастают легочная вентиляция, энерготраты, температура тела. Предстартовые изменения функций являются условно-рефлекторными, ускоряют процессы врабатывания и готовят организм к предстоящей нагрузке.
    Рабочий период начинается с разминки. Разминка – комплекс специальных упражнений, выполняемых перед тренировкой или соревнованием и способствующий ускорению процесса врабатывания, повышению работоспособности. Разминка бывает общей и специальной. Общая разминка состоит из упражнений, способных повысить возбудимость ЦНС, температуру тела, активизировать систему транспорта кислорода. Специальная часть разминки по своей структуре должна быть как можно ближе к характеру предстоящей деятельности.
    После правильно проведенной разминки начинается период врабатывания – период увеличения работоспособности. При одинаковых по характеру и мощности упражнениях врабатывание происходит тем быстрее, чем выше уровень тренированности. За периодом врабатывания при длительной аэробной работе наступает устойчивое состояние, на протяжении которого работоспособность и показатели физиологических функций, обеспечивающих транспорт кислорода, меняются незначительно. Молочная кислота не накапливается в мышцах, что обеспечивает сохранение кислотно-основного равновесия. Однако под влиянием продолжительной или интенсивной работы может наступить утомление. Утомление – временно возникающее функциональное состояние человека, которое приводит к снижению эффективности работы, повышает риск травматизма.

Водные процедуры
    Водные процедуры не только обладают гигиеническими свойствами, но и способствуют релаксации после занятий физической культурой и спортом.
    Душ оказывает температурное и механическое воздействие на организм. Интенсивность воздействия определяется силой механического воздействия и температурой воды. Горячий душ повышает интенсивность обменных процессов, может способствовать снижению интенсивности болевого синдрома в мышцах. Теплый душ оказывает успокаивающее воздействие. Холодный душ повышает тонус сердечно-сосудистой и мышечной систем. Контрастный душ является эффективным восстановительным средством.
    Ванны способствуют релаксации и восстановлению, поэтому рекомендуются перед сном. Продолжительность приема ванны 10-15 мин. Дополнительный релаксирующий эффект может быть достигнут в ванне-джакузи и при распылении ароматических веществ.

Связь физических упражнений с питанием
    Одной физической нагрузки для борьбы с гиподинамией недостаточно, необходимо сочетание физической нагрузки и рационального питания. Углеводы являются важнейшими источниками энергии, которая поступает с пищей. При поступлении пищи в организм существует три основных направления использования глюкозы:
•    глюкоза окисляется для получения энергии;
•    когда количество глюкозы превышает количество, необходимое для получения энергии, она превращается в гликоген мышц и печени;
•    когда и депо гликогена насыщается, глюкоза превращается в жиры, которые откладываются в жировых клетках.
    Некоторые виды энергозатрат организма при различных видах физической активности представлены в таблице (3.5).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глобальная стратегия ВОЗ в области физической активности и питания
    Постановка проблемы:
    1. Недостаточная физическая активность и нерациональное питание являются ведущими причинами неинфекционных болезней, включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет 2 типа, определенные типы рака, остеопороз. Недостаточная физическая активность приводит к значительной доли в глобальном бремени болезней, смертности и инвалидности.
2. Основное бремя заболеваемости неинфекционными болезнями приходится на развивающиеся страны, где страдающие от них в среднем моложе, чем в развитых странах. Быстрое снижение физической активности в связи с прогрессом еще более усугубляет ситуацию.
    3. Комплексный подход к коррекции сниженного уровня физической активности может способствовать снижению бремени хронических неинфекционных болезней.
    4. Опыт ряда стран показывает, что структура нездорового поведения и соответствующих заболеваний закладывается в наиболее обеспеченных слоях общества. Однако со временем все основные риски хронических неинфекционных заболеваний имеют тенденцию группироваться в наиболее бедных общинах и становятся важным компонентом, содействующим неравенству, связанному с социальным классом.
    5. Во всех странах основополагающие детерминанты неинфекционных болезней одинаковы. Они включают в себя пониженный уровень физической активности. Особую озабоченность вызывает сниженная физическая активность детей и подростков.
    6. Рацион питания и физическая активность влияют на здоровье как совместно, так и по отдельности. Физическая активность — основное средство улучшения физического и психического здоровья личности.
    Возможность: существует уникальная возможность сформулировать и осуществить эффективную стратегию в целях решительного сокращения смертности и заболеваемости за счет повышения физической активности.
    Цель и задачи: общая цель и задачи заключаются в укреплении здоровья населения. В глобальной стратегии ставятся четыре основные задачи:
    1. Сокращение факторов риска хронических неинфекционных болезней в результате нездорового питания и недостаточной физической активности.
    2. Расширение общего осознания и понимание роли рациона питания и физической активности как детерминантов здоровья населения и положительного потенциала профилактических мероприятий.
    3. Поощрение разработки, укрепления и осуществления глобальных, региональных, национальных и общинных политических курсов и планов действий для улучшения рациона питания и повышения физической активности.
    4. Сбор научных данных и мониторинг основных воздействий на рацион питания и физическую активность, оказание поддержки научным исследованиям по широкой гамме соответствующих областей.
    Основа для действий:
    1. Данные показывают, что люди могут сохранять здоровье и после семидесяти лет при оптимальном рационе питания, регулярной физической активности, воздержании от табака.

2. Индивидууму рекомендуется поддерживать адекватный уровень физической активности на протяжении всей жизни. Физическая активность — ключевой детерминант расхода энергии, имеющий важнейшее значение для энергетического баланса и контроля веса.

Лечебная физкультура (ЛФК)
    ЛФК — метод, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и профилактики развития заболеваний. Обычно ЛФК используется комплексно с другими средствами лечения. Действующим фактором ЛФК являются специально организованные физические упражнения.
    Выделяют следующие основные виды упражнений в ЛФК:
    1. Гимнастические упражнения выполняются из определенного исходного положения, с определенной скоростью, амплитудой, повторяемостью. По воздействию на группы мышц гимнастические упражнения делят на упражнения для мышц шеи, рук, туловища, брюшной стенки, тазового дна и др. По методической направленностью гимнастические упражнения могут быть направлены на выносливость, координацию, растяжение и т.д.
    2. Статические упражнения проводятся путем напряжения тех или иных мышц, удержания гантелей, мячей, гирь, собственного веса и т.д. Статические упражнения способствуют развитию силы и выносливости мышц, препятствуют развитию их атрофии после травм, при иммобилизации.
    3. Упражнения на растягивание применяют в виде различных движений в суставах с последующей фиксацией сустава в крайнем положении. Используют для снятия утомления, при контрактурах, повышенном мышечном тонусе.
    4. Упражнения на расслабление применяют для снижения мышечного тонуса (например, при травмах).
    5. Идеомоторные упражнения выполняются мысленно, в них дается указание к выполнению движению обездвиженной конечности (гипс, иммобилизация). Сочетают с пассивными упражнениями.
    6. Пассивные упражнения выполняются врачом ЛФК без усилий индивидуума. Применяются для стимуляции восстановления мышечной активности.
    7. Дыхательные упражнения способствуют возбуждению и усилению функции дыхания. Способствуют укреплению грудной клетки, укреплению дыхательной мускулатуры, ликвидации застойных явлений в легких.
    8. Корригирующие упражнения способствую коррекции осанки, фигуры.
    9. Гидроксинезотерапия — упражнения в воде. Теплая вода может облегчать выполнение физических упражнений при малой подвижности суставов.
Профессиональный спорт и здоровье
    В настоящее время во всем мире уделяется повышенное внимание здоровью спортсменов и влияние на него профессиональных факторов. Широко известно влияние профессиональных занятий спортом на сердечно-сосудистую, дыхательную и опорно-двигательную системы. Отмечено множество факторов, негативно влияющих на состояние кожных покровов при занятиях спортом: инфекционные агенты, механические повреждения, а также психо-эмоциональные факторы, которые особенно действуют во время соревнований. Неотъемлемой частью профессионального спорта является частая смена географических и климатических зон, что также оказывает отрицательное действие на организм человека.
    В зависимости от специализации, спортсмены тренируются в различных, порой экстремальных условиях. Особенностью водных видов спорта является ежедневное длительное пребывание спортсмена в воде, контакт кожи с химическими агентами, которые добавляются в воду для очистки и обеззараживания. Применяемые химические вещества могут разрушать липидный барьер кожи, облегчая тем самым проникновение химических соединений через кожу и вызывать длительные обострения кожного патологического процесса, усиление зуда и других проявлений дерматозов, развития дисбиоза кожи. Пловцы во время преодоления дистанции в открытых водоемах глотают, в среднем, 10-15 миллилитров воды, что может привести к инфицированию.
    Спортивные сооружения предполагают пользование общественными раздевалками, душевыми и саунами, тренажерами и спортивными снарядами. Это способствует прямой или опосредованной передаче возбудителей бактериальных, грибковых и вирусных заболеваний. Развитие дерматозов может быть связано как с заражением грибной микрофлорой, так и с изменениями уровней нормальной бактериальной микрофлоры.
    Для достижения высоких результатов профессиональные спортсмены выполняют чрезмерные физические нагрузки, выходящие за пределы адаптации организма, приводящие к развитию хронического физического стресса, перегрузкам. Растущая конкуренция в спорте высших достижений провоцирует употребление запрещенных препаратов (допинга).

Допинги
    Допинги — группы веществ, используемых для искусственного повышения физической работоспобности и выносливости спортсменов или спортивных животных. Первая программа допинг-контроля была разработана ЮНЕСКО в 1952 г.
    Субстанции и методы, запрещенные все время (как в соревновательный, так и во внесоревновательный период).
    1. Запрещенные субстанции:
•    анаболические агенты (экзогенные и эндогенные),
•    пептидные гормоны, факторы роста и подобные субстанции,
•    бета-2 агонисты,
•    гормоны и модуляторы метаболизма,
•    диуретики и другие маскирующие агенты.
    2. Запрещенные методы:
2.1. Усиление переноса кислорода:
•    кровяной допинг,
•    искусственное улучшение процессов потребления, переноса или доставки кислорода.
2.2. Химические и физические манипуляции:
• фальсификация отобранных в рамках процедуры допинг-контроля проб с целью нарушения их целостности и подлинности,
•    внутривенные инфузии и/или инъекции в объеме более 50 мл. в течение 6-часового периода, за исключением случаев оказания необходимой медицинской помощи,
•    последовательность действий по забору, манипуляции по обратному введению любого количества цельной крови в кровеносную систему.
2.3. Генный допинг:
•    перенос нуклеиновых кислот или цепочек нуклеиновых кислот.
•    использование нормальных или генетически модифицированных клеток.
    3. Субстанции и методы, запрещенные в соревновательный период.
    Запрещенные субстанции:
•    стимуляторы,
•    наркотики,
•    каннабиоиды,
•    глюкокортикостероиды.
    Согласно международным нормам и правилам, до, во время и после проведения соревнований может проводиться допинг-контроль спортсменов. Результат считается положительным, если в исследуемой биологической жидкости (кровь, моча) найдены запрещенные вещества или их метаболиты. В ряде случаев спортсмены вынуждены по медицинским показаниям принимать препараты, относящиеся к запрещенным или к их аналогам. В подобной ситуации врач команды должен зафиксировать медицинские показания и проинформировать контролирующие органы.

Занятия физической культурой являются неотъемлемой частью здорового образа жизни. Соблюдение следующих правил поможет достигнуть желаемого результата в короткие сроки и без травматизма, сопутствующего профессиональному спорту. 1. Соблюдение санитарно-гигиенических требований (температура воздуха, температура воды, влажность, освещенность, спортивных сооружений, подбор спортивного инвентаря и снарядов). 2. Соблюдение методических принципов (этапность нагрузки с учетом возраста, пола, систематичности тренировок). 3. Правильное построение физической нагрузки, в сочетании с восстановительными мероприятиями (массаж, самомассаж, водные процедуры, физиотерапия) и питанием.

Контрольные вопросы
    1. Перечислите основные положительные моменты влияния физической культуры на здоровье.
    2. Каково значение водных процедур после занятий физической культурой и спортом?
    3. Какие основные принципы назначения физических упражнений Вы знаете?
    4. Как сказываются занятия физкультурой на массе тела?
    5. Каковы основные положения Глобальной концепции ВОЗ в области физической культуры?
    6. Как сказываются занятия профессиональным спортом на здоровье?
    7. Перечислите основные классы допингов.

    Самостоятельные работы
    1. Составить распорядок дня. Рассчитать энергозатраты (заполнить прилагаемую ниже таблицу). Сопоставить с потребляемой энергией (см. самостоятельную работу по рациональному питанию). Сделать выводы.

 

 

 

 

 

 

 

Энергозатраты на общий вес, ккал
    2. Составить индивидуальный план физических упражнений. Обсудить с преподавателем.

 

3.4. Рациональное питание (Маев И.В.)


    Рациональное питание – обеспечивающее энергетические потребности организма и сбалансированное поступление питательных веществ.
    Энергетические потребности организма человека имеют половые различия. Для женщин они обычно составляют 2000-2500 ккал/сут, для мужчин – 2300-2500 ккал/сут. Энергетические потребности организма определяются целым рядом факторов, например, наследственностью, физической активностью, температурой окружающего воздуха. Стрессы, беременность изменяют энергетические потребности.
    Питательные вещества (нутриенты), необходимые организму, можно разделить на несколько групп:
•    мажорные вещества (макронутриенты) - содержащиеся в больших количествах: белки, жиры, сахара;
•    минорные вещества (микронутриенты) - содержащиеся в небольших количествах: витамины, минеральные вещества;
•    пищевые волокна – целлюлоза, пектины и т.д.;
•    вода;
•    факультативные вещества (необязательно содержащиеся в пище): биофлавоноиды, полифенолы и др.
    Роль различных питательных веществ для организма подробнее рассматривается ниже. Потребность организма в питательных веществах определяется генетическими факторами и меняется в зависимости от возраста, физической нагрузки и др. факторов. Поэтому любые таблицы с указанием рекомендуемых уровней потребления питательных веществ можно рассматривать лишь как ориентировочные, т.к. точно определить потребности конкретного индивидуума в питательных веществах невозможно. Исходя из этого, рациональное питание должно быть максимально разнообразным.
    Любые отклонения от рационального питания можно назвать нерациональным питанием.
    Принято выделять следующие виды нерационального питания (рис. 3.2):
•    недостаточное питание (недоедание) – малое потребление всех питательных веществ и недостаточное поступление калорий с пищей;
•    несбалансированное питание – непропорциональное потребление необходимых организму питательных веществ при адекватной калорийности пищи;
•    избыточное питание (переедание) - излишнее поступление питательных веществ в организм.
    В настоящее время недостаточное питание встречается относительно редко. Обычно нерациональное питание проявляется в виде несбалансированного и/или излишнего поступления питательных веществ. Также распространенным является нерегулярное питание, подробнее рассматриваемое ниже.

 

Рисунок 3.2. Виды нерационального питания

Доказано, что нерациональное питание является причиной основных неинфекционных болезней (ВОЗ, 2004):
•    сердечно-сосудистых заболеваний;
•    сахарного диабета 2 типа;
•    некоторых видов новообразований.
    Также нерациональное питание достоверно связано с развитием кариеса и остеопороза. С большой долей уверенности можно утверждать, что нерациональное питание приводит к появлению избыточной массы тела. Вероятно, развитие многих заболеваний желудочно-кишечного тракта сопряжено с нерациональным питанием.
    По данным Института питания РАМН (2004), для большинства россиян характерно несбалансированное питание. Наблюдается нарастающий дефицит животных белков (особенно среди лиц с низким уровнем доходов), дефицит полиненасыщенных жирных кислот на фоне избыточного поступления животных жиров, выраженный дефицит большинства витаминов и дисбаланс минеральных веществ.
    На основании проведенных исследований в России разработаны и утверждены рекомендуемые уровни потребления пищевых веществ (2004). Данный документ не имеет аналогов в мировой практике и служит важным инструментом для специалистов, который позволяет ориентироваться в рекомендуемых суточных дозировках пищевых веществ.

3.4.1. Энергетическая ценность пищевых продуктов и режим питания

    Пища, которую употребляет индивидуум, в результате химических реакций преобразуется в энергию. Эта энергия используется следующим образом:
•    поддержание постоянной температуры тела;
•    осуществление всех биологических функций и биохимических процессов;
•    выполнение мышцами механической работы;
•    переваривание и усвоение пищи.
    Следует отметить, что нельзя четко разграничить направление расходования энергии. Так, во время физических упражнений вырабатывается тепло. Также следует иметь в виду, что часть энергии в процессе химических превращений рассеивается в виде тепла.
    Для организма очень важно поддерживать нулевой баланс энергии (рис. 3.3). Баланс энергии означает разницу между потребляемой и расходуемой энергией:
    Баланс энергии=поступающая энергия-расходуемая энергия
    Общепризнано, что при нулевом балансе энергии масса тела организма не меняется. Целый ряд исследований показывает, что при отрицательном балансе энергии снижается масса тела индивидуума (Гурр М., 1998). Вероятно, при положительном балансе энергии масса тела возрастает согласно соотношению:

Рисунок. 3.3. Баланс энергии и масса тела

 

Однако очень трудно организовать клинические исследования, которые бы подтвердили, что избыточное потребление питательных веществ приводит к увеличению массы тела. Это связано с тем, что анамнестически сложно установить истинные уровни потребления питательных веществ, т.к. люди склонны занижать их. А организация подобного исследования среди лиц с исходно нормальной массой тела была бы негуманной, поскольку существуют представления о негативном влиянии избыточной массы тела на здоровье.
    Крайняя степень увеличения массы тела проявляется в виде ожирения. Подробнее проблемы, связанные с ожирением, рассматриваются в главе 4.
    Для составления меню рационального питания крайне важно знать энергетическую потребность организма. Точные методы определения основного обмена дороги и громоздки. Расчет, основанный на видах физической активности, требует большого числа вычислений и не отличается точностью. Существуют автоматические методы оценки энергетических потребностей организма. Они реализованы в весах, которые одновременно с массой тела измеряют электрическое сопротивление организма и рассчитывают соотношение жировой и мышечной тканей. Данный метод представляется наиболее удобным для практических целей.
    Согласно мнению ряда экспертов (Мартинчик А.Н. и соавт., 2002), для рационального питания необходимо не только соблюдение нулевого баланса энергии, но и правильный режим питания. Ниже приводятся основные требования к режиму питания:
•    питание должно быть четырех-пяти разовым;
•    не следует употреблять пищу между ее основными приемами;
•    необходимо исключить большие перерывы (более 4-5 ч) между приемами пищи;
•    нельзя принимать пищу непосредственно перед сном (за 1 час и менее);
•    энергетически с завтраком необходимо получать примерно 25% пищи, с обедом – 35%, ужином – 15% и 25% – с другими приемами пищи.
    Трудно предложить дизайн клинического исследования, которое бы полностью могло проверить справедливость подобных рекомендаций по режиму питанию. Вероятно, поэтому в рекомендациях ВОЗ практически нет сведений о режиме питания.


3.4.2. Основные нутриенты

    Рациональное питание должно покрывать энергетические и пластические потребности организма. Иными словами, потребляемая пища должна обеспечивать нулевой баланс энергии и содержать все необходимые организму питательные вещества (нутриенты).
    Доказано, что здоровье человека в значительной степени определяется его пищевым статусом, т.е. степенью обеспеченности организма энергией и всем комплексом нутриентов (в первую очередь незаменимых). Любое отклонение от так называемой формулы сбалансированного питания приводит к определенному нарушению функций организма, особенно если эти отклонения достаточно выражены и продолжительны.
    Пища имеет глубокое влияние на развитие, рост, заболеваемость, смертность, не только во внутриутробном развитии и в раннем младенчестве, но и на заболеваемость, физическую и умственную способность в течение всей жизни. Соответственно количество и вид потребляемых продуктов питания являются важными факторами, определяющими общее состояние здоровья. Напротив, нерациональное питание является фактором риска развития многих хронических неинфекционных заболеваний.
    Основными источниками энергии для организма служат белки, жиры и сахара. Оптимальное соотношение белки: жиры: сахара для обеспечения энергетических потребностей организма должно быть примерно равно 1:1:4. При этом следует иметь в виду, что калорийность 1 г сахаров составляет 4 ккал, а жиров – 9 ккал. Таким образом, при одинаковом весе сахар-содержащая пища менее калорийна, чем жирная.
    Следует иметь в виду, что ни один пищевой продукт не содержит всех необходимых организму нутриентов. Поэтому ВОЗ рекомендует максимально разнообразить рацион питания. По оценкам экспертов, в суточном меню должно присутствовать не менее 15-17 наименований продуктов, а в недельном — 32-34. В суточном меню должно быть не менее 400 г. фруктов и овощей и не более 10 г. соли
    Фрукты и овощи являются важным источником пищевых волокон, витаминов, микроэлементов и ряда биологически активных веществ. В процессе кулинарной обработки часть этих веществ разрушается, поэтому рекомендуется не менее половины суточной нормы овощей и фруктов употреблять в сыром виде.
    Уникальным источником разнообразных нутриентов является молоко. Помимо комплекса белков, в нем содержатся витамины и микроэлементы. Однако с возрастом у человека теряется способность усваивать молоко, поэтому рекомендуются молочно-кислые продукты.
    Многими экспертами рекомендовано ежедневное употребление молочно-кислых продуктов в количестве порядка 1 стакана (200-250 мл). Помимо перечисленных выше нутриентов, они также содержат микроорганизмы, необходимые для нормального функционирования толстого кишечника.
    Отметим, что открытым остается вопрос о том, какие молочно-кислые продукты должны использоваться. Варьируемыми являются следующие, как минимум, следующие параметры (табл. 3.6):
•    жирность – большинство экспертов склоняются к мнению, что содержание жира не должно превышать 3-4%;
•    способ закваски – используется предварительно стерилизованное молоко или нет;
•    вид закваски определяет наименование конечного молочно-кислого продукта;
•    сахара добавляют в ряд молочно-кислых продуктов для улучшения их вкуса. По мнению большинства экспертов, в молочно-кислые продукты, используемые для рационального питания, не должны вводиться сахара;
•    соль добавляют в ряд национальных кисломолочных продуктов. Следует учитывать возможное наличие соли в молочно-кислых продуктах и стремиться, чтобы ее суммарное суточное потребление не превышало 5-10 г;
•    другие добавки, например, фрукты, витамины. Данные добавки в ряде случаев могут повышать пластическую ценность молочных продуктов. Подобные продукты используются в ряде профилактических программ;
•    способ получения готового продукта – стерилизуется или нет продукт перед упаковкой. Некоторые эксперты полагают, что стерилизованные продукты менее полезны для организма;
•    содержание кисломолочных бактерий в конечном продукте – по оценкам экспертов, чтобы молочно-кислые продукты оказывали положительное воздействие на толстый кишечник, содержание кисломолочных бактерий должно быть не менее 106-107 КОЕ/мл.

Таблица 3.6. Некоторые параметры, используемые при производстве молочно-кислых продуктов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.4.3. Жиры

    Пищевые жиры – это смесь различных триглицеридов. Триглицериды состоят из трехатомного спирта глицерина, к которому присоединены три различные жирные кислоты.
    Жирные кислоты – линолевая и линоленовая – являются незаменимыми, так как не синтезируются в организме человека. Из них в организме образуются другие жирные кислоты, а также большая группа высокоактивных регуляторов обмена веществ (простагландины, тромбоксаны, лейкотриены). Жиры являются носителями жирорастворимых витаминов А, Е, D и К.
    В большом числе эпидемиологических исследований показано, что потребление жира, а не сахаров, является основным фактором, влияющим на массу тела. Чтобы избежать увеличения массы тела в результате чрезмерного потребления жира, за счет жиров должно покрываться не более 20-25% энергетических потребностей организма. Однако полное исключение жиров из рациона питания не возможно, учитывая их функции в организме.
    Жиры:
•    являются важным источником энергии,
•    входят в состав клеточной мембраны,
•    обеспечивают усвоение жирорастворимых витаминов,
•    улучшают вкусовые качества пищи,
    Кроме того, холестерин, входящий в состав жиров, отвечает за тургор тканей, синтез гормонов.
    Между тем, избыточная масса тела является фактором риска развития сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых других хронических неинфекционных болезней.
    Чрезмерное увеличение массы тела, в основном, связано с увеличением доли жировой ткани в организме, которая на 85% состоит из жира. Ряд исследований позволяет сделать вывод, что состав жировой ткани в организме человека зависит от состава жира, входящего в пищу.
    При потреблении жира с пищей, особенно при его поступлении в избытке, основная часть жира расходуется не на энергетические потребности организма, а откладывается в жировой ткани. Кроме того, чрезмерное потребление жиров с пищей нарушает формирование чувства насыщения и тем самым способствует перееданию. Часто жиры изменяют вкусовое восприятие пищи, что также может способствовать перееданию.
    Обычно баланс энергии по сахарам и белкам устанавливается в течение суток, тогда для установления баланса энергии по жирам требуется более длительное время. Это означает, что вероятность повышения массы тела при случайном превышении баланса энергии за сутки выше при злоупотреблении жирной пищей, чем при злоупотреблении белками и сахарами. Снижение процентного содержания жира в пище при компенсирующем увеличении доли сахаров в ряде случаев позволяет достигнуть снижения массы тела.
    Особенно тесно связано потребление жира с развитием атеросклероза. В основе патогенеза атеросклероза лежит нарушение баланса липопротеидов крови. Атеросклероз является ведущим звеном патогенеза инсульта, ишемической болезни сердца и др. сердечно-сосудистых заболеваний.
Баланс липопротеидов и уровень холестерина крови определяются потреблением жира с пищей. Снижение уровня холестерина крови и нормализация баланса липопротеидов снижает риск развития ишемической болезни сердца у здоровых лиц (первичная профилактика) и у лиц, ранее перенесших инфаркт миокарда (вторичная профилактика).
    Прямых данных о связи содержания жира в пище с риском развития ишемической болезни сердца нет. Есть результаты эпидемиологических исследований, показывающих, что фактором риска для ишемической болезни сердца является не количество потребляемого жира, а тип потребляемых жирных кислот.
    Эксперименты на животных показывают, что насыщенные жирные кислоты (преимущественно входящие в жиры животного происхождения) повышают риск развития атеросклероза. Напротив, ненасыщенные жирные кислоты (в основном, представлены в жирах растительного происхождения) снижают риск развития атеросклероза. Эти результаты косвенно подтверждаются эпидемиологическими исследованиями.
    Холестерин пищи, содержащийся в яйце, мясе, при умеренном употреблении не влияет на уровень холестерина крови. Однако у чувствительных лиц или же имеющих другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний следует ограничивать поступление холестерина с пищей.
    В последние годы диетологами ряда стран рассматривается вопрос о негативном воздействии на организм человека транс-жирных кислот. Таких кислот обычно много в готовой пище, в частности, в ресторанах быстрого питания. Транс-жиры могут образовываться в процессе кулинарной обработки пищи (жарки). В настоящее время в странах ЕС рассматривается вопрос о введении маркировки и ограничения содержания транс-жирных кислот в пищевых продуктах.
    ВОЗ предлагает максимально ограничить поступление насыщенных жирных кислот и транс-жирных кислот, максимально заменяя их ненасыщенными жирными кислотами. С практической точки зрения это означает, что жиры животного происхождения надо стараться заменять растительными жирами. При этом следует максимально избегать кулинарной обработки жира.


3.4.4. Белки

    К основным функциям белков в организме относят:
•    пластическая функция,
•    энергетическая функция - обеспечение до 15% энергетического обмена,
•    формирование гормонов и ферментов,
•    транспортная функция,

•    фертильная функция,
•    наследственная функция,
•    иммунная функция - образование антител,
•    обеспечение онкотического давления,
•    участие в реакциях дезаминирования.
    Белки состоят из аминокислот, которые делятся на:
•    заменимые - могут синтезироваться в организме из других аминокислот;
•    незаменимые - не могут синтезироваться из других аминокислот.
    Белки, содержащие все незаменимее аминокислоты, называются полноценными.
    Общепризнано, что ежедневно организм человека должен получать полноценные белки. Примером подобных белков служат: мясо, птица, рыба. В последние годы пересмотрены рекомендации по суточному потреблению белков в сторону уменьшения. Она должна составлять порядка 0,8 г/кг веса человека. Потребление белка мяса более 80 г/сут сопряжено с высоким риском рака толстого кишечника (СИНДИ, 2000).
    Европейские эксперты (Гурр М., 1998) рекомендуют лицам старше 45 лет отказаться от ежедневного потребления мяса и птицы, заменяя их рыбой. С нашей точки зрения, данная рекомендация связана не со свойствами белка рыб, а со следующими фактами:
•    обычно рыба менее калорийна, чем мясо и птица;
•    как правило, рыба содержит меньше жиров, чем мясо и птица;
•    рыба является источником кальция и фосфора;
•    рыба является источником омега-3 кислот, которые, как показывают результаты некоторых исследований, могут препятствовать развитию атеросклероза.
    Следует иметь в виду, что животные и растительные белки усваиваются организмом неодинаково. Так, белки молока, молочных продуктов, яиц усваиваются на 96%, мяса и рыбы - на 93-95%, хлеба – на 62 – 86%, овощей – на 80%, картофеля и некоторых бобовых – на 70%. При умеренной тепловой обработке пищевых продуктов, особенно растительного происхождения, усвояемость белков несколько возрастает. При интенсивной тепловой обработке усвояемость снижается.
    При недостатке белка развивается белковое голодание, проявляющееся уменьшением массы тела, снижением иммунной защиты, развитием отеков. Избыток белков в пище приводит к развитию гнилостных процессов в кишечнике.


3.4.5. Углеводы

    Основные функции углеводов в организме следующие:
•    являются источником энергии -  до 56%,

•    участвуют в синтез заменимых аминокислот,
•    обеспечивают деятельность нервной системы (лицитин и глюкоза),
•    глюкоза участвует в синтезе глюкуроновой, гиалуроновой кислот и КоА.
    Сахара по химическому строению относятся к простым углеводам. Они являются сладкими нутриентами, содержащимися во фруктах, незрелых овощах. Также сахара добавляются в пищу при ее приготовлении. При организации рационального питания сахара должны являться основным источником энергии.
    Моносахариды – обычно твердые кристаллические вещества, хорошо растворяются в воде, имеют сладкий вкус. Главными представителями группы являются глюкоза, фруктоза и галактоза.
    Глюкоза – виноградный сахар, широко распространена в природе, содержится во фруктах, особенно в винограде, а также семенах, зеленых частях растений, ягодах, меде и т.д. Ряд экспертов считает, что избыточное потребление глюкозы может являться одной из причин развития сахарного диабета.
    Моносахариды стимулируют размножений микроорганизмов ротовой полости, что является одним из факторов риска возникновения кариеса. Следует иметь в виду, что вероятность развития кариеса при употреблении одних и тех же количеств моносахаридов больше, если они употребляются в небольших количествах в течение дня, чем одномоментно. Поэтому ВОЗ рекомендует отказаться от любых перекусов между основными приемами пищи.
    Между тем, само по себе увеличение суточного потребления моносахаридов не является фактором риска развития кариеса. Данный фактор проявляется в случае неудовлетворительной гигиены полости рта и/или недостаточного содержания фтора в пище.
    Необходимо отметить, что большое количество моносахаридов содержится в газированных напитках. Оно может достигать 40 г на 100 мл. Достаточно часто моносахариды в больших количествах добавляются в молочно-кислые продукты для улучшения их вкуса. Моносахариды могут использоваться при приготовлении соусов. В состав булочек в ресторанах быстрого питания часто входят моносахариды.
    Фруктоза – фруктовый сахар, в свободном состоянии содержится в меде, фруктах, ягодах, семенах, зеленых частях растений. В печени фруктоза превращается в глюкозу, соответственно ее использование больными сахарным диабетом не может быть неограниченным. Фруктоза в меньшей степени вызывает развитие кариеса, чем глюкоза.
    Дисахариды. Наибольшее значение в питании человека имеют сахароза, лактоза и мальтоза. Сахароза – наиболее известный и широко применяемый в питании и пищевой промышленности обычный сахар. Лактоза– молочный сахар, состоит из остатков галактозы и глюкозы. Способствует всасыванию кальция в желудочно-кишечном тракте.


3.4.6. Пищевые волокна

    По химическому строению пищевые волокна являются углеводами. Пищевые волокна стимулируют моторику тонкого и толстого кишечников.
    Пища, богатая пищевыми волокнами, обычно требует более тщательного и длительного пережевывания, чем продукты с низким содержанием волокон. В желудке пищевые волокна разбухают и способствуют быстрому формированию чувства сытости. Именно поэтому легче ограничивать потребление калорий, увеличивая содержание пищевых волокон в рационе.
    Эпидемиологические исследования показывают, что пектины, относящиеся к пищевым волокнам, снижают уровень глюкозы после еды. Также имеются ограниченные данные, что пектины могут снижать уровень холестерина крови (Gurr MI, Asp NG., 1994).
    В ряде работ продемонстрировано, что пищевые волокна из овса, особенно в виде отрубей, помогают снизить уровень холестерина и вероятность развития атеросклероза. Низкое потребление пищевых волокон рассматривается как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Kritchevsky D, Bonfield C., 1995).
    Из пищи, богатой пищевыми волокнами, лучше происходит всасывание минеральных веществ. Фитиновая кислота, входящая в состав волокон злаковых, повышает усвояемость железа и цинка. Содержание фитиновой кислоты может быть повышено в процессе кулинарной обработки, при брожении теста.
    Пищевые волокна рассматриваются как один из факторов снижения риска развития рака толстого кишечника. Однако результаты эпидемиологических исследований не являются однозначными.
    Часть пищевых волокон устойчива к действию ферментов желудочно-кишечного тракта. Такие волокна называют неперевариваемыми. Неперевариваемые пищевые волокна не имеют энергетической ценности, однако они являются основными стимуляторами моторики толстого кишечника.
    Большое число неперевариваемых пищевых волокон содержится в цельном зерне, отрубях. При разрушении зерен уменьшается содержание неперевариваемых волокон.
    Пищевые волокна, разрушающие в желудочно-кишечном тракте, называются перевариваемыми. Они расщепляются до моно- и ди- сахаридов и в таком виде всасываются в кровь. Всасывание моносахаридов из перевариваемых пищевых волокон происходит более медленно, чем из моносахаридов пищи. Поэтому при сахарном диабете часто рекомендуется заменять моносахариды пищевыми волокнами.
    Суточное потребление пищевых волокон в странах Евросоюза находится на уровне 20 г. Однако, с точки зрения рационального питания, данное количество должно быть увеличено до 25-35 г (Гурр М., 1998).
    В зависимости от рациона питания различные продукты питания являются источниками пищевых волокон. Так, в северных странах до 50% пищевых волокон поступает с зерновыми. На юге 50% пищевых волокон восполняется из овощей и фруктов.
    Очевидно, что имеются различия по химическим свойствам пищевых волокон, поступающих из зерновых продуктов и овощей, фруктов. Имеет ли это значение для здоровья человека, неизвестно.
    ВОЗ рекомендует увеличивать потребление фруктов и овощей до 400 г/сут. По оценкам экспертов, среднестатистическое потребление овощей и фруктов россиянами составляет примерно половину от рекомендуемой нормы.
    Т.к. в процессе кулинарной обработки может происходить частичное разрушение пищевых волокон, то не менее половины овощей и фруктов рекомендуется употреблять в сыром виде. Одновременно рекомендовано употребление хлеба с каждой едой.
    

3.4.7. Витамины, минеральные вещества и факультативные нутриенты

    Важнейшими незаменимыми пищевыми веществами являются витамины и минеральные вещества. Они участвуют в функционировании ферментов. Так как большинство витаминов не синтезируется организмом человека, то недостаточное поступление витаминов с пищей ведет к дефицитным состояниям.
    Недостаточность витаминов и минеральных веществ называют «скрытым голодом» в связи с тем, что она длительно не проявляется клинически. Недостаток любого витамина или минерального вещества может привести к серьезным нарушениям в обмене веществ. Наиболее подвержены риску развития дефицитных состояний беременные, кормящие женщины и дети.
    Под авитаминозом понимают глубокий дефицит того или иного витамина с развернутой клинической картиной состояния недостаточности. К гиповитаминозам относят состояния умеренного дефицита витаминов с неспецифическими проявлениями.
    Обычно дефицит витаминов и минеральных веществ развивается при их недостатке в пище. Овощи и фрукты содержат больше витаминов, чем другие продукты питания. Процесс хранения и кулинарной обработки может отрицательно сказаться на содержании витаминов. Нет ни одного продукта питания, который бы содержал все витамины и ми неральные вещества. Так, картофель богат витамином С, но беден железом; зерновые продукты содержат железо, но не витамин С. Поэтому рацион питания должен быть максимально разнообразен.
    Важным источником минеральных веществ служит питьевая вода. При недостатке минеральных веществ в воде могут развиваться серьезные заболевания. Так, дефицит йода сопряжен с эндокринными нарушениями, фтора – с повышенным риском развития кариеса.
    Большое число регионов Земли и Российской Федерации характеризуются дефицитом йода. ВОЗ рекомендует во всех йододефицитных регионах вводить йодированную соль в рацион питания (WHO, 2001).
    По оценкам ряда экспертов (Княжев В.А. и соавт., 1998), сколь не был бы разнообразен рацион питания, чтобы обеспечить поступление в организм адекватных количеств витаминов и минеральных веществ, его калорийность должна составлять порядка 5000 ккал/сут. Очевидно, что подобный рацион питания приведет к положительному балансу энергии и развитию ожирения.
    Именно поэтому в последнее время активно рассматривается вопрос обогащения пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами как альтернативы поливитаминным препаратам. Не всеми специалистами подобные тенденции рассматриваются однозначно. Так, добавление витамина D привело к развитию токсических осложнений.
    Однако уже имеется положительный опыт обогащения некоторых продуктов. Например, хороший результат достигается при добавлении кальция или фтора в молоко. Неплохие результаты получены при обогащении продуктов питания железом, цинком.
    Отметим, что, несмотря на достигнутые успехи, необходимы дальнейшие исследования в области обогащения пищевых продуктов. Прежде всего, необходима разработка нормативов, учитывающих индивидуальные особенности организма, чтобы избежать избыточного поступления витаминов и микроэлементов.
    Иногда продукты питания обогащают не только витаминами и минеральными веществами, но и факультативными нутриентами. Факультативные нутриенты продаются как биологически активные добавки к пище. Считается, что многие из факультативных нутриентов способствуют защите от онкологических заболеваний (William GM, 1992).
    Особую роль среди факультативных нутриентов отводят антиоксидантам. Целый ряд исследований показывает, что антиоксиданты снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые эксперты делают заключение, что антиоксиданты снижают уровень холестерина крови.
    Употребление антиоксидантов достоверно снижает вероятность развития рака легких, желудочно-кишечного тракта, шейки матки, простаты, груди, яичника (Block G et al., 1992). При этом основным источником антиоксидантов являются овощи, фрукты и зелень (табл. 3.7). Кроме того, овощи и фрукты содержат магний, снижающий риск развития артериальной гипертензии.

 

Таблица 3.7. Некоторые источники антиоксидантов (Langseth L., 1995)

 

 

 

 

 

Следует отметить, что антиоксидантыми свойствами также обладают витамины Е и С, β-каротин. Результаты профилактического применения этих антиоксидантов противоречивы. Однако, вероятно, они обладают определенным потенциалом для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака легких.


3.4.8. Вода и соль

    Вода является основной составляющей организма. Ее доля в течение всей жизни колеблется и составляет порядка 75% массы тела для новорожденного и 55% – пожилого.
    В воде происходят основные биохимические реакции в организме. Для нормального их протекания важным фактором является наличие в воде растворенных некоторых минеральных веществ, основными среди которых являются натрий, хлор и калий.
    Вода может образовываться в результате ряда биохимических реакций. Однако ее синтезируется слишком мало для обеспечения всех жизненно важных функций организма, поэтому необходимо ее постоянное поступление. Без воды человек способен прожить несколько дней.
    Между поступлением и выведением воды существует равенство. Выведение воды определяется температурой окружающего воздуха и интенсивностью физической нагрузки. Поэтому в холодном климате достаточное потребление воды составляет порядка 2 л/сут. для взрослого человека. В жарком климате эта величина может достигать 10 л/сут.
    Вода поступает в организм человека не только как питье. Часть воды поступает с продуктами питания, при этом свежие овощи и фрукты более богаты водой, чем мясные и рыбные блюда.
    Во время жары, при интенсивной физической работе, рвоте, диарее происходит потеря не только воды, но и минеральных веществ. Поэтому важно восполнять не только воду, но и минеральные вещества.
    Потребности в воде зависят от индивидуальных особенностей. Так, рацион питания оказывает влияние на потребление воды. Например, при повышенном потреблении белков требуется большое количество воды для их переваривания.
    Потребление воды регулируется чувством жажды, которое зависит не только от потерь воды, но и концентрации минеральных веществ. Если человек усиленно потеет, то чистая вода не может утолить чувство жажды. В этом случае необходимо добавлять соль в воду или употреблять соки. Однако при этом следует помнить, что многие готовые соки содержат сахара.
    Формирование чувства жажды может нарушаться в пожилом возрасте. Поэтому лицам пожилого возраста обычно рекомендуется регулярное употребление небольших количеств воды вне зависимости от появления жажды.
    Чтобы утолить чувство жажды, должно пройти некоторое время. Поэтому быстрое употребление воды может привести к ее избыточному поступлению в организм.
    Однако в повседневной жизни мы редко испытываем чувство жажды. Сложившая культура питания предполагает регулярное употребление различных напитков (чай, кофе, молоко, соки и т.д.). Вероятно, потребность в них регулируется вкусовыми рецепторами. Кроме того, порядка 50% воды в организм человека поступает с различными продуктами питания.
    Употребляемые напитки содержат не только воду, но и минеральные вещества. Некоторые напитки включают витамины, факультативные нутриенты. В их составе могут быть сахара, белки, жиры, которые увеличивают калорийность пищи, употребляемой за сутки.
    Особое значение для организма человека имеет поступление с различными напитками и продуктами питания поваренной соли. Показана прямая связь между потреблением соли и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.
    Ранее предполагали, что для уменьшения этого риска суточное потребление соли должно быть не более 10 г. Однако последние европейские рекомендации рекомендуют придерживаться потребления соли на уровне 5-8 г/сут. Диета с содержанием соли менее 5 г. (бессолевая диета) может быть рекомендована лицам, имеющим другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
    В организм человека может поступать т.н. «скрытая соль», входящая в состав продуктов питания. Чаще всего это – сыры, хлеб, консервированные продукты, копчености, полуфабрикаты. В странах ЕС на долю скрытой соли приходится до 80% ее суточного потребления (ВОЗ, 2004). Поэтому обязательно следует учитывать скрытую соль при расчете ее суточного потребления.
    Рекомендуется ограничивать потребление соли. Для придания вкуса пище можно использовать соевый соус, травы, специи. Также рекомендуется заменять поваренную соль йодированной. Это связано с практически повсеместным распространением дефицита йода в питьевой воде. Дефицит йода делает невозможным синтез гормонов щитовидной железы. В зависимости от возраста это приводит:
•    во время беременности – к невынашиванию;
•    в раннем детском возрасте – к отставанию в умственном и физическом развитии;
•    в подростковом возрасте – к отставанию в интеллектуальной сфере;
•    во взрослом периоде – к повышенной утомляемости.
    Поступление йода с пищей является единственным доказанным способом профилактики йододефицита. При этом йодированная соль является наиболее изученной субстанцией для подобной профилактики. Доказано, что у здоровых лиц избыток йода не усваивается; лишь при некоторых заболеваниях щитовидной железы он может негативно сказаться на состоянии здоровья индивидуума.
    Наличие в популяции отдельных лиц, для которых избыток йода может быть вреден, вызвало дискуссию о возможности проведения групповых программ профилактики йододефицита. Подобные программы основаны на добавлении йодированной соли в блюда, предлагаемые системой общественного питания.
    До настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос, насколько приемлемы подобные программы. С одной стороны, они в состоянии охватить большую часть представителей популяции, предотвратить развитие у них йододефицита или снизить его тяжесть. С другой стороны, подобные программы могут нанести ущерб здоровью ряда индивидуумов.


3.4.9. Основные принципы организации рационального питания

    Рациональное питание должно быть организовано таким образом, чтобы организм полностью удовлетворял потребности в энергии и во всех питательных веществах. При этом важно, чтобы не развивались пищевые аллергии.
Так как состав большинства продуктов питания известен, то можно составить баланс потребления основных нутриентов. Разнообразя рацион, возможно подобрать его так, чтобы он соответствовал принципам рационального питания (табл. 3.8).

 

 

Таблица 3.8. Пример расчета баланса рациона питания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Однако балансовый подход крайне громоздок и на практике трудно реализуем, т.к. большинство людей не склонны взвешивать продукты питания перед их употреблением.
    Второй подход основан на разделении продуктов питания по цветам. Цветовая схема напоминает светофор. Зеленым цветом изображаются продукты основного рациона, рекомендуемые к ежедневному употреблению, желтым – те, употребление которых надо ограничивать, красным – предпочительнее избегать. Графически данный подход изображают в виде «пирамиды питания» (рис. 3.4).

 

 

Рисунок 3.4. Пирамида рационального питания (энергетические соотношения между продуктами – примерные)

Пирамида рационального питания позволяет проиллюстрировать как разнообразие, так и соотношения пищевых продуктов, которые необходимы для рационального питания. Продукты из зеленых слоев должны употребляться ежедневно. Зерновые продукты: хлеб, макаронные изделия, нешлифованный рис и т.д. должны составлять основу рациона. Суточное потребление овощей и фруктов должно быть не менее 400 г.
    Продукты питания, обозначенные желтым цветом, нужны в ограниченных количествах. Избыточное их употребление может привести к развитию хронических неинфекционных заболеваний. Предпочтительнее замена мяса рыбой и молочными продуктами, которые содержат кальций.
    Продукты, обозначенные красным цветом, содержат много энергии и мало витаминов и минеральных веществ. С точки зрения профилактики хронических неинфекционных заболеваний, эти продукты лучше исключать из рациона питания. Возможно лишь ограниченное их употребление.
    Пирамида рационального питания наиболее приемлема для использования в программах укрепления здоровья. Представленная графически информация, хорошо визуально воспринимается. Поэтому пирамиду рационального питания можно использовать на наглядных плакатах, во время лекций и т.д.

Словесное описание пирамиды рационального питания формализовано в виде принципа «12 шагов к здоровому питанию» (ВОЗ, 2005): 1.    Необходимо употреблять как можно более разнообразные пищевые продукты, большинство из которых растительного происхождения. Пищевые продукты не должны вызывать развитие аллергии (см. приложение 12). 2.    Хлеб, изделия из круп должны употребляться несколько раз в день. 3.    Ежедневно несколько раз в день следует употреблять свежие овощи и фрукты. Предпочтительнее выращенные в местности проживания. Суточное потребление овощей и фруктов должно быть не менее 400 г. 4.    Необходима ежедневная умеренная физическая нагрузка. 5.    Суточное потребление жира не должно превышать 30%, при этом предпочтительнее жиры растительного происхождения. 6.    Необходимо заменять жирное мясо и мясные продукты на нежирное мясо, птицу, рыбу или бобовые. 7.    Необходимо употреблять молоко и молочные продукты с низким содержанием жира и соли. 8.    Необходимо выбирать продукты с низким содержанием сахара. Нужно ограничивать потребление сахара и сладких напитков. 9.    Необходимо употреблять не более 1 чайной ложки (6 г) соли в день. Нужно заменять поваренную соль йодированной. 10.    Необходимо ограничивать употребление алкоголя 20 г в пересчете на чистый спирт. 11.    Необходимо обеспечивать безопасность приготовления пищи. Пища должна готовиться с соблюдением санитарных норм. Нужно избегать жарки. Оптимальное приготовление – на пару, в микроволновой печи, варка. Приготовленная пища должна храниться в холодильнике, а лучше – употребляться в свежем виде. 12.    Нужно обеспечивать грудное вскармливание новорожденных хотя бы до 6 мес., но менее 4 мес.

Контрольные вопросы:
    1.     Какие основные проблемы рационального питания существуют в РФ?
    2.     Каковы основные принципы рационального питания?
    3.     Перечислите основные компоненты пищи и их свойства.
    4.     Какую пищу не следует употреблять?
    5.     Какие основные погрешности в питании есть у Вас? Какие Вы видите пути их преодоления.

    Вопросы для обсуждения:
    1.     Какой напиток, из перечисленных ниже, по-вашему, наиболее приемлем для повседневного утоления жажды? Для утоления жажды после физической работы? Обсудите свой ответ с преподавателем.
•    чай (сладкий/несладкий, с молоком/без молока, зеленый/черный);
•    сок (готовый/свежевыжатый);
•    морс;
•    кисель;
•    компот;
•    вода питьевая (газированная/негазированная);
•    вода минеральная;
•    газированный напиток;
•    энергетический напиток.
    2.    Дефицит железа в пище является причиной развития железодефицитных анемий, характеризующихся слабостью, повышенной утомляемостью, сниженной работоспособностью. Распространенность железодефицитных анемий в популяции, по различным данным, может достигать 30-50%. Известно, что избыток пищевого железа не усваивается. Оправданы ли программы профилактики железодефицитных анемий, при которых в блюда системы общественного питания добавляют железо?
    3.     Дефицит цинка и селена в пище является причиной развития ряда иммунодефицитных состояний. Распространенность дефицита цинка и селена в популяции может достигать 100%. Не известно, как сказывается на организме человека избыточное поступление этих нутриентов. Оправдано ли включение с профилактическими целями цинка и селена в блюда системы общественного питания?
    4.     Как Вы думаете, является ли питание в организованных коллективах рациональным?

Самостоятельные работы:
1.    Ответьте на вопросы анкеты в приложении 6. Является ли Ваше питание рациональным? Если нет, то как следует его скорректировать?
2.    Используя данные приложения 7, рассчитайте калорийность своего рациона питания за день, неделю. Одинакова ли калорийность пищи в течение недели? Какой баланс энергии у Вас наблюдается?
3.    Укажите молочно-кислые продукты, употребляемые Вами в течение недели и их количество. Каково содержание молочно-кислых бактерий в них? Есть ли дополнительные добавки? Если да, то какие? Соответствуют ли потребляемые Вами молочно-кислые продукты принципам рационального питания? Если нет, то как можно скорректировать потребление молочно-кислых продуктов? Обсудите полученные результаты с преподавателем.
    Сделайте подобный анализ для овощей и фруктов.
4.    Ответьте на вопросы анкеты в приложении 8. Настолько оптимально количество потребляемого Вами жира? Что можно изменить в Вашей диете? Обсудите полученный результат с преподавателем.
5.    Перечислите белковые продукты питания, которые Вы употребляли за неделю. Отметьте те, что содержат незаменимые аминокислоты. Получаете ли Вы достаточное количество белка? Обсудите результат с преподавателем.
6.    Перечислите продукты, содержащие сахара, которые Вы употребляли за неделю. Отметьте те, что содержат моносахариды. Не получаете ли Вы избыточное количество моносахаридов? Обсудите результат с преподавателем.
7.    Ответьте на вопросы опросника в приложении 9. Достаточно ли Вы употребляете продукты, содержащие пищевые волокона? Какая коррекция Вашей диеты нужна? Обсудите результат с преподавателем.
8.    Выпишите продукты, содержащие витамины и минеральные вещества, которые Вы употребляли в течение недели. Отметьте продукты с богатым содержанием витаминов. Как Вы думаете, нет ли у Вас дефицита витаминов или минеральных веществ? Обсудите результаты с преподавателем.
    Для работы используйте материалы приложений 10-11.
9.    На основании данных приложения 13 рассчитайте свой базальный уровень энергозатрат и уровень метаболизма. Соотнесите их. Сделайте вывод. Обсудите результат с преподавателем.

3.5. Аддиктивные расстройства (Пустовалов Д.А., Черепкова Е.В.)

    Aддикция (зависимость) - ощущаемая человеком навязчивая потребность к определенной деятельности. Аддикция от английского слова add, что означает прибавлять, присоединять, складывать; addiction - склонность, пагубная привычка, addict - наркоман. Аддикции бывают химические (употребление психоактивных веществ) и нехимические.
    Существует термин «вредные привычки». Вредные привычки - привычки, нарушающие принятые в обществе этические нормы, а также способствующие ухудшению состояния здоровья человека. В данном случае подразумевается курение табака, употребление алкогольных напитков и наркотических препаратов. Т.к. влечение к употреблению психоактивных веществ (ПАВ) может быть сопряжено с наркологическим или психическим заболеванием, целесообразно все же рассматривать употребление ПАВ как аддиктивные расстройства.


3.5.1. Курение табака (никотина) и его вред для здоровья

    Курение табака (никотина), к сожалению, широко распространено среди людей различного возраста и пола. У курильщиков достаточно быстро формируется психологическое привыкание к никотину, содержащемуся в табачных листьях, что обуславливает сильную потребность закурить. Выкуренная сигарета приводит к повышению систолического артериального давления на 10-15 мм рт. ст., что обуславливает кратковременное улучшение кровоснабжения головного мозга, расцениваемое большинством курильщиков как стимуляция умственной деятельности.
    Физико-химический механизм курения состоит в том, что через подожженный и медленно тлеющий табак всасывается воздух. Кислород, содержащийся во вдыхаемом воздухе, проходя через слой тлеющего табака, усиливает его горение, и продукты возгонки вместе с оставшейся частью воздуха поступают в легкие. Для выкуривания сигареты обычно требуется 12-18 затяжек. Табачный дым является своеобразной физико-химической системой, состоящей из воздуха и взвешенных в нем продуктов горения табака. Они представляют собой твердые частицы и капельки жидкости, размеры которых составляют доли микрометра. Число таких частиц в дыме одной сигареты измеряется десятками и сотнями тысяч миллиардов. Все эти частицы попадают в легкие.
    Но частицы дыма только одна составляющая табака. При курении происходит так называемая сухая перегонка: воздух при затяжке табаком нагревается до высокой температуры и извлекает из него различные вещества, которые вместе с дымом поступают в легкие.
    Никотин не является единственным веществом, обнаруживаемом в табачном дыму. Последний также содержит целый ряд вредных химических веществ, таких как пиридин, этилен, смолы (изопрен, бензпирен), радиоактивный полоний, мышьяк, висмут, свинец, аммиак, органические кислоты, эфирные масла и др. В организм человека эти токсические вещества поступают медленно, дозировано, поэтому случаев острого отравления практически не наблюдается, однако эти вещества приводят к постепенному ухудшению здоровья.

При сгорании 20 г табака в среднем образуется: 1.    0,0012 г синильной кислоты. 2.    Около 0,0012 г сероводорода. 3.    0,22 г пиридиновых оснований. 4.    0,18 г никотина. 5.    0,64 г (0,843 л) аммиака. 6.    0,92 г (0,738 л) оксида углерода (II). 7.    не менее 1 г концентрата из жидких и твердых продуктов горения и сухой перегонки табака, называемых табачным дегтем. В нем содержится около сотни химических веществ, в том числе: • бензпирен; • бензатрацен; • радиоактивный изотоп калия; • мышьяк • ряд ароматических полициклических углеводородов - канцерогенов.

Следует заметитить, что слово «никотин» происходит от латинского названия растения Nicotiana tabacum, которое, придумано в честь Жана Нико — посла Франции при португальском дворе, отправившего в 1560 г. табак Екатерине Медичи как средство от мигрени.
    Некоторые курильщики полагают, что сигаретные фильтры, освобождая дым от содержащихся в нем частиц, делают его безвредным. К сожалению, это не так. Предлагаемые поглотители не достигают желаемой цели. Если бы поглотители и фильтры обеспечивали 100% защиту от вредных веществ, то они бы поглощали и никотин, т.е. эффект от курения не достигался. Наиболее часто употребляемые фильтры задерживают не более 20% содержащихся в дыме веществ. Таким образом, подавляющая масса веществ при сухой перегонке табака поступает в легкие. Всасываясь через слизистые оболочки в кровь и распространяясь по всему организму, эти вещества производят в совокупности то своеобразное действие, ради которого курильщик спустя некоторое время вновь начинает курить.
    Многие так называемые «мягкие» сорта сигарет характеризуются крайне высоким содержанием смол. При этом повышается риск  развития рака легкого, риск сердечно-сосудистых заболеваний не снижается вообще. Приходится выкуривать большее количество сигарет, чтобы получить необходимую концентрацию никотина.
    Курение рассматривается как одна из наиболее частых причин различных нервных расстройств у подростков. У них ухудшается сон, нарушается внимание, память, снижается психическая и физическая активность. Чем раньше подросток начинает курить, тем больший вред для головного мозга причиняет курение, т.к. клетки головного мозга растущего организма более чувствительны к действию токсичных веществ.
    Длительное курение приводит к возникновению заболеваний различных органов и систем. Прежде всего страдают легкие. Пылевые частицы, содержащиеся в табачном дыму, оседают в бронхах и альвеолах, приводя к повреждению клеток и развитию воспаления. Появляется «кашель курильщика», теряют эластичность голосовые связки, из-за чего голос курильщика становится более хриплым. Нарушается оксигенация крови, что способствует развитию сердечной недостаточности. Табачный дым приводит к снижению активности ингибиторов протеолитических ферментов, в результате чего у генетически предрасположенных лиц наблюдается быстрое разрушение легочной ткани и формирование эмфиземы легких. Смолы и полоний повышают риск развития онкологических заболеваний легких у предрасположенных лиц. В среднем, каждый четвертый случай развития рака легких связан с курением.
    Даже однократно выкуренная сигарета вызывает кратковременное повышение артериального давления; практически у всех хронических курильщиков наблюдается артериальная гипертензия. Никотин может приводить к нарушениям сердечного ритма. Курение сопряжено с риском развития ишемической болезни сердца. Хроническое курение способствует отложению холестерина в интиме сосудов и формированию атеросклеротических бляшек. Учитывая, что никотин способствует активации факторов свертывания крови и образованию тромбов, курильщики имеют повышенный риск развития инфаркта миокарда и инсульта головного мозга по сравнению с некурящими.
    У хронических курильщиков чаще, чем в популяции, отмечается развитие облитерирующего эндартериита (перемежающейся хромоты). При этом заболевании наблюдается постепенное разрастание соединительной ткани в стенке кровеносных сосудов, что приводит к ухудшению кровоснабжения периферических тканей (в первую очередь ног). Появляются сильные боли, нарушается походка, развиваются трофические язвы на нижних конечностях. В наиболее тяжелых случаях заболевание приводит к развитию гангрены, что вынуждает прибегнуть к ампутации конечностей. Болезнь страшна тем, что ее развитие нельзя остановить, даже прекратив курение. В молодом возрасте заболевание прогрессирует более быстро, чем в пожилом. Описаны случаи ампутации конечностей в 27-30 лет.
    При курении нарушается функционирование эндокринной системы. В подростковом возрасте курение приводит к отставанию в росте. Никотин угнетает половые железы, в результате чего снижается либидо, у женщин возможно развитие нарушений менструального цикла. У курящих женщин больше вероятность невынашивания беременности или развития бесплодия, чем у некурящих.
    Никотин откладывается в эмали зубов, приводя к изменению ее цвета и уменьшению ее прочности. В результате у курильщиков чаще наблюдается развитие кариеса. Никотин вызывает атрофию вкусовых рецепторов языка, что приводит к изменению, искажению или утрате вкусовых ощущений. У курильщиков наблюдается чрезвычайно неприятный запах изо рта.
    Курение вызывает спазм сосудов органов желудочно-кишечного тракта, что приводит к ухудшению их кровоснабжения. У хронических курильщиков отмечаются гастродуодениты, язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Никотин приводит к повышению кислотопродуцирующей активности желудка, что проявляется тошнотой, изжогой, чувством дискомфорта. Из-за хронического воспаления слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта у курильщиков выявляются нарушения обмена веществ, снижение массы тела. Снижению массы тела также способствует уменьшение аппетита под влиянием никотина.
    Никотин нарушает функционирование печени и поджелудочной железы. Снижается продукция соков данных органов. Под влиянием никотина увеличивается тонус мышц желчных протоков и протоков поджелудочной железы, что может привести к развитию хронического панкреатита, а также способствовать прогрессированию желчекаменной болезни. Под влиянием никотина снижается способность поджелудочной железы синтезировать и выделять в кровь инсулин, что приводит к уменьшению толерантности к глюкозе. Диабет у курильщиков развивается чаще, чем у некурящих.
    Никотин негативно воздействует на нервную систему. У злостных курильщиков снижается чувствительность кожи, появляются боли по ходу нервов, в поясничной области. Среди курящих студентов больше неуспевающих, чем среди некурящих. Курильщики тратят больше времени на выполнение тех же заданий, что и некурящие. У курильщиков замедляется реакция, что имеет существенное значения для лиц, чья профессия связана с быстрыми изменениями ситуации (летчики, диспетчеры, водители и т.д.).
    Систематическое изучение действия никотина на живой организм дало основание ученым предположить двухфазность реакций на его введение. Вначале следует повышенная раздражимость и возбудимость самых различных систем и органов, а затем это состояние сменяется угнетением. Курящие инстинктивно в процессе потребления никотина почувствовали эту разницу. Чисто психологически «для взбадривания», например, при утомительной работе люди устраивают частые перекуры. Но фактически они оборачиваются еще большим утомлением организма вследствие угнетающего действия никотина (вторая фаза влияния). Тот, кто считает, что курение может успокоить человека, старается использовать угнетающий момент действия никотина. Так, при каком-нибудь ответственном или неприятном разговоре курящий инстинктивно засовывает в рот сигарету.

Острое отравление никотином


    При ингаляционном поступлении никотин менее ядовит, чем при введении внутрь. Кроме того, при хроническом поступлении никотина в организм его токсичность заметно снижается по сравнению с однократным. Именно поэтому случаи острого отравления никотином редки. У взрослых людей оно наблюдается при выкуривании за короткий промежуток времени примерно пачки обычных сигарет. У подростков эта доза приблизительно в два раза ниже, однако описаны случаи отравления при выкуривании 2-3 сигарет.
    Острое отравление никотином проявляется слюнотечением, тошнотой, побледнением кожных покровов, слабостью, головокружением, сонливостью. Появляются чувство страха, головные боли, шум в ушах, учащение пульса и другие расстройства деятельности организма. При данном отравлении никотином необходимо немедленно прекратить курить, вывести человека на свежий воздух и вызвать скорую помощь.

Курение и беременность

    С увеличением количества выкуриваемых сигарет женщинами в Российской Федерации, особенно в возрасте 15-34 лет (основные годы деторождения), все большее беспокойство вызывает влияние курения на исход беременности. Вещества, входящие в состав вдыхаемого сигаретного дыма влияют на развитие плода следующим образом:
•    никотин вызывает сужение кровеносных сосудов в плаценте и тем самым уменьшает доставку кислорода и питательных веществ плоду,
•    окись углерода снижает кислородную емкость крови матери и плода, связываясь с гемоглобином в месте присоединения кислорода,
•    полициклические ароматические углеводороды, содержащиеся в сигаретах, изменяют метаболизм экзогенных органических соединений плацентой и плодом.
    Курение во время беременности увеличивает риск осложнений, особенно развитие преждевременных родов; 14% всех родов, происходящих до 37 нед. беременности, вызваны курением будущих матерей во время беременности.
Курение сигарет во время беременности вызывает характерные эмбриональные нарушения:
•    меньшая масса тела при рождении ассоциирована с более низким показателем выживаемости младенцев в течение первого года жизни;
•    никотин может вызвать атрофические и гиповаскулярные изменения в ворсинах плаценты, ухудшая маточно-плацентарное кровообращение, что ведет к замедлению роста плода;
•    никотин также накапливается в грудном молоке, период полувыведения из него несколько превышает аналогичный показатель для сыворотки крови. Поэтому токсический эффект на организм ребенка проявляется и после его рождения;
•    повышенный уровень тиоцианата в организме будущей матери может способствовать замедлению роста плода. Цианат и его метаболиты могут вызывать гипотензию, ингибировать цитохромы, препятствовать метаболизму витамина В12, вызывать дегенеративные повреждения нервов и изменять функцию щитовидной железы. Уровень тиоцианата в организме матери находится в прямой зависимости от количества сигарет, выкуренных ею за день, а период полувыведения тиоцианата составляет 14 дней;
•    влияние пассивного курения матери (т.е. воздействие на некурящих загрязненного сигаретным дымом воздуха) на плод полностью не изучено. Пассивное курение дома или на работе повышает внутриутробный уровень тиоцианата у некурящей матери. Однако эффект этого относительно небольшого повышения окончательно не выяснен;
•    воздействие дыма на младенцев может стать причиной их повышенной предрасположенности к респираторным инфекциям и к поражению легких в будущем.

Действие никотина на окружающих курильщика

    Пассивным курением называют состояние, когда некурящие вынуждены дышать табачным дымом от курящих. Курильщик наносит вред не только своему здоровью, но и здоровью окружающих. С этим приходится постоянно сталкиваться на улицах и в помещениях, в ресторанах, ночных клубах, автомобилях, поездах и т.д.
    При курении в окружающем воздухе образуются иногда такие уровни содержания оксида углерода (II), которые превышают допустимые концентрации его на рабочих местах в промышленности. У некурящих из-за окуривания их курящими могут возникать приступы астмы, развиваться аллергия, обостряться течение ишемической болезни сердца. Дети курящих родителей в большей степени подвержены заболеваниям органов дыхания, чем дети некурящих. В частности, у таких детей удваивается частота бронхитов и воспаления легких.
    Полоний, радиоактивный свинец и висмут в табачном дыме опасны не только тем, кто курит, но и всем, кто дышит этим дымом, прежде всего детям. Расстройства сна и аппетита, нарушения деятельности желудка и кишечника, повышенная раздражительность, плохая успеваемость и отставание в физическом развитии - вот перечень явлений, причина которых в сигаретах.
    Массовое курение способствует возникновению, развитию и ухудшению течения ряда заболеваний почти у трети населения Земли и уменьшает среднюю продолжительность жизни человека. «Сколько есть - все мое», - говорят многие в свое оправдание, не осознавая серьезности своей проблемы.
    При массовом распространении курение становится социально опасным явлением. Ведь курящие отравляют атмосферу, повышают концентрацию канцерогенных веществ в воздухе, способствуют учащению пожаров в быту, на производстве, в лесу. Некурящие люди вынуждены дышать отравленным воздухом. Но, пожалуй, главный фактор риска - психологический. Многие, глядя на окружающих, повинуюсь «стадному инстинкту», начинают курить. Курильщик, попав в курящую компанию, достает сигарету и закуривает «за компанию».
    Головная боль, головокружение, сердцебиение, разбитость - вот частые жалобы некурящих, которым приходится подолгу находиться в прокуренных помещениях. Поэтому необходимы решительные и действенные меры против курения в общественных местах.
    Ограничение мест курения, строжайшее выполнение установленных в этом отношении правил имеют двоякое положительное значение. Во-первых, благодаря таким запретам значительно уменьшается опасность «пассивного курения» некурящих. Во-вторых, создание «неудобств» для курильщиков, несомненно, уменьшает приток «пополнения» в армию курящих и создает предпосылки для прекращения курения тем, кто еще курит и никак не может отказаться от вредной привычки.

Отрицательное влияние курения на здоровье (данные ВОЗ) •    Курение убивает каждого десятого; •    вероятность смерти от курения на 26-52% выше для бедных, чем для богатых; •    вероятность инфаркта миокарда у курильщиков в 10-12 раз выше, чем у некурящих; •    смертность от инфаркта миокарда у курильщиков в 5 раз выше, чем у некурящих; •    смертность от онкологических заболеваний у курильщиков в 10-15 раз выше, чем у некурящих; •    11-20% курильщиков страдают импотенцией; •    каждый пятый ребенок остался бы жить, если бы их матери не курили; •    у курящих матерей вероятность смерти ребенка после рождения на 35% выше, чем у некурящих; •    курение матерей в 63% случаев является причиной в различиях в весе между новорожденными; •    в США ежегодно наблюдается 300 тыс. преждевременных смертей, связанных с курением; •    каждая выкуренная сигарета снижает продолжительность жизни на 5-15 мин; •    половина курильщиков теряет 20-25 лет жизни; •    в среднем курильщик живет на 3-8 лет меньше, чем некурящий; •    в результате отказа от курения риск смерти для мужчин в среднем возрасте упал бы на 28% для лиц со средним образованием и на 20% для лиц с высшим образованием; •    из 1000 15-летних регулярно курящих подростков, 125 чел умрет в среднем возрасте из-за курения; 125 человек - в пожилом возрасте (для сравнения в среднем возрасте 10 чел. умрут из-за насилия, 30 чел из-за алкоголя и ДТП).

Знают ли курильщики о вреде, связанном с курением

    Как показывают данные социологических опросов, большинство курильщиков не информировано о вреде, сопряженном с курением. В Китае, где проживает ¼ часть курильщиков земного шара, более 61% опрошенных считают, что курение не влияет или незначительно вредит их здоровью. В США в результате комплексной просветительской программы о вреде курения, потребление сигарет удалось уменьшить почти вдвое. К сожалению, для просвещения лозунги типа «Минздравсоцразвития РФ предупреждает: курение вредит Вашему здоровью» оказываются малоэффективными.
    Просветительская работа с курильщиками и детьми до того, как они начали курить, нужна еще и потому, что обычно курильщик осознает лишь субъективную положительную сторону курения. Курильщику кажется, что у него улучшается настроение, повышается работоспособность. Как правило, интервал между началом курения и развитием заболеваний, связанных с курением составляет не менее 10-15 лет, поэтому курильщикам трудно осознать вред курения для здоровья. Особенно это актуально для подростков, которые, глядя на своих сверстников, не видят негативного влияния никотина.
    Большинство курильщиков не способны осознать риск повышенных затрат на собственное здоровье, связанных с курением, т.к. эти затраты
не являются затратами сегодняшнего дня и, как правило, являются косвенными. Также курильщики не осознают повышенный риск смерти. У курильщиков изменяется психология, в результате чего они придумывают тысячи причин, по которым для них курение кажется не столь вредным для здоровья, или прекращение курения расценивается как больший вред.
    За последние сорок лет благодаря просветительской работе в странах с высоким уровнем доходов произошло частичное осознание рисков, связанных с курением. Благодаря этому удалось ограничить, а в ряде стран, и уменьшить потребление сигарет. Интересно отметить, что курильщики склоны в меньшей степени осознавать риск, связанный с курением, а также считают этот риск преувеличенным.
    Иная тенденция наблюдается в развивающихся странах, в частности, России. В этих странах производство и торговля сигарет составляют существенную долю валового национального продукта страны, поэтому все попытки ограничить потребление никотина упираются в экономику. Однако, любые затраты, связанные с прекращением или ограничением употребления никотина являются оправданными. В частности, только прямые затраты на поддержание здоровья курильщика в среднем в 2-3 выше, чем для некурящих. В развитых странах доля расходов системы здравоохранения на лечение заболеваний, связанных с курением, составляет 6-15%. Именно поэтому в развитой системе страховой медицины страховые взносы существенно возрастают, если застрахованное лицо курит.
    Согласно данным социологического опроса, проведенного в Польше, лишь 27% лиц связывают курение с факторами, негативно сказывающимися на здоровье. По мнению респондентов, курение заняло четвертое место среди факторов риска для здоровья. Однако согласно статистическим данным, курение обуславливает 1/3 смертей в Польше, т.е. является первым среди факторов риска.
    Чаще всего курение начинается в молодом возрасте. Однако даже в развитых странах молодежь менее информирована о вреде курения, чем взрослые. Опрос 15-16-летних подростков в Москве, проведенный ВОЗ, показал, что более 50% опрошенных не знают, что курение может как-либо сказываться на здоровье. Даже в США около половины тринадцатилетних подростков считают, что половина пачки сигарет в день им не повредит.
    Самым опасным, по мнению ВОЗ, является отсутствие информированности о формировании зависимости от табака. Более половины опрошенных в США курящих подростков считают, что они могут бросить курить в любой момент, когда этого захотят. В развитых странах впоследствии 7 из 10 курящих взрослых говорят, что сожалеют о своем решении начать курить.
    К сожалению, любая информация, сообщаемая подросткам о вреде курения, трудно осознается ими. Это связано с имиджем взрослого, ассоциирующимся с курением. Кроме того, подросткам трудно представить себя в 25, а тем более в 55 лет. Поэтому они не могут оценить риск, сопряженный с курением, который будет наблюдаться к этому возрасту.
    Именно поэтому общество должно брать на себя задачу по ограничению способности принять решение относительно начала курения у подростков. В разных обществах это делается по-разному. К сожалению, демократический строй предполагает свободу выбора, что сокращает возможности использования запретительных мер. Также следует отметить, что в большинстве стран мира курение в меньшей степени регламентируется, чем другие виды вредных привычек. Однако, в отличие от употребления алкоголя, курение менее опасно в сиюминутной ситуации, но более опасно в масштабах всей жизни.

В рамках международной деятельности, направленной на борьбу с курением, выделяется Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (2003 г.).     Ключевыми аспектами конвенции является: •    безоговорочное принятие положения о вреде потребления табака, наличия неблагоприятных социальных, экологических и экономических последствий потребления табака и воздействия табачного дыма; •    разработка на основании международных рекомендаций всего комплекса национальных мер по борьбе с употреблением табака; •    осуществление экономических, административных, информационных и других мер по борьбе с курением и предотвращении его вреда как для курящих, так и для лиц, не употребляющих табак; •    полный запрет или ограничения рекламы, стимулирования продажи и спонсорства со стороны производителей табачных изделий; •     меры по запрету или ограничению потребления табачных изделий в общественных местах (учебные заведения, медико-санитарные учреждения и т.п.); •    меры по предотвращению незаконной торговли табачными изделиями.

К сожалению, как и многие другие международные мероприятия, осуществляемые ВОЗ, Рамочная конвенция оказалась недостаточно полной, меры по ее внедрению – не всегда эффективными, а развитие положений – медлительным. Только к началу 2012 г. (через 9 лет после принятия Конвенции и после 4 лет обсуждения) оказался согласован, но еще не принят первый Протокол по ликвидации незаконной торговли табачными изделиями, остальные международные соглашения находятся на еще более ранних стадиях. Наша страна присоединилась к рамочной конвенции в 2008 г., однако до настоящего времени нормативная база в этой сфере проработана недостаточно.
    По мнению ВОЗ, если тенденция употребления табака не изменится, то к 2030 г. курение будет основной причиной смертности. В результате курения 10 млн. чел будут умирать ежегодно.
    Сложность борьбы с курением заключается в том, что сигареты пользуются большим спросом среди потребителей. Табачные компании, получающие большие прибыли, выделяют большие суммы на рекламу своей продукции. Производство и продажа сигарет обеспечивает существенную часть экономического сектора большинства стран мира. Именно поэтому правительства, особенно развивающихся стран, не предпринимают широких мер по борьбе с табаком.
    Политика ВОЗ с курением складывается из двух основных направлений:
1.    Профилактика курения. Основой профилактики является просветительная работа с детьми и подростками, т.к. большинство курильщиков попробовали свою первую сигарету в подростковом возрасте. Эта работа на будущее, что делает ее особо значимой. Результат деятельности в этом направлении можно будет оценить только через 30-40 лет, анализируя смертность и заболеваемость целого поколения.
2.    Прекращение курения среди курильщиков. Результаты данной программы должны быть заметны уже в течение нескольких лет. Как показывают данные опроса, курильщикам легче бросить курить, если они информированы о вреде курения.
    Кроме того, ВОЗ предлагает повысить налоги на обращение сигарет, ввести ограничения на их рекламу, продажу и употребление.

Пять методов прекращения курения, которыми лучше не пользоваться

1.  Переход на мягкие сигареты. Обычно приводит к тому, что число выкуриваемых сигарет увеличивается.
2.  Гильзы с абсорбентами. Сигаретный дым, проходя через специальный фильтр, освобождается от вредных веществ. При этом поглощается меньше смол и никотина. Но большинство курильщиков, подсознательно компенсируя это, затягиваются глубже и выкуривают сигарету практически до самого фильтра.
3.   Проколы сигареты. Считается, что прокалывание иглой отверстий рядом с сигаретным фильтром помогает уменьшить потребляемую дозу никотина. Но специалисты обнаружили, что курильщики рефлекторно зажимают дырочки пальцами, чаще глубже втягиваются и дольше задерживают дым в легких.
4.   Гипнотическое внушение. Утверждают, что с помощью гипноза можно вполне эффективно влиять на поведение и привычки, однако убедительных свидетельств успешного применения методов гипнотического воздействия на курильщиков нет.
5.    Иглоукалывание - модный способ борьбы с курением. Но пока нет ни одного достоверного доказательства, что иглоукалывание помогает в этой борьбе.

Рекомендации по прекращению курения

    Из-за большого вреда для здоровья, связанного с курением, всем курильщикам рекомендуется ограничить или прекратить употребление сигарет. Исключение составляют больные хроническим бронхитом, т.к. никотин вызывает расширение бронхов, поэтому ограничение употребления табака у них может вызвать развитие бронхоспазма и приступа удушья. Вопрос о прекращении курения у больных хроническим бронхитом должен решаться индивидуально лечащим врачом.
    Помимо снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, отказ от курения позволяет: нормализовать липидный спектр крови, уменьшить ожирение, если оно вызвано нарушением функционирования ЦНС; снизить инсулинорезистентность тканей, уменьшить гипертрофию левого желудочка, снизить тонус симпатической нервной системы и замедлить развитие ряда почечных заболеваний, в частности, гломерулярной нефропатии.
    Одним из важных факторов успешного лечения табачной зависимости будет желание и способность пациента изменить свое поведение с целью полного исключения табакокурения. Основным принципом является построить свое поведение так, чтобы не сталкиваться с факторами, вызывающими желание курить, а также найти курению сигарет адекватную замену.
    1. Врач должен помочь пациенту в составлении плана отказа от курения.
    2. Врач должен стимулировать пациента самому установить дату отказа от курения.
    3. Пациенту необходимо предупредить свою семью, друзей, обычных партнеров по курению о том, что он бросает курить и просит у них поддержки и помощи.
    4. Пациент должен подготовить себя к возможности наступления симптомов отмены, особенно в первые недели отказа от курения, хотя правильное назначение никотинсодержащих препаратов должно максимально облегчить проявление симптомов или вообще их исключить. Один симптом желание курить будет длиться достаточно долго, периодически появляясь, к чему пациент должен быть готов заранее.
    5. Необходимо убрать все сигареты и другие табачные изделия из привычных мест их нахождения. Пациент должен попросить членов семьи и своих коллег не оставлять сигареты на видных местах, а также по возможности не курить в его присутствии. Это очень важно, особенно в первые три недели отказа от курения.
    6. Бросив курить, пациент не должен выкуривать ни одной сигареты. Если это все же произошло, то попытка должна быть признана неудачной и пациент должен готовиться ко второй попытке. Врач должен поддержать в этот момент пациента и объяснить необходимость подготовки новой попытки.
    7. Если у пациента уже была попытка бросить курить, врач вместе с пациентом должны проанализировать, почему она оказалась неудачной, и использовать предыдущий опыт.
    8. Поскольку очень часто алкоголь является причиной неудачной попытки бросить курить, пациенту необходимо рекомендовать значительно сократить или отказаться от приема спиртного, особенно в первые недели отказа от курения.
    Для прекращения курения обычно рекомендуют две схемы: резкого прекращения курения и постепенного снижения числа употребляемых сигарет. В первом случае повышается вероятность развития осложнений, связанных с формированием физической зависимости от табака (слабость, вялость, апатия, тремор и т.д.) (т.н. абстинентный синдром). Вторая схема является более правильной, но у большинства курильщиков не хватает силы воли для ее осуществления.
    Предлагается никотинзамещающая терапия, которая состоит из двух компонентов:
1. Базовая терапия, которая назначается для постоянного приема. Ее цель поддерживать концентрацию никотина в крови у пациента на привычном для него уровне первые 12 недели, чтобы исключить появление симптомов отмены. Затем уровень базовой терапии постепенно снижается до полной ее отмены, в результате чего уровень никотина в крови снижается.
2. Дополнительный прием никотинсодержащих препаратов (НСП) при наступлении или усилении симптомов отмены, а также при наступлении ситуации, привычно вызывающей у пациента желание курить.
    Базовая терапия состоит в постоянном приеме жевательной резинки. При первом визите ее назначают при степени никотиновой зависимости 78 по 4 мг каждые 2 часа, а при никотиновой зависимости 4-6 - по 2 мг каждые 2 часа.
    Первое назначение базовой терапии должно включать максимальные дозы никотинсодержащих препаратов (табл. 3.9), рекомендуемые для данной степени никотиновой зависимости. По данным многих исследователей, половина неудачных попыток отказа от курения связана с назначением малых доз НСП. После второго визита базовая терапия может изменяться (снижаться) в зависимости от наличия симптомов отмены и самочувствия пациента. Например, прием 4 мг жевательной резинки можно оставить только в утренние часы, если пациент ранее курил сразу же после пробуждения, а также после еды или вечером, остальной прием можно заменить на 2 мг. Максимальная базовая терапия длится не менее 23 недель, а затем начинает снижаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных симптомов отмены. Ведущим фактором при снижении дозы и отмене базовой терапии является самочувствие пациента.
    Дополнительно назначается использование как жевательной резинки, так и ингалятора. Во время первого визита пациенту желательно предложить попробовать и жевательную резинку, и ингалятор. Это даст возможность пациенту почувствовать, что существует некоторая замена привычной для него сигареты, и он с большим доверием отнесется к назначаемой ему терапии. Кроме того, пациент может выбрать более удобный для него препарат, который станет дополнительным для НЗТ. Пациенты, у которых преобладающими факторами мотивации к курению являются потребность манипулировать сигаретой, получение расслабляющего эффекта, простая привычка, как правило, выбирают ингалятор. Пациент сам должен решить, когда он будет принимать дополнительную терапию. Совет врача должен состоять в том, что дополнительный прием препарата обязателен в следующих случаях:
1. Наступление любого из симптомов отмены.
2. Если пациент попадает в компанию курящих людей.
3. Если наступает привычная для курения ситуация (волнение, раздражение, сытный обед, вечеринка и т.д.).
    Дополнительная терапия может назначаться дольше, чем базовая, и длиться довольно долго в соответствии с потребностями пациента.

Таблица 3.9. Примеры никотинсодержащих препаратов

   

Трансдермальные терапевтические системы наносят на любые неповрежденные участки кожи, за исключением наружных половых органов и молочных желез, избегая их излишнего трения об одежду. Никотин, постепенно высвобождаясь из пластырей, играет роль заместительной терапии, облегчая отвыкание от сигарет.
    Трансдермальные терапевтические системы наносят на кожу 1 раз в сутки. Суточную дозу подбирают индивидуально (в зависимости от содержания никотина в обычно выкуриваемых сигаретах): от 17 до 60 мг. Доза никотина пропорциональна площади пластыря. Так, пластырь Никотинелл площадью 10 см2 содержит 17,5 мг никотина, 20 см2 - 35 мг, 30 см2 - 52,5 мг.
    Противопоказания: нарушения мозгового кровообращения, тяжелые нарушения сердечного ритма, активные формы воспалительных заболеваний ЖКТ, гиперчувствительность, беременность, лактация, возраст до 12 лет.
    Передозировка: гиперсаливация, тошнота, рвота, понос, тахикардия, повышение артериального давления, отдышка, нарушения дыхания, расширение зрачков, расстройство слуха, зрения, судороги. Лечебные мероприятия при передозировке должны быть направлены на поддержание дыхательной системы на период детоксикации от никотина.
    Жевательные резинки разжевывают медленно в течение 20-30 мин каждые 1-2 ч в течение суток (до 16 раз за сутки). Никотин, высвобождаясь из жевательных резинок, активно поступает в кровь, также играя роль заместительной терапии.
    Рекомендуемая суточная доза - 2 мг, однако у лиц с сильным пристрастием к табаку она может быть увеличена до 4 мг. Курс лечения делят на два этапа: на первом пациент привыкает обходиться без сигарет, на втором проводится постепенное снижение доз никотина, поступающего из жевательной резинки.
    Побочные эффекты: головокружение, повреждение эмали зубов, неприятный вкус, боль в челюстях, гиперсаливация, раздражение языка. Возможно возникновение язвочек на слизистых оболочках полости рта. Часто наблюдаются диспептические признаки: тошнота, урчание в животе, метеоризм, икота. Могут наблюдаться тахикардия, нарушения сердечного ритма, сосудистые расстройства, реакции гиперчувствительности.
    При передозировке, особенно у детей, характерна рвота.
    Противопоказания: беременность, кормление грудью, возраст до 12 лет, заболевания височно-нижнечелюстного сустава в активной форме, тяжелые аритмии, недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелые формы сердечно-сосудистых заболеваний, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденит, эзофагит, воспалительные заболевания слизистых оболочек полости рта.

Электронные сигареты

    Электронная сигарета создана для имитации процесса курения, и как заявляют заинтересованные компании-производители, с целью контролировать как физическую (картриджи с разным содержанием никотина), так и психологическую (воспроизведение ритуала курения) зависимость.
    Патент на изобретение принадлежит гонконгской компании Ruyan Group Ltd. Но, как в последнее время говорят ученые, электронные сигареты не такие уж безвредные.
    В основе конструкции электронных сигарет лежит ультразвуковой распылитель никотиновой жидкости с добавлением ароматизатора табака. Есть также электронные сигареты на основе генератора холодного пара. Аккумулятор с микропроцессором, сенсор и атомайзер – главные составляющие такого устройства. В атомайзере находится нихромовая спираль, которая нагревается, и жидкость для электронной сигареты начинает испаряться. Распылитель, или атомайзер создает эффект сигаретного дыма. Именно этот пар вдыхает курильщик вместо дыма. Еще одна составляющая– светодиод, который имитирует огонек прикуренной сигареты. Пар генерируется из ароматизированной жидкости с содержанием никотина или без такового. Т.е. по механизму работы электронную сигарету можно сравнить с ингалятором, действуя на основе сверхкритического физического распыления, данное электронное устройство позволяет пользователю вдыхать распыленную жидкость с разными ароматами. Сегодня компания Ruyan Group Ltd. выпускает уже восьмое поколение электронных сигарет. Также появились и другие производители, выпускающие электронные сигареты различной крепости и с множеством разнообразных ароматов, например: мяты, вишни, яблока, лимона, ванили, кофе и других.
    В июне 2009 г. в докладе Администрации по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (Food and Drug Administration, FDA) было заявлено, что электронные сигареты, как и обычные, представляют собой серьезную угрозу здоровью.
    Электронные сигареты разработаны для замены обычных сигарет и внешне практически от них не отличаются. Проведенные тесты 19 видов электронных сигарет, производители которых утверждают, что они безопасны для здоровья, выявили наличие в них нескольких токсичных химических веществ. По словам экспертов, контроль качества при производстве электронных сигарет не соответствует положенным нормам. «Плюс ко всему, на данных продуктах нет предупреждений об угрозе здоровью, в отличие от одобренных FDA сигаретозаменителей», - подчеркивается в тексте заявления ведомства. В половине из протестированных сигарет ученые обнаружили различные формы канцерогенного вещества нитросамина, способного вызывать у людей рак. Во многих сигаретах, производители которых уверяли, что в них нет никотина, на самом деле он содержится.
«Лабораторный анализ образцов электронных сигарет выявил, что они содержат канцерогены и токсичные вещества, такие, как диэтиленгликоль - ингредиент антифриза», - говорится в сообщении FDA.  Наибольшую опасность для «электронных курильщиков», по мнению ученых, представляет пропиленгликоль, который нужен, чтобы пары больше напоминали по вкусу реальный дым. Пропиленгликоль является бесцветной вязкой жидкостью со сладковатым вкусом, имеющей свойство накапливаться в организме, вызывать аллергические реакции, раздражение и способствовать появлению гнойников, нарушать работу печени и почек.
    К тому же, количество никотина в различных группах картриджей (с высоким, средним и низким его содержанием) отличалось независимо от принадлежности к указанной производителем группе.
    В процессе курения, часто курильщику, перешедшему с обычных сигарет на электронные, не хватает тех ощущений, которые он получал, вдыхая табачный дым. Пытаясь добиться прежних ощущений, многие курильщики пытаются увеличить крепость жидкости, чтобы получить нужный throat hit - «удар по горлу», что приводит к передозировке никотина. Также провоцируется соблазн курить чаще и больше. Осознание того, что электронная сигарета «практически безвредна», и курить ее можно «где угодно и сколько угодно», обуславливает то, что человек начинает курить намного больше, искренне считая, что особого вреда организму не наносит. Особенно часто на эту удочку попадаются те, кто использует жидкости для электронных сигарет или готовые картриджи с минимальным содержанием никотина. Результатом будет являться также передозировка никотином со всеми соответствующими симптомами - головокружением, головной болью, тошнотой, повышенным слюноотделением, болью в животе, диареей и выраженной общей слабостью.
    В заключение, стоит указать, что отечественная реклама нередко преподносит электронную сигарету как средство, позволяющее быстро и легко бросить курить. Вот только при изобретении этого электронных сигарет создатели хотели всего лишь придумать аппарат, позволяющий курильщикам не отказываться от своей привычки в условиях жестко меняющегося законодательства. То есть, никакой речи об облегчении процесса отказа от курения не было. Предполагается, что курильщик может значительно снизить вред электронных сигарет, самостоятельно контролируя концентрацию никотина, используя картриджи или жидкости с меньшим его содержанием. Но ведь привычка держать в руках сигарету, делать затяжки, сопровождать сигаретой важный разговор или какое-то действие никуда не уходит. А значит, не решается главная проблема – психологическая зависимость от курения. Более того, со временем, привычка курить электронную сигарету превращается в своеобразный ритуал. По этой причине многие наркологи считают электронные сигареты наименее эффективными в борьбе с курением.
     «Электронная сигарета не послужит вам на пользу!», - такое заявление обнародовала ВОЗ.
    В докладе FDA подчеркивается, что использование технологической новинки может представлять серьезную угрозу здоровью, так как о воздействии подобного курения на организм известно крайне мало, не существует четких стандартов качества продукта и данных о составе наполнителей.
    FDA призвало американцев воздержаться от употребления электронных сигарет. По мнению специалистов организации, использование этих устройств не является безопасной альтернативой курению.

    Контрольные вопросы:

    1. В чем заключается физико-химический процесс курения?
    2. Какие вещества образуются при сгорании табака?
    3. Какие симптомы возникают при остром отравлении никотином?
    4. Как влияет курение табака на беременность?
    5. Перечислите отрицательные стороны влияния курения на здоровье по данным ВОЗ.
    6. Знают ли курильщики о вреде, связанном с курением?
    7. Перечислите методы прекращения курения, которыми лучше не пользоваться?
    8. Каково влияние никотина на организм?
    9. Какие существуют методы прекращения курения?
    10. Полезно ли употребление электронных сигарет?


3.5.2. Алкоголь и связанные с ним проблемы

    Алкоголь вызывает развитие психической и физической зависимости, наносит непоправимый вред здоровью. В России алкоголизм является национальным бедствием, особенную тревогу сейчас вызывает пивной алкоголизм среди молодежи. По данным различных авторов, ежегодно на душу населения в России приходится 12-15 л потребляемого алкоголя (в пересчете на чистый спирт). Более 50% потребляемого алкоголя приходится на напитки, произведенные нелегально. В 1998 г. на наркологическом учете состояло 2,3 млн. алкоголиков, из них 330 тыс. женщин, 1200 тыс. подростков, 86 тыс. больных, перенесших алкогольные психозы. Чрезвычайно высоко число преступлений, совершаемых в нетрезвом состоянии. В 1997 г. в нетрезвом состоянии задержано 4,5 млн. человек. В 2003 г. по вине нетрезвых водителей и пешеходов случилось более половины ДТП, в которых погибло около 20 тыс. человек.
    Ситуация вокруг пьянства усугубляется атмосферой попустительства и вседозволенности в обществе, утратой общественного противодействия алкоголизму, отсутствием реальных механизмов регулирования данной проблемы. Частично это связано с неудачами последних антиалкогольных кампаний 1958, 1972 и 1985 гг., которые лишь увеличивали потребление этилового спирта на душу населения. Основная причина неудач заключалась в попытке решения проблемы административными мерами, при этом недооценивалась роль алкоголя в системе социальных ценностей и культуре. Между тем, для большинства россиян:
•    алкоголь является средством удовлетворения человеческих потребностей, оправданных как с психологической, так и с социальной точек зрения;
•    потребление алкоголя составляет неотъемлемый элемент образа жизни, национальной культуры, быта, традиций;
•    вытеснение алкоголя из повседневной жизни нереально;
•    при помощи запретов невозможно изменить сложившуюся ситуацию с потреблением алкоголя.

Влияние алкоголя на здоровье

    Традиционно в большинстве стран мира не употреблялись крепкие алкогольные напитки, что до определенной степени было связано с заботой о здоровье населения. В античности пили только разбавленное вино и только по праздникам. В Древнем Риме употребление алкоголя разрешалось с тринадцатилетнего возраста. На Руси алкогольные напитки изготовлялись из меда и хлеба и были весьма дороги. Лишь несколько веков назад человечество научилось производить дешевый алкоголь, стали появляться дешевые спиртные напитки. Современные технологии позволяют быстро и недорого производить крепкие алкогольные напитки, что приводит к массовой алкоголизации населения не только у нас в стране, но и в мире.

Прежде всего, употребление алкоголя влияет на центральную нервную систему. Этиловый спирт разрушает нервные клетки, в результате чего уменьшается объем головного мозга, меняется психика. В конечном итоге наблюдается психическое разрушение личности.

Алкоголь воздействует на гипоталамические центры положительных эмоций, вызывая улучшение настроения. В основе раздражения близлежащих центров (жажды, голода, полового поведения и др.) лежит изменение структуры поведения человека после приема алкогольных напитков.
    Воздействие алкоголя на центральную нервную систему при его однократном употреблении стадийно. Первая стадия - стадия возбуждения, она характеризуется приливом сил, говорливостью, повышенной жестикуляцией. Вторая стадия - торможения. Она характеризуется угнетением деятельности головного мозга, утомлением, раздражительностью.
Крепкие алкогольные напитки (крепче 9-150) вызывают раздражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта. При их регулярном употреблении наблюдается атрофия сосочков языка (которая сопровождается утратой вкусовых ощущений), атрофия тканей пародонта, изъязвление слизистых оболочек. Под влиянием алкоголя нарушается секреторная активность желудка.
    При хроническом употреблении алкоголя нарушается деятельность печени. 98% алкоголя и продуктов его метаболизма обезвреживается именно в этом органе. Употребление алкоголя приводит к увеличению размера гепатоцитов, накоплению в них жировых капель. Жировой гепатоз предшествует развитию цирроза печени.
    Алкоголь является панкреотропным ядом. Употребление больших количеств алкоголя может привести к развитию острого панкреатита. Хронический алкоголизм сопровождается хроническим панкреатитом.
    Алкоголь вызывает поражение почек. Он стимулирует выделение через почки глюкозы, белка и других полезных веществ. Продукты метаболизма алкоголя вызывают воспаление почечной ткани. Особенно опасны для почек сивушные масла и суррогаты алкоголя (тормозная жидкость, технический спирт, косметические средства и т.д.), которые могут вызвать некроз клеток почечных канальцев, почечную недостаточность.
    Продукты метаболизма алкоголя частично выделяются через легкие, вызывая их поражение. Особенно опасны для легких сивушные масла. Продукты метаболизма алкоголя и сивушные масла воздействуют на трахею и бронхи, вызывая их воспаление.
    Алкоголь является ядом для сердечно-сосудистой системы. Он вызывает «вымывание» электролитов из миокарда, в результате чего нарушается его функционирование. В результате этого действия, а также токсического поражения продуктами метаболизма алкоголя развиваются аритмии, сердечная недостаточность, кардиомиодистрофия. В кровеносных сосудах алкоголь (особенно в больших дозах) может способствовать развитию атеросклеротических бляшек и тромбов.
    Алкоголь также неблагоприятно воздействует на эндокринные железы. При хроническом алкоголизме развивается частичная атрофия коры надпочечников. Алкоголь нарушает выработку половых гормонов, снижает оплодотворяющую способность сперматозоидов.
    Алкоголь является хорошим растворителем. Он легко проникает в клетки и ткани, имеющие большое количество жира. Поэтому хронические алкоголики страдают недостатком веса. Однако при однократном употреблении алкоголь не способствует похудению, т.к. является чрезвычайно калорийным.

Влияние алкоголя на беременность

    Внутриутробное воздействие алкоголя приводит к появлению ряда проблем - от врожденных пороков развития до неврологических расстройств у новорожденного. Характер воздействия алкоголя во время беременности впервые был описан Лемонье во Франции в 1968 г. и назван Джонсом в 1973 г. «плодным алкогольным синдромом» (ПАС). Количество и длительность приема алкоголя матерью имеет прямое влияние на тяжесть и обширность физических и неврологических признаков, связанных с ПАС. Употребление умеренных количеств алкоголя приводит к более «легкому» синдрому, названному «плодным алкогольным эффектом» (ПАЭ).     
    Согласно подсчетам, дневное потребление будущей матерью 150 мл чистого спирта (2-3 раза по 150 мл водки или виски) приводит к тому, что 1/3 детей будет иметься плодный алкогольный синдром (ПАС), у 1/3 - некоторые токсические пренатальные эффекты и 1/3 - будут нормальными детьми. Самая большая вероятность проявления ПАС у детей, рожденных от матерей, находящихся на поздней стадии хронического алкоголизма, но любая беременная женщина, молодая или в возрасте, рискует, если пьет во время беременности.
    Хотя последствия воздействия алкоголя на плод хорошо распознаются, механизмы их формирования под влиянием проникающего через плаценту алкоголя и (или) его метаболитов точно не известны.

Механизмы влияния алкоголя на плод: 1.    Этанол накапливается в амниотической жидкости и присутствует там даже тогда, когда он уже отсутствует в крови матери. Это значит, что однократно принятый алкоголь длительно действует на плод. 2.    Употребление алкоголя будущей матерью в первый триместр беременности может привести в дальнейшем к существенным и часто повторяющимся проблемам в обучении и поведении появившегося на свет ребенка. 3.    Постнатальные окружающие условия могут изменить проявления воздействия алкоголя на плод.

Осложнения беременности. При употреблении будущей матерью алкоголя риск выкидыша увеличивается в 2-4 раза.
    Последствия воздействия алкоголя на плод. Плодный алкогольный синдром характеризуется триадой: задержка роста, умственная отсталость и специфические черты лица новорожденного. В действительности алкоголь - наиболее распознаваемая и предотвращаемая причина умственной отсталости, она встречается с частотой 17/1000 живорождений (по сравнению с 1,3/1000 для синдрома Дауна).
    ПАЭ и ПАС являются последствием воздействия на плод употребляемого матерью алкоголя. Выраженность их проявления зависит от чувствительности к алкоголю зародыша. Последствия ПАС не уменьшаются со временем, хотя специфические проявления изменяются по мере взросления ребенка. Нарушение внимания, гиперактивность, которые отмечаются у 75-80% пациентов с ПАС, плохие адаптивные и социальные навыки приводят к трудностям обучения. Хотя такие нарушения развития как микроцефалия и низкий рост имеют тенденцию сохраняться по мере взросления ребенка, специфические признаки, проявляющиеся в чертах лица, со временем распознаются труднее.
    Даже при отсутствии этих явных признаков пренатальное воздействие алкоголя может неблагоприятно влиять на развитие плода. Характеристики поведения ребенка при ПАЭ, включающие упрямство, агрессивность, гиперактивность и нарушения сна, могут отражать или меньшее воздействие алкоголя на плод, или меньшую чувствительность зародыша к воздействию алкоголя.
    У матери синдром отмены развивается в течение 48 ч после прекращения употребления алкоголя, причем в дополнение к типичным его симптомам повышается риск преждевременных родов. Последствия синдрома отмены алкоголя для плода не совсем ясны. Безопасность употребления дисульфирама (антабуса) во время беременности не установлена.
    Наконец, важно знать, что алкоголь может попасть в организм младенца через грудное молоко.

К вопросу о профилактических свойствах алкоголя

    В ряде эпидемиологических исследований показана связь употребления алкоголя с уменьшением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, во Франции частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний существенно меньше, чем в окружающих европейских странах, несмотря на высокое потребление жиров с пищей (т.н. «французский парадокс»). При этом в Японии, где употребление жира много меньше, чем во Франции частота коронарных смертей выше. Данный парадокс был зарегистрирован не только во Франции, но и в ряде других стран. Например, в Калифорнии (США), в проспективном исследовании, включавшем в себя 128.934 человек, показано, что именно употребление красного, а не белого вина уменьшает число случаев госпитализации из-за коронарных причин. Сходные данные получены для красного вина, произведенного в Италии, Испании и Швейцарии. Однако есть мнение о том, что профилактическая эффективность французских красных вин существенно превосходит все другие.
    Соответственно французский парадокс обычно связывают с употреблением красного вина. Проводились исследования по выделению из него биологически активных веществ, которые потенциально могли бы влиять на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Действительно, введение этих веществ оказывало эффекты, сходные с влиянием красного вина, но они были выражены в меньшей степени, чем у цельного красного вина. В качестве таких веществ рассматривались глютен, флавоноиды др. Между тем ряд эпидемиологических исследований показывает, что не только вино, но и употребление виски и пива способно уменьшать вероятность риска развития кардиоваскулярных заболеваний, хотя степень снижения риска несколько меньше, чем у красного вина.
    Во всех исследованиях речь идет об употреблении не более 50 мл алкогольных напитков (в пересчете на чистый алкоголь) за 2-3 приема в течение дня. Именно в этих дозах выявлена связь регулярного употребления алкоголя и снижения риска развития инфаркта миокарда, эпизодов желудочковой фибрилляции, артериальной гипертензии, атеросклероза и коронарной смерти. Кроме того, употребление алкоголя оказывало протективное действие на сердечно-сосудистую систему при курении. Обнаруженные эффекты алкоголя не являются сильными, хотя достоверно подтверждаются результатами статистического анализа. При увеличении дозы алкоголя до 80-100 мл/сут. они полностью исчезают. Открытым остается вопрос, в какой мере эти эффекты связаны с алкоголем, а в какой мере - с другими компонентами алкогольных напитков. Лишь некоторые алкогольные напитки (красное вино, пиво, виски) способны снижать риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как для других алкогольных продуктов подобные исследования практически не проводились. В частности, отсутствуют данные о профилактической эффективности коньяка.
    Механизм протекторного действия алкоголя остается открытым. Обнаружено положительное влияние алкоголя на жировой обмен, выявлена нормализация липидного спектра крови при его регулярном употреблении в небольших количествах. Отмечено снижение уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом 2 типа под влиянием алкоголя. Кроме того, описано антиагрегантное действие алкоголя.
    Однако не стоит однозначно рассматривать алкоголь как средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, в исследовании Mukamal K.J. и соавт. (2003) отмечена разница в стиле жизни лиц, употребляющих и не употребляющих алкоголь. Лица, умеренно употребляющие алкоголь, в среднем выкуривают гораздо меньше сигарет, чем непьющие или злоупотребляющие алкоголем. Физическая активность непьющих меньше, чем у умеренно пьющих. Среди непьющих чаще встречается ожирение и недостаточное содержание витамина Е, они чаще злоупотребляют солью.
    Эксперименты на животных не выявили влияния алкоголя на развитие атеросклероза. Не обнаружено изменения липидного спектра крови в результате его действия. Скорость образования атеросклеротических бляшек также не менялась под влиянием алкоголя.
    Таким образом, следует признать, что нет достаточных данных, свидетельствующих, что алкоголь способен предотвращать развитие сердечно-сосудистых заболеваний. При этом алкоголь даже в профилактических в дозах до 50 мг/сут. может приводить к заболеваниям поджелудочной железы и печени, а также провоцировать развитие зависимости. Доказано повышение вероятности возникновения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у лиц старше 60 лет, регулярно употребляющих умеренные дозы алкоголя. Поэтому врачи должны с осторожностью рекомендовать пациентам употреблять спиртные напитки с профилактическими целями, особенно в РФ, где злоупотребление алкоголем является одним из национальных бедствий.

Лекарственные средства, содержащие этиловый спирт

    Ряд лекарственных средств содержит этиловый спирт в качестве стабилизатора, консерванта или растворителя (табл. 3.10). Для того чтобы правильно рассчитать суточное количество потребляемого алкоголя, необходимо знать эти препараты и учитывать количество содержащегося в них этилового спирта.

Таблица 3.10. Некоторые лекарственные препараты для внутреннего применения, содержащие этанол

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Метаболизм этанола

    Попадая в организм человека, этиловый спирт не только оказывает возбуждающее и эмоциональное воздействие, но и, являясь ксенобиотиком, подвергается биотрансформации. Существует два альтернативных пути метаболизма этанола (рис. 3.5):
1. Метаболизм с участием алкогольдегидрогеназы - в норме это основной путь метаболизма для этилового спирта, он включает в себя два этапа:
•    Окисление до ацетальдегида. Процесс катализируется алкогольдегидрогеназой, локализованной как в печени, так и в скелетных мышцах и многих других органах. Данная реакция является медленной (лимитирующей). При замедлении скорости окисления этилового спирта снижается устойчивость к алкоголю. Такими свойствами обладает метамизол натрия. Лица с генетической низкой активностью фермента быстро приходят в состояние опьянения. Наоборот, при повышенной активности фермента человеку не удается опьянеть даже при значительном количестве выпитого спиртного.
        Образующийся ацетальдегид в значительной мере токсичен, поэтому, чем быстрее протекает вторая стадия метаболизма этанола, тем менее выражено его токсическое действие. С накоплением ацетальдегида при его замедленном окислении связано развитие интоксикации при похмельном синдроме. У подростков ферментативное окисление ацетальдегида практически отсутствуют, поэтому даже малые количества алкоголя способны вызывать отравление.

Рисунок 3.5. Метаболизм этанола

 

•    Превращение в уксусную кислоту под влиянием ацетальдегиддегидрогеназы. При замедлении скорости процесса наблюдается интоксикация, которая тем более выражена, чем сильнее замедлен процесс. На способности блокировать ацетальдегиддегидрогеназу основано лечение алкоголизма дисульфирамом или цианамидом («торпедой»). Однако подобными свойствами обладают и др. препараты, например, хлорамфеникол, метронидазол, гризеофульвин, цефалоспориновые антибиотики, поэтому при их одновременном применении с алкоголем возможно развитие токсических реакций.
    Скорость метаболизма алкоголя с участием алкогольдегидрогеназы определяется на генетическом уровне. Так, у большинства европейцев активность аклогольдегидрогеназы невысокая, поэтому они быстро хмелеют и не страдают от похмельного синдрома. У русских скорость окисления этилового спирта в ацетальдегид высокая, а последующего метаболизма- относительно низкая. Поэтому русскому тяжело захмелеть, зато похмелье протекает с выраженной интоксикацией. У монголоидов активность алкогольдегидрогидназы и ацетальдегиддегидрогеназы примерно одинаковы, т.е. не существует естественных механизмов «торможения» пьянства, поэтому, если монголоиды начинают пить, то, как правило, они легко спиваются.
    2.Окисление с участием цитохрома Р450 (С2Н5ОН + NADPH + Н+ О2          СН3СНО + NADP + 2Н2О), изоформа 2E1 и в меньшей степени - 3A4 и 1A2. Цитохром P450-2E1 является индуцибельным ферментом, его индукция наблюдается под влиянием этилового спирта. Хронический прием алкоголя приводит к активации данного фермента. С его участием образуются канцерогены из тетрахлоруглерода, бензина, нитрозаминов, парацетамола.


Профилактика алкоголизма

    Опыт России и других стран мира показывает, что административные меры запрещения или ограничения употребления алкоголя неэффективны для профилактики алкоголизма. Необходима гибкая антиалкогольная политика, более продуманная, чем простой административный запрет.
    Концепция подобной политики должна в себя включать в первую очередь смену ориентиров, направлений деятельности.
    Прежде всего, необходима просветительская работа среди населения, направленная на разъяснение вреда употребления алкоголя. Следует стремиться не запретить, а ограничить количество потребляемого алкоголя, снизить градусность спиртных напитков. Также необходимо стремиться к тому, чтобы подростки как можно позже приобщались к употреблению спиртного. Конечная цель программы должна заключаться в ответственном, социально приемлемом потреблении алкоголя каждым членом общества.
    В настоящее время в мировой практике выработаны четыре основополагающих принципа подобной антиалкогольной политики, которые, к сожалению, пока мало применяются в нашей стране:
1. Государственный контроль за производством и реализацией спиртных напитков. Свобода рынка в данной ситуации неприемлема, т.к. речь идет о здоровье граждан. Необходим полный запрет обращения нелегального алкоголя, а также регулирование обращения его суррогатов. Отметим, что ы нашей стране контроль за производством и реализацией спиртосодержащих напитков осуществляется Росалкогольрегулированием (http://fsrar.ru).  
    Необходима свободная торговля алкоголем во всех регионах, однако при этом реализация алкогольных напитков на вынос и подросткам должна быть ограничена. В ряде стран и регионов РФ успешно реализуется программа и по ограничению времени суток, когда реализуются алкогольные напитки.
2.    Формирование атмосферы общественного осуждения пьянства. В частности, при информационной поддержке Росалкогольрегулирования был создан сайт «Пьянству – нет!»  (http://pyanstvu-net.ru).
3.    Усиление контроля и ответственности лиц, чье злоупотребление спиртными напитками ведет к нарушению моральных и правовых норм.
4.    Социальная адаптация, поддержка и реабилитация лиц, страдающих алкоголизмом, а также членов их семей.
    Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. №2128-р была принята «Концепция государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкоголем и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года». Эта концепция представляет собой комплексный подход профилактики алкоголизма. В частности, она предполагает «значительное снижение уровня потребления алкогольной продукции» за счет:
•    переориентирования населения на ведение трезвого и здорового образа жизни;
•    формирования нетерпимости общества к проявлениям злоупотребления алкогольной продукцией;
•    информирования населения о негативных последствиях злоупотребления алкогольной продукцией;
•    создания стимулов для проявления общественных инициатив, направленных на укрепление здоровья населения, и механизмов их поддержки государством;

•    совершенствования организации оказания наркологической медицинской помощи лицам, злоупотребляющим алкогольной продукцией, и больным алкоголизмом;
•    привлечения детей и молодежи к занятиям физической культурой, туризмом и спортом с ориентацией на формирование ценностей здорового образа жизни;
•    повышения трудовой занятости и мотивации к трудовой деятельности, обеспечение культурного досуга населения, проживающего в малых городах и сельской местности.

Принципы лечения алкоголизма

    Лечение алкоголизма начинается после детоксикационной терапии. Существует три основные методики лечения:
1.    Применение антабусоподобных веществ («торпеды»). Подобные вещества в виде капсулы подшиваются пациенту. Употребление алкоголя даже в небольших количествах после подобной операции приводит к развитию сильного интоксикационного синдрома.
2.    Применение психотерапевтических методик («кодирования»). Не показана эффективность кодирования в тех случаях, когда оно проводится против воли пациента.
3.    Назначение антагонистов опиатных рецепторов.


    Контрольные вопросы:
    1.     Как алкоголь влияет на здоровье?
    2.     Как алкоголь влияет на беременность?
    3.     Расскажите о профилактических свойствах алкоголя.
    4.     Как происходит метаболизм этанола?
    5.     В чем заключается профилактика алкоголизма?
    6.     В чем заключаются основные принципы лечения алкоголизма?

3.5.3. Наркотические вещества и их влияние на здоровье

    По данным ВОЗ, в странах Западной Европы в 60-е годы прошлого столетия по поводу острой интоксикации наркотическими средствами тяжелой степени госпитализировался в среднем один человек на 1000 жителей, а в 80-90-е годы - уже вдвое больше. Эти больные составляют 15-20% всех экстренно поступающих в стационары, а число умерших от отравлений, в том числе на догоспитальном этапе, превышает число умерших от всех инфекционных заболеваний, включая туберкулез.
    По данным обращаемости на станции скорой медицинской помощи, распространенность острой интоксикации наркотическими средствами тяжелой степени в РФ в 1997 г. составила 2,7-5,0 (в среднем 3,9) человека на 1000 жителей. При этом 265.295 человек было госпитализировано. Только органами судмедэкспертизы за данный период было зафиксировано 56000 смертельных отравлений, из которых 82,7% пришлось на догоспитальный этап.
    По данным различных токсикологических центров, в структуре острых отравлений 40-74% составляют отравления медикаментами, преимущественно психотропного действия, 5,9-49,3% - этиловым алкоголем и его суррогатами, 12-20% - наркотиками. При этом удельный вес детских отравлений сравнительно невелик, как и частота госпитализаций, составившая всего 10,6%, при летальности 0,52%.

Определение и классификация психоактивных веществ (ПАВ)

    Под психоактивным веществом (ПАВ) понимается любое химическое вещество, способное при однократном приеме изменять настроение, физическое состояние, самоощущение и восприятие окружающего, поведение либо другие, желательные с точки зрения потребителя, психофизические эффекты, а при систематическом приеме - психическую и физическую зависимость. Среди психоактивных веществ выделяют наркотики и токсические средства. Сюда не относятся лекарственные средства с психотропным эффектом (так называемые психотропные вещества), разрешенные к медицинскому применению фармакологическим комитетом.
    Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ в зависимости от применяемых государственных мер контроля, включают в себя следующие списки:
•    список I - наркотические средства, психотропные вещества, оборот которых в РФ запрещен в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ;
•    список II - наркотические средства, психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ;

•    список III - психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ;
•    список IV - прекурсоры, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ.
    Порядок составления списков регламентируется Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 10 декабря 1997 г. Функции по профилактике правонарушений, связанных с незаконным оборотом ПАВ выполняет Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом  наркотиков (Госнаркоконтроль) (http://www.fskn.gov.ru).
    Существует большой разрыв между характером использования различных наркологических терминов в России и за рубежом. В соответствии с принятыми в нашей стране понятиями злоупотребление алкоголем вызывает наркологическое заболевание, а именно алкоголизм, злоупотребление наркотиками - наркоманию, злоупотребление токсическими веществами - токсикоманию. Термины «одурманивающее» и «психотропное» вещество являются в данном контексте синонимами понятия «токсическое вещество».
    В Международной же классификации болезней (МКБ-10) все субстанции, которыми злоупотребляют наркологические больные, обозначаются термином ПАВ, а любое наркологическое заболевание называется зависимостью от ПАВ. Такая зависимость может сопровождаться острым отравлением (передозировкой), связанным с одномоментным поступлением большой дозы токсиканта; хронической интоксикацией ПАВ, когда токсикант поступает в организм длительно в малых, субтоксических дозах; синдромом отмены (абстиненция) ПАВ.
    Причиной вызова скорой медицинской помощи являются острые отравления и синдром отмены, требующие неотложной помощи.
    Синдром отмены обычно возникает через несколько часов после последнего употребления ПАВ, способного вызывать физическую зависимость. Нет сомнения, что вызывать физическую зависимость способны этанол, опиаты, каннабиноиды и кокаин. Развитие абстиненции при употреблении других ПАВ остается спорным. Однако автоматически переключиться с терминов, принятых у нас в стране, на западные, которые используются, в частности, в МКБ-10, мы не можем, так как многие используемые отечественными наркологами понятия вошли в тексты законов и подзаконных актов.
    В адаптированном для использования в России варианте МКБ-10 применяются 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства. Первый буквенный знак обозначает группу расстройств той или иной системы: сердечно-сосудистой, пищеварительной и т.д. Психические и поведенческие расстройства кодируются с помощью латинской буквы «F». Второй цифровой знак обозначает характер патологии в пределах данной группы расстройств. Психическим и поведенческим расстройствам, вызванным употреблением ПАВ, присвоена цифра «1». Третий цифровой знак обозначает группы ПАВ:
•  F10 - алкоголь;
•    F11 - опиоиды;
•    F12 - каннабиноиды;
•    F13 - седативные или снотворные вещества;
•    F14 - кокаин;
•    F15 - другие стимуляторы, включая кофеин;
•    F16 - галлюциногены;
•    F17 - табак;
•    F18 - летучие растворители;
•    F19 - сочетанное употребление психоактивных веществ (одновременный прием нескольких веществ).
    Адаптированный для использования в РФ вариант МКБ-10 предусматривает, чтобы при употреблении перечисленных в нижеследующем перечне групп ПАВ в конце каждого кода ставились буквы «Н» или «Т». Буквой «Н» обозначается наркотик, а буквой «Т» - любое вещество, не включенное в перечень наркотиков.
    В настоящих методических рекомендациях будут рассмотрены неотложные состояния, вызываемые употреблением наркотических средств (острые интоксикации тяжелой степени и синдром отмены).

Характеристика основных наркотических средств

    1. Опиаты (Н) F11 - естественные алкалоиды опийного мака  Papaver somniferum, которые содержатся в соке и в других частях этого растения. Из опийного мака несколько десятков алкалоидов различной химической структуры. Однако аддиктивным потенциалом (способностью вызывать зависимость) обладают лишь некоторые представители так называемой фенантреновой группы, к которой в частности относится морфин и кодеин. С точки зрения фармакологии, эти опиаты являются наркотическими анальгетиками. Их действие на организм опосредовано взаимодействием с опиатными рецепторами головного и спинного мозга, а также кишечника и некоторых других органов. Термином «опиаты» определяют именно те алкалоиды опийного мака, которые относятся к групп наркотических анальгетиков и обладают заметным аддиктивным потециалом.
    1.1 Опиоиды - это вещества, которые действуют на организм подобно опиатам («подобный опиуму»). Действие опиоидов на организм также опосредовано взаимодействием с опиатными рецепторами. Однако, в отличие от опиатов, опиоидов в опийном маке нет. Опиоиды могут быть получены из опиатов как полусинтетические продукты (этилморфин, героин и др.). Они также могут быть созданы из веществ неопийной природы в результате полного химического синтеза (промедол, метадон, трамадол и др.). Отдельную группу образуют эндогенные опиоиды – собственные лиганды опиатных рецепторов человека и животных (эндорфины, энкефалины).
    В РФ опий и героин, как наиболее сильные наркотики, запрещены к производству, распространению и употреблению и внесены в список № 1 постоянного Комитета по наркотикам. Другие опиаты: морфин и кодеин относят к разрешенным лекарственным средствам, используемым под определенным контролем при соответствующих медицинских показаниях.
    1.2. Морфин - извлекается из опия и поступает на нелегальный рынок в виде препарата различной степени чистоты и содержания активного компонента. Известны различные его виды: морфин-сырец, очищенный морфий и медицинский морфий.
    1.3. Героин - диацетилморфин, наиболее опасный наркотик, относимый за рубежом к группе «тяжелых». Производится в подпольных лабораториях из морфина (или любого морфин-содержащего сырья).
    1.4. Кодеин - алкалоид опия, получаемый полусинтетическим путем, входящий в состав ряда противокашлевых и противоболевых лекарственных средств.
    Способы употребления опиоидов довольно разнообразны. Опий обычно курят, тогда как морфин и героин чаще всего используют в виде раствора для подкожных и внутривенных инъекций, а порошковую форму героина курят и вдыхают (втягивают носом). На долю внутривенного введения приходится около 80% общего числа случаев употребления героина, тогда как доля интраназального употребления составляет около 15%. Кодеин, как правило, принимается внутрь.
    1.5. Фентанил (ФНТ) - опиоид, его биологическое действие подобно действию опиатов. ФНТ - синтетический наркотический анальгетик высокой эффективности (в 100 раз сильнее морфина), введен в клиническую медицину как внутривенный анестетик для пре- и постоперативной медикации. Действие наступает через 1-2 минуты и длится 30-60 минут. При медицинском использовании ФНТ вводится внутривенно. Для этой цели он выпускается в ампулах по 2-20 мл с концентрацией 50 мкг/мл под наименованием Sublimaze и в комбинации с 2,5 мг/мл дроперидола под названием Innovar. ФНТ применяется также в виде пластыря для чрезкожного обезболивания при хронических болях у пациентов, которым показано опиоидное обезболивание, обычно в дозах 25 мкг/ч/10 см2 поверхности.    
    1.6. Метадон является синтетическим опиоидом. Отличаясь от морфина по химической структуре, он оказывает на организм человека во многом сходное действие. Изучение метадона началось с 1946 г., когда было установлено, что он является наркотическим анальгетиком. Некоторое время его использовали как замену морфина при сильных болях, причем в отличие от морфина метадон эффективен при оральном применении. Эффект наступает спустя 20-30 минут после орального приема. Анальгезирующее действие проявляется через 4-6 часов.
    1.7. Трамадол (ТРМ) по принятой в настоящее время классификации не является наркотиком и отнесен к сильнодействующим средствам. ТРМ представляет собой синтетический опиоид со свойствами агониста-антагониста, анальгетик центрального действия средней силы, подобно кодеину. Он широко и эффективно применяется для обезболивания в терапии и хирургии, в частности при коронарных, онкологических и ортопедических болях. Лекарственное средство представляет собой гидрохлорид ТРМ и выпускается в РФ под названием трамал. На ранних стадиях изучения ТРМ, когда был установлен опиоидный механизм анальгетического действия (ТРМ обладает селективностью к мю-опиоидным рецепторам), его относили к наркотическим анальгетикам. Однако дальнейшие исследования и опыт применения в клинической практике показали низкий уровень побочных эффектов опиатного типа, к которым относятся, прежде всего, ослабление функции дыхания, проявление эйфории, развитие лекарственной зависимости и толерантности, при приеме терапевтических (100 мг) и даже трехкратных терапевтических (300 мг) доз ТРМ по сравнению с эквивалентными по анальгетическому действию дозами морфина. Анальгетическое действие ТРМ осуществляется посредством двух одновременно регистрируемых в организме механизмов обезболивания: опиоидного (через влияние на опиоидные рецепторы) и неопиоидного (через влияние на моноаминергическую систему). Это было подтверждено влиянием на обезболивающий эффект ТРМ специфических антагонистов (налоксона и иохимбина - антагониста альфа2-адреноцепторов).
    Дальнейшее изучение показало, что реализация того или иного механизма обезболивания осуществляется разными оптическими изомерами. Это же объясняет кажущееся несоответствие низкого уровня свойственных опиоидам побочных эффектов (угнетение жизненно важных функций, развитие лекарственной зависимости) эффективности анальгетического действия ТРМ. Анальгезирующее действие при оральном приеме терапевтической дозы 50-150 мг ТРМ наступает через 30-60 минут, при внутривенном введении - через 15-30 минут и сохраняется в течение 5-6 часов. Диапазон концентрации ТРМ в плазме составляет при этом от 10 до 1500 нг/мл. Максимальная суточная доза - 400 мг. Биодоступность - 68%.
    2. Каннабиноиды, каннабиолы (Н) F12 получают из повсеместно распространенной дикорастущей конопли (Cannabis sativa - каннабис). Благодаря своим психоактивным свойствам, она используется с давних пор для лечения, а также для достижения особого экстатического состояния как эйфоригенное и галлюциногенное средство. Основное активное вещество - тетрагидроканнабинол (ТГК.). Готовый продукт - марихуана, гашиш, гашишное масло.
    2.1. Марихуана - сушеные листья растения, за рубежом относят к классу «легких» наркотиков, в отличие от «тяжелых» (героин). Содержание ТГК в марихуане доходит до 13-15%. Следует иметь в виду, что марихуана весьма условно является «легким» наркотиком – более 90% лиц, употреблявших ее в последствии перешли на «тяжелые» наркотические вещества.
    2.2. Гашиш - смола зеленого, темно-коричневого или черного цвета, выделяемая коноплей в определенный период вегетации. Содержание основного ПАВ обычно) около 2%, но может достигать и 9-10%.
    2.3. Гашишное масло - концентрированный темный жидкий и вязкий по консистенции экстракт растительного материала или смолы каннабиса с содержанием ТГК от 10 до 30-60%. Употребляется при курении (вдыхание дыма) с использованием сигарет с марихуаной. Гашишное масло добавляют и в обычные табачные сигареты и в сигареты с марихуаной или курят с применением небольших стеклянных трубок. Известно также оральное потребление (жевание, в виде заварки или как добавка к пище).
    Марихуана оказывает на организм стимулирующее и седативное воздействие, дополняемое при более высоких дозах галлюциногенными эффектами, влияет на мыслительные способности, понимание, абстрактное мышление, обучение и на кратковременную память. Минимальная доза составляет 5 мг, эффективная оральная - 50-200 мкг/кг веса, эффективная доза при курении 25-50 мкг/кг, токсичная - 0,035 мг/кг. Продаваемые «на улицах» сигареты содержат обычно 300-750 мг марихуаны. В процессе курения значительная доля тетрагидроканабиоидов (ТГК) подвергается термической деструкции. Биодоступность при курении - 10-23%. ТГК поступает в систему кровообращения за нескольких минут, достигая максимума концентрации в плазме в течение 5-30 минут. Последующее уменьшение до 1-3 нг/мл происходит за 3-5 часов. Кинетика выведения из плазмы описывается согласно модели двухфазного элиминирования: быстрое- в течение примерно 40 минут, медленное - до 24 часов. При оральном спос обе введения ТГК-содержащих препаратов фармакокинетика и профиль метаболизма в крови в течение первых часов заметно отличаются от установленных для курения или внутривенного введения. Всасывание гораздо более медленное, и максимальный уровень ТГК в плазме достигается лишь через 1,5-3 часа после введения.
    3. Кокаин (Н) F14 - алкалоид, выделяемый из содержащих 1% кокаина листьев кустарника коки (Erythroxylum coca). Этот сильнодействующий стимулятор ЦНС способен изменять сознание, снимать усталость и стимулировать работу различных систем организма. Кокаин включен в список Конвенции ООН по наркотикам и в соответствующий список Постоянного Комитета по контролю за наркотиками РФ, что означает возможность легального использования кокаина по определенным медицинским показаниям при контроле в РФ и международном контроле за производством, употреблением и распространением.
    «Уличные» формы кокаина часто содержат примеси других веществ, например различные сахара, а также более дешевые наркотические и лекарственные средства: стимуляторы (амфетамин, кофеин), местные анестетики (лидокаин, прокаин) и т. д. Содержание кокаина может быть менее 10%. Кокаин действует непосредственно на мозг, особенно на лимбическую систему, содержащую центры, ответственные за состояние инстинктивного наслаждения. Кокаин продуцирует эффект эйфории, блокируя реабсорбцию дофамина, и повторяющееся потребление кокаина может исчерпать запас дофамина, что становится причиной «ломки», ощущаемой к концу действия наркотика. Это также объясняет развитие физического пристрастия и толерантности к кокаину. Кокаин применяют в дозе 1,5 мг/кг, разовая «уличная» доза составляет 15-60 мг, для вдыхания через нос («дорожка» длиной 3-5 см) – 10-20 мг, токсическая доза - орально 500 мг и летальная доза - 1,2 г.
    Кокаин (кокаина гидрохлорид) используют интраназально (вдыхание или втягивание через нос), путем внутривенных и внутримышечных инъекций, курение (редко), орально, подъязычно, вагинально, ректально (редко). Для курения чаще используют пасту коки (в смеси с табаком или марихуаной), также как и «крэк» (кокаин-основание) курят с применением специальных трубок, самодельных примитивных устройств или сигарет с добавками табака или марихуаны или «спидбол» (смесь кокаина и героина). Время полувыведения для кокаина составляет 38-67 минут, биодоступность при оральном пути - 20-40%, при интраназальном - 20-40%, при курении - 6-32%, а при внутривенном использовании - 100%.
    При курении и внутривенном введении кокаин всасывается быстро. Пик концентрации его в плазме быстро достигается, но и быстро снижается. При этом интраназальное и оральное введение дает сходные концентрационные профили в плазме: максимум достигается за время около 30-60 минут. Однако при интраназальном введении действие наступает быстрее, а его продолжительность доходит до 60-90 минут. Оральный способ введения характеризуется медленным развитием эффектов и значительно более слабой их интенсивностью. Кокаин это липофильное соединение, легко преодолевает гематоэнцефалический (ГЭБ) и плацентарный барьер.
    4. Другие стимуляторы, включая кофеин F15, - это вещества, имеющие свойства активизировать психическую деятельность, устранять физическую и психическую усталость. Наиболее известные стимуляторы «черного рынка» амфетамин и метамфетамин.
    4.1. Амфетамин (АМФ) (Н) уже давно и широко применяется как в терапии, так и с немедицинскими целями. Он был синтезирован в 1887 г. как аналог эфедрина - растительного алкалоида, выделенного из травы Ephedra vulgaris (Ma Huang), и сразу стал известен как ингаляционное лекарственное средство для расширения бронхов, в частности, при лечении бронхиальной астмы. Психоактивные свойства АМФ стали известны лишь к 1927 г., и с тех пор началось его использование в качестве стимулятора ЦНС, для подавления аппетита, лечения гиперкинезии у детей и нарколепсии.
    Однако в результате почти 30-летнего наблюдения были сделаны выводы о формировании зависимости к АМФ и тяжелых последствий длительного и регулярного его использования (высокий риск мозговых кровоизлияний, повышение АД, аритмии сердца, параноидные психозы). Когда была обнаружена способность группы АМФ вызывать мгновенный и мощный эйфорический эффект после внутривенного введения, они были отнесены к основным классам наркотиков.
    4.2. Метамфетамин (МАФ) (Н) используется с 1919 г. в качестве аналептика при алкогольной, барбитуровой или наркотической интоксикации (для преодоления состояния ступора), во время хирургических операций для поддержания АД при анестезии. Таблетки АМФ принимают внутрь орально. Порошкообразные АМФ и МАФ вдыхают через нос или в виде раствора вводят внутривенно, ice («лёд») курят.
    4.3. Метилендиоксипроизводные амфетамина - МДМА (ЭКСТАЗИ) (Н)- и другие - группа энтактогенов, занимающих промежуточное положение между сходными по строению стимулятором амфетамином и галлюциногенами группы мескалина - метоксипроизводными амфетамина. МДМА получили широкое распространение во многих странах, в том числе и в России, из-за их способности вызывать легкую эйфорию. Возрастают коммуникабельность и общительность, что делает притягательными МДМА для молодежи (на вечеринках и дискотеках).
    5. Галлюциногены F16 (ГЦГ) - вещества, вызывающие нарушения в восприятии реального мира, особенно световых сигналов, запаха, вкуса, а также искажение в оценке пространства (направления, расстояния) и времени. Под влиянием ГЦГ может происходить визуализация цвета и звука, по субъективным отзывам можно «слышать» цвет и «видеть» звуки. Большие дозы вызывают визуальные галлюцинации и видения.
    Общей чертой ГЦГ является их способность изменять настроение и характер мышления. Они вызывают состояние возбуждения ЦНС, приводящее к сдвигу сознания, обычно к эйфории, но иногда к сильной депрессии или агрессивному состоянию. Самое опасное следствие применения ГЦГ - нарушение способности логически рассуждать, что ведет к неадекватным решениям и несчастным случаям. Острое состояние с беспокойством, возбуждением и бессонницей обычно длится до тех пор, пока не прекратится действие средства. Иногда депрессия и «деперсонализация» столь велики, что приводят к самоубийству. В течение долгого времени после выведения из организма могут ощущаться «возвратные вспышки» (flashbacks) - небольшие повторения психоделических эффектов, таких, как интенсификация цветового восприятия, наблюдение передвижения фиксированных объектов, путаница в идентификации объектов.
    Наиболее известные ГЦГ: диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), псилоцибин и псилоцин грибов, фенциклидин (РСР), метоксипроизводные АМФ (группа мескалина).
    ГЦГ подразделяют на серотонергические галлюциногены: ЛСД; мескалин; псилоцибин/псилоцин (их эффекты объясняются влиянием на обмен серотонина в мозге), и диссоциативные анестетики - фенциклидин (РСР) и его аналоги, в том числе применяемый в медицине анестетик кетамин, которые действуют преимущественно на глутаминергические рецепторы.
    5.1. Псилоцин и псилоцибин (Н) - орально активные галлюциногены, извлекаемые наркоманами из некоторых видов грибов, их употребление широко распространено в северных регионах европейской части РФ.
Псилоцибин и его дефосфорилированный аналог псилоцин впервые были выделены из грибов Psilocybe и Stropharia, растущих в Мексике, Камбодже и Таиланде. Псилоцибин также синтезируют в подпольных лабораториях. Чистый псилоцибин употребляют внутрь в количестве 6-10мг, а также в виде приготовленного из грибов напитка, содержащего 10-20 мг активного вещества (250 мкг/кг) или 5-10 г свежих или сухих грибов, в зависимости от вида. Известны также случаи внутривенного введения псилоцибина. Начальные эффекты проявляются в интервале от нескольких минут до часа. Пик действия - от 0,5 до 3 часов. Продолжительность галлюциногенного действия 4-6 часов. Около 11% дозы выделяется в виде неизмененного соединения, остальная часть - как метаболиты и конъюгаты.
    5.2. Фенциклидин (ПВ) (1-[1-фенил-циклогексил]-пиперидин, - РСР) и родственные соединения, которые по химической структуре являются производными циклогексил-пиперидина. В эту группу входит медицинский препарат-анестетик - «кетамин», также обладающий галлюциногенными свойствами.
    РСР вместе с кетамином составляют группу диссоциативных анестетических галлюциногенов, действие которых на организм человека определяется взаимодействием с глутаминергическими рецепторами.
    РСР был синтезирован как препарат для внутривенного наркоза во второй половине 50-х годов в США и под наименованием «Sernil» внедрен в медицинскую практику. В отличие от опиатов он не дает угнетения сердечно-сосудистой деятельности или дыхания. Однако в процессе клинического применения были выявлены токсические побочные эффекты, включающие постоперационные галлюцинации, возбуждение, ментальные расстройства и депрессивные состояния, и, несмотря на хорошие терапевтические свойства, препарат был исключен из клинической практики.
    В нелегальном обороте РСР существует с 1967 г. под различными «уличными» названиями: Peace pill. Angel dust, HOG, Killer weed, KJ, Embalming fluid, Rocker fuel, Sherms. Иногда он продается под видом других средств - как ЛСД, мескалин или кокаин. Чистый РСР - это белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде. Основной способ потребления РСР - курение (около 73%). Для этой цели обычно используют смеси РСР с растительным материалом: марихуаной, табаком, листьями мяты, петрушки и т. д. Для орального введения или вдыхания также часто используют смеси РСР с другими наркотическими средствами - кокаином, опиатами, амфетамином, ЛСД и прочим.
    Доза 1-10 мг РСР вызывает эйфорию и состояние, напоминающее алкогольную интоксикацию. Дозы 0,075-0,1 мг/кг внутривенно, вызывающими отчужденность, негативизм, путаницу мыслей, апатию, сонливость и чувство опьянения; нарушается способность концентрироваться и воспринимать, ослабевает память. Дозы выше 1 мг/кг приводят к анестезии с кататоническим эффектом и к общей ригидности мышц. Обычные «уличные» дозы РСР 1-7 мг, действие наступает быстро и длится до 11 часов. Дозы 5-15 мг вызывают токсические эффекты при курении и вдыхании, иногда продолжающиеся до 1-4 недель. Дозы 25 мг и выше вызывают тяжелое отравление, иногда смерть. Время проявления эффектов после введения: через 5-15 минут после курения, инъекций, вдыхания носом и через 1-2 часа после орального приема. Продолжительность действия - от 2 до 8 часов. В моче РСР обнаруживается в течение нескольких недель после однократного приема дозы.
    5.3. Метокси-производные амфетамина (Н) - эта группа также называется группой мескалина. Сравнительная активность: мескалин - 1, ЛСД - 3000. Как правило, галлюциногены принимают орально, но РСР и диметилтриптамин обычно курят.
    Первичным источником появления этих запрещенных средств являются подпольные лаборатории. Галлюциногены вызывают сильную психологическую зависимость, кроме того, их интенсивное использование ведет к постепенному поражению мозга. Даже относительно безопасные с точки зрения токсикологии соединения вызывают при их употреблении большие проблемы для личности и общества своим асоциальным и суицидальным проявлениями. Наиболее распространенными наркотиками-галлюциногенами в настоящее время являются ЛСД и РСР, к которым в северных регионах РФ добавляются препараты, приготовленные из галлюциногенных грибов.
    5.4. ЛСД (Н) - чрезвычайно сильный галлюциноген, который был особенно популярен в 1960-х годах и вновь обретает популярность сейчас. Его получают из лизергиновой кислоты - вещества, добываемого из спорыньи (Еrgot fungus), растущей на ржи. Впервые ЛСД был синтезирован в 1938 г., и в течение многих лет из-за чрезвычайно высокой психогенности его применяли при изучении механизма ментальных расстройств.
    Наиболее часто применяемыми носителями данного вещества служат: кубики сахара, марки, кусочки фильтровальной бумаги, фармакологически инертные порошки, которыми затем наполняются пустые желатиновые капсулы. В качестве другой распространенной формы ЛСД существуют так называемые пирамидки («window panes» или «pyramids»), для получения  которых ЛСД вводится в желатиновую матрицу и затвердевший желатин режется на маленькие кусочки.
    В 1970-е гг. были наиболее распространены таблетированные формы ЛСД разных размеров, формы и окраски. Один из типов, превалирующий в настоящее время на нелегальном рынке и называемый «микродот» («microdot»), представляет из себя круглые таблетки, примерно 1,6 мм в диаметре, с однородной дозировкой 50-100 мкг ЛСД в таблетке.
    В настоящее время преобладающими типами дозированных форм ЛСД являются бумажные формы (марки), маленькие таблетки, подобные «микродоту», и желатиновые формы. Содержание активного компонента в них обычно 50-100 мкг ЛСД. Начало галлюциногенного действия ЛСД спустя 30-90 минут после приема, длительность - от 2 до 12 часов. В течение этого времени может нарушаться способность рассуждать, меняется визуальное восприятие, возникают галлюцинации.
    Минимальная эффективная доза ЛСД 10-25 мкг, дозировка нелегально продаваемых форм 50-100 мкг. Доза 10 мкг уже вызывает эйфорию, 50-200 мкг - галлюцинации и другие изменения восприятия. Обычная употребляемая разовая доза 30-50 мкг. При повторных употреблениях развивается толерантность. ЛСД быстро всасывается и распределяется по организму, легко преодолевая гематоэнцефалический барьер и достигая мозга. Время «полужизни» в плазме - 3,6 часа. Длительность действия 8-12 часов. Пик концентрации в плазме после употребления дозы 2 мкг/кг устанавливается в пределах одного часа и составляет 4-6 нг/мл. ЛСД быстро метаболизируется и выводится. Менее 1% дозы обнаруживается в моче в виде неизмененного соединения.

Предрасположенность к употреблению ПАВ

    Люди по-разному реагируют даже на первый контакт с психоактивными веществами. Одним лицам достаточно однократного приема ПАВ, чтобы возникли тяга и последующее привыкание, другим для развития пристрастия необходима кратность приемов и, порой, длительное время, а третьи - раз и навсегда отказываются от употребления. Даже такие наркотики, как героин и кокаин, не всегда способны сформировать зависимость. Иными словами, для реализации наркогенного потенциала и формирования наркомании необходима наследственная предрасположенность организма. В основе формирования данного патологического процесса лежат индивидуальные особенности функционирования нейромедиаторных систем и их компенсаторных возможностей при длительном воздействии наркотических веществ. Следует отметить, что различия в функционировании нейрональных систем обусловливают неодинаковую восприимчивость к определенным наркотическим веществам как отдельных лиц, так и этнических групп.
    Из результатов экспериментальных работ (Анохина И.П.), основанных на клинико-биохимических методах, следует, что врожденная предрасположенность к злоупотреблению психоактивными веществами имеет корреляционную связь с функциональной недостаточностью «системы подкрепления», расположенной в лимбических структурах мозга, которая принимает участие в формировании эмоций, влечений, чувства удовлетворения. У многих субъектов дополнительная стимуляция лимбических структур приводит к состоянию эйфории, ухода от неприятных переживаний и т.д. Такое влияние приводит к повышению активности этих структур, обусловленное или дополнительным высвобождением дофамина из депо, или подавлением процесса обратного захвата, или повышением чувствительности дофаминовых рецепторов и, возможно, непосредственным воздействием препарата на дофаминовые рецепторы.
    В настоящее время дофаминовые рецепторы, в зависимости от функциональных, биохимических и фармакологических характеристик, подразделяются на 5 классов (D1-D5) и имеют различную локализацию в структурах мозга. Длительное использование психоактивных веществ ведет к характерным функциональным перестройкам допаминовой нейромедиации в лимбических отделах мозга, которые и составляют основу зависимости от психоактивных веществ ПАВ.

катехоламиновой группы и механизм зависимости от ПАВ (Анохина И.П.). ДА – дофамин; НА – норадреналин; ДОФА – диоксифенилаланин; МАО– моноаминооксидаза; ДОФУК – диоксифенилуксусная кислота; МОФЭГ– метоксифенилгликоль; КОМТ – катехолортометилтрансфераза; ГВК – гомованилиновая кислота; ВМК – ванилилминдальная кислота

 

В этот процесс вовлекаются и другие нейрохимические образования мозга: серотониновые, опиатные, ГАМК-структуры и т.д. Воздействие психоактивных веществ приводит к интенсивному выбросу из депо в этих отделах мозга нейромедиаторов из группы катехоламинов,  в первую очередь дофамина, и соответственно, к значительно более сильному возбуждению системы подкрепления. Такое возбуждение нередко сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободные катехоламины подвергаются действию ферментов метаболизма и быстро разрушаются. Часть свободного медиатора при помощи механизма обратного захвата возвращается в депо, как представлено на рисунке выше. Повторные приемы ПАВ приводят к истощению запасов нейромедиаторов, что проявляется недостаточно выраженным возбуждением системы подкрепления при поступлении «нормального» импульса. Психофизически у человека это выражается падением настроения, ощущением вялости, слабости, переживаниями скуки, эмоционального дискомфорта, депрессивными симптомами. Прием психоактивных веществ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение нейромедиаторов из депо, что временно компенсирует их дефицит в синаптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д.
    Однако свободные катехоламины вновь быстро разрушаются, что приводит к дальнейшему падению уровня их содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать наркотик. Этот «порочный круг» лежит в основе формирования психической зависимости от алкоголя и наркотических средств (рис. 3.6). Описанные механизмы являются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстройствами нейрохимических процессов, функций мозга и поведения.
    При длительном употреблении алкоголя и наркотиков может развиться дефицит нейромедиаторов, причем угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь моноаминоксидазы и дофаминбетагидроксилазы, контролирующий превращение дофамина в норадреналин. Таким образом, стимулируемый очередным приемом ПАВ выброс катехоламинов и их ускоренное, избыточное разрушение сочетаются с компенсаторно усиленным синтезом этих нейромедиаторов.
    Происходит формирование ускоренного кругооборота катехоламинов. Теперь при прекращении приема наркотика, т.е. в период абстиненции, усиленное высвобождение катехоламинов из депо не происходит, но остается ускоренный их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом, в мозге) накапливается один из катехоламинов – дофамин. Именно этот процесс обуславливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома: высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема артериального давления, ускорения пульса, появления других вегетативных расстройств, нарушения сна, возникновения психотических состояний и т.п.
    У лиц, предрасположенных к употреблению психоактивных веществ, выявляется низкая концентрация дофамина в лимбических структурах. У больных из семей, отягощенных алкоголизмом, обнаруживаются низкий уровень дофамина и изменения его метаболизма по показателям плазмы крови. Врожденный дефицит дофамина является основой склонности к депрессивным состояниям, постоянному чувству неудовлетворенности, эмоциональной нестабильности. Такие субъекты характеризуются постоянным «поиском новизны» вследствие «дефицита удовольствия», склонностью к рискованному поведению.
    Необходимо подчеркнуть, что каждое из психоактивных веществ, наряду с общим для всех механизмом действия, обладает дополнительно свойственными только этому веществу фармакологическими эффектами, что в целом и создает клиническую картину, характерную для различных типов наркоманий и алкоголизма. Однако, специфический эффект различных психоактивных веществ наблюдается далеко не у всех, и именно эти индивидуальные различия действия психоактивных веществ, вероятно, лежат в основе наличия или отсутствия интереса к употреблению алкоголя и наркотиков. Универсальный механизм психоактивных веществ реализуется через воздействие на дофаминовую нейромедиацию в лимбических структурах мозга, в первую очередь, в «системе подкрепления».

Общая характеристика наркотиков-аналогов и их составляющих: курительные смеси «Спайс», энтеогены

    Термин «наркотики-аналоги» используется для обозначения веществ, являющихся предметом злоупотребления, которые были разработаны с целью обхода существующих мер контроля, включая меры, предусмотренные в соответствии с международными конвенциями о контроле над наркотиками. Нередко эти вещества изготовляются путем незначительного изменения молекулярной структуры контролируемых веществ, в результате чего получается новое вещество с аналогичным фармакологическим действием. Они легки в изготовлении, поскольку инструкции по их изготовлению и описание их фармакологических свойств часто можно найти в Интернете.
    В последние несколько лет возник новый класс веществ, которые являются предметом злоупотребления и требуют внимания органов, регулирующих оборот наркотиков, – синтетические агонисты каннабиноидных рецепторов. Эти вещества добавляются в травяные смеси, которые существуют на рынке под торговой маркой «Спайс». (Spice от англ. специя, пряность) - бренд травяных курительных смесей, обладающих психоактивным действием, аналогичным действию марихуаны, т.е. разновидность травяной смеси, в состав которой входят синтетические вещества, энтеогены (растения, в состав которых входят вещества психотропного действия) и обыкновенные травы. Также могут называться курительными микстами, благовониями, аромамиксами, дизайнерскими наркотиками, «соли для ванн» и т.д.
    Продажа смесей Spice осуществлялась в странах Европы с 2006 г. (по некоторым данным - с 2002-2004 гг.) под видом благовоний преимущественно через Интернет-магазины. В 2008 г. было установлено, что действующим компонентом смесей являются не вещества растительного происхождения, а синтетические аналоги тетрагидроканнабинола - основного действующего вещества марихуаны.
    Энтеоген (от др.-греч. νθεος и γενέσθαι, дословно «становление божественным изнутри») - класс растений, использующихся для достижения состояния изменённого сознания. Энтеогены использовали древние шаманы для вхождения в «мистические состояния», в которых они «общались с духами и божествами». В современном мире этим термином объединяют ряд легальных и нелегальных психоактивных веществ различного рода действия.
    Простой химической классификации энтеогенов не существует, поскольку психоактивными является много различных структурных видов алкалоидов, терпеноидов, аминокислот, и даже кумаринов.
    Естественные каннабиноиды – тетрагидроканнабиноиды содержатся в листьях конопли и являются основным действующим психотропным веществом этой травы. Химическая составляющая марихуаны, Δ9-тетрагидроканнабинол, имитирует в центральной нервной системе химическое вещество, которое называется анандамид. В отличие от трансмиттеров (химических передатчиков импульсов между нервными клетками), которые напрямую воздействуют на клетки головного мозга, анандамид представляет собой нейромодулятор. Он сочетает деятельность сразу нескольких трансмиттеров. Если мозг переполнен тетрагидроканнабинолом, то воздействие анандамида временно «расширяет» (а в действительности - просто искажает) восприятие человека.
    Ухудшает ситуацию то, что многие трансмиттеры, благодаря которым осуществляется мышление и человек хорошо себя чувствует, в этот момент не готовы к работе. Происходит это по той причине, что в это время в головном мозге производится меньше трансмиттеров, чем нужно. Таким образом, с уменьшением серотонина, ГАМК, дофамина и норэпинефрина возникают стрессовые и депрессивные состояния, уменьшается адекватное восприятие действительности с количественным расстройством кратковременной памяти. Тетрагидроканнабинол также понижает в головном  мозге уровень ацетилхолина, имеющего прямое отношение к процессам запоминания и концентрации внимания.
    Синтетические аналоги этих веществ, разработаны в США профессором Джоном Хоффманом (англ. John W. Huffman - аббревиатура JWH в названии каннабиноидов - инициалы этого учёного). Синтетический каннабиноид JWH-018, точное химическое название 1-Pentyl-3-(1-Naphthoyl)-Indole воздействует на CB1 и CB2 рецепторы мозга и по силе действия превосходит галлюциногенные каннабиноиды растительного происхождения из конопли. Химическое вещество JWH-018 - одно из многих в серии JWH-соединений, разработанных химиком Хоффманом в научной лаборатории университета в Клемсоне, США.
    Первичной задачей ученого были синтезы аналогов ТГК (THC), активного компонента марихуаны. На JWH-018 получены патенты США 7241799 и 6900236. Другие ученые, исследовавшие действие нового психотропного препарата на рецепторы мозга CB1 и CB2, подтвердили примерно 5-кратное превосходство по силе галлюциногенного эффекта синтетического каннабиноида JWH-018 над обычным тетрагидроканнабинолом. При употреблении, зависимость от него развивалась в 2 раза быстрее. Эффективная дозировка JWH-018 при курении составляет от 0,5 до 3 мг, при пероральном приеме  - от 3 до 10 мг. Психоактивный эффект при курении возникает гораздо быстрей, чем при курении марихуаны. Это связано с тем, что при поступлении в организм вещество не метаболизируется.
    Синтетическими агонистами каннабиноидных рецепторов различной химической природы являются (содержание в различных партиях варьируется): дибензопираны: HU-210; циклогексилфенолы: CP 47,497 и его гомологи; нафтоилиндолы: JWH-018, JWH-073, JWH-398; фенилацетилиндолы: JWH-250; олеамид.
    Также, к примеру, можно привести Methoxetamine (MXE, M-Ket, Kmax, Mexxy) - белый кристаллический порошок, легально разрешенный в России. Является аналогом кетамина, (2-(2-chlorophenyl)-2-(methylamino)cyclohexanone), они имеют схожести в строении молекул. Methoxetamine на русском языке обозначается аббревиатурой MKET. Является уникальным соединением, которое ранее было не доступно на химическом рынке.
    К энтеогенам можно отнести следующие растения: кат (хат, хата) (Catha edulis), действующие вещества которого – катинон и катин – включены, соответственно, в Списки I и III Конвенции по наркотическим и сильнодействующим веществам 1971 г. Однако в настоящее время кат встречается в составе ряда биологически активных добавок к пище. Аяуаска – препарат, изготавливаемый из растений, произрастающих в бассейне реки Амазонки в Южной Америке, главным образом из лесной лианы (Banisteriopsis caapi) и другого богатого триптамином растения (Psychotria viridis), которые содержат ряд психоактивных алкалоидов, включая ДМТ. Кактус пейот (Lophophora williamsii) и некоторые другие кактусы содержат мескалин; галлюциногенные грибы (Psilocybe), содержащие псилоцибин и псилоцин. Эфедра (Ephedra) - содержит эфедрин, который входит в состав ряда лекарственных средств и биологически активных добавок к пище. «Кратом» (Mitragyna speciosa) – растение родом из Юго-Восточной Азии, содержащее митрагинин; ибога (Tabernanthe iboga), содержащая галлюциноген ибогаин и произрастающая в западной части Центральной Африки. Разновидности дурмана (Datura), содержащие гиосциамин (атропин) и скополамин. Эти соединения или их аналоги входят в состав ряда лекарственных средств и биологически активных добавок к пище. Salvia divinorum – растение родом из Мексики, содержащее галлюциноген сальвинорин-А, калея закатечичи (Calea zacatechichi), йопо (Yopo). Орех кола (Cola) – на его основе раньше изготавливалась «Кока-кола», теперь же при изготовлении напитка используются синтетические аналоги. Гуарана катуаба, голубой лотос (Nymphaea caerulea), гавайская роза (Аrgyreia nervosa) и др.
    Примеры психотропного воздействия: лист шалфея предсказателей Salvia Divinorum (содержит вещество сальвинорин, которое является сильнейшим галлюциногеном, употребляющие переживают онейроидные галлюцинации: «летают на другие планеты и попадают в другие миры»). Однако и в шалфей, продающийся в аптеке (Salvia officinalis) содержит, пусть и небольшое количество, сальвинорина. Семена розы гавайской Argyrea Nervosa (ЛСД-подобное воздействие: нарушение восприятия, мышления, ориентации в пространстве, стойкий депрессивный эффект); листья и цветки голубого лотоса Nymphea Caerulei (содержат апоморфин, который по психотропному эффекту очень близок к экстези). В наиболее популярных курительных смесях ароматических курительных миксов Спайс Даймонд (Spice Diamond), Чилин (Chillin), Зохай (ZoHai) и Огонь Юкатана (Yucatan Fire) выявлена высокая концентрация синтетического каннабиноида JWH-018.
    Данные курительные смеси производятся на территории Северной Ирландии компанией The Psyche Deli (дочерняя компания голландской головной фирмы De Sjamaan) и позиционируются как легальные курительные смеси растительного происхождения, не дающие положительного результата на наркотические тесты - благодаря чему получили огромную популярность во многих странах мира, не смотря на то, что конечному потребителю продукт типа спайс реализуется по ценам более высоким, чем на марихуану, принося бизнесменам стабильно растущую прибыль. Следует отметить, что вещество JWH-018 массово реализуется многими китайскими химическими компаниями. По всей видимости, именно оттуда JWH-018 и поступает в ирландскую The Psyche Deli, где принимает форму курительных смесей и затем реализуется в США, ЕС и СНГ местными дилерами.
    Употребление курительных смесей спайс может привести к следующим осложнениям: неконтролируемое проникновение с дымом курительных смесей отравляющих организм веществ может вызвать сильную интоксикацию организма – тошнота и рвота, учащенное сердцебиение и высокие показатели артериального давления, спазмы и судороги, обморок и кома.
    Локальные реакции организма на спайсы возникают по причине прямого негативного влияния дыма на слизистые организма. Почти все приверженцы курительных смесей спайс страдают постоянным кашлем, усиленным слезоотделением, имеют хриплый голос как во время курения так и в промежутках. Постоянное воздействие дыма смесей на слизистые становится причиной развития воспалений дыхательных путей хронического характера. Часто развиваются хронические ларингиты, фарингиты и воспаления легких. Курение смесей спайс может провоцировать развитие рака полости рта и гортани, глотки и легких.
    Влияние ингредиентов дыма на центральную нервную систему обусловливает привыкание к употреблению спайса. Реакции любителей курительных смесей спайс со стороны центральной нервной системы разнообразны – это может быть состояние эйфории, неаргументированная истерика или взрыв хохота, расстройства координации и ориентирования, визуальные и слуховые галлюцинации, абсолютная утрата способности контролировать себя и свое поведение. Данные психические расстройства могут вызывать состояния, когда поведение наркотизирующегося становиться опасным для него и для окружающих.  Известно большое количество случаев, когда накурившиеся люди «шли гулять» с последнего этажа высотного дома или купались в ледяной воде, совершали дорожно-транспортные происшествия в состоянии опьянения и т.д.
    Регулярное курение смесей спайс ведет к необратимым деструктивным процессам в структуре ЦНС. Ухудшается внимание и память наркозависимого, снижается биоактивность головного мозга, возрастает количество депрессивных реакций, вплоть до развития активного суицидального поведения. Курильщики спайса имеют высокий риск стать инвалидами по причине тяжелых органических поражений центральной нервной системы.
    По поручению Роспотребнадзора, Институт питания РАМН провёл исследования курительных смесей. Уже сейчас доказано, что содержащиеся в них JWH-018 и другие вещества, такие как голубой лотос, шалфей предсказателей и гавайская роза, приводят к острым дезинтегративным и депрессивным психозам. В наркологические токсикологические центры постоянно поступают пациенты с признаками отравления спайсом. Некоторых пациенты затем поступают в психиатрические стационары. Ведь спайс воплощает иногда безумную мечту наркомана: она «не отпускает» («вроде и яд выведен из организма, и времени прошло много, а «съехавшая крыша» не желает возвращаться на место»).
    В случаях, когда после курения видимых последствий не обнаружилось, «волшебная смесь» вызывает бесплодие или потомство появляется со множеством врождённых дефектов. Этот его эффект малоизучен, но уже ясно, что, как и любой другой наркотик (а, скорее всего, гораздо сильнее), JWH-018 повышает генетические мутации. Участвующие в исследованиях новых наркотиков российские учёные уже предпочитают называть спайс генетическим оружием.
    Катамнестическое наблюдение за наркоманами показало, что употребление GOAspirit (Гоа Спирит) приводит к большому количеству смертельных исходов и тяжелых органических поражений головного мозга.

Клинические критерии состояний интоксикации (опьянения)
психоактивными веществами

    Наркотическая интоксикация (опьянение) – состояние, развивающееся вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ) и представляющее собой развернутый синдром воздействия ПАВ на организм. Психоактивные вещества действуют практически на все органы и системы, но значимыми в диагностическом плане являются симптомы, отражающие воздействие ПАВ на центральную нервную системы.
    Для определения наркотического опьянения необходимо оценивать психическое состояние, изменение двигательной активности, вегетативные признаки. В психическом состоянии следует обратить внимание на качество сознания и эмоциональность, изменения которых создают общее впечатление неадекватности в данных обстоятельствах. Наблюдение желательно проводить в течении часа, т.к. опьянение динамично. Внешние признаки наркотического опьянения имеют различия в зависимости от разных видов наркотических средств, но есть и общие. Настороженно следует отнестись, если внешний вид и поведение напоминает алкогольное опьянение, но запах алкоголя изо рта отсутствует или проявляется слабо, не соответствуя общему состоянию.
    К основным признакам относятся изменение сознания: сужение, искажение или помрачение; изменение настроения: беспричинное веселье, смешливость, болтливость, злобность, агрессивность, явно не адекватные данной ситуации; изменения двигательной активности: повышенная жестикуляция, избыточность движений, неусидчивость или наоборот, обездвиженность, вялость, расслабленность, стремление к покою (независимо от ситуации); изменения координации движений: отсутствие плавности, необычная скорость, несоразмерность (размашистость, резкость, неточность), неустойчивость при ходьбе, покачивание туловища даже в положении сидя; всегда нарушен почерк. Изменение цвета кожных покровов: бледность лица и всех кожных покровов или, наоборот, сухость во рту, сухость губ, осиплость голоса. Изменение речи: ее ускорение, подчеркнутая выразительность или замедленность, невнятность, нечеткость.  
    К наиболее распространенным видам опьянения следует отнести  опиоидное. Когда форма опьянения еще не изменена, настроение повышенное, благодушное. Безмятежная улыбка, вялость, расслабленность, малоподвижность, стремление, чтобы оставили в покое. Если его/ее потревожить, то выходит из этого состояния, но в отличие от алкогольного опьянения и другими интоксикациями, не выявляет злобности. Охотно разговаривает и отвечает на вопросы. Мимика и жестикуляция выразительные, речь быстрая, внятная. В отличие от других наркотических опьянений, нарушений речи и координации нет. Наиболее достоверные признаки опийного опьянения – сужение зрачков (даже при пониженном освещении зрачки не расширяются), бледность лица и всей кожи. Для начинающих наркоманов характерен зуд кожи лица и верхней половины туловища.
    При опьянении каннабиноидами (гашишном) наблюдается веселое состояние, неудержимые приступы смеха, явно не соответствующие ситуации. Опьяневший не осознает ситуацию, беспечен  в своих поступках и действиях. Веселое состояние может легко перейти в агрессивность. Движения не естественные, их координация нарушена. Из-за нарушенного восприятия, когда малые предметы кажутся большими и наоборот, употребивший делает неестественно крупные шаги, перешагивая через что-либо, широко разводит руки чтобы взять что-то и т. п. Вегетативная симптоматика в значительной мере зависит от качества и количества наркотика и фазы опьянения. Поэтому возможны как расширение зрачков, пастозность, покраснение лица, так и сужение зрачков, бледность. Характерны покраснение склер, блеск глаз. Иногда ощутим характерный запах конопли.
    При опьянении стимуляторами опьяневший весел, оживлен, общителен, беспричинно смеется. Он подвижен, не может усидеть на месте, многочисленные движения быстрые, порывистые, некоординированные. Излишне жестикулирует, громко разговаривает. Речь быстрая непоследовательная. Бессмысленно суетливы, навязчивы с разговорами. Кожные покровы бледные. Отмечается сухость слизистых оболочек с постоянным облизыванием губ, язык яркий блестящий. Глазные щели, зрачки расширены, глаза блестят, что придает лицу специфическое «безумное» выражение. Выявляются гипертензионные сосудистые и мышечные синдромы.
    В состоянии опьянения психоделическими веществами сознание помрачено. Осмысление происходящего вокруг затруднено, окружающую обстановку опьяневший воспринимает искаженно, с трудом подыскивает нужное слова, внезапно умолкает. Он погружен в себя. Разнообразные галлюцинации вызывают интерес у опьяневшего, что отражается в мимике. Отсутствует желание двигаться. Движения вялые, некоординированные, кожные покровы бледные, слизистые оболочки сухие, зрачки широкие, характерна «мутность» глаз.
    Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества, например, депрессанты ЦНС могут вызвать симптомы оживления или гиперактивности, а стимуляторы - уход в себя и интровертное поведение. Действие таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически непредсказуемо. Более того, многие психоактивные вещества также производят различное действие в зависимости от различных уровней доз. Например, алкоголь в низких дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы он вызывает возбуждение и гиперактивность, а в очень больших дозах оказывает седативный эффект.
    Необходимо также уметь дифференцировать эти состояния с неврологическими расстройствами и побочными эффектами некоторых лекарств. Следует иметь в виду наличие травм головы и гипогликемии, коматозные состояния другого генеза, а также возможность интоксикации в результате употребления нескольких веществ. Выделяются следующие диагностические критерии:
•    очевидность недавнего употребления психоактивного вещества (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию;
•    симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения;
•    имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.
    При подозрении на наличие у студента или школьника состояния опьянения, преподавателям следует обратить на него внимание. Постараться организовать встречу данного студента с психологом, желательно с наркологом. О факте употребления сообщить родственникам. В области наркологии есть обоснованное мнение, что о наркомании детей…. последними узнают их родители. Важно своевременное извещение родителей или других близких родственников о замеченных фактах употребления школьниками и студентами наркотических веществ. Как показывает практика, на ранних стадиях употребления психоактивных веществ, родительский контроль – способ оказывать положительное влияние на наркотизирующегося.

Острые отравления наркотическими средствами

    Классификация острых отравлений ПАВ. В основе классификации лежат три ведущих принципа: этиопатогенетический, клинический и нозологический. Согласно этиопатогенезу острые отравления наркотическими средствами распределяются следующим образом:
• по причине их развития (случайные и преднамеренные);
• по условиям возникновения (бытовые, ятрогенные);
• по пути поступления ядов (ингаляционные, пероральные, накожные, инъекционные).
    Оценивая степень тяжести, различают легкие, средней тяжести, тяжелые и смертельные отравления.
    Нозологическая классификация основана на названиях отдельных
химических препаратов (например, метамфетамин), группы родственных веществ (опиоиды) или по целому виду химических соединений, объединенных общностью их происхождения (растительные, синтетические).
    На наш взгляд, наркологическая (психиатрическая) квалификация интоксикаций (опьянений) ПАВ имеет более подробную систематизацию в разделе МКБ-10 - «Психические и поведенческие расстройства», кодирующиеся с помощью латинской буквы «F».
    Патогенез острых наркотических отравлений. Этиологическим фактором отравлений являются химические соединения, накапливающиеся в организме в токсической концентрации, способной вызвать нарушения химического гомеостаза, т. е. естественной системы дезинтоксикации, призванной постоянно очищать организм от токсичных веществ экзогенной или эндогенной природы. С методологической точки зрения патогенез отравлений изучается в двух основных направлениях: токсикокинетическом, позволяющем ответить на вопрос, что происходит с ядами в организме, и токсикодинамическом, объясняющем, что происходит с организмом под воздействием ядов.
    В патогенезе отравлений выделяют 5 основных факторов:
    1. Концентрационный фактор - концентрация молекул токсичного вещества в биологических средах организма (мкг/мл). Этот фактор является ведущим, поскольку коррелирует с появлением клинических симптомов.
    2. Временной фактор определяет время пребывания токсичной дозы яда в организме, скорость его поступления и выведения.
Определение динамики концентрационного и временного факторов позволяет различать токсикогенную и соматогенную фазы отравления, а также период резорбции и элиминации яда в токсикогенной фазе.
    3. Пространственный фактор определяет пути поступления, выведения и пространство распределения яда, которое во многом связано с кровоснабжением органов и тканей. Небольшое количество яда в единицу времени поступает обычно в легкие, почки, печень, сердце и мозг - это так называемое динамическое распределение. Кроме того, наблюдается статистическое распределение яда, связанное со степенью его адсорбции и чувствительности к рецептору токсичности. Характер взаимодействия токсичного вещества с организмом зависит также от многих дополнительных факторов, относящихся как к самому яду, так и к пострадавшему организму. Факторы, относящиеся к организму, зависят от конкретно сложившейся «токсической ситуации», например, от различных путей поступления яда в организм, совместного действия с другими ядами и прочего.
    4. Возрастной фактор отражает степень чувствительности организма к яду в различных возрастных периодах жизни человека, которая значительно изменяется от детского возраста до глубокой старости, когда резистентность к токсическому действию снижается в 10 и более раз.
    5. Лечебный фактор определяет реакцию организма на проводимую детоксикационную терапию, которая позволяет в несколько раз повысить концентрационные пороги развития ведущих симптомов интоксикации и значительно сократить период токсикогенной фазы.
    Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых отравлений наркотическими средствами на догоспитальном этапе. Клиническая диагностика острых отравлений основана на данных анамнеза и изучения клинической картины заболевания с применением инструментальных методов обследования больного (электроэнцефалография, электрокардиография, эндоскопия и др.).
    При экзогенных отравлениях большое значение имеет выявление симптомов, характерных для воздействия на организм определенных токсичных веществ по принципу их «избирательной» токсичности. Например, при выраженных нарушениях сознания (оглушение, кома, психомоторное возбуждение) скорее всего можно заподозрить острое отравление психотропными препаратами (алкоголь, наркотики, нейролептики, транквилизаторы и пр.).
    При сборе анамнеза необходимо выявить ряд важных не только для постановки диагноза, но и для дальнейшего лечения фактов.
    1. Вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим. Знание этого факта очень важно, так как позволяет не только поставить диагноз, но и определить возможную тяжесть течения патологического процесса, характер осложнений, прогноз заболевания, тактику лечения, необходимость госпитализации больного и т.д.
    2. Время приема токсического вещества (экспозиция яда в организме) позволяет с определенной точностью предположить, в какой фазе отравления, токсикогенной или соматогенной, находится больной. Это принципиально важно, так как помогает определить необходимый в данном случае объем лечебных мероприятий (например, специфическая терапия в токсикогенной фазе, лечение пневмонии в соматогенной фазе). Фактор времени также определяет прогноз, ибо тяжесть химической травмы будет тем больше, чем дольше воздействие вредного агента на организм. Наконец, зная время, прошедшее с момента контакта (предполагаемого или имевшего место в действительности) с токсическим веществом до приезда врача, можно в ряде случаев исключить возможность наличия у больного острого отравления.
    3. Доза принятого токсичного вещества является очень важным сведением, так как в значительной степени определяет возможность развития и тяжесть течения отравления.
    4. Пути поступления токсичного вещества в организм необходимо знать для выбора методов выведения ядов. Основные пути поступления ядов следующие: пероральный, ингаляционный, чрезкожный, через слизистые, инъекционный.
    5. Выяснение обстоятельств, сопутствующих развитию отравления представляется в большинстве случаев очень важным. Прежде всего, необходимо выяснить, к какой категории отравлений (случайное или преднамеренное) относится данный случай. Это узнают в результате опроса самого пострадавшего, его родственников, знакомых, либо того, кто вызвал врача.
    Необходимо провести специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, ликвор и пр.) в качественном и количественном отношении с помощью различных инструментальных экспресс-методов: тонкослойная хроматография, газожидкостная хроматография, спектрофотомерия и прочие для установки первичного клинического диагноза интоксикации, обусловливающего заказ на обнаружение определенного вида токсичного вещества (например, алкоголь этиловый, фенотиазины, барбитураты и пр.).
    В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему клиническому синдрому (например: «отравление препаратом психотропного действия»).
    Неправильным следует считать широко используемый диагноз «отравление неизвестным ядом», так как такой нозологической формы не существует. Допускается, однако, употребление определения «неизвестный» в какой-либо группе токсичных веществ, например: «неизвестный снотворный препарат». При клинической диагностике отравления следует учитывать случаи, когда, несмотря на прием токсичного вещества, отравление не развивается (малая доза, малая токсичность вещества, быстро оказанная медицинская помощь). В таких случаях можно констатировать лишь случайную или суицидальную возможность отравления (если она была) и указать основное психическое или соматическое заболевание, которое привело к попытке отравления, или констатировать состояние «практического здоровья».
    Основные направления при диагностике отравлений ПАВ:
1.    «Стратегические», связанные с необходимостью определения вида токсичного вещества, его токсикологической характеристики.
2.    «Тактические», касающиеся выбора способов лечения. Получаемую информацию можно разделить на внутреннюю и внешнюю. Первая основана на имеющихся у врача конкретных клинических и лабораторных данных, вторая (внешняя) представляет собой необходимые для диагностики и лечения сведения, выходящие за рамки повседневной практики, в частности о «неизвестном яде», известном яде с неизвестными свойствами и прочие.
    Информационное обеспечение можно представить следующим образом:
1. При отравлении известным веществом с принципиально известными токсическими свойствами получаемая информация должна касаться оценки степени риска, в частности, «риска смерти» в зависимости от дозы, концентрации яда в крови, показателей гомеостаза больного.
2. При отравлении известным веществом с неизвестными токсическими свойствами получаемая информация должна содержать определенные сведения о токсикокинетике и токсикодинамике этого вещества или родственного ему класса веществ.
3. При отравлении известным веществом с известными токсическими свойствами получаемая информация должна содержать оптимальный выбор средств детоксикации, антидотной терапии в токсикогенной фазе и способы профилактики типичных осложнений в соматогенной.
4. При отравлении «неизвестным ядом» получаемая информация должна ориентировать врача на определенную версию предполагаемого химического вещества, вызвавшего отравление, по известным симптомам и признакам конкретно сложившейся «токсической ситуации».
    Лабораторная диагностика на догоспитальном этапе ограничивается взятием биосред (указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня глюкоземии, гликозурии, кетонурии. Также необходимо собрать вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки). Эти действия необходимы с медицинской и юридической точки зрения.
    В основе действия экспресс-теста лежит реакция «антиген+антитело». При этом антиген - наркотическое вещество в моче больного, а антитела расположены на мембране полоски. Анализируемый образец мочи адсорбируется поглощающими участками полоски, и при наличии в образце наркотика (или его метаболитов) они вступают в реакцию со специфическими моноклональными антителами, связанными с частицами коллоидного золота, в результате чего образуется комплекс «антиген-антитело». При этом тестовая зона остается интактной.
    При проведении анализа обязательно следует соблюдать определенные условия. Мочу собирают в чистую, сухую стеклянную или пластиковую прозрачную посуду (примеси могут давать ошибочные результаты тестирования). Образцы мочи и тест-полоски перед проведением анализа должны иметь комнатную температуру (+18...+25°С).
    При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудители инфекций.
    Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрыть упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погрузить вертикально концом со стрелками в мочу до уровня ограничительной линии на 30-60 секунд. Извлеченную из мочи тест-полоску положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 минут визуально оценить результат реакции.
    Интерпретация исследования крайне проста: выявление двух параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.
    Ошибкой тестирования будет отсутствие полос в течение 5 минут. Тогда следует повторить пробу с помощью новой полоски.
    Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска дает возможность определить в моче наличие одного ПАВ. Например, при тестировании положительную реакцию дают при определении опиатов и/или их метаболитов - родственные морфину соединения - этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, амфетамины и др.
    Патоморфологическая диагностика особенно важна при экзогенных интоксикациях, так как помимо определения специфических посмертных признаков отравления, экспертиза обычно сопровождается судебно-химическим анализом трупного материала на содержание токсичного вещества, что необходимо для установления окончательного судебно-медицинского диагноза заболевания.
    Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа.
     Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.
     Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка - миоз; расширение - мидриаз; условная норма - без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.
    Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.
    Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на неосложненную и осложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.
    Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.
    После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.
    Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).
    Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания - опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением - кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения - фенциклидин.

Лечение острых отравлений ПАВ

    Дезинтоксикационная терапия включает мероприятия по уменьшению адсорбции (накопления яда в организме): вызывание рвоты («ресторанный метод»); зондовое промывание желудка (реанимационной бригадой); введение сорбентов (например, активированного угля) внутрь; усиление элиминации яда путем введения жидкости и стимуляции диуреза.
     Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.
    Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.
    После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).
    Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ (ТВ) проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток - 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.
    Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.
    Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации - форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.
    Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).
    Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.
    Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.
    Химические противоядия при отравлениях ПАВ вводят парентерально (тиоловые соединения, образующие при взаимодействии нетоксичные соединения - унитиол, мекаптид). Действие токсикотропных антидотов основано на реакции «связывания» ТВ, нейтрализации яда в гуморальной среде организма. Для осаждения яда в желудочно-кишечном тракте применяют сорбенты: активированный уголь и др. Образованию растворимых соединений и ускорению их выведения с помощью форсированного диуреза способствует использование унитиола.
    В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.
    Налоксон (наркан, нарканти) - полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора - 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных - 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение - подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона - 10 мг.
    Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.
    При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.
    Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.
    Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) - антагонист бензодиазепиновых рецепторов - применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.
    При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.
    Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.
    Аминостигмин - антидот длительного действия - вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.
    Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

ФСКН и Росалкогольрегулирование

    В Российской Федерации контроль за оборотом психоактивных веществ  осуществляют организации ФСКН и Росалкогольрегулирование.
    Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН России) (http://fskn.gov.ru) занимается выдачей разрешений на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров. Проводит проверки при осуществлении государственного контроля (надзора) в сфере деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ.
    В сферу деятельности ФСКН входит:
•    информация о размещении ФСКН России заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных нужд;
•    перечень наркотических средств;
•    план мероприятий по реализации Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года;
•    порядок обжалования решений, действий (бездействия) органов наркоконтроля и их должностных лиц;
•    единый банк данных;
•    сведения о результатах проверок ФСКН России;
•    перечень государственных информационных систем, находящихся в ведении ФСКН России;
•    сведения о средствах массовой информации, учрежденных ФСКН России и их финансировании;
•    перечень государственных программ ФСКН России;
•    показатели деятельности ФСКН России, отчеты об их выполнении, представляемые в Правительство Российской Федерации и т.д.
    Федеральная служба по регулированию алкогольного рынка (http://www.fsrar.ru) занимается государственным регулированием производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.
    В правовую деятельность Росалкогольрегулирования составление  перечня нормативно-правовых актов, соблюдение которых проверяется при проведении проверок, нормативно-правовой базы, проектов нормативных правовых актов, судебно-правовая работа.


    Контрольные вопросы:
    1.     Что такое психоактивные вещества?
    2.     Приведите классификацию психоактивных веществ.
    3.     Дайте характеристику основным психоактивным веществам.
    4.     В чем заключается этиопатогенез острых наркотических отравлений?
    5.     Что такое «Спайсы» и как они влияют на здоровье?

3.5.4. Патологический гемблинг

    Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг) по классификации МКБ-10 (1994 г.) «заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что доминирует в жизни субъекта и ведет к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей, не уделяется должного внимания обязанностям в этой сфере». В МКБ-10 патологическая зависимость от азартных игр рассматривается в разделе «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте», в рубрике F60 - F69 «Расстройства привычек и влечений» (F63).
    Патологический гемблинг является одной из наиболее распространенных форм поведенческой зависимости и по своим клиническим проявлениям более всего напоминает аддикции химические, когда объектом зависимости становится не психоактивное вещество, как в случае химической зависимости, а поведенческий паттерн. Вместе с тем, в литературе до сих ведутся дискуссии по поводу того, является ли гемблинг аддикцией или в большей степени представляет собой одну из форм обсессивно-компульсивного расстройства.
    В отечественной научной литературе гемблингом часто называют зависимость от азартных игр, что является семантически не совсем правильным использованием «кальки» с английского языка. Гемблинг - это общее понятие для обозначения азартной игры на деньги. Если речь идет о зависимости, представляется более правильным использование понятий «проблемный гемблинг», «патологический гемблинг», «патологическая склонность к азартной игре», «патологическая азартная игра».
    Патологическое влечение к азартным играм развивается не у всех, для социальных гемблеров игра – это развлечение, которое не имеет негативных последствий. Они контролируют свою игровую активность, редко играют и редко думают об игре. Существуют профессиональные гемблеры, т. е. люди, игровая активность которых является плановой и систематической. Азартная игра - их основной источник дохода. Некоторые профессиональные игроки имеют предрасположенность к патологическому гемблингу и со временем могут перейти в категорию проблемных и патологических игроков.

К наиболее характерным признакам для азартных игр относят:     1. Постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимого в ситуации игры.     2. Изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой, постоянные мысли об игре, преобладание и воображении ситуаций, связанных с игровыми комбинациями.     3. «Потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру как после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей.     4. Состояния психологического дискомфорта, раздражения, беспокойства, развивающиеся через сравнительно короткие промежутки времени после очередного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к игре. Такие состояния по ряду признаков напоминают состояния абстиненции у наркоманов, они сопровождаются головной болью, нарушением сна, беспокойством, сниженным настроением, нарушением концентрации внимания. 5. Характерно постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление ко все более высокому риску.     6. Периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся игровым «драйвом», все преодолевающим стремлением найти возможность участия в азартной игре.     7. Быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну. Это выражается в том, что, решив раз и навсегда «завязать», при малейшей провокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие рядом игорного заведения и т. д.) гемблинг возобновляется.

В американской классификации психических расстройств (DSM-IV, 1994) диагноз патологического гемблинга ставится при наличии пяти и более пунктов из раздела А и пункта в сочетании с пунктом раздела «B».
    Раздел А:
1.    Поглощен гемблингом, например, постоянно возвращается в мыслях к прошлому опыту гемблинга, намеренно отказывается от гемблинга или, наоборот, предвкушает и готовится к реализации очередной возможности гемблинга, или обдумывает способ достать денежные средства для этого.
2.    Продолжает игру при все возрастающем подъеме ставок, чтобы достичь желаемой остроты ощущений.
3.    Предпринимал неоднократные, но безуспешные попытки контролировать свое пристрастие к гемблингу, играть меньше или совсем прекратить.
4.    Проявляет беспокойство и раздражительность при попытке играть меньше или совсем отказаться от гемблинга.
5.    Играет, чтобы уйти от проблем или снять дисфорию (в частности, чувство беспомощности, вины, тревогу, депрессию).
6.    Возвращается к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя).
7.    Лжет семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в гемблинг.
8.    Совершал криминальные действия - такие, как подлог, мошенничество, кража, присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для гемблинга.
9.    Ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отношения с близкими людьми, бросить работу или учебу, отказаться от перспективы карьерного роста.
10.    В ситуации отсутствия денег из-за гемблинга перекладывает решение проблем на других людей.
    Раздел В:
    Игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом. R.Custer (1984) выделил три стадии развития гемблинга:
• стадию выигрышей;
• стадию проигрышей;
• стадию разочарования.
    К «стадии выигрышей» относят признаки: случайная игра, частые выигрыши, воображение предшествует и сопутствует игре, более частые случаи игры, увеличение размера ставок, фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм. «Странное дело, я еще не выиграл, но поступаю, чувствую и мыслю, как богач, и не могу представлять себя иначе» (Ф.М. Достоевский «Игрок»).
    «Стадия проигрышей» начинается, когда появляются: игра в одиночестве, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, неспособность остановить игру, ложь и сокрытие от друзей своей проблемы, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ платить долги, изменения личности - раздражительность, утомляемость, необщительность, тяжелая эмоциональная обстановка дома, одалживание денег на игру, очень большие долги, созданные как законными, так и незаконными способами, неспособность оплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть.
    «Стадии разочарования» характеризуется потерей профессиональной и личной репутации, значительным увеличением времени, проводимым за игрой, и размера ставок, удалением от семьи и друзей, угрызениями совести, раскаянием, ненавистью к другим, паникой, незаконными действиями, безнадежностью, суицидальными мыслями и попытками, арестом, разводом, злоупотреблением алкоголя, эмоциональными нарушениями, уходом в себя. «Впрочем, игроки знают, как можно человеку просидеть чуть не сутки на одном месте за картами, не спуская глаз с правой и с левой» (Ф.М. Достоевский «Игрок»).
    Уделяется  особое внимание так называемым «ошибкам мышления», которые формируют иррациональные установки гемблеров. «Неужели нельзя прикоснуться к игорному столу, чтобы тотчас же не заразиться суеверием?» (Ф.М. Достоевский «Игрок»). К стратегическим ошибкам мышления относятся следующие внутренние убеждения, обусловливающими общее положительное отношение к своей зависимости:
1.    Деньги решают все, в том числе проблемы эмоций и отношений с людьми.
2.    Неуверенность в настоящем и ожидание успеха вследствие выигрыша, представление о возможности уничтожить жизненные неудачи успешной игрой.
3.    Замещение фантазий о контроле над собственной судьбой фантазиями о выигрыше.
    «Я думаю, у меня сошлось в руках около четырехсот фридрихсдоров в какие-нибудь пять минут. Тут бы мне и отойти, но во мне родилось какое-то странное ощущение, какой-то вызов судьбе, какое-то желание дать ей щелчок, выставить ей язык» (Ф.М. Достоевский «Игрок»).
К тактическим ошибкам мышления относятся, которые запускают и поддерживают механизм «игрового транса» относятся:

1.    Вера в выигрышный - фартовый - день. 2.    Установка на то, что обязательно должен наступить переломный момент в игре. 3.    Представление о том, что возможно вернуть долги только с помощью игры, то есть отыграть. 4.    Эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом при даче себе самому слова никогда не играть. 5.    Убеждение о том, что удастся играть только на часть денег. 6.    Восприятие денег во время игры как фишек или цифр на дисплее. 7.    Представление о ставках как о сделках.

Выделяют множество различных концепций происхождения патологического гемблинга: психологические и психоаналитические, биологические, социальные и комплексные. Среди них следует отметить генетические. Предполагают связь определенных полиморфизмов генов дофамновой, серотониновой систем, а также гена моноаминоксидазы А с риском развития патологического гемблинга. Наибольшие изменения были выявлены при генотипировании в генах DRD2, DRD4, DAT1, TPH, ADRA2C, NMDA1 и PS1, по сравнению с контрольной группой.
    Клинически влечение к азартным играм выражается тем, что становится непреодолимым, появляются признаки дезадаптации личности. Синдром зависимости представлен вначале обсессивным, затем обсессивно-компульсивным влечением. Выявляется психический комфорт в ситуации игры и психический дискомфорт вне ее. Гемблер комфортно чувствует себя, в отличие от здоровых людей, только в ситуации игры. При этом процесс игры приобретает психотропный эффект. Одновременное прекращение игры в силу непреодолимого препятствия вводит пациента в состояние психического дискомфорта. Именно это в совокупности с обсессивным влечением формирует психическую зависимость от азартных игр и делает потребность в игре непреодолимой, а поведение принудительным. «В одиннадцатом часу у игорных столов остаются настоящие, отчаянные игроки, для которых существует только одна рулетка, которые и приехали для нее одной, которые плохо замечают, что вокруг них происходит, и ничем не интересуются во весь сезон, а только играют с утра до ночи и готовы были бы играть, пожалуй, и всю ночь до рассвета, если б можно было» (Ф.М. Достоевский «Игрок»).
    Дополнительными провоцирующими ситуационными факторами являются посещения мест реализации аномального влечения (казино, салоны игровых автоматов, ночные клубы и т.д., в т.ч. и обилие соответствующей рекламы в общественных местах), встреча с лицами, участвовавшими ранее в игровых эпизодах, разговоры на тему игр, возможности «легкого выигрыша».
    Следующей составляющей синдрома психофизической зависимости является синдром физической зависимости. Физическое влечение приходит на смену обсессивному (т.е. навязчивым мыслям) и проявляется непреодолимым стремлением к процессу игры, причем по степени выраженности оно достигает уровня витальных влечений и даже подавляет их, т.е. блокируется потребность в пище, сне, нормативной сексуальности. При этом исчезает борьба мотивов, происходит полное поглощение сознания пациента игровой ситуацией. Внутриэксцессное компульсивное (т.е. интенсивное навязчивое влечение трансформируется в навязчивые действия) влечение к игре по силе своей выраженности превышает внеэпизодное компульсивное влечение.
    Пациенты отмечают, что остановиться в случае проигрыша гораздо труднее, чем в случае выигрыша. Вне патологической ситуации при сохранении компульсивного влечения возникает состояние общего соматического неблагополучия, тягостное психоэмоциональное состояние. Об «абстиненции» можно говорить в случае непредвиденного вынужденного прекращения игры. Об этом свидетельствует более выраженный соматический дискомфорт - сердцебиение, боли в области сердца, колебания артериального давления, головная боль, отсутствие аппетита, бессонница. Психическое состояние становится еще более тягостным, появляется мрачность, чувство вины, опустошенность, досада, снижение настроения, раздражительность. Физический комфорт в состоянии реализации влечения возвращает «нормальное» соматическое состояние, восстанавливается чувство бодрости, активности, достаточная игровая работоспособность. Состояние после реализации обсессивно-компульсивного влечения в случае проигрыша либо выигрыша разнится полюсом аффективной окраски, не отличаясь кардинально в описании физического самочувствия.
    Синдром измененной реактивности проявляется ростом толерантности – увеличением продолжительности и кратности игровых эксцессов, изменением форм исполнения – переход от случайных эпизодов к периодическим или систематическим, окончательное формирование предпочтительности игр. По аналогии с изменением форм опьянения можно говорить о выходе на первый план релаксирующего, гомеостабилизирующего и тонизирующего компонента психотропного эффекта.
    На более поздних этапах происходит заострение и деформация личностных черт, вплоть до их оскудения, нарастание психосоциальной дезадаптации, которая проявляется финансовой несостоятельностью, криминальными действиями, снижением профессиональной продуктивности, конфликтами в семье, ее распадом. Сужается круг интересов, прекращается рост личности, кругозор ограничивается играми и всем, что с ними связано. Имея первично психогенную природу, это психическое расстройство со временем подвергается непроцессуальной эндогенизации и трансформации и приобретает специфическое прогрессирующее течение.
    Одним из патогенетических методов лечения гемблинга предлогается ликвидация патологической детерминанты, играющей активную систестемоформирующую и системостабилизирующую роль влечения к азарт-ным играм. Это эффективно на ранних стадиях заболевания. На поздних стадиях, может быть полезной комплексная патогенетическая терапия, воздействующая на разные звенья патологической системы, подавляющие гиперактивность генератора (например, блокаторы Na- или Са-каналов, ГАМК-комплексы и другие препараты), и патологической системы, в случае первоначальной неудачи нужно проводить соответствующий поиск. Помимо биологической фармакотерапии, следует использовать информационную терапию. Биологическая и информационная терапия вместе способны обеспечить не только активацию биологических саногенетических механизмов, но и формирование антипатологических функциональных систем достаточной мощности, которые могут подавить активность патологической системы по принципу доминанты.

    Контрольные вопросы:
    1.     Что такое «патологический гемблинг»?
    2.     Каковы признаки патологического гемблинга?

3.5.5. Пищевые аддикции

Аддиктивное переедание (нервная булимия)

    Промежуточным звеном между нехимическими и химическими аддикциями являются аддикции к еде, имеющие две формы – переедание и голодание. Нервная булимия характеризуется повторяющимися приступами переедания, невозможностью даже на короткое время обходиться без пищи и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела. Т.е. присутствует амбивалентное отношение к приему пищи: желание есть большое количество пищи сочетается с негативным, самоуничижительным отношением к себе и своей «слабости». Аддикция к еде возникает тогда, когда еда используется в виде аддиктивного агента, применяя который человек уходит от не устраивающей его субъективной реальности. В момент раздражения, неудовлетворенности, неудачи и скуки возникает стремление «заесть» неприятность, используя для этого процесс еды. При этом возможно появление стремления затянуть процесс еды во времени, посредством медленного употребления пищи, либо использованием большого количества еды. Такой уход от реальности может оказаться достаточно эффективным способом контроля своего настроения, провоцируя, таким образом, быстрое формирование зависимости.

    Аддиктивное голодание (нервная анорексия)

    Анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и поддерживаемым самим индивидом.
    Механизм возникновения зависимости к голоданию может быть объяснен двумя причинами. Медицинский вариант обусловлен использованием разгрузочной диетотерапии, которая применялась у пациентов с очень разными нарушениями. Фаза вхождения в зону голода характеризуется трудностью, связанной с необходимостью справиться с аппетитом. Через какое-то время происходит изменение состояния, появляются новые силы, аппетит исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность, голод переноситься легко, невротические нарушения либо теряют свою актуальность, либо исчезают. Такое состояние выдерживается в течение определенного времени и постепенно человек выводиться из него. Некоторые пациенты стремятся продолжить это состояние, т.к. оно их устраивает, ибо происходящие субъективно им нравиться.
    Повторное голодание редко повторяется в условиях больницы, оно осуществляется самостоятельно. На уровне достигнутой в результате голодания эйфории происходит потеря контроля и человек продолжает голодать даже тогда, когда голодание становиться опасным для жизни. У него появляется гиперактивность и ощущение невесомости, но теряется критика к оценке своего состояния.
    Помимо медицинского варианта голодания существует и немедицинский вариант. Этим вариантом начинают пристально интересоваться в связи с учащением такого рода голодания в странах с высоким уровнем жизни. Голодание обычно регистрируется у девочек-подростков, воспитывающихся в достаточно обеспеченных и внешне благополучных семьях. Голодание начинается с ограничения количества принимаемой пищи, нередко придумывается специальная схема. Одним из психологических механизмов, провоцирующих голодание, является желание изменить себя физически, выглядеть «лучше», в соответствии с рекламируемым в средствах массовой информации имиджем. Рекламируется определенный имидж женской фигуры с акцентом на суперстройность, узость талии, подчеркнутую худобу. Девушкам косвенно (с преимущественным воздействием на сферу бессознательного) внушается чувство ненависти к своему «не худому» физическому телу, необходимость быть независимой от семейного давления и уметь побеждать «низменные физиологические инстинкты», максимально ограничивая себя в еде.

Диагностическими критериями нервной анорексии служат: 1. Снижение на 15% и сохранение на сниженном уровне массы тела или достижения индекса массы тела 17,5 кг/м2 (индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах); 2. Искажение образа своего тела в виде страха перед ожирением; 3. Намеренность избегания пищи, способной вызвать увеличение массы тела.

Другой механизм, «запускающий» голодание и имеющий большое значение, заключается в самостоятельной постановке задачи преодоления себя и возникновении чувства самоудовлетворённости и гордости от её выполнения.
    Голодание может отражать перфекционизм, проявляющийся в постановке и решении всё более трудных задач. В этом смысле голодание можно сравнить со стремлением к спортивному достижению. Такие девочки всё в большей степени ограничивают себя в еде, часто взвешивают себя, каждый достигнутый ими результат снижения веса является предметом особой гордости. Это схема очень опасна, так как она может приводить к трагическим последствиям.
    На каком-то этапе процесса происходит потеря контроля, девочка уже не осознаёт, что происходит. Вскоре появляются признаки физического истощения. Попытки окружающих предотвратить происходящее ни к чему не приводят. Наступает полный разрыв с реальностью. Девочки живут в воображаемом мире. У них возникает отвращение к еде, выраженное в такой степени, что жевательную резинку и зубную пасту, попавшую в рот во время чистки зубов, они считают достаточным для себя количеством еды.
    Обращает на себя внимание то, что девочки с проблемой голодания воспитываются в семьях достаточно высокого экономического уровня. Родители выглядят в их глазах преуспевающими людьми, которые воспринимаются в качестве недосягаемой модели. Аддиктивная фиксация на голодании и потере веса связана с чувством преодоления себя, своей слабости, победы «духа над телом».
    Голодание, таким образом, приобретает характер символа, повышает самооценку, позволяет демонстрировать свои возможности перед психологически недосягаемыми родителями, заставляет их, наконец, обратить на себя столь желаемое внимание. Снижение веса рассматривается как своего рода спортивное достижение. Голодание нередко сочетается с истощающими физическими нагрузками или специальными упражнениями. Всё направлено на сжигание калорий и снижение веса. Нарушение режима, незначительное прибавление в весе оцениваются как моральное поражение, подчинение грубому, достойному презрения физическому началу, и сопровождаются возникновением чувства вины, унижения и отвращения к себе.
    Аддиктивное голодание может привести к появлению симптома потери контроля. Голодающие теряют критику к своему реальному состоянию, они не видят, что потеря веса приобретает катастрофический характер, что они ужасно выглядят, и то, что они считают «стройностью», уже является кахексией (истощением).
    Потеря контроля приводит к полной блокаде возможности объективно оценивать происходящее. Так, например, рассматривая себя в зеркале, пациенты не видят очевидных признаков нарушений питания и приходят к заключению о необходимости продолжить процесс голодания, чтобы стать «ещё лучше».
    Процесс голодания сопровождается психическими изменениями, которые приводят к изменению восприятия реальности себя и окружающего мира. Возникают своеобразная отстранённость, дистанцирование от происходящего. Развивающееся эйфорическое или ютимическое состояние способствует прогрессированию голодания. К этому часто добавляется усиление зрительного восприятия, обоняния и реакций со стороны других органов чувств. Мир может восприниматься очень ярким, например, появляется гиперчувствительность к свету, возникает необходимость ношения темных, солнцезащитных очков, и в то же время, порой возможны негативно окрашенные ощущения.
    Изменяется обычное чувство времени, время не замечается, бежит невероятно быстро, день смешивается с ночью. Некоторые пациентки испытывают слуховые галлюцинации в виде голосов императивного характера. Одна группа голосов требует принимать пищу, другая – запрещает это делать.
    В процессе аддиктивного голодания следует, наряду с потерей контроля, выделить симптом неудержимого влечения к воздержанию от приёма пищи. Сами пациентки говорят о том, что их принуждает голодать какая-то внутренняя сила, с которой они не могут справиться. Возникает чувство внедрения в тело чего-то, что иногда называют «диктатором», «духом», «маленьким существом» (обычно мужского пола), которое запрещает есть.
    Фиксированные на аддиктивном голодании пациентки ещё до развития аддикции сожалели о том, что родились не мужчинами, в воображении видели себя мужчинами и/или мечтали о «мужских» профессиях, старались не подчеркивать свою женственность в стиле одежды, поведении, испытывали неудовлетворённость своим женским телом. Они хотели выглядеть спортивными, стройными, подчеркивали отсутствие какой-либо слабости и тем более изнеженности.
    Во многих случаях аддиктивного голодания в подростковом периоде устанавливается страх быть непризнанными соклассниками в качестве себе равных. Страх быть отрицательно оценённой, очевидно, имеет значение в развитии отчуждения, изоляции от окружающих. Социально фобический комплекс, отчуждение часто предшествуют развитию аддиктивного голодания.
    Из опрошенных редакциями гламурных журналов 33.000 женщин, почти половина заявила, что снижение веса имеет для них большое значение и делает их более счастливыми, по сравнению с успешными межличностными контактами, успехом на работе, получением известий от старого друга.
    В навязчивом/насильственном стремлении к уменьшению веса в некоторых случаях участвует психологический механизм не полностью осознаваемого желания остановить время, перестать расти, сохранить свое детское тело. Такая ситуация типична для девочек, находящихся в необычно сильной эмоциональной связи с матерью и боящихся её потерять, став взрослыми. Они испытывают страх потери тепла закрытых внутрисемейных отношений, метафорически определяемый как страх «изгнания из Рая».
    Лица с аддиктивным голоданием при достаточно далеко зашедшем процессе совершенно не поддаются каким-либо убеждениям об опасности происходящего для их здоровья и жизни. В качестве психологической защиты они используют рационализации, которые по своему содержанию не соответствуют интеллекту, информированности, уровню образования. Этот факт особенно поражает, когда аддиктами становятся женщины с биологическим или медицинским образованием. На фоне развивающихся дистрофических расстройств они утверждают, что страдают излишней «внутренней», невидимой снаружи полнотой; рассуждают о вреде излишнего питания, «загрязнённости» пищевых продуктов, «внутренних резервах» организма, «оживлении заблокированного генетического механизма, который позволял в доисторическое время жить значительно дольше, существенным образом ограничивая себя в еде». Некоторые пациентки ссылаются на «опыт отшельников», людей, подвергших себя длительному посту, на индийских йогов и др.
    Используются также утверждения типа: «я не испытываю никакого чувства голода, поэтому я не нуждаюсь в еде. Если я буду есть, не будучи голодной, это приведет к плохим последствиям, так как это противоречит законам природы».
    Аддиктивная фиксация на потере веса может сопровождаться искусственным вызыванием рвоты после приема пищи. В дальнейшем обычно происходит формирование автоматического рвотного рефлекса на проглатывание еды, что ещё более способствует злокачественному течению аддикции.
    Следует подчеркнуть, что в ряде случаев у аддиктивно голодающих лиц периодически возникает труднопреодолимое сильное влечение к еде, которое может приводить к импульсивному перееданию и угрожающим жизни последствиям. Пациентки рассказывают, что влечению к пище предшествует чувство пустоты, потери смысла происходящего, переживание внутреннего хаоса. В это время появляется мысль о том, что жизнь заканчивается и поэтому нужно немедленно наесться.
    Аддиктивное голодание развивается обычно в семьях, в которых за фасадом полного психологического и экономического благополучия присутствует выраженная дисфункциональность. Проблемы заключаются не в возникновении открытых конфликтов, а в наличии скрытого напряжения в межличностных отношениях, связанного с созависимостью, комплексом неполноценности, его гиперкомпенсацией, нарушениями нормального формирования идентичности.
Одной из особенностей семьи, создающей благоприятные условия для развития аддикции к голоданию, является стремление родителей к перфекционизму с одновременным подавлением эмоциональных реакций, соответственно принципу, что всякое проявление чувств непозволительно. Для семей с пищевыми аддикциями характерно, что каждый из её членов говорит не от своего имени, а от имени другого: «а он/она сказала...». При этом содержание высказывания отсутствующего члена семьи переиначивается, искажается, приобретает совершенно иной смысл. Такая модель общения способствует неправильным оценкам и приводит к росту скрытого эмоционального напряжения.
    Распознавание характера внутрисемейной ситуации необходимо для проведения своевременной коррекции аддикции на возможно более раннем её этапе. Тем не менее, как правило, диагностика оказывается очень поздней, что обусловлено отчётливой тенденцией членов семьи создавать ложное впечатление отсутствия каких-либо трудностей, гармонии отношений, взаимопонимания.
    Психотерапевт, занимающийся коррекцией аддиктивного голодания и переедания, не может рассчитывать на достижение успеха без понимания особенностей семейной динамики, выяснения психосоциальных факторов, провоцирующих развитие процесса. Изменение межличностных процессов в семье, устранение застывших стереотипных паттернов в общении её членов является необходимым звеном коррекции, наряду со стимулированием личностного развития аддикта, формированием его неаддиктивной идентичности. Коррекция аддикции к еде протекает медленно. Аддикта нужно научить быть уверенным в своих силах и способностях, он должен постепенно преодолеть комплекс неполноценности и недоверия себе, Преодоление отрицательной самооценки возможно лишь при условии, если пациент чувствует, что психотерапевт заинтересован в нём, видит в нём положительные качества, ценит его как личность. Эмоциональная поддержка близких, друзей и знакомых, их участливое, тёплое отношение имеет позитивное значение и должны использоваться, как важный элемент в коррекции аддиктивного процесса.

Орторексия

    В 1997 г. доктор Стивен Брэтман впервые употребил термин «орторексия» («Ortho» – правильный, греч.). Орторексия – патологическая фиксация на правильном питании, и ее относят к психическим заболеваниям. Но до сих пор не принято решения, является ли орторексия нарушением в поведении питания. Когда Брэтман ввел термин «орторексия», многие специалисты не согласились с ним, так как в наиболее экстремальных случаях орторексия становится вариантом других нарушений, например, анорексии. Лица, страдающие орторексией, которые одержимы здоровым питанием, беспокоятся в основном о качестве их питания, нежели о количестве, постоянно отшлифовывают свою диету в зависимости от их личного представления о том какие продукты действительно «чистые». Любые продукты, содержащие пестициды, гербициды, искусственные добавки часто отбрасываются, при этом, режим питания меняется от человека к человеку. Многие орторексики, например, едят только сырые фрукты и овощи, либо являются вегетарианцами, фрутарианами, или, к примеру, едят только продукты желтого цвета. В результате происходят психопатоподобные изменения личности с образованием сверхценных идей вплоть до бредообразования. И как следствие данное поведение приводит к истощению организма и нарушению социальной адаптации.
    ВОЗ расширила список психических заболеваний, требующих незамедлительного вмешательства врача. В него добавлены вегетарианство и сыроедение, которые по классификации психических расстройств внесены в группу F63.8 – «другие расстройства привычек и влечений». ВОЗ отметила, что человеку необходимо полноценное питание (человек всеяден), т.е. для поддержки нормальной жизнедеятельности ему нужен сбалансированный рацион, состоящий как из растительной, так и из животной пищи. С нашей точки зрения, было бы целесообразным отнести к данной группе и раздельное питание.


    Контрольные вопросы:
    1.     Каковы признаки пищевой аддикции?
    2.     Как пищевая аддикция влиет на состояние здоровья?

3.5.6. Интернет-зависимость

    Слово «Интернет» составлено из английского словосочетания International Network – «международная сеть». Термин «сеть» или «паутина» идет от аббревиатуры WWW, которая расшифровывается как World Wide Web. Интернет-зависимость- патологическая, непреодолимая тяга к использованию ресурсов Интернета.
Среда, поддерживающая существование Интернета, называется киберпространством (англ. сyberspace).
    Интернет-зависимость имеет множество наименований:
•    Internet addiction diorder (IAD) – Интернет-аддикция,
•    Internet Dependency – зависимость от Интернета,
•    Netaholism – нетаголизм или сетеголизм,
•    Internet overuse – чрезмерное применение Интернета,
•    Internet abuse – излишнее применения Интернета,
•    Problematic Internet use – проблематичное применение Интернета,
•    Pathological Internet use – патологическое применение Интернета,
•    Excessive Internet use – избыточное, излишнее применение Интернета,
•    Compulsive Internet use – компульсивное применение Интернета,
•    Disturbed Internet use – разрушительное применение Интернета,
•    Elevated Internet use – повышенное применение Интернета.
    Встречаются и другие термины, например, зависимость от киберпространства, от блогов, от электронной почты, от конкретных социальных сетей, онлайновая зависимость и др.
    Диагностические критерии данного расстройства в целом соответствуют критериям нехимических аддикций американской психиатрической классификации DSM-IV:
А. Использование компьютера вызывает дистресс;
В. Использование компьютера причиняет ущерб физическому, психологическому, межличностному, семейному, экономическому или социальному статусу.

Orzack М. выделил психологические симптомы, характерные для Интернет-аддикции: •    хорошее самочувствие или эйфория за компьютером; •    невозможность остановиться; •    увеличение количества времени, проводимого за компьютером; •    пренебрежение семьей и друзьями; •    ощущения пустоты, депрессии, раздражения не за компьютером; •    ложь работодателям или членам семьи о своей деятельности; •    проблемы с работой или учебой. Физические симптомы: •    синдром карпального канала (туннельное поражение нервных стволов руки, связанное с длительным перенапряжением мышц и фиксацией запястья); •    сухость в глазах; •    головные боли по типу мигрени; •    боли в спине; •    нерегулярное питание, пропуск приемов пищи; •    пренебрежение личной гигиеной; •    расстройства сна, изменение режима сна.

Young К. опасными предвестниками Интернет-зависимости считает:
•    навязчивое стремление постоянно проверять электронную почту;
•    предвкушение следующего сеанса on-line;
•    увеличение времени, проводимого on-line;
•    увеличение количества денег, расходуемых на Интернет.
 признакам наступившей Интернет-аддикции относит следующие критерии:
•    потребность проводить в сети все больше и больше времени;
•    повторные попытки уменьшить использование Интернета;
•    при прекращении пользования Интернетом возникают симптомы отмены, причиняющие беспокойство;
•    проблемы контроля времени;
•    проблемы с окружением (семья, школа, работа, друзья);
•    ложь по поводу времени, проведенного в сети;
•    изменение настроения посредством использования Интернета.
    Goldberg I., который ввел термин «Интернет-аддикция» составил набор диагностических критериев, построенный на основе признаков патологического пристрастия к азартным играм (гемблинга):
•    виртуальный мир сети имеет общие признаки с реальностью, что способствует «размыванию» и устранению границ между ними. Загадочность и непредсказуемость Интернета  напоминает неопределённость и изменчивость мира. Неискренность, замаскированность самого себя в Интернете похожа на маски, которые человек одевает в реальной жизни;
•    виртуальный мир сети пропагандирует легко доступные, очевидные преимущества перед реальностью. Это возможность добиться успеха «только за счёт активности и творчества», за счёт сокрытия своих реальных физических особенностей, которые сам человек привычно считает недостатками, за счёт возможности взять себе любую роль, оставаясь анонимным и невидимым, а также, в любое время её сменить. Виртуальный мир всегда доступен для использования, позволяет контролировать время своего использования, давая полную власть над взаимоотношениями;
•    в виртуальном мире предоставляется возможность любого поведения без ответственности за него, без страха получения последствий, отвержения или осуждения. Это достигается за счёт анонимности и недосягаемости. Часто их высказывания  противоречат мнению других людей. В реальной жизни Интернет-зависимые не могут высказать аналогичные мнения даже своим близким знакомым и супругам;
•    виртуальная реальность сети позволяет создать иллюзию защиты от одиночества, получить эмоциональную поддержку и признание в Интернете. Она компенсирует причины трудностей в реальном общении без их понимания и действительных шагов для их устранения;
• виртуальный мир позволяет уйти от взаимодействий с реальными людьми, не учитывать их особенности, цели, что не возможно в жизни. Сетевой мир позволяет легко перенести любые свои убеждения по поводу взаимодействий на воображаемого собеседника, «наделить» его любыми способностями, выгодными для своих ложных целей;
•    сетевая реальность позволяет имитировать творческое состояние. Это достигается за счёт возникновения в процессе использования сети состояния, по внешним признакам близкого к творческому. Это, прежде всего, возможность постоянного доступа к большим массивам информации, их «открытие», «поиск». И, самое главное, это возможность испытать во время сёрфинга в сети состояние «потока».  Оно проявляется поглощенностью деятельностью, отвлечением от окружения и «выключенностью» из времени, ощущением переноса в иной мир, другую реальность, в новые измерения.
    Выделяют следующие формы общения в Интернете:
•    телеконференция, чат (имеется в виду IRC - Internet Relay Chat).
•    «multi-user dimension» (MUDs) - многопользовательские ролевые игры
•    переписка с использованием электронной почты (e-mail).
    Исследователи Интернет-общения обычно разделяют способы общения в Интернете по степени их интерактивности. В качестве отдельной формы общения в Интернете можно выделить общение в так называемых MUDs - ролевых играх, в которых множество пользователей объединены в одном виртуальном пространстве, которое близко к коммуникации в чате тем, что происходит в on-line, но отличается от него присутствием цели - стремлением выиграть.
    Таким образом, выделить следующие типы Интернет-зависимых людей:
•    Интернет-гемблеры пользуются разнообразными Интернет-играми, тотализаторами, аукционами, лотереями и т. д.;
•    Интернет-трудоголики реализуют свой работоголизм посредством сети (поиск баз данных, составление программ и т. д.);
•    Интернет-сексоголики посещают разнообразные порносайты, занимаются виртуальным сексом;
•    Интернет-сексологи - любовные аддикты, которые знакомятся, заводят романы посредством сети;
•    Интернет-покупатели, реализующие аддикцию к трате денег посредством бесконечных покупок on-line;
•    Интернет-аддикты отношений часами общаются в чатах, бесконечно проверяют электронную почту и т.д., т.е. заменяют реальную аддикцию отношений на виртуальную.
    Как и другие химические и нехимические аддикции, разные формы Интернет-зависимости могут переходить одна в другую и сосуществовать в различных комбинациях. Следует выделить еще один важный аспект, связанный с Интернет-аддикцией и влияющий на становление иных форм девиантного поведения. Это серьезные опасности, с которыми дети и подростки могут встретиться, непосредственно находясь в режиме on-line:
• эксплуатация доверия к детям: их могут соблазнить на совершение непристойных действий;
•    доступ к порнографии: дети могут наткнуться на порнографию ввиду ее широкого распространения в сети. Программное обеспечение, ограничивающее доступ детей в такие сайты, не всегда срабатывает, а часто вообще отсутствует, его может не быть в школе, в библиотеке;
•    неподходящие контент-сайты с деструктивным содержанием, например с инструкциями по изготовлению бомбы или наркотических веществ. Родителям следует интересоваться сайтами, которые посещают дети, и быть внимательными любым изменениям поведения ребенка;
•    увлечение играми с насилием повышает агрессивность детей.
    Родителям надо знать, в какие игры играет ребенок, быть готовыми предложить конструктивную альтернативу.
    Все названные формы общения в связи с их опосредованностью компьютером обладают такой характеристикой, как анонимность, которая имеет целый ряд последствий. Вместо решения проблемы «здесь и сейчас» человек выбирает аддиктивную реализацию, достигая тем самым более комфортного психологического состояния в настоящий момент, откладывая имеющиеся проблемы «на потом». Этот уход может осуществляться различными способами. Элементы аддиктивного поведения в той или иной степени присущи практически любому человеку (употребление алкогольных напитков, азартные игры и пр.).
    Проблема аддикции (патологической зависимости) начинается тогда, когда стремление ухода от реальности, связанное с изменением психического состояния, начинает доминировать в сознании, становясь центральной идеей, вторгающейся в жизнь, приводя к отрыву от реальности. Происходит процесс, во время которого человек не только не решает важных для себя проблем (например, бытовых, социальных), но и останавливается в своем развитии.
    В реальном обществе существуют определенные нормы, которые предписывают человеку определенного пола соответствующее этому полу поведение. В виртуальном обществе человек может быть избавлен от того, чтобы демонстрировать социально желательное для своего пола поведение, презентировавшись в сети как лицо противоположного пола (т. е. если реальное общество ограничивает возможности самореализации человека, у него появляется мотивация выхода в сеть и конструирования виртуальных личностей). Ряд авторов установили, что студенты страдают от академической неуспеваемости и ухудшения отношений, и то, что это связано с неконтролируемым ими использованием Интернета.
Интернет-зависимые становятся способными принимать больший эмоциональный риск путем высказывания противоречащих мнению других людей суждений о религии, абортах и т.п. В реальной жизни Интернет-зависимые не могут высказать аналогичные мнения даже своим близким знакомым и супругам. В киберпространстве они могут выражать эти мнения без страха отвержения, конфронтации или осуждения потому, что другие люди являются менее досягаемыми, потому что идентичность самого коммуникатора может быть замаскирована.
    Интернет особенно важен для тех людей, чья реальная жизнь по тем или иным внутренним или внешним причинам межличностно обеднена. В этих случаях люди используют Интернет как альтернативу своему непосредственному (реальному) окружению. Наконец, Интернет-зависимость может быть коморбидна другим психическим расстройствам: к примеру, депрессивные больные, которые больше других испытывают страх отвержения и больше других нуждаются в социальной поддержке, пользуются Интернетом, чтобы преодолеть трудности межличностного взаимодействия в реальности. Очевидно, что большая часть Интернет-зависимых «висит» на общении ради общения: это может свидетельствовать о компенсаторном характере общения в Интернете у этой группы людей, поскольку Интернет-зависимые получают в Интернете различные формы социального признания. Общение в Интернете, предположительно, обладает некоторыми характеристиками, которые сводят на нет причины трудностей в реальном общении.


    Контрольные вопросы:
    1.     Какие признаки Интернет-зависимости Вы знаете?
    2.     Перечислите виды Итернет-зависимости.
    3.     Как Интернет-зависимость может повлиять на здоровье?

3.5.7. Сообщества: субкультуры, социальные сети

    Общество есть «совокупность институционализированных форм поведения, под которыми понимаются формы сознания и действий, воспроизводящиеся обществом в пространственно-временной перспективе».
    Сообщество - совокупность людей, осуществляющих действия и поступки под влиянием определенных интересов.
    Субкультура - это система ценностей, установок, способов поведения и жизненных стилей, которая присуща более мелкой социальной общности, пространственно и социально в большей или меньшей степени обособленной. Это общность людей, чьи убеждения, взгляды на жизнь и поведение отличны от общепринятых или просто скрыты от широкой публики, что отличает их от более широкого понятия культуры, ответвлением которой они являются. Субкультурные атрибуты, ритуалы, а также ценности, как правило, отличаются от таковых в господствующей культуре, хотя с ними и связаны.
    Английский социолог М. Брейк отмечал, что субкультуры как «системы значений, способов выражения или жизненных стилей» развивались социальными группами, находившимися в подчиненном положении, «в ответ на доминирующие системы значений: субкультуры отражают попытки таких групп решить структурные противоречия, возникшие в более широком социальном контексте». Другое дело культура – массовое явление – присущая большей части общества система ценностей и образ жизни, диктуемый обществом.
    Молодежь, как наиболее чуткая и восприимчивая группа первой воспринимает новые формы развития в сфере досуга со всеми позитивными и негативными явлениями. Ее не могут до конца удовлетворить существующие общепринятые развлечения и способы провождения времени. И молодежь придумывает свой способ. Раньше в России (Советском Союзе) было больше контроля над молодежью, существовали пионерская организация и комсомол, которые были обязательны, но большинство их членов были пассивными и вступали в них скорее потому, что «так полагалось».
    Существуют различные классификации сообществ.
    По социально-правовому признаку выделяют:
1.    Просоциальные, или социально-активные, с позитивной направленностью деятельности. Например: группы экологической защиты, охраны памятников, окружающей среды.
2.    Социально-пассивные, деятельность которых нейтральна по отношению к социальным процессам. Например: музыкальные и спортивные фанаты.
3.  Асоциальные - хиппи, панки, преступные группировки, наркоманы и т.п.
    По направленности интересов классифицируют молодежные объединения и группы:
•    увлечение современной молодежной музыкой;
•    устремление к правопорядковой деятельности;
•    активно занимающиеся определенными видами спорта;
•    околоспортивные - различные фанаты;
•    философско-мистические;
•    защитники окружающей среды.
    Возможна еще одна типологизация молодежных субкультур:
•    романтико-эскапистские субкультуры (хиппи, индианисты, толкинисты, с известными оговорками - байкеры).
•    гедонистическо-развлекательные (мажоры, рэйверы, рэпперы и т.п.),
•    криминальные ("гопники", "люберы").
•    анархо-нигилистические (панки, экстремистские субкультуры «левого» и «правого» толка), которые можно также назвать радикально-деструктивными.
    Неформальное самодеятельное движение молодежи с учетом того, что причастность к той или иной группе может быть связана:
•    со способом времяпрепровождения - музыкальные и спортивные фанаты, металлисты, люберы и даже нацисты;
•    с социальной позицией - экокультурные;
•    с образом жизни - «системники» и их многочисленные ответвления;
•    с альтернативным творчеством - официально непризнанные живописцы, скульпторы, музыканты, актеры, писатели и другие.
    Также молодежные движения делят на такие группы:
•    связанные с музыкой, музыкальные фанаты, последователи культуры музыкальных стилей: рокеры, металлисты, панки, готы, рэперы, транс- культура,
•    отличающиеся определенным мировоззрением и образом жизни: готы, хиппи, индианисты, панки, растаманы,
•    связанные со спортом: спортивные фанаты, роллеры, скейтеры, стрит – байкеры, байкеры.
•    связанные с играми, уходом в другую реальность: ролевики, толкиенисты, геймеры,
•    связанные с компьютерными технологиями: хакеры, юзера, те же геймеры,
•    враждебно или асоциально настроенные группы: панки, скинхэды, РНЕ, гопники, люберы, нацисты, периодически: футбольные фанаты и металлисты,
•    религиозные объединения и секты: сатанисты, кришнаиты, индианисты,
•    группы современного искусства: графиттеры, брейк-дансеры, просовременные художники, скульпторы, музыкальные группы,
•    элита: мажоры, рейверы,
•    антикварные субкультуры: битники, роккабильшики,
•    субкультура масс или контркультура: гопники, реднеки,
•    социально-активные: общества защиты истории и окружающей среды.
    Наиболее опасными для общества являются субкультуры пропагандирующие употребление наркотических средств, экстремальное, т.е. опасное для здоровья и жизни поведение, и секты.
    В виртуальном пространстве аналогично оффлайну организовываются различные сообщества, так называемые социальные сети (от англ. social network). Они представляют собой базу пользовательских аккаунтов (профилей), связанных между собой. По своему желанию пользователь может добавить или удалить какие-то связи своего аккаунта с другими. В большинстве своем они предоставляют пользователям возможности общения посредством электронной почты или сервисов мгновенного обмена сообщениями. Т.е. это Интернет-платформа для создания и поддержания личных и профессиональных связей между людьми.
    В процессе развития социальных сетей стали формироваться их общие черты:
•    обязательная регистрация пользователей, то есть заведение уникальной учетной записи;
•    ввод некоторых данных для идентификации пользователя;
•    ввод дополнительной информации о себе;
•    некоторые другие сервисы (загрузка фотографий и т.д.).
    В настоящее время социальные сети являются местом общения сотен миллионов пользователей по всему миру. С развитием социальных сетей предоставляются все новые и новые сервисы, увеличивающие интерес пользователей к этому виду общения.
    В России популярность завоевали не американские сервисы, которыми пользуются по всему миру, а сети рунета – ВКонтакте, Одноклассники и другие. Россия стала родиной многих других сервисов, как широкого профиля (например, МойМир), так и тематических (например, МойКруг), однако их список будет очень длинным и вряд ли сможет претендовать на полноту, поскольку каждый день создаются новые сервисы, которые могут неожиданно занять достойное место в ряду других по популярности
    Социальные сети – феномен современного общества, который явился одним из важных факторов глобализации человечества. Есть интересное мнение, что благодаря им человечество стало единым организмом, в котором происходят процессы аналогичные организму человека (например, передача через сеть информации аналогична передачи импульса от рецептора к вставочным нейронам центральной нервной системы, причём роль серверов выполняют в организме чувствительные ганглии).
    Социальные сети - основная причина, по которой люди все больше времени проводят в Интернете. К такому выводу пришли авторы международного исследования Never Ending Friending. «Вместо служебных обязанностей, сотрудники тратят свое время на "поиски друзей" и просмотр новых сообщений, что в свою очередь негативно влияет не только на производительность работника, но и на психологическое состояние человека. Разрываясь между работой и виртуальным общением, у людей возникает стрессовое состояние, которое в свою очередь сказывается и на физическом здоровье» (психолог в интервью Bigness.ru). Частое «брожение» по Сети создает в мозгу повышенный уровень допамина - вещества, подобного адреналину. Зависимый испытывает во время общения в чатах возбуждение, которое сродни азартной лихорадке игрока или сексуальному возбуждению. Он раз за разом хочет повторить это состояние и начинает использовать Интернет как средство для получения удовольствия.
Чрезмерное увлечение социальными сетями в Интернете может вредить здоровью из-за сокращения общения с реальными людьми. По мнению некоторых ученых, недостаток реального общения может негативно влиять на работу иммунной системы организма, гормональный баланс, работу артерий и процессы мышления, что в долгосрочной перспективе повышает риск появления и развития таких болезней, как рак, сердечно-сосудистые заболевания и деменция.
    Особенно социальные сети, на взгляд ученых, опасны для подростков, так как формируют у них ложное впечатление, что любовь и дружбу легко завоевать и столь же легко разрушить. Кроме того, по мнению Химаншу Тяги, людям, привыкшим к быстрому течению Интернет-жизни, реальность может показаться слишком скучной, и они могут попытаться «оживить» ее, совершая импульсивные поступки, в том числе попытки самоубийства, поскольку им свойственно занижать ценности реальной жизни.
    Опубликованное в журнале Psychological Science исследование, доказало то, что СМИ твердят уже не один год: привычка проверять электронную почту и профили в социальных сетях сильнее, чем зависимость от алкоголя и табака.
    Самой распространенной мерой в борьбе с зависимостью в настоящие дни является блокирование образовательными и офисными учреждениями доступа к социальным сетям.
    Также важнейшим недостатком социальных сетей является  публикация в свободном доступе личной информации о человеке. Большинство сетей собирают гораздо больше данных, чем фактически требуется для регистрации.
    Пользователю кажется, что он сам решает, что о себе рассказывать, а что нет. Но не оставишь же пустыми фотоальбомы. А как не заполнить интересы? К тому же пользователь не может отследить, не выложил ли фотографию с ним еще кто-то…
    Так, если постараться, через социальные сети можно узнать о человеке практически все. Сведения о том, когда, с кем и сколько он общается, могут быть важнее, чем содержание этих разговоров. С помощью программ, узнающих человека по фотографии и позволяющих найти в Глобальной сети все материалы, с ним связанные, можно узнать о человеке гораздо больше, чем он хочет о себе рассказывать. Для примера скажем, что в США социальные сети регулярно используются полицией для поиска информации.
    Абсолютно все, что выкладывается в социальные сети, остается там навсегда. Комментарии и отметки на фотографиях остаются даже после удаления аккаунта, а зачастую даже и этот самый аккаунт удалить нельзя. Поисковые машины также сохраняют всю информацию в кэше при индексации, так что быть уверенным в том, что все нежелательные материалы удалены, нельзя.
И, конечно же, представляют опасность попытки взлома профилей в социальных сетях. Существует несколько типов взломов, но самыми распространенными являются так называемые Backstabbing и Speer-Phishing. В первом случае компрометирующая информация о человеке, к примеру, фотографии или видео, выкладываются в свободный доступ, что может привести к тяжелым последствиям. А при Speer-Phishing пользователя завлекают на специальные сайты (с похожими на адрес социальной сети адресами или предлагающие какие-то услуги), чтобы с их помощью получить пароли этого пользователя.


    Контрольные вопросы:
    1.    Дайте определение понятиям «социальная сеть», «сообщество», «общество».
    2.     Какие виды сообществ Вы знаете?
    3.     Почему социальные сети могут негативно сказаться на здоровье

---

Здоровый образ жизни и профилактика  заболеваний

Под редакцией Ющука Н.Д., Маева И.В., Гуревича К.Г.

Москва,2012