Определение основных понятий (Терехова М.В.)

Норма. Естественно, что для построения любой иерархии необходимо определить точки отсчета. В частности, это звучит как проблема соотношения нормы и патологии. Однако возможны различные понимания термина «норма» (табл. 1).

Таблица 1. Разное понимание нормы (по М.Перре, У.Бауманн, 2003)

В зависимости от точки зрения на уровни «континуума состояния здоровья», конкретный человек будет оценивать свое состояние, исходя из субъективной нормы, а исследователь в зависимости от целей и специфики исследования может выбирать статистическую, социальную или функциональную норму.

В медицине чаще всего дается следующее определении нормы. Норма — количественное выражение качественного состояния живого организма в каждый отдельный момент времени. Обычно под нормой понимают средние значения показателей, встречающихся в популяции, как, например, рост, вес и т.д.

Традиционно в медицине для определения нормы проводят измерения того или иного параметра на достаточно большой (или, как говорят в статистике, репрезентативной) популяции, после чего производится расчет среднего значения и допустимого диапазона нормальных значений. После этого нормальные величины или диапазоны их значений заносятся в справочники, и отклонения от этих величин рассматриваются врачами как проявление некой патологии.

К примеру, нормальное содержание гемоглобина в периферической крови у женщин — 120-140 г/л. Снижение этого показателя наблюдается при анемии, которая может быть как самостоятельным заболеванием, так и признаком (симптомом) другого заболевания.

Однако содержание гемоглобина в периферической крови не является постоянной величиной. В зависимости от различных факторов она может меняться

даже в течение суток. Поэтому для сравнения измеряемых величин с нормативными необходимо стандартизировать условия проведения измерения. Так, общий анализ крови берется в утренние часы натощак. Прием пищи вызывает выход форменных элементов крови из депо, что приводит к увеличению их содержания в периферической крови и, соответственно, повышается число эритроцитов. Так как в эритроцитах содержится гемоглобин, то после приема пищи его уровень в крови может быть ошибочно определен как повышенный.

Федор Григорьевич Кротков (1896-1983). Выдающийся гигиенист. Один из основателей военной гигиены.

Действительно, если бы в нашем примере в эту популяцию попали люди с анемией, то нижняя граница нормы гемоглобина для женщин могла бы оказаться не 120 г/л, а, скажем, 110. Тогда бы женщине с уровнем гемоглобина периферической крови 115 г/л мы бы не ставили диагноз «анемия». С другой стороны, если бы исходная популяция не была бы разделена на мужчин и женщин, то нижняя граница нормы для гемоглобина составила бы 125 г/л. Тогда бы женщине с гемоглобином 120 г/л ставился бы диагноз «анемия».

Так как нормальные значения зависят от выбора исходной популяции, то в клинической практике эти величины не следует воспринимать как абсолютные. Нельзя ставить диагноз только по результатам анализов, не сопоставляя их с клинической картиной заболевания. Тем более нельзя ставить диагноз только на основании одной измененной величины.

Приведем еще один пример. Все знают, что рост и вес — взаимосвязанные величины. Увеличение веса называется ожирением. Но как связать их? Например, существует формула: вес (кг) ≤ рост (см) — 100. То есть, если вес превышает рост + 100, то, значит, речь идет об ожирении. Но как по этой формуле определить степень ожирения? Как по ней определить недостаточность питания? Почему из роста вычитается 100, а не 105 или 95?

Ответы на приведенные выше вопросы и подобные им не могут быть даны только исходя из представления о норме как средней статистической величине. Многие представления о норме были пересмотрены с развитием концепции доказательной медицины, рассматриваемой нами далее. Также существует функциональный подход к определению понятия «норма». При этом под нормойпонимается количественное значение показателя, обеспечивающего максимальную адаптацию к окружающей среде.

Так, у лиц, проживающих в высокогорных районах, из-за разреженного воздуха с низкой концентрацией кислорода увеличено содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. Уровень гемоглобина 150-160 г/л может рассматриваться у этих лиц как норма, а 120-130 г/л — как анемия. Однако этот уровень содержания гемоглобина является нормальным для жителей Среднеевропейской равнины.

Заканчивая обсуждение понятия «норма», необходимо отметить, что понятия не-норма и аномалия — различны. Человек может иметь некоторую аномалию развития (например, декстракардию — сердце, расположенное справа). Но если эта аномалии не уменьшает адаптации человека к окружающей среде, то ее можно рассматривать в качестве нормы для данного индивидуума. В качестве подобных аномалий можно рассматривать цвет глаз, окраску волос и т.д.    
    Болезнь. Проще всего определить болезнь как уменьшение адаптации к окружающей среде.
Федеральным законом РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» было дано следующее определение: «болезнь – заболевание, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма».

 В русском языке, как и в большинстве других языков мира, слово «болезнь» происходит от слова «боль», его значение включает также вред, тяжесть, неудобство, страдание. Больной человек не только ощущает боль, слабость, но и неспособен к труду и активной жизни. Таким образом, ущерб от болезни испытывает не только сам больной (за счет причиняемых ему страданий), но и общество, которое несет потери, связанные с его болезнью. Эти потери можно разделить:

• на прямые, связанные с затратами на лечение индивидуума (в том числе закупку лекарств, оплату труда врачей), потерями в производстве и т.д.;

• косвенные - моральный ущерб, сокращение активного долголетия и т. п.

Далеко не всегда удается определить даже прямые затраты, связанные с болезнью человека; косвенные же затраты в принципе не подлежат полному материальному выражению.

Болезнь одного индивидуума сказывается на состоянии общества в целом. Особенно это становится ощутимым, когда болезни принимают размах эпидемий. Так, в Средние века в результате эпидемий холеры, чумы погибла чуть ли не половина трудоспособного населения, что привело к подрыву экономики. В наше время огромными экономическими потерями сопровождаются эпидемии гриппа. Эпидемия атипичной пневмонии, а потом – птичьего и свиного гриппа - обернулись спадом экономики стран Азии из-за уменьшения потока туристов. Размах эпидемий СПИДа и гепатита В таков, что в ряде африканских стран наблюдается изменение соотношения числа мужчин и женщин, а это приводит к подрыву института семьи и брака. В перспективе подобная ситуация может угрожать Европе и Америке.

Развитие болезни определяется не только состоянием индивидуума, но и отношением общества к индивидууму. Роль общества заключается в создании условий, которые препятствовали бы развитию болезней у отдельных индивидуумов, а в тех случаях, когда болезнь все же развилась, - в создании условий, способствующих их скорейшей реабилитации и возвращению к активной жизни.

В связи с этим особое значение имеет выбор метода лечения болезни из всех существующих. «Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни» (Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

Есть множество критериев, которым должно отвечать качественное лечение. Вот основные из них:

• лечение должно не только редуцировать симптомы болезни, но и препятствовать ее прогрессированию;

• лечение должно способствовать продлению активного долголетия;

• лечение не должно причинять больному неудобство (моральное, физическое, материальное и т. д.);

• лечение должно скорейшим образом приводить к выздоровлению больного.

Здоровье.Хотя удовлетворившей бы всех дефиниции здоровья пока не найдено (их существует более 70), с несколькими аксиоматическими положениями большинство авторов соглашается:

• в абсолютном смысле здоровья не существует; абсолютное здоровье - идеал;

• каждый человек здоров условно; ни один человек не бывает на протяжении всей жизни вполне здоровым;

• каждый человек может быть здоров в определенных условиях (климат, пища, труд); есть подходящие (нормальные) и неподхо- дящие (вредные) жизненные условия для конкретного человека; условия, нормальные для одного, могут быть ненормальными для другого.

Федеральным законом РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ дается определение: «здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма».

Согласно Уставу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье - состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. Таким образом, понятие «здоровье» является более широким, чем «не-болезнь», так как включает в себя не только случай отсутствия болезни, но и социальный, душевный и физический компоненты.

Определение ВОЗ подразумевает, что в различных обществах, разных культурах восприятие здоровья может быть неодинаковым. Так, в обществе потребления под социальным здоровьем понимают наличие материальных благ, а в духовном обществе (например религиозной общине) - душевную чистоту, близость к Богу и т.д.

Учитывая вышесказанное, а также определение здоровья, принятое ВОЗ, можно рассматривать некое пространство - от неблагополучия до полного благополучия - как многоуровневый континуум состояния здоровья человека с полюсами «смерть» как полное прекращение жизнедеятельности и «абсолютное здоровье» как раскрытие актуального максимума потенциальных возможностей человека. Уровни этого континуума могут трактоваться как с субъективной, так и с объективной (внешней) точек зрения.

Согласно первой (субъективной точки зрения), человек сам для себя определяет эти уровни, строя «внутреннюю картину здоровья» и «внутреннюю картину болезни» как части «образа мира» (Леонтьев А.Н., 1983).

В качестве примера второй (объективной точки зрения) можно привести шестиуровневую модель (Ошима, 1991), где выделяются области (уровни):

1. Здоровья.

2. Условного здоровья.

3. Недомогания.

4. Страдания от физического состояния.

5. Состояния, при котором необходим домашний уход.

6. Состояния, при котором необходима госпитализация.

При этом области 2 и 3 можно объединить в группу «неопределенных жалоб», а области 5 и 6 - в группу «заболевания».

ВОЗ предлагает различать личное и общественное здоровье:

1. Личное здоровье характеризует состояние индивидуума. Соответствие различных показателей гомеостаза норме и отсутствие признаков болезни необязательно означает, что человек здоров. Поэтому в своей лечебной деятельности врач обычно ограничивается заключением «практически здоров». Данное выражение подразумевает, что на некотором ближайшем отрезке времени человек может быть здоров и трудоспособен, однако он не гарантирован от заболеваний при изменении условий в его окружении, например в быту или не работе.

Состояние здоровья группы индивидуумов (например, учащихся одной школы) характеризуется групповым здоровьем.

2. Общественное здоровье - состояние общества в целом. Характеризуется такими показателями, как рождаемость, смертность, средняя продолжительность жизни и т.д.

Здоровье жителей определенного региона, территории называется региональным здоровьем

С точки зрения ВОЗ, здоровье людей — социальное понятие, поэтому для оценки общественного здоровья рекомендуется использовать следующие показатели:

• отчисление валового национального продукта на здравоохранение;

• доступность первичной медико-санитарной помощи;

• уровень вакцинопрофилактики населения;

• степень обследования беременных квалифицированным персоналом;

• состояние питания детей и подростков;

• уровень детской смертности, особенно первого года жизни;

• средняя продолжительность предстоящей жизни;

• гигиеническая грамотность населения.

Ухудшение общественного здоровья населения нашей страны в конце XX в. было во многом связано с годами экономических реформ, когда система здравоохранения финансировалась недостаточно. С другой стороны, у общества в целом сложилось неадекватное отношение к медицине. Согласно мнению большинства, врач должен лечить, пациент же не обязан неукоснительно выполнять его предписания и заботиться о профилактике развития того или иного заболевания. Кроме того, многие наивно полагают, что для выздоровления должна существовать чудодейственная таблетка, один, в крайнем случае повторный, прием должен привести к полному выздоровлению. В тех случаях, когда этого не происходит, многие разочаровываются в официальной медицине и устремляются в лоно альтернативной.

Рост обращений к альтернативной медицине в последние десятилетия наблюдается не только в нашей стране, но и в мире в целом. Виноваты в этом и сами медики, которые зачастую не идут на диалог с пациентом, не объясняют ему необходимость того или иного лечения, тех или иных процедур. Альтернативной же медициной часто занимаются люди полуграмотные, однако способные за счет разного рода воздействий, в первую очередь психологического, на какое-то время притупить симптомы болезни. Больной начинает считать, что ему помогли, но на самом деле чаще всего болезнь переходит в хроническую форму и уже гораздо труднее поддается лечению, и это лечение требует больших материальных затрат.

Переломить существующую ситуацию невозможно только за счет медицинских мероприятий. Необходим целый комплекс воздействий - законодательных, культурных и др. Только совместные усилия медиков и общества в целом способны улучшить состояние общественного здоровья России. При этом ключевым моментом является изменение отношения на селения к состоянию собственного здоровья, которое зависит от:

• образа жизни и социальных условий на 50-55%,

• генетических факторов на 20-22%,

• экологической ситуации на 19-20%,

• уровня системы здравоохранения и качества оказания медицинской помощи - лишь на 7-10%.

ВОЗ считает своим основным принципом «достижение здоровья по самым высоким стандартам» для всего населения Земли. Однако реальная ситуация пока далека от идеальной.

В качестве примера, который показывает, насколько по-разному обеспечены медицинской помощью жители Земли, ВОЗ сравнивает перспективы двух новорожденных девочек из Японии и Сьерра-Леоне.

Маленькая японка проживет примерно 85 лет. Сразу после рождения ей сделают прививки и обеспечат необходимым сбалансированным питанием. Потом она получит образование, выйдет замуж. Ее беременность пройдет без осложнений для нее и ребенка. В старости у японки будут серьезные хронические заболевания, но она будет иметь доступ к лекарствам, значительно улучшающим качество жизни. Японка будет обеспечена медикаментами на сумму 550 долларов в год.

Девочка из Сьерра-Леоне не получит прививок и детского питания и, вероятно, будет страдать от недоедания. Выйдя замуж еще подростком, она родит шесть детей или больше. Один из них умрет в младенчестве. Если она заболеет, ей придется рассчитывать на лекарства, стоимость которых не превышает 3 долларов в год. Африканка, вероятно, доживет и до болезней пожилого возраста, но из-за отсутствия лечения умрет гораздо раньше своей японской ровесницы: она проживет около 36 лет.

ВОЗ подчеркивает, что прошло время праздных дебатов и медикам всего мира необходимо активно сотрудничать. В XX в. значительно увеличилась продолжительность жизни и снизились показатели детской смертности. Но произошло это только за счет развитых стран. В бедных же государствах ситуация ухудшилась: на них приходится 98% всей младенческой смертности, а эпидемия СПИДа снизила продолжительность жизни на 20 лет. Разница между здоровьем населения богатых и бедных стран становится все заметнее. ВОЗ также обращает внимание на рост мужской смертности в странах Восточной Европы и на высокий уровень травматизма - умышленного и случайного.

ВОЗ была разработана программа «Цели развития тысячелетия»(«Millenium Development Goals»), чтобы сохранить природу Земли и обеспечить всем жителям планеты безбедное существование, доступ к пище, воде и медицинской помощи; равенство полов и хотя бы минимальное образование. Как отмечает ВОЗ, несмотря на то, что программа была принята большинством государств планеты, достижение ее целей пока невозможно. Причина - в отсутствии необходимого сотрудничества между бедными и богатыми странами.

ВОЗ обратила внимание на эпидемию неинфекционных болезней и травм в развивающихся странах. Речь идет о так называемых скрытых эпидемиях. В первую очередь, это сердечно-сосудистые заболевания, по следствия табакокурения и высокой интенсивности дорожного движения.

Что касается сердечно-сосудистых болезней, то долгое время они считались характерными только для стран с высоким уровнем и большой продолжительностью жизни. Но благодаря профилактике, эпидемические показатели там постоянно снижаются. ВОЗ надеется, что через некоторое время удастся победить многие эпидемии и тем самым увеличить продолжительность жизни и в развивающихся странах.

Профилактика.Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ определяет профилактикукак «комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания».

Медицинская профилактика (профилактика заболеваний) - система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений от нормы в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприятных последствий.

Различают следующие виды профилактики:

1. Первичная профилактиканаправлена на предотвращение развития заболеваний у здоровых лиц.

2. Вторичная профилактика проводится у лиц, имеющих факторы риска, с целью предотвращения развития определенной болезни, а также у пациентов, имеющих начальные стадии хронических заболеваний, чтобы замедлить сроки прогрессирования заболевания, увеличить длительность ремиссии.

3. Третичная профилактика предназначается для пациентов с хроническими заболеваниями. В стадии ремиссии проводится с целью уменьшения числа рецидивов, их продолжительности, тяжести, замедления сроков прогрессирования заболевания, а в стадии обострения (манифестации) основной задачей третичной профилактики является скорейшее восстановление пациента и социальная адаптация.

Некоторые авторы выделяют четвертичную профилактику, подразумевая под ней медико-социальную реабилитацию и исключение социальной изоляции пациента.

По целевым группам, для которых проводится профилактическая программа, различают популяционную, групповую и индивидуальную профилактику:

1. Популяционная профилактика охватывает большие группы населения (популяцию) или население в целом.

Как правило, популяционная профилактика не ограничиваетсямедицинскими мероприятиями. Это— коммунальные (общественные) программы профилактики или массовые кампании, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.

2. Групповая профилактикапроводится по отношению к группам лиц со сходными симптомами или факторами риска.

3. Индивидуальная профилактикапроводится по отношению к отдельным индивидуумам.

Первичная профилактика реализуется в виде популяционных, групповых и индивидуальных программ. Вторичная профилактика может быть реализована на групповом и индивидуальном уровнях. Третичная профилактика может быть только индивидуальной (рис. 1).

ВОЗ призывает делать акцент на программах первичной и вторичной профилактики, проводимых на популяционном и групповом уровнях. По мнению экспертов, при подобной организации профилактики возрастает эффективность расходования средств.

Здоровый образ жизни. Проще всего определитьздоровый образ жизни следующим образом: это способ жизнедеятельности, направленный на сохранение и улучшение здоровья людей. Под здоровым образом жизни подразумевается изменение отношения индивидуума и общества в целом к состоянию личного (а через него и общественного) здоровья.

Действительно, если индивидуум не пьет, не курит, не употребляет наркотики, занимается физической культурой, то его шансы заболеть уменьшаются. Если общество запрещает рекламу алкоголя, табака, то их потребление снижается. Если государство занимается строительством спортивных учреждений, пропагандой активных занятий спортом, то растет число лиц, занимающихся физической культурой. Таким образом, лишь совокупность индивидуальных и общественных мероприятий в состоянии улучшить как личное, так и общественное здоровье.

Комплекс индивидуальных и общественных мероприятий, направ-ленных на улучшение личного и общественного здоровья, можно рас-сматривать как залог стабильного или успешного развития человеческого сообщества. Согласно Ю.П. Лисицыну, формирование здорового образа жизни складывается из двух основных направлений (табл. 2):

• создание, усиление, развитие, стимулирование позитивных для здоровья факторов,

• преодоление, уменьшение воздействия факторов риска.

Таблица 2. Формирование здорового образа жизни (по Лисицыну Ю.П., 2008)

Говоря о здоровом образе жизни, следует иметь в виду, что проблемы социального здоровья в разных странах неодинаковы, поэтому могут потребоваться различные мероприятия, направленные на их решение.
    Можно выделить следующие основные задачи программ, направленных на продвижение здорового образа жизни:
• первичная профилактика,
• вторичная профилактика,
• третичная профилактика,
• ускорение выздоровления и включение в полноценную жизнь лиц с острыми заболеваниями,
• улучшение качества жизни больных с острыми и хроническими  заболеваниями,
• улучшение состояния здоровья лиц с хроническими заболеваниями,
• социальная адаптация инвалидов.
    Эксперты выделяют следующие основные элементы здорового образа жизни, которые, с нашей точки зрения, можно выстроить в иерархию (рис. 2):
• рациональное питание;
• оптимальная физическая активность;
• гигиенические мероприятия;
• отказ от вредных привычек;
• профилактика инфекционных заболеваний;
• реабилитационные мероприятия. 

Рисунок 2. Иерархия элементов здорового образа жизни

Здоровый образ жизни и профилактическая медицина. Профилактическая медицина имеет своей целью профилактику определенных заболеваний. Здоровый образ жизни предусматривает сохранение здоровья. Как видим, цели профилактической медицины и здорового образа жизни во многом совпадают. Однако здоровый образ жизни является более общим понятием.

В нашей стране был разработан проект концепции развития системы отечественного здравоохранения до 2020 г. В частности, в проекте концепции указывается, что система здравоохранения будет фокусироваться не только на охране от болезней и лечении болезней, но на развитии потенциала здоровья населения. Таким образом, этот проект концепции направлен не только на продвижение профилактической медицины, но и на развитие здорового образа жизни.

Укрепление здоровья.Медицинские работники практически не могут повлиять на социально-экономические факторы или же изменить среду обитания. Однако, путем пропаганды и обучения населения здоровым привычкам (здоровьесберегающим технологиям), можно пытаться скорректировать образ и стереотипы жизни отдельных лиц или же определенных групп населения. Основная задача при этом – информирование и обучение определенным навыкам поведения; цель – повышение ответственности индивидуума за собственное здоровье и изменение мотивации поведения. Подобная работа может проводиться средним медицинским работником самостоятельно и/или совместно с врачом, другим заинтересованным специалистом.

Если индивидуум приобретает необходимые знания и навыки, позволяющие ему контролировать собственное здоровье, а также улучшать его, то говорят о реализации процесса укрепления здоровья.Разумеется, укрепление здоровья достигается не только путем информирования и обучения, но и за счет формирования соответствующей государственной политики. То есть укрепление здоровья – понятие более широкое, чем здоровый образ жизни.

Среди приоритетных направлений деятельности по укреплению здоровья, хотелось бы выделить следующие, актуальные для медицинского работника:

• усиление ответственности индивидуума за свое здоровье;

• упрочнение и расширение партнерских связей и контактов в интересах укрепления здоровья;

• обеспечение необходимой для здоровья инфраструктуры.

Исходя из вышесказанного, понятно, что укрепление здоровья – многофакторный и многосторонний процесс. Он не ограничивается только медико-санитарным просвещением. Подобное просвещение не дает необходимых навыков и умений, а лишь способствует представлению информации.

Укрепление здоровья невозможно без диалога медицинского работника и индивидуума. Данный диалог должен быть направлен на объяснение необходимости проведения тех или иных профилактических мероприятий. Без диалога индивидуум не способен активно воспринимать и зачастую игнорирует информацию о факторах, влияющих на здоровье, подвергающих его риску.

Для успешного проведения мероприятий по укреплению здоровью медицинский работник должен хорошо знать все разделы медицины. Но, прежде всего, он должен понимать, что такое здоровье и болезнь, какие существуют критерии их выявления, как они сказываются на качестве жизни индивидуума. Кроме того, медицинский работник должен обладать информацией об основных факторах, влияющих на здоровье. Также необходимы знания об особенностях реализации программ укрепления здоровья в различных целевых группах.

Контрольные вопросы

1. Почему профилактика является приоритетной задачей современного здравоохранения?

2. Какие виды профилактики Вы знаете?

3. Дайте определение основным понятиям.

Здоровый образ жизни и профилактика  заболеваний

Под редакцией Ющука Н.Д., Маева И.В., Гуревича К.Г.

Москва,2012