Анамнез

Исследование начинается с анамнеза. На основании тщательного анамнеза нередко можно поставить предварительный диагноз.
Чтобы получить достаточно точные и полные сведения, врач должен внушить доверие больной, своим внимательным и серьезным отношением расположить к себе больную. После этого, предоставив больной полную возможность высказаться, врач должен умелыми вопросами деликатно направлять расспрос в соответствующем направлении.
При опросе врач узнает множество деталей, касающихся жизни больной, ее развития, начиная с детства до периода заболевания, выясняет перенесенные заболевания, их течение и исход, обстоятельства, предшествовавшие настоящему заболеванию, его признаки и течение. Поэтому вполне обосновано общепринятое деление анамнеза на анамнез жизни и анамнез заболевания. Чтобы собрать анамнез с наибольшей целесообразностью, лучше всего пользоваться определенной схемой.
1. Паспортные сведения.
2. Анамнез заболевания.
3. Анамнез жизни.
Паспортные сведения.
Фамилия, имя, отчество.
Возраст. Возраст больной имеет большое значение, так как одним и тем же симптомам можно придавать различное значение в зависимости от периодов жизни женщины (кровотечение в детородном периоде и в постклимактерическом; появление белей у девочки, у молодой женщины и женщины старческого возрасти и т. д.).
Семейное положение — девушка, за мужняя женщина, вдова.
Национальность. У девушек южных народностей менструации возникают : 10—12, в средней климатической полосе — в 12—14 лет.
Профессия и условия труда. Профессия нередко подсказывает причины гинекологических заболеваний: труд, связанный с длительным стоянием на ногах или с поднятием тяжестей, может вызвать застой крови в нижних конечностях и в тазу, что может привести к усилению менструаций, гиперсекреции из слизистых оболочек, расширению вен, опущению половых органов и др. Работа с фосфором, свинцом, мышьяком, этиленом. анилиновыми красками, ацетоном может отразиться на менструальное и детородной функции (часто бывает бесплодие или недонашивание беременности). Напряженный умственный труд может обусловить расстройства менструального цикла, понижение libido и др.
Условия быта. Жилищные условия (охлаждение ног, сырость, сквозняки) могут явиться причиной воспалительных заболеваний, неполноценное питание девочек-подростков — позднего полового созревания, недоразвития половых органов и др.
Анамнез заболевания.
Жалобы. Необходимо точно выяснить характер и сущность жалоб больной, продолжительность и изменчивость симптомов.
Боль. Следует выяснить характер боли — ноющая (при неправильном положении матки, при хронических воспалительных процессах в придатках матки и клетчатке таза и др.); схваткообразная (сокращение матки при аборте, при трубном выкидыше, при подслизистой фибромиоме и др.); колющая и режущая боль наблюдается при раздражении брюшины излившейся в брюшную полость кровью при внематочной беременности, выпотом при воспалительных процессах; грызущая боль, чаще сильная и продолжительная, характерна для запущенных форм рака тазовых органов.
Локализация боли может быть различной: при воспалительных процессах в матке и мочевом пузыре боль локализуется в нижнем отделе живота по средней линии; при заболевании придатков матки — в боковых отделах нижней части живота, при ретрофлексии матки, параметрите, периметрите — в крестце и пояснице. При некоторых заболеваниях (при внематочной беременности и др.) боль может иррадиировать в область лопатки и плечо (френикус-симптом).
Нарушение менструации: нарушение менструального кровотечения при сохранившемся цикле; изменение длительности, интенсивности, болезненность при менструациях; дополнительные кровянистые выделения; ациклические кровотечения; задержка или отсутствие менструаций; появление кровотечения после coitus и др.
Бели (fluor) — выделения из влагалища: условия появления белей, количество, характер, цвет, запах. Во влагалище здоровой женщины имеется обычно небольшое количество выделений (0,5—1 мл). Повышенное количество белей отмечается при неправильном положении матки, при воспалительных процессах половых органов, при опухолях и др.
Другие расстройства половой функции женщины: бесплодие, привычные выкидыши, зуд, опухоль в области половых органов, опущение матки, стенок влагалища и др.
Аномалии полового чувства: жалобы на ослабление полового влечения, отсутствие оргазма и др.
Расстройства функции смежных органов: боль при мочеиспускании, недержание мочи, запор, понос, боль при дефекации и пр.
Общие расстройства: плохое самочувствие, сердцебиение, приливы к голове, обморочное состояние, исхудание, ожирение, бессонница и др.
Начало заболевания. Предполагаемые причины: травма, физическое напряжение, половое сношение, аборт, роды, переохлаждение и т. п.; первые симптомы заболевания.
Развитие настоящего заболевания. Подробное описание картины развития заболевания, где и сколько времени лечилась по поводу настоящего заболевания, какие применялись методы лечения и эффект лечения, рецидивы заболевания и др.
Анамнез жизни.
Наследственность, или фамильный анамнез. Сведения о родителях, здоровье и заболевания родителей (причина их смерти), братьев и сестер, мужа. Были ли в семье у близких родственников случаи заболевания туберкулезом, сифилисом, психическими заболеваниями, злокачественными опухолями и др. При оценке полученных данных надо
учитывать возможность наследственной предрасположенности к заболеваниям или семейного заражения инфекционными заболеваниями.
Детство. Сведения об общем развитии в детском возрасте: когда появились первые зубы, когда начала ходить, хорошо ли училась. Условия жизни и питания в детстве.
Перенесенные заболевания. Заболевания, перенесенные в детском возрасте. Следует учитывать, что детские инфекции (скарлатина, дифтерия, корь) могут вызвать стеноз или атрезию влагалища; перенесенный в детстве рахит ведет к деформации таза.
Заболевания, перенесенные в зрелом возрасте. Длительные истощающие заболевания (системы кровообращения, почек, хронические инфекции и др.) могут вызвать изменения функции яичников, нарушения менструального цикла; туберкулез нередко приводит к аменорее и бесплодию и т. п.
Сведения о перенесенных ранее операциях и травмах.
Вредные привычки. Алкоголизм, курение, наркомания и др.
Непереносимость некоторых лекарственных средств (аллергические реакции). Какое лекарственное вещество не переносит больная, как проявляется непереносимость, сколько времени длилась реакция, каким образом была снята.
Гинекологический анамнез включает сведения о менструальной, сексуальной и детородной функциях женщины.
Анамнез менструальной функции. Основными вопросами, выясняющими менструальную функцию, являются следующие:
В каком возрасте появились первые менструации и как они протекали (кровопотеря, болезненность, продолжительность). Сразу ли установился правильный менструальный цикл. Если не сразу, то через какой промежуток времени и как он устанавливался.
Тип менструаций: продолжительность менструального цикла; продолжительность менструации; количество теряемой крови: много, мало, умеренно, со сгустками и т. п. Боль при менструации: во время, до или после менструации, характер боли (ноющая, схваткообразная и т. п.).
Не было ли изменений менструального цикла, связанных с началом половой жизни, после родов и абортов или без видимых причин. Характер изменений менструального цикла.
Когда была последняя менструация. Не изменился ли ее характер в связи с настоящим заболеванием.
Анамнез половой (сексуальной) функции. Для сексуальной функции женщины следует выяснить следующие вопросы:
В каком возрасте началась половая жизнь.
Не было ли каких-либо факторов, которые могли отрицательно сказаться на сексуальной функции женщины (страх, отвращение, изнасилование, случайная половая связь и т. п.).
Как проявляется половое чувство (имеется ли половое влечение и половое удовлетворение). Отсутствие полового влечения и удовлетворения наблюдается при инфантилизме, после тяжелых общих и гинекологических заболеваний.
Бывают ли нарушения полового акта (боль или контактные кровотечения при половом сношении). Боль наблюдается при воспалительных процессах брюшины таза, придатков матки и околоматочной клетчатки, при истерии и других аномалиях нервно-психического характера, например, при вагинизме. Попытка к coitus при вагинизме ведет к спазму луковично-губчатой мышцы, а при тяжелой степени заболевания — к спастическому сокращению мышц тазового дна, конечностей и туловища. Кровянистые контактные выделения после полового акта чаще всего являются признаком рака шейки матки, реже — эрозии и эндометриоза шейки матки и др. Нарушения полового акта наблюдаются при сужении, заращении и аплазии влагалища, а также при гипоплазии половых органов.
Анамнез детородной (чадородной) функции. Деторождение — основная функция женщины Детородную функцию характеризуют все перенесенные женщиной беременности их исходы.
Основные вопросы этой части анамнеза следующие:
Через какой промежуток времени от начала половой жизни наступила первая беременность. Общее число всех беременностей. Их течение и осложнения. Количество родов. Течение, осложнения и операции при родах. Были ли преждевременные роды. Их причины и исход. Количество живых детей. Здоровы ли лети Были ли мертворождения или ранняя смертность родившихся детей. Течение послеродовых периодов, осложнения Количество абортов. Характер абортов (медицинские, самопроизвольные, криминальные). Сроки прерывания беременности. Течения и осложнения абортов. Бесплодие — первичное или вторичное. Предполагаемые причины и лечение. Применение противозачаточных средств. Характер и продолжительность пользования противозачаточными средствами.
Данные детородного анамнеза имеют очень важное значение для диагностики гинекологических заболеваний. У здоровой в половом отношении женщины первая беременность наступает в течение первых месяцев половой жизни, запоздалая (через 3—4 года после замужества и позднее) — может быть последствием недоразвития половых органов.
Недоразвитие половых органов может быть обусловлено травмами мягких родовых путей. Послеродовые и послеабортные осложнения вызывают воспалительные заболевания половых органов, вследствие чего может развиться вторичное бесплодие.
Применение противозачаточных средств может оказать отрицательное воздействие на половой аппарат женщины прерванное половое сношение (coitus interruptus), вызывая венозный застой в половых органах, может привести к нарушению секреции, т. е. к повышенному выделению белей; длительное применение противозачаточных средств — к образованию эрозии и дисплазии эпителия шейки матки.
Анамнез секреторной функции. Нормальная секреция из полового аппарата женщины не вызывает никаких патологических ощущений.
Гиперсекреция и изменение характера белей всегда являются признаком гинекологических или экстрагенитальных заболеваний. Нередко бели являются единственным признаком заболевания (начальные стадии рака тела и шейки матки, гонорейный эндоцервицит и др.), поэтому анамнез секреторной функции полового аппарата женщины имеет важное значение в диагностике гинекологических заболеваний.
При собирании анамнеза секреторной функции необходимо выяснить следующие вопросы.
Увеличилось ли количество белей (гиперсекреция). Имеется ли дурной (неприятный) запах выделений. Внешний вид белей (прозрачная слизь, творожистые, молочнокислые, пенистость белей).
Примесь крови или гноя в белях. Водянистый характер белей типа мясных помоев.
Следует выяснить характер выделения (постоянство, прерывистость) белей, что нередко может указывать на их источник. Постоянные бели наблюдаются при воспалительных заболеваниях матки, шейки, влагалища и вульвы. Повышенное выделение белей (слизистых) в фолликулиновой фазе с максимальным количеством их к моменту овуляции свидетельствует о заболевании шейки матки. Исчезновение белей перед и во время, менструации наблюдается при патологических процессах в маточных трубах (пио- и гидросальпинкс).