ДИАГНОСТИКА БЕСПЛОДИЯ ЖЕНЩИНЫ

Выявление причин бесплодия женщины является весьма сложной проблемой, так как оно чаще обусловливается несколькими факторами. Поэтому исследование должно охватывать все органы и системы, причем особое внимание следует уделить тем нарушениям, которые могут быть причиной бесплодия.
Опрос и объективное исследование при бесплодии производится по общему плану, принятому в гинекологической практике.
Анамнез должен быть подробным, особенно тщательно необходимо выяснить следующие вопросы: наличие или отсутствие условий, способствующих развитию бесплодия (неудовлетворительные условия жизни, острые инфекционные и хронические истощающие заболевания и др.); особенности менструальной функции с момента появления менструаций до настоящего времени; характер половой жизни с первого полового сношения, наличие либидо и оргазма, особенности половых сношений с мужем, пользование противозачаточными средствами и др.; активность детородной функции; этапная плодовитость. При этом надо иметь в виду, что первичное бесплодие часто обусловлено инфантилизмом, вторичное — последствиями воспалительных заболеваний; бесплодие, возникшее после первых родов или выкидыша, чаще связано с восходящей гонореей.
Объективное исследование преследует цель тщательного исследования всего организма больной. При осмотре выясняются особенности телосложения, наличие инфантилизма и интерсексуальности, выраженность вторичных половых признаков. Тщательно исследуют внутренние органы, а при необходимости и функцию внутренней секреции.
После этого проводят специальное исследование органов половой системы: осмотр, исследование с помощью зеркал, бимануальное, а при необходимости — ректальное исследование. Особое внимание обращают на состояние наружных половых органов (волосистость на лобке, недоразвитие или аномалии развития половых органов, наличие разрывов промежности, состояние больших желез преддверия и окольных мочеиспускательных протоков); влагалища (узость, короткость сводов); форму и величину шейки матки (коническая длинная шейка, наличие разрывов, эрозии, эктропиона, характер выделений); матки (величина, форма, консистенция, подвижность, положение, болезненность, наличие воспалительных изменений вокруг); маточных труб и яичников (положение, величина, подвижность, консистенция, болезненность); брюшины, околоматочной клетчатки, связочного аппарата.
После гинекологического проводят некоторые лабораторные исследования: общий клинический анализ крови, анализ мочи, выделений из влагалища, шейки матки и мочеиспускательного канала на гонококки, степень чистоты влагалища и кислотность его содержимого, реакция Вассермана и др.
Затем исследуют функциональное состояние половых желез, т. е. проводят цитологическое исследование влагалищного мазка, определяют симптом «зрачка» и феномен «папоротника», измеряют ректальную температуру в течение 2—3 менструальных циклов, делают биопсию эндометрия (выявление ановуляторных циклов и определение функции желтого тела). При возможности рекомендуется лабораторное исследование половых гормонов и их метаболитов.

Проходимость маточных труб определяют методом продувания их воздухом (аппарат «Красногвардеец») и методом гистеросальпингографии (см. «Методы исследования в гинекологии»). В настоящее время применяют метод гидротубации. Для этого применяется гидротубатор, состоящий из градуированного шприца, наконечника от аппарата для продувания труб и включенного в систему манометра. Для гидротубании применяют раствор пенициллина в концентрации 50 ООО ЕД на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида в теплом виде + лидаза (64 ME) + гидрокортизон (125 мг) + химотрипсин (10 мг). Всего вводят 30 мл раствора под давлением 150 мм рт. ст. Непрерывность продвижения жидкости при одной и той же высоте давления свидетельствует о проходимости маточных труб, продвижение жидкости, требующее периодически повышать давление, наблюдается при перитубарных и периампулярных спайках. Невозможность введения больше 5— 10 мл раствора свидетельствует о непроходимости труб в интерстициальном отделе или перешейке.
Для диагностики проходимости маточных труб применяют пробу с фенол-сульфонфталеином (ФСФ). Проба основана на том, что ФСФ, попадая в брюшную полость, быстро всасывается, вскоре выделяется почками и обнаруживается в моче. Перед проведением этого теста опорожняется мочевой пузырь. Брауновским шприцем с наконечником от спринцовки Тарновского в матку медленно вводят теплый 0,06% раствор фенолсуль-фонфталеина. После этого больной дают выпить стакан воды. Наконечник, введенный в полость матки, не удаляют в течение 10 мин. На протяжении 30—60 мин после введения больная лежит на спине. Через 30 мин в мочевой пузырь вводят катетер и выводят мочу. Цвет мочи определяют визуально в пробирке. При проходимости труб окраска мочи красноватая, при непроходимости цвет мочи остается соломенно-желтым. В последнем случае через час проводят повторную катетеризацию. Если моча остается неокрашенной — трубы непроходимы. Диагностическая точность этой пробы составляет 85—96% случаев.
На этом же принципе основаны диагностические пробы с введением в полость матки 3% раствора индигокармина и раствора натрия парааминосалицилата (0,5 г в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида).
Проба с метиленовым синим. Через задний свод влагалища в брюшную полость длинной иглой вводят 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Иглу оставляют в брюшной полости. Затем в полость матки вводят 10 мл 0,1% раствора метиленового синего. При проходимости труб через 30—120 с из иглы, находящейся в заднем своде влагалища,
начинает вытекать жидкость голубовато-синего цвета, при непроходимости — жидкость неокрашенная (изотонический раствор натрия хлорида).
В последние годы применяется метод кинорентгенографии органов малого таза. С помощью флюороскопа можно наблюдать за контрастным веществом, введенным в матку, и одновременно фиксировать процессы, происходящие в матке и трубах, на пленке, движущейся со скоростью 8 кадров в 1 с.
При наличии множества методов определения проходимости труб следует отдать предпочтение гистеросальпингографии, гидротубации и кимографической пертубации, так как эти методы позволяют не только установить факт проходимости или непроходимости, но и локализацию препятствия.
Проба Шуварского-Хунера — это биологическая проба, с помощью которой определяют влияние на сперму выделений из влагалища и шейки матки. До проведения пробы необходимо 1) детально исследовать сперму мужа; 2) определить у больной день предполагаемой овуляции (проба проводится только в день овуляции); 3) перед пробой в течение 3—4 дней рекомендовать половое воздержание. Методика проведения пробы следующая. Через 1—2 ч после полового сношения из заднего свода влагалища, а затем из канала шейки матки пипеткой насасывают выделения. Материал, полученный из влагалища и отдельно из канала шейки матки, наносят на сухое теплое предметное стекло, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом. Если материал очень густой и количество его недостаточно — добавляют по 1—2 капли теплого изотонического раствора натрия хлорида.
Проба считается положительной (++). если в поле зрения обнаруживается 5 и более сперматозоидов с активными поступательными движениями; слабоположительной (+) — менее 5 сперматозоидов с поступательными движениями и отрицательной (—), если сперматозоиды либо неподвижны, либо только с качательными движениями, либо совсем не обнаруживаются. Проба бывает положительной только в течение 1—2 суток в период овуляции. При отрицательных результатах пробу следует повторить 1—2 раза.