Изменения со стороны скелета, покровов, клетчатки

Физиологические изменения в организме беременной весьма многочисленны и касаются почти всех органов и систем и, в частности, половой сферы. Не следует считать все эти изменения патологическими: наоборот, во время беременности происходит оживление всех физиологических функций, расцвет организма в целом.

Во время беременности наблюдается расширение грудной клетки, причем нижняя ее апертура увеличивается, реберные дуги приподнимаются, а нижний конец грудины удаляется от позвоночника. Необходимо отметить, что это расширение нижней части апертуры не находится в зависимости от давления беременной матки и наблюдается уже в ранние сроки беременности.

Во время беременности образуется новая костная и хрящевая ткань в симфизарном хряще, в горизонтальных ветвях лонных костей, в крестцово-подвздошных сочленениях. Особенно следует отметить остеофиты беременности, представляющие собой желтовато-красные наслоения на внутренней поверхности лобных и теменных костей.

В некоторых случаях во время беременности развивается акромегалический синдром: увеличение размеров конечностей, нижней челюсти и т. д.

 Рисунок: Рентгенограммы плодов от 13 до 16 недель (В. А. Повжитков и О. Л. Цимбал).

По мере увеличения живота позвоночник выпрямляется, плечи и затылок откидываются кзади, изгиб спины у поясничных позвонков несколько увеличивается. Все это создает впечатление особой походки, которую Шекспир назвал «гордой походкой беременной». Эти изменения происходят вследствие особой приспособляемости беременной для удержания туловища в вертикальном положении, что компенсирует тот неизбежный наклон туловища, который произошел бы вследствие увеличения матки. Некоторая малоподвижность тазобедренных суставов также меняет походку у беременной, которая становится переваливающейся (покачивающейся). Напряжение при ходьбе и при стоянии, которое испытывают беременные женщины, является причиной частых поясничных болей.

а – эффект адаптации при стоячем положении беременной;

б – небеременная. Стрелка указывает стремление наклониться кпереди при беременности (пунктир).

Практическое значение имеют серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, симфизарного, хряща и синовиальных оболочек крестцово-подвздошных сочленений и симфиза. Увеличение подвижности суставов таза позволяет увеличить истинную конъюгату в родах путем максимального разгибания бедер роженицы в тазобедренных суставах.

Физиологические изменения сочленений таза во время беременности наиболее резко и постоянно выражены в лонном сочленении, менее заметны они в крестцово-подвздошном. Основным изменением является расхождение лонных ветвей; большинство авторов различают три степени расхождения их. К первой степени относятся расхождение от 0,5 до 0,9 см. Ко второй — от 1 до 2 см и к третьей — расхождение, превышающее 2 см. Физиологической является первая степень; вторая и третья относятся к патологии, так как сопровождаются болями в лонном сочленении.

   

Рисунок: Лонное сочленение у небеременной (а) и при расхождении лонных костей первой степени (б) (Л. В. Ванина).

Расхождение лонных костей в родах чаще всего наблюдается в молодом возрасте, до 25 лет. (Л. В. Ванина 1953, 1954).

На снимках крестцово-подвздошного сочленения Л. В. Ванина обнаруживала лишь значительную ширину межсуставной щели, выраженной резко до 25 лет и постепенно суживающейся к 40 годам.

Большие изменения происходят при беременности в покровах тела, особенно, брюшной стенки и в подкожной клетчатке.

По мере роста матки происходит растяжение брюшных стенок женщины, но это растяжение, особенно у первобеременных, не пассивное, так как во всех слоях брюшной стенки наблюдается усиленное крово - и лимфоснабжение, а также серозное пропитывание тканей.

И. Т. Мильченко при микроскопическом изучении тканей передней брюшной стенки в различные сроки беременности нашел, что в период от 6 до 12 недель беременности брюшная стенка не претерпевает каких-либо видимых изменений. Первые изменения появляются на 13—14-й неделе и заключаются в образовании диффузных инфильтратов из лимфоцитов и плазматических клеток. На 16—17-й неделе появляется значительный отек в различных слоях передней брюшной стенки. Инфильтрация из диффузной переходит в очаговую. В фасциально-апоневротических листках впервые появляются экстравазаты. На 20-й неделе указанные изменения нарастают, появляются в небольшом числе новые капилляры.

На 24—25-й неделе, помимо указанных, появляются новые изменения, заключающиеся в регрессивных изменениях стенок сосудов и разрушении отдельных инфильтратов и клеток соединительной ткани.

В 33—35 недель отек и инфильтрация тканей усиливаются, сопровождаясь дегенерацией некоторых клеточных групп; уплощается и теряет зубчатость эпидермис; запустевают некоторые кровеносные сосуды; изменяют строение некоторые эластические и мышечные элементы; брюшина значительно утолщается.

Наконец, на 39—40-й неделе прогрессивные и регрессивные изменения обнаруживаются с наибольшей силой.

Морфологические изменения касаются и нервной ткани; первые из них обнаруживаются уже на 13—14-й неделе: дисхромия, набухание и извилистость некоторых волокон; частичный распад осевых цилиндров обнаруживается в брюшной стенке на 16—17-й неделе. На 19—20-й неделе эти явления нарастают. Количество измененных нервных волокон в мышечном слое меньше, чем в соединительной ткани. В 24—28 недель обнаруживаются явления раздражения элементов периферической нервной системы: выросты и колбообразные вздутия на нервных волокнах. Эти изменения наиболее выражены в коже и наименее в мышцах передней брюшной стенки.

Процессы полного невролиза погибших осевых цилиндров заканчиваются на 33—35-й неделе. Наряду с дегенеративными изменениями, на 28—33-й неделе в тканях брюшной стенки начинаются явления регенерации периферической нервной системы; появляются первые нервные волоконца, снабженные на концах колбами роста. К 40-й неделе беременности от 1/5 до 1/7 нервных волокон передней брюшной стенки подвергаются распаду и дегенерации.

По И. Т. Мильченко, такая дезиннервация передней брюшной стенки делает похожей поперечнополосатую мускулатуру ее на гладкую, со свойственной последней способностью к тоническим сокращениям.

Мышцы беременной находятся в состоянии своеобразной рабочей гипертрофии. Белая линия расширяется, превращаясь в широкий апоневроз. В нижней части живота, близ лобка, в области ягодиц и грудных желез происходит обильное отложение жира. На местах наибольшего растяжения кожи появляются «полосы беременности» (striae gravidarum).

                                    Рисунок: полосы беременности у нерожавшей. 

Эти полосы дугообразной формы, заостряющиеся на концах, похожи на рубцы. Цвет их во время беременности розовато-красноватый или синевато-фиолетовый, после родов цвет изменяется в серебристо-беловатый. Поверхность полос морщинистая. При следующей беременности свежие полосы могут сочетаться со старыми. Локализация этих полос разнообразна — вокруг пупка, в нижних отделах живота, нередко на бедрах, пояснице. Полосы беременных возникают вследствие быстрого растяжения кожи; они могут наблюдаться и при некоторых заболеваниях, как асцит, ожирение брюшной стенки, большие опухоли брюшной полости.

Характерной является пигментация (пигмент — меланин) кожи беременных, особенно резко выраженная на лице, по белой линии живота, на сосках и околососковых кружках, в подкрыльцовых впадинах, в пахах, на малых губах, а также в области рубцов, если они имеются, и врожденных пигментных пятен. Пигментация лица встречается у 70% беременных, особенно у брюнеток, пигментные пятна располагаются на лбу, висках, переносице, верхней губе и подбородке, напоминая иногда по своей форме бабочку (chloasma gravidarum). Вокруг пупка пигментация принимает иногда форму кольца. Объясняется пигментация беременных повышением эндокринной функции надпочечников (аналогия с аддисоновой болезнью).

                                            Рисунок: Chloasma uterinum (gravidarum).

Некоторое практическое значение имеют изменения пупка во время беременности. Со второй половины беременности он обычно сглаживается, а в последний месяц выпячивается, что служит одним из диагностических признаков начала 10-го месяца беременности, однако не всегда выраженным.

У некоторых женщин к концу беременности наблюдается гипертрихоз — появление растительности на лице, по белой линии. Рост волос на необычных местах начинается с четвертого месяца беременности и исчезает через несколько месяцев после родов. Гипертрихоз связан с изменением гормональной функции эндокринных органов (надпочечники, гипофиз) и развитием плаценты как органа внутренней секреции.

В подкожной клетчатке происходит обильное отложение жира и расширение вен. Варикозные расширения вен нижних конечностей — это густая сеть расширенных подкожных вен, сочетающихся в большей или меньшей степени с варикозными конгломератами, чаще на голенях, реже на бедрах; в некоторых случаях имеется расширение стенок и варикозные конгломераты на протяжении всей venae saphenae magnae. Варикозные расширения на половых органах встречаются в области вульвы, особенно малых губ и передней стенки влагалища.

Клейн М. М. (Klein, М. М., 1957) считает, что варикозные расширения вен, главным образом на нижних конечностях, появляются во время беременности у 50% женщин. Основной причиной заболевания является недостаточность клапанов вен первичного, чаше вторичного происхождения.

 Рисунок: Варикозные расширения. 

Обычно после родов варикозные расширения исчезают, если стенки вен не были нарушены. Общепризнанными являются консервативные методы лечения этого заболевания. М. М. Клейн — сторонник раннего вставания после родов; терапия антикоагулянтами применяется им только в случаях поражения глубоких вен.

Более достоверным является мнение некоторых авторов (Г. М. Шполянский, Г. Г. Гентер) о влиянии на венозную систему скрытой интоксикации, что позволяет приравнивать тяжелые случаи варикозов беременных к токсикозам.

Многие беременные женщины страдают геморроем. Обычный симптом — кровотечение, иногда болезненность при дефекации. Геморрой чаще встречается при повторной беременности, чем у первобеременных.

Вес тела во время беременности прогрессивно нарастает, что находится в связи не только с ростом матки и плода, но зависит также от отложения жира, увеличения грудных желез, гипертрофии мускулатуры, увеличения объема некоторых органов, общей массы крови, обогащения тканей водой. Начиная с 26-й недели беременности, прибыль в весе составляет около 400 г в неделю. За три дня до родов у 90% беременных наступает резкое падение веса тела, которое составляет в среднем 1 кг; оно имеет значение для определения начала родов и объясняется более интенсивным усвоением белков под влиянием усиления функции передней доли гипофиза.

Каждый опытный акушер подмечал у некоторых беременных субфебрильную температуру, причина которой не могла быть установлена.

М. С. Станка (Stanka М. С., 1957) обследовал большое число здоровых беременных женщин, направленных для прерывания беременности вследствие субфебрильной температуры. Было установлено, что в первой половине нормально протекающей беременности наблюдаются периоды субфебрилитета, нормализующегося около пятого месяца. Автор считает, что, по-видимому, гипертермия здоровых беременных женщин связана с центральными гипофизарно-диэнцефалитическими изменениями.

Эти изменения вызываются гормональными колебаниями качественного и количественного характера,— особенно эстрогенов, гормона желтого тела и тиреоидного гормона. Активность овариально-плацентарных гормонов наблюдается до конца пятого месяца беременности, когда наступает дегенерация желтого тела. В это время теплорегулирующий центр перестает возбуждаться и температура у беременных постепенно приходит к норме.