Глава 1. Государственная политика в отношении здорового образа жизни и профилактики заболеваний (Гуревич К.Г., Окунькова Е.В.)

1.1. Основные программные документы организаций, работающих в области охраны здоровья

Целый ряд международных организаций занимается вопросами охраны здоровья. По своей организационной структуре они могут быть:

• правительственные – объединяющие различные государства на официальном уровне. На международном уровне такую роль играют организации, созданные при ООН,

• неправительственные – объединяющие добровольных участников.

В таблице 1.1 представлены только некоторые из организаций. Цели и задачи этих организаций различны. Однако, среди них основной, безусловно, является Всемирная организация здравоохранения, деятельность которой мы рассмотрим подробнее.

Всемирная организация здравоохранения

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) является ключевой международной организацией, работающей в области охраны здоровья. Она занимается вопросами статистики в области здоровья, обобщением мировых научных исследований в данной сфере, сотрудничеством по охране здоровья, выработкой рекомендаций и программных документов и т.д.

Можно считать, что история ВОЗ начинается с организованного в 1839г. Константинопольского высшего совета здравоохранения, который занимался контролем за судами в портах Турции для профилактики распространения чумы и холеры. В 1851 г. в Париже была созвана Международная санитарная конференция по вопросам карантина в Средиземном море, в которой участвовала и Россия. В 1902 г. было создано Панамериканское санитарное бюро (Вашингтон, США), а в 1907 г. - Общественное бюро гигиены по Европе (Париж, Франция). Они занимались распространением информации об инфекционных заболеваниях. В 1923 г. начала работать Международная организация здравоохранения Лиги Наций (Женева, Швейцария).

Как самостоятельная организация ВОЗ была создана в 1945 г. (решение конференции Организации Объединенных наций), а в 1946 г. был принят устав этой организации. Дата принятия Устава ВОЗ (7 апреля) отмечается как «Всемирный день здоровья».

В настоящее время более 190 стран являются членами этой организации. Созданы региональные Бюро ВОЗ, которые в своей деятельности. В том числе по разработке программ охраны здоровья, учитывают региональную специфику:

• европейское (Копенгаген, Дания),

• американское (Вашингтон, США),

В 1945 г., на Конференции Организации Объединенных

Наций принято решение о создании новой автономной

международной организации здравоохранения

• средиземноморское (Каир, Египет),

• азиатское (Дели, Индия),

• тихоокеанское (Манила, Филиппины),

• африканское (Браззавиль, Конго).

В России постоянно действует представительство ВОЗ, офис которого расположен в Москве.

Благодаря усилиям ВОЗ, была проведена кампания по ликвидации оспы (последний случай – 1981 г.). Кампания по борьбе с малярией снизила заболеваемость в 2 раза. Организована программа иммунизации против шести наиболее значимых инфекционных заболеваний.

ВОЗ участвует в формировании служб первичной медико-санитарной помощи, медицинских школ, учебных курсов. Эта организация отмечает основные приоритеты развития здравоохранения. В настоящее время к ним относятся:

• ВИЧ/СПИД,

• туберкулёз,

• малярия,

• здоровье матери и ребёнка,

• здоровье подростков,

• психическое здоровье,

• хронические заболевания.

При анализе статистической информации, ВОЗ отмечает страновую неравномерность распределения заболеваемости и смертности. Структура заболеваемости и смертности отличается по странам и регионам мира. Следует отметить корреляцию показателей заболеваемости и смертности  с показателями уровня экономического развития стран (табл. 1.2):
    1. В странах с низким уровнем развития экономики преобладают инфекционные заболевания, профилактика которых во многом может быть осуществлена за счет совершенствования работы органов санитарного контроля, профилактических прививок и т.д. Иными словами, в странах с низким уровнем доходов совершенствование работы системы здравоохранения может привести к снижению смертности от предотвратимых причин. В настоящее время только каждый пятый житель стран с низким уровнем развития экономики доживает до 70 лет.
    2. В странах со средним уровнем развития экономики примерно половина населения живет до 70 лет. Среди ведущих причин смертности встречаются как хронические неинфекционные болезни,  так и ряд инфекционных заболеваний. Профилактика в этих странах должна осуществляться как путем совершенствования работы медико-санитарной службы, так и за счет мотивации к  здоровому образу жизни.
    С нашей точки зрения, по структуре заболеваемости и смертности Россию следует отнести к странам со средним уровнем, хотя в последние годы отмечаются тенденции, характерные для стран, занимающих более высокие позиции. Именно поэтому проводимые в стране реформы здравоохранения включают в себя как обязательный компонент продвижение ценности личного здоровья.
    3. В странах с высоким уровнем развития экономики преобладающими являются хронические неинфекционные заболевания. В этих странах только  легочные инфекции остаются единственной ведущей инфекционной причиной смерти.  Примерно 2/3 населения живет более 70 лет. Профилактика заболеваний в большей степени зависит от поведения индивидуума, чем от системы здравоохранения. Поэтому в этих странах основной упор делается на пропаганду здорового образа жизни среди населения.
    Знания о структуре заболеваемости и смертности позволяют планировать ресурсы системы здравоохранения, учитывать эффективность их использования. Например, в Российской Федерации лидирующей причиной смерти является смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Выделяемые на данную проблему средства уже позволили достичь снижения числа смертей от сердечно-сосудистых причин, что может косвенно свидетельствовать о правильном векторе государственной политики в сфере здравоохранения.

Таблица 1.2. Десять ведущих причин смертности (ВОЗ)

 ВОЗ выделяет следующие основные направления профилактической работы:
• массовая профилактика — мероприятия, направленные на повышение образовательного уровня населения, формирование у людей установки на здоровый образ жизни и создание условий для его реализации,

• выявление лиц с высоким уровнем риска развития болезни и коррекция факторов риска,
• вторичная профилактика.
    По мнению специалистов ВОЗ, именно подобные акценты на профилактику позволят достичь максимальной отдачи от вложенных средств и ресурсов. При этом ВОЗ выделяет следующие наиболее значимые факторы, влияющие на общественное здоровье:
• отчисление валового национального продукта на здравоохранение,
• доступность первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь,
• уровень иммунизации населения,
• степень обследования беременных медицинским персоналом,
• состояние питания детей и уровень детской смертности,
• средняя продолжительность предстоящей жизни,
• гигиеническая грамотность населения.
    Легко видеть, что все указанные показатели прямо или косвенно связаны с охраной здоровья и профилактикой заболеваний.

    Некоторые международные документы об охране здоровья
    Все документы международных организаций, имеют три основных уровня закрепления:
• универсальный, т.е. выступает как рекомендация для всего мирового сообщества и носит, как правило, декларативный характер,
• региональный, принятый для определенный группы стран. Обычно имеет конкретный механизм реализации, согласованный странами-участницами,
• специализированный, созданный для выработки общих стандартов качества, координации действий и т.д.
        Из документов универсального характера, мы остановимся на трех:
    1. Алма-Атинская декларация ВОЗ-ЮНИСЭФ (1978). В ней закреплены основные принципы:
• охраны и укрепления здоровья различных групп населения,
• борьбы с инфекционными и паразитарными болезнями, иммунизации и вакцинации против основных эпидемических заболеваний,
• охраны и укрепления психического здоровья,
• обеспечения здоровья матери и ребёнка,
• информирования по проблемам охраны здоровья,
• участия населения  в планировании и осуществлении медико-социального обслуживания,
• ответственности правительств за состояние здоровья населения.

2. Оттавская хартия по укреплению здоровья (1986) определила данное понятие. В ней говорится, что «укрепление здоровья людей неотделимо от достижения социальной справедливости». Хартия определила основные приоритеты по укреплению здоровья:
• проведение государственной политики, учитывающей интересы здоровья,
• создание благоприятной окружающей среды,
• поддержка действий на уровне местных сообществ,
• развитие личностных навыков, направленных на укрепление здоровья, включая предоставление информации о факторах,  влияющих на здоровье,
• переориентация системы здравоохранения с лечебно-диагностических услуг на укрепление здоровья.
    3.  Московская декларация (2011) была принята на Глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, в которой предусматривается:
•  «внедрять национальные стратегии по продвижению здорового образа жизни и профилактике»,
•  «применять экономически эффективные политики, такие как
    налоговая политика, регулирование и другие меры, для снижения общих факторов риска, таких как употребление табака,
 неправильное питание, отсутствие физической активности и злоупотребление алкоголем,
• укреплять систему информирования о здоровье для мониторинга изменения бремени неинфекционных заболеваний, факторов риска».

    Контрольные вопросы
    1.      Какие основные международные организации работаю в
             области охраны здоровья? Каковы их цели и задачи?
    2.      Перечислите основные направления деятельности ВОЗ.
    3.  Какие основополагающие международные документы об охране здоровья Вы знаете?

    Cамостоятельная работа. Проведите анализ документов с сайта ВОЗ по проблемам профилактики выбранного заболевания. Обсудите результат с преподавателем.

 1.2. Основы государственной политики Российской Федерации в области охраны здоровья

Основы современной отечественной системы здравоохранения были заложены Н.А. Семашко. Она базируется на двух основных принципах:

    равный доступ к медицинской помощи и

    приоритет профилактических мероприятий.

    Несмотря на то, что после Н.А. Семашко прошло немало времени, приоритетом государственной политики в РФ остается профилактика заболеваний, пропаганда здорового образа жизни и охрана здоровья. Это связано с тем, что только здоровые граждане способны творчески и экономически развивать страну, создавать условия для выхода России в число передовых мировых держав.

    Профилактическая деятельность в РФ осуществляется с учетом достижений современной медицинской науки и опытом отечественных исследователей, что позволяет брать во внимание  страновую и региональную специфичность. Действительно, ни одна другая страна мира не характеризуется таким разнообразием географических и климатических зон. Разнообразнейшие экологические факторы, как природного, так и урбанистического характера оказывают прямое и опосредованное влияние на состояние здоровья, поэтому их учитывают при разработке программ охраны здоровья в субъектах РФ.

    Необходимо отметить, что приоритетность профилактики неоднократно подчеркивалась в выступлениях Президента РФ, Премьера РФ, Министра здравоохранения и социального развития и других высших должностных лиц. Ежегодно возрастает государственное финансирование профилактических программ. Фактически вся система государственной политики в области охраны здоровья граждан направлена на то, чтобы сместить акценты системы здравоохранения от лечения к профилактике (рис. 1.1).

Рисунок 1.1. Перспективы развития системы здравоохранения в области профилактики

Основы государственной политики РФ определяются Президентом РФ (http://президент.рф) и Правительством РФ (http://правительство.рф, http://www.government.ru), проекты Федеральных законов проходят обсуждение, корректируются и утверждаются Федеральным собранием РФ (http://www.duma.ru), состоящим из двух палат: Совета Федерации и Государственной Думы. Множество законопроектов проходят предварительное обсуждение в Общественной палате РФ (http://www.oprf.ru). Ключевым ведомством по реализации законодательства в области охраны здоровья с мая 2012 г. является Министерство здравоохранения Российской Федерации, а до этого было Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Данное министерство издает ведомственные нормативные правовые акты в сфере здравоохранения. Обеспечение выполнения законодательства в области санитарно-эпидемиологическое благополучия осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (http://www.rospotrebnadzor.ru), а контрольная функция по качеству оказания медицинской помощи возложена на Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) (http://www.roszdravnadzor.ru). Часть программ реализует Федеральное медико-биологическое агентство (http://www.fmbaros.ru).

Система профилактических мероприятий по охране здоровья граждан на территории РФ является сложной и многоплановой. Она включает в себя не только министерства и ведомства, но и научные учреждения, учреждения здравоохранения и т.д. Схематично организация системы охраны здоровья на территории РФ представлена на рис. 1.2.

Нормативно-правовая база в области охраны здоровья за последние годы претерпела существенные изменения. Это было связано с тем, что многие законы не менялись со времен СССР, и устарели морально и не могут в полной мере быть реализованы в новых экономических условиях. Проектом концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. предусмотрен приоритет профилактики и охраны здоровья, в частности:

• снижение уровня заболеваемости населения церебро-васкулярными заболеваниями и ишемической болезнью сердца на 13-18%,

• снижение уровня инвалидизации от инфарктов миокарда и инсультов на 12%,

• снижение уровня смертности от инсультов и инфарктов миокарда на 10-16%.

Рисунок 1.2. Принципиальная схема организации системы профилактических мероприятий на территории РФ

Право на бесплатную медицинскую помощь закреплено статьей 41 Конституции Российской Федерации (http://www.constitution.ru), Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации регулируются Федеральным законом   от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
    Большинство субъектов Российской Федерации имеют локальное законодательство в сфере здравоохранения, что позволяет учитывать региональную специфику. Кроме того, в последние годы крупные промышленные предприятия, вузы и другие организации стали заниматься охраной здоровья сотрудников, разрабатывая мероприятия по охране здоровья работающих или обучающихся.
    Все законодательные акты России в области охраны здоровья невозможно рассмотреть в рамках данного пособия. Поэтому мы подробнее остановимся только на некоторых из них.
    Конституция Российской Федерации
    Охрана здоровья граждан РФ закреплена в нескольких статьях основного закона РФ - Конституции:
1. В статье 38 говорится, что «материнство и детство, семья находятся под защитой государства»;
2. Статья 39 гарантирует «социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности»;
3. Статья 41 является основной, посвященной проблемам здоровья. В ней, в частности, установлено:
• право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь,
• финансирование федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения,
• поощрение деятельности, способствующей укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию;
4. Статья 42 гарантирует право на «благоприятную окружающую среду».

    Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ определяет:
    - правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
    - права и обязанности человека и гражданина. Отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
    - полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
    - права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
    - права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников;
    Указанным законом профилактика определена как - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.
    Кроме того, данный закон определяет механизмы государственного регулирования в области охраны здоровья и предполагает:
• создать сбалансированную систему охраны здоровья граждан и оказания медицинской помощи, которая основа на равном доступе к качественной медицинской помощи для всех граждан России;
• установить приоритет профилактики при планировании мероприятий по охране здоровья;
• ввести единые требования к качеству медицинской помощи;
• защитить права больных с редкими заболеваниями.  
    Ниже мы приведем некоторые выдержки из закона, непосредственно связанные с организацией и проведением профилактических и реабилитационных мероприятий.
1. В статье 2 приводятся основные термины и понятия. Часть из этих терминов уже были даны во введении, часть будут даны по мере рассмотрения соответствующих тем.
2. Статья 4 определяет принципы охраны здоровья:
• «соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий,
• приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи,
• приоритет охраны здоровья детей,
• социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья,
• ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья,
• доступность и качество медицинской помощи,
• недопустимость отказа в оказании медицинской помощи,
• приоритет профилактики в сфере охраны здоровья,
• соблюдение врачебной тайны».
    Ряд последующих статьей детально раскрывает эти принципы;
3. Статья 5 гарантирует «охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств»;
4. Статья 6 защищает интересы пациента, так гарантируется:
• соблюдение «этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации»,
• оказание «медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента»,
• обеспечение «ухода при оказании медицинской помощи»,
• создание «условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации»;
 5.  В статье 7 закреплен приоритет охраны здоровья детей;
 6.  Статья 8 определяет социальную защиту граждан в случае утраты здоровья;
7. Статья 9 закрепляет ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
8.  Статья 10 предъявляет требования к качеству оказания медицинской помощи, а также определяет ее доступность;
9. Статья 12 устанавливает приоритет профилактических мероприятий, что осуществляется путем:
• «разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ,
• осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий,
• осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними,
• проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации,
• осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации»;
10. Статья 13 устанавливает понятие «врачебная тайна». Ни состояние пациента, ни проведенные диагностические или лечебные процедуры, ни причина обращения пациента в медицинскую организацию не могут быть раскрыты без согласия пациентов или его законных представителей. Для несовершеннолетних детей (до 14 лет включительно) таковыми являются родители. Однако в ряде случаев сведения о пациенте могут быть сообщены без его согласия:
• «в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю»,
• «при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений,
• по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством»,
• «в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему»,
• «в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий,• в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов»,
• «в целях расследования несчастного случая на производстве и  профессионального заболевания,
• при обмене информацией медицинскими организациями»;
11. Статьи 18 и 19 закрепляют право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Говорится, что:
• «каждый имеет право на охрану здоровья,
•  право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан,     производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов»,
• «каждый имеет право на медицинскую помощь».
    Закон определяет следующие основные права пациента:
• на «профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях»,
• на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством»,
• на «получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья»,
• на «получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях»,
• на «защиту сведений, составляющих врачебную тайну»,
• на «отказ от медицинского вмешательства».
12. Статья 20 вводит обязательный порядок использования информированного добровольного согласия «на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства». Это согласие дает либо сам пациент, либо его законные представители. Законными представителями ребенка (до 14 лет включительно), если это иначе не определено судом, являются его родители.
    Следует иметь в виду, что профилактические мероприятия, как правило, не являются экстренными. Поэтому при их проведении необходимо получение письменного согласия пациента или его законного представителя. В данном согласии должно быть отражено, что он ознакомлен со своим состоянием, согласен с планом проведения лечебно-профилактических или диагностических мероприятий и осознает потенциально возможный вред или риск от медицинских вмешательств.
    Закон не устанавливает, как часто должно с пациента браться письменное информированное согласие. Предполагается, что в дальнейшем будет разработана универсальная форма данного документа, утвержденная Министерством здравоохранения и социального развития. Однако на сегодняшний момент времени, как правило, подобные формы утверждаются либо региональным органом управления здравоохранения, либо главным врачом медицинской организации.
    Отсутствие письменного информированного согласия в истории болезни дает право пациенту обратиться в судебные органы с претензиями о некачественно оказанной медицинской помощи. Как правило, подобные иски удовлетворяются.
13. Статья 21 закрепляет возможность пациента в выборе лечащего врача и медицинской организации. Если это не связано со сменой места жительства, то такой выбор делается на основании письменного заявления гражданина не чаще, чем один раз в год;
14. В статье 22  установлено право граждан получать информацию о состоянии собственного здоровья, а статья 23 дает право получать информацию о факторах, влияющих на здоровье;
15. Статья 24 определяет порядок охраны здоровья граждан, занятых на вредных производствах, статья 25 – военнослужащих, статья 26 – заключенных;
16. В законе впервые определена ответственность пациентов, установленная статьей 27. В ней говорится:
• «граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья,
• граждане ... обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность  для окружающих … обязаны проходить медицинское  обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний,
• граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях»;
17. В статье 28 предусмотрена возможность создания общественных  объединений по охране здоровья.
18. Статья 29 определяет, что охрана здоровья граждан осуществляется путем:
• «государственного регулирования в сфере охраны здоровья, в том числе нормативного правового регулирования,
• разработки и осуществления мероприятий по профилактике возникновения и распространения заболеваний, в том числе социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и по формированию здорового образа жизни населения»,
• «обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения»;
 19. Статья 30 посвящена профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни. В ней говорится:
• «профилактика инфекционных заболеваний осуществляется органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, общественными объединениями путем … мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, в том числе в рамках … программы иммунопрофилактики инфекционных болезней в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям,
• профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, образовательными организациями и физкультурно-спортивными организациями, общественными объединениями путем … мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, а также на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование здорового образа  жизни,
• формирование здорового образа жизни у граждан, начиная с детского возраста, обеспечивается путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни и создание условий для ведения здорового образа жизни, в том числе для занятий физической культурой и спортом»;
20. Статья 34 дает определение специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи и определяет полномочия органов государственной власти по организации ее оказания.
    Согласно данной статье высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
    21. Статья 40 определяет порядок проведения медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, которое направлено на:
• активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления,
• восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации»;
22. Статья 41 определяет порядок оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, а статья 42 определяет «особенности организации оказания медицинской помощи населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций».
23. В статье 42 приведены принципы оказания медицинской помощи «гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих». В частности, таким гражданам обеспечивается диспансерное наблюдение.
24. Статья 43 предусматривает оказание медицинской помощи лицам с редкими (орфанными) заболеваниями.
25. Статья 46 вводит понятия медицинских осмотров и диспансеризации. Предусмотрено, что для отдельных категорий граждан (профессий) медицинские осмотры и диспансеризация являются обязательными. Для всех остальных граждан они могут проводить-      
     ся только на основании письменного добровольного согласия.
26. Статья 51 устанавливает право семьи на охрану здоровья. Так, согласно закону, «каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания платы по вопросам планирования семьи»;
27. Статья 52  закрепляет права беременных женщин и матерей на охрану здоровья:
• «материнство в Российской Федерации охраняется и поощряется государством,
•  каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях»,
• «обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том  числе через специальные пункты питания и организации торговли, осуществляется по заключению врачей в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации»;
28. Статья 54 устанавливает дополнительные права несовершеннолетних на охрану здоровья. Они имеют право на:
• «прохождение медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, при занятиях физической культурой и спортом»,
• «оказание медицинской помощи в период оздоровления и  организованного отдыха»,
•  «санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов,
• медицинскую консультацию … при определении профессиональной пригодности»;
29. Статья 98 определяет ответственность в сфере охраны здоровья:
• «органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации,
• медицинские организации, медицинские работники и  фармацевтические работники несут ответственность … за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи».

Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)»
    Федеральная целевая программа реализуется на основании Распоряжения Правительства РФ от 11 декабря 2006 г. № 1706-р. Программа направлена на:
• «снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально значимых заболеваниях, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями,
• совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях».
    Основными принципами реализации программы являются:
• «разработка и внедрение современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях на основе передовых технологий,
• строительство и реконструкция специализированных медицинских учреждений».
    Выделены следующие приоритетные направления:
• сахарный диабет,
• туберкулез,
• вакцинопрофилактика,
• ВИЧ-инфекция,

Рисунок 1.3. Организация профилактической помощи на территории РФ

Министерство рассчитывает, что центры здоровья позволят снизить распространенность основных факторов риска среди населения РФ. В силу различных причин служба медицинской профилактики в регионах не равнозначна: региональные центры медицинской профилактики как самостоятельные юридические субъекты существуют примерно в 1/3  регионов, 1/5 центров объединена с врачебно-физкультурными диспансерами, 1/10 функционируют как отделения в составе медицинских организаций, 1/10 созданы в составе медицинских информационно-аналитических центров.
    Центры здоровья были открыты во всех субъектах РФ. Каждый год открываются новые центры, что повышает их доступность для населения. Так с 2009 г. открыто более 500 центров здоровья для взрослых, а с 2010 г. - более 200 центров здоровья для детей. Одновременно отмечается рост обращаемости населения за помощью в центры здоровья. Однако число отделений и кабинетов медицинской профилактики в медицинских учреждениях все еще недостаточно для проведения эффективной профилактической работы.
    Центр здоровья является уникальной медицинской организацией, которая имеет не только возможность информирования населения о факторах риска развития тех или иных заболеваний, но и содействовать формированию здорового образа жизни у населения. Деятельность центров здоровья направлена на профилактику таких социально-значимых заболеваний, как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания органов дыхания, ожирение и др.
    В центры здоровья внедрена уникальная система обследования,  которая позволяет получить срез базовых характеристик состояния здоровья пациента и показать вероятность развития неинфекционных заболеваний. Это дает возможность врачу центра здоровья сформировать индивидуальную программу рекомендаций по ведению здорового образа жизни. Кроме того, для помощи пациентам в реализации индивидуальных программ формирования здорового образа жизни при центрах здоровья создаются школы по рациональному питанию, физической активности, здоровой беременности и другим темам.
    При обращении пациента в центр здоровья осуществляется скрининг его состояния. Данный скрининг может быть:
• оппортунистический - изначально факторы риска отсутствуют, слабые или же неизвестны, например, пациент обратился сам. Предполагается, что оппортунистический скрининг также будет проводиться и в отношении лиц, впервые обратившихся за медицинской помощью в течение последних пяти лет,
• селективный - изначально имеются сильные факторы риска.
    В центре здоровья должны оценить потенциальное влияние факторов риска на состояния пациента:
• низкая -  проводится профилактическая консультация, при желании пациент направляется в школу здоровья соответствующего профиля,
• средняя – проводится дополнительный скрининг, пациент обязательно направляется в школу здоровья соответствующего профиля,
• высокая – пациент направляется на углубленное обследование, лечение или реабилитацию в специализированную медицинскую организацию, также пациент обязательно направляется в школу здоровья соответствующего профиля.
    Осуществляемое гигиеническое обучение и воспитание населения в области здорового образа жизни центрами здоровья определяется тремя направлениями:
• образовательное: внедрение образовательных программ для различных групп населения, обучение медицинских работников для работы с населением;
• координационное: координация деятельности различных  государственных органов и учреждений, общественных организаций, направленное на поддержку государственной политики укрепления здоровья населения,
• информационное: пропаганда здорового образа жизни всеми доступными методами через каналы массовой информации.
    Необходимо отметить, что до введения Приказа в силу, структура службы профилактики была представлена региональными и муниципальными центрами медицинской профилактики, отделениями и кабинетами. Поэтому эффективность профилактической работы в субъектах РФ была различной.
    Предусмотрено создание центров медицинской профилактики различного уровня:
• региональный;
• муниципальный;
• центр медицинской профилактики (центр здоровья);
• отделение медицинской профилактики.
    Региональный и муниципальный (республиканский, краевой, областной, окружной, городской центр медицинской профилактики) является самостоятельным специализированным учреждением здравоохранения особого типа. Как правило, данный центр не ведет непосредственного приема пациентов. Однако он координирует всю профилактическую работу в субъекте РФ. Обычно предусматриваются следующие структурные подразделения центра:
• отдел организации и координации профилактической работы,
• организационно-методический отдел,
• отдел межведомственных и внешних связей,
• отдел мониторинга факторов риска неинфекционных заболеваний,
• редакционно-издательский отдел,

• консультативно-оздоровительное отделение.    
    Субъект РФ самостоятельно принимает решение, какому лечебно-профилактическому учреждению придать функцию центра медицинской профилактики или центра здоровья. Возможно:
• укрепление существующего учреждения, например, центра санитарного просвещения, врачебно-физкультурного диспансера и т.д.,
• создание нового учреждения или подразделения медицинской организации.
    Кроме того, в лечебно-профилактических учреждениях создаются отделения и кабинеты медицинской профилактики. В них направляются граждане:
• самостоятельно (по желанию),
• впервые посетившие данное лечебно-профилактическое учреждение за последние пять лет,
• с выявленными факторами риска (например, по результатам диспансеризации).
    Отделения и кабинеты медицинской профилактики имеют возможность провести углубленное исследование факторов риска (определить тип ожирения, измерить уровень холестерина и т.д.). В отделениях и кабинетах медицинской профилактики создаются школы пациентов (школа сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и др.), проводятся профилактические беседы. При необходимости пациенты направляются на консультацию к врачу-специалисту.
    2. Приказ Минздравсоцразвития России № 152н от 16 марта 2010г. «О мерах, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака». Данный приказ определяет:
• «перечень специальностей, по которым осуществляется подготовка медицинских кадров для учреждений здравоохранения …, участвующих в реализации мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни»,
• «перечень оборудования, закупаемого для учреждений  здравоохранения … в целях реализации мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни».
    Тем самым настоящий Приказ определяет две основные стороны организации профилактической деятельности: кадровое обеспечение программ формирования здорового образа жизни и материально-техническое обеспечение соответствующих программ;

Интернет-портал о здоровом образе жизни
    Министерством здравоохранения и социального развития создан  специальный интернет-портал о здоровом образе жизни www.takzdorovo.ru.

Он призван демонстрировать каждому, что здоровый образ жизни доступен каждому, независимо от наличия времени и ресурсов.
    В 2011 г.  были обновлены практически все сервисы интернет-портала и запущен сервис персональных рекомендаций. Теперь, ответив на несколько вопросов, посетитель сайта получает персональную подборку материалов с учетом состояния здоровья пользователя. Расширены возможности справочных баз данных. Имеется  большое количество советов и полезных рекомендаций по питанию, физической активности и профилактике заболеваний.
    В 2011 г. на портале запущен проект «Независимость» (www.takzdorovo.ru/nezavisimost). Он призван помочь любому гражданину России определить наличие алкогольной и наркотической зависимостей и узнать, как их преодолеть. Проект представляет доступную информацию о том, что такое зависимость, как она возникает и развивается. Также  рассказывается о причинах, рисках и последствиях употребления алкоголя и наркотиков, развенчиваются популярные мифы об этих зависимостях.
    Интернет-портал является популярным ресурсом. Так, в начале 2012 г. суточная посещаемость портала составляла более 50 тысяч пользователей. Статистика показывает, что число запросов на портале постоянно растет.


    Контрольные вопросы
    1.     Перечислите основные законодательные акты РФ в области охраны здоровья.
    2.     Каковы основные приоритеты государственной политики по охране здоровья?
    3.       На каких Интернет-ресурсах можно найти информацию по здоровому образу жизни?

    Cамостоятельная работа. Проанализируйте информацию по здоровому образу жизни, факторам риска или определенному заболеванию. Обсудите результат с преподавателем.

1.3. Деятельность Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в области первичной профилактики 

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. № 322 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) http://rospotrebnadzor.ru)  является уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защиты прав потребителей и потребительского рынка.
    Так как многие инфекционные заболевания распространяются вне зависимости от государственных границ, за последние годы была создана  правовая основа по оказанию помощи странам СНГ по противодействию инфекционным болезням.
    Можно выделить следующие основные направления деятельности Роспотребнадзора в области первичной профилактики:
1. Профилактика инфекционных заболеваний заключается в мониторинге заболеваемости, а также разработке и осуществлению мер по контролю распространения инфекционных заболеваний. Осуществляется  вакцинопрофилактика, наблюдение и санитарная обработка природных очагов инфекции, осуществляется ветеринарный надзор. При необходимости (например, при угрозе возникновения эпидемии) осуществляются карантинные меры.
    Роспотребнадзор также оказывает помощь странам СНГ по противодействию гриппу, для борьбы с тропическими инфекциями, по реализации программ искоренения полиомиелита и другим. Поставляется лабораторное оборудование, средства диагностики и профилактики инфекционных заболеваний. Оказывается организационно-методическая  поддержка и помощь в подготовке кадров учреждений  стран СНГ, отвечающих за обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
2. Санитарный надзор проводится для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Его  основные принципы более подробно рассматривается в главе 5. Осуществляется не только регистрация числа заболевших, но и контроль за качеством пищевых продуктов, питьевой воды, воздуха и т.д.
     Следует отметить, что Роспотребнадзор также участвует в разработке и реализации программ и проектов помощи странам СНГ для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, финансирование которых осуществляется на основании решений Правительства РФ. Работа организована с учетом вероятных эпидемиологических угроз в регионе, риском возникновения новых инфекций, антропогенных факторов.
3. Лицензирование  проводится для организаций, осуществляющих деятельность с возбудителями инфекций и источниками ионизирующей радиации. Данное направление деятельности, прежде всего, осуществляется в соответствии со следующими нормативными актами: Федеральный закон от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральный закон от 9 января 1996г. №3-ФЗ «О радиационной безопасности», Федеральный закон от 21 ноября 1995г. №170-ФЗ «Об использовании атомной энергии».
4. Таможенный союз (Россия, Беларусь, Казахстан) был организован по инициативе Российской Федерации является договорным объединением государств в целях создания общей  таможенной территории и осуществления совместной торговой политики. Его организация привела к росту товарооборота между странами. Чтобы при этом не возрос риск возникновения и распространения инфекционных заболеваний, с 1 июля 2010 г. вступило в силу Соглашение таможенного союза по санитарным мерам. Оно предусматривает:
• создание единого перечня товаров, подлежащих санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) на таможенной границе и таможенной территории таможенного союза;
• разработку единых форм документов, подтверждающих безопасность продукции (товаров);
•  порядок осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора (контроля) за лицами и транспортными средствами, пересекающими таможенную границу таможенного союза, подконтрольными товарами, перемещаемыми через таможенную границу таможенного союза и на таможенной  территории таможенного союза;
•    введение единых санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю).
5.  Государственная регистрация осуществляется для товаров, подлежащих санитарно-эпидемиологическому надзору в соответствии с соглашениями таможенного союза и российским законодательством. К этим отварам, в частности, относятся:
• продукты питания, включая детское питание;
• минеральная вода столовая, питьевая вода бутилированная;
• алкогольная продукция, включая слабоалкогольные  напитки и пиво;
• тонизирующие напитки;
• косметическая продукция;
• товары бытовой химии;
• изделия, предназначенные для контакта с пищевыми продуктами;
• предметы личной гигиены для детей и взрослых; предметы детского обихода до трех лет, предметы по гигиеническому уходу за ребенком, одежда для детей (первый слой);
• краски, лаки, мастики, грунтовки, шпатлевки, замазки, эмали.
    В качестве основных нормативных документов, регламентирующих данную сферу деятельности, следует отметить  Федеральный Закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и Федеральный Закон от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов».

В развитых странах мира на хронические неинфекционные заболевания приходится примерно 3/4 случаев временной утраты трудоспособности, 3/4 случаев инвалидизации и 3/4 преждевременных смертей. Понятно, что они наносят существенный ущерб не только общественному здоровью, но экономическому благополучию стран.
    Чтобы охарактеризовать ущерб, связанный с заболеваемостью, в частности, с хроническими неинфекционными заболеваниями, используются следующие основные показатели:
1.    Обобщенный коэффициент смертности – это число смертей на 10.000 или 100.000 населения. К сожалению, по обобщенному коэффициенту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний наша страна занимает одно из лидирующих мест в Европе.
2.    Потерянные годы потенциальной жизни -  это потери лет жизни из-за преждевременной смерти. Наибольшие потери в нашей стране (примерно 15,2 млн. лет в год) наблюдаются только от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований и травм.
3.    Глобальное бремя болезней – это объединенный показатель потерь от преждевременной смерти и потерь активной жизни из-за болезни и инвалидности. В 2008 г. по данному показателю Россия занимала 52 место из 54 стран Европы.
    Однако хронические неинфекционные заболевания поддаются профилактике. На уменьшение бремени хронических неинфекционных заболеваний направлен национальный приоритетный проект «Здравоохранение».
    Профилактика неинфекционных заболеваний, прежде всего, означает, что может быть:
•    отсрочена клиническая манифестация заболевания;
•    уменьшена частота и тяжесть обострений.
    Как показывает анализ заболеваемости и смертности в странах Европы, отсутствие программ профилактики хронических неинфекционных заболеваний приводит к увеличению их гнета в молодом возрасте. Кроме того, хронические неинфекционные заболевания и связанные с ними факторы риска в первую очередь поражают социально-незащищенные слои населения.
    Хронические неинфекционные заболевания оказывают значительное влияние на экономику стран, ограничивая способность трудиться и убивая население трудоспособного возраста. Наблюдающееся старение населения лишь увеличивает бремя хронических неинфекционных заболеваний.
    Для эффективной профилактики хронических неинфекционных заболеваний важно избавиться от существующих неверных представлений о них (табл. 1.3). Наличие данных неверных представлений создают значительные помехи при разработке программ укрепления здоровья.

Таблица 1.3. Основные неверные представления о хронических неинфекционных заболеваний (По: CINDI, ВОЗ, 2005)

Неверное представление	Верные сведения
Хронические заболевания – болезни достатка	Низкая социальная обеспеченность приводит к кумуляции факторов риска, увеличивает уязвимость хроническими неинфекционными заболеваниями, уменьшает доступность медицинской помощи
Хронические заболевания являются результатом риска, на который люди идут по собственной воле	Хронические заболевания не являются результатом только личного поведения. В их развитии также повинна государственная политика, бизнес. Дети зависимы от стереотипов поведения в семье, обществе, образовательном учреждении
Глобальное экономическое развитие приведет к улучшению медико-социальных условий	Увеличение инвестиций в здравоохранение пока приводит к укреплению здоровья лишь некоторых группах населения. По оценкам экспертов, глобализация лишь приведет к усугублению ситуации с хроническими неинфекционными заболеваниями
Положительные эффекты борьбы с хроническими заболеваниями проявляются только на уровне индивидуума	Отдельные лица, вне всякого сомнения, получают пользу от программ укрепления здоровья. Однако общество в целом получает экономические преимущества от профилактики хронических неинфекционных заболеваний. Кроме того, при реализации профилактических программ улучшается благополучие населения
Лечение на индивидуальном уровне в учреждениях здравоохранения является правильной стратегией предупреждения неинфекционных заболеваний	Лечение лиц, имеющих факторы риска, является эффективным для профилактики хронических заболеваний. Однако лечение не охватывает все население в целом и не включает в себя программы первичной профилактики. Кроме того, затраты на лечение превышают таковые на профилактику. В целом, для эффективного осуществления программ укрепления здоровья необходимо межсекторальное взаимодействие – эта проблема не может быть решена только усилиями медико-социальной службы
Хронические заболевания наследуются, а факторы риска имеют лишь статистическими ассоциациями	Как правило, причиной хронических неинфекционных заболеваний являются факторы риска. Их сочетание повышает вероятность развития хронических заболеваний. Лишь в ограниченном числе случаев наследственность может иметь значение в развитии хронических неинфекционных заболеваний

 На государственном уровне полноценные программы укрепления здоровья реализуются в Канаде, Финляндии, Португалии, Великобритании, Германии, Литве и ряде других стран. В нашей стране начата разработка и реализация подобных программ. Их основными компонентами являются:
•    формирование государственной политики, способствующей укреплению здоровья;
•    создание условий окружающей среды, благоприятствующих здоровью;
•    усиление мер на уровне населения и с его участием;
•    выработка личных навыков здорвоьесберегающего поведения у людей;
•    переориентация служб здравоохранения на осуществление программ укрепления здоровья.

Как показывают результаты международных исследований, профилактика заболеваний и укрепления здоровья, эффективны тогда и только тогда, когда осуществляются как медицинскими, так и немедицинскими методами. Среди последних особое значение имеют четыре направления деятельности:
1.    Оптимизация физической активности. Развитие научно-технического прогресса привело к тому, что у человека нет необходимости двигаться в повседневной жизни. Описан «синдром офисного работника», при котором человек совершает пешие прогулки менее получаса в день. Низкий уровень физической активности не только приводит к регрессу развития опорно-двигательного аппарата, но и способствует развитию избыточной массы тела, ожирения, является фактором риска многих хронических неинфекционных заболеваний.
    Особенно сильно распространен низкий уровень физической активности среди жителей больших городов. Поэтому локальные органы управления многих городов Европы создают благоприятные условия для передвижения на велосипедах. В США активно пропагандируется бег трусцой. В нашей стране реализуется программа повышения доступности спортивных сооружений.
2.    Оптимизация питания, которое должно удовлетворять только энергетические но и пластические нужды организма, включая адекватное поступление витаминов, макро- и микро-элементов, пищевых волокон. Поскольку человек свободен в выборе пищи, то во многих странах мира проводятся рекламные и просветительские кампании, направленные на мотивацию населения в выборе здорового питания.  В Израиле обсуждается вопрос введения акцизов (дополнительных налоговых сборов) на нездоровые продукты питания. В нашей стране, как и ряде других стран, реализуются программы школьного питания, которые позволяют обеспечивать школьников сбалансированным питанием. Кроме того, Роспотребнадзор осуществляет контроль качества пищевых продуктов.
3.    Ограничение курения, особенно в общественных местах, запрет на рекламу табака и табачных изделий приводят к снижению значимости курения как фактора риска развития хронических неинфекционных заболеваний. В 2003 г. ВОЗ разработана рамочная конвенция по борьбе против табака (вступила в силу в 2005), которую в 2008 г. подписала и Россия. В настоящее время подготовлен проект Федерального закона «О защите здоровья населения от последствий потребления табака», который предусматривает жесткие меры по ограничению курения.
4.    Ограничения на продажу алкоголя так же, как и табака, приводят к снижению значимости алкоголизма как фактора риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

    Контрольные вопросы
    1.     Как Вы думаете, какие могут быть последствия, если не соблюдать приведенный алгоритм реализации профилактических программ?
    2.     Каковы основные направления борьбы с неинфекционными заболеваниями?
    3.     Каков вклад хронических неинфекционных заболеваний в структуру общественного здоровья?

 

---

Здоровый образ жизни и профилактика  заболеваний

Под редакцией Ющука Н.Д., Маева И.В., Гуревича К.Г.

Москва,2012