Причины возникновения; диагноз

Причинами возникновения тазовых предлежаний можно считать перерастяжение нижнего сегмента матки и различные препятствия во входе в таз, не позволяющие головке фиксироваться над входом. Прежняя теория «тяжести» (головка по удельному весу тяжелее ягодиц) по современным воззрениям является несостоятельной. Перерастяжение же нижнего сегмента матки, как этиологический фактор тазовых предлежаний, подтверждается преобладанием последних у повторнородящих. Так, по В. Михайлову, среди рожениц с тазовым предлежанием перворожениц было 29,2%, повторнорожавших — 70,8%. При тазовых предлежаниях часто наблюдаются преждевременные роды: соотношение числа доношенных к недоношенным плодам составляет, по Л. Ф. Шинкаревой, 62,6:37,4. Способствует переходу недоношенных плодов в тазовое предлежание, особенно в растянутой матке, большая подвижность их. При этом нижний сегмент матки, из-за малой величины головки этих плодов, не охватывает последнюю и, следовательно, головка не фиксируется над входом в таз. Механическими препятствиями к установлению головки над входом могут быть опухоли матки (миома) и предлежащая плацента. При многоплодии частота тазовых предлежаний объясняется механическими препятствиями к вращению плода. И, действительно, при двойнях частота тазовых предлежаний возрастает в четыре раза по сравнению с одноплодной беременностью. При родах тройнями тазовые предлежания наблюдаются в 50%. Частота тазовых предлежаний отмечается также при многоводии, мертвых плодах, гидроцефалии, уродствах плода; некоторое преобладание тазовых предлежаний наблюдается при узком тазе. Кроме того, тазовые предлежания часто встречаются у пожилых перворожениц.

Диагноз. Тазовое предлежание может быть определено наружным исследованием. При этом у дна матки находят округлое плотное тело — баллотирующую головку; дно матки стоит высоко, так как тазовый конец плода в конце беременности не вставляется во вход в таз.

 Рисунок: Тазовая часть плода во входе в таз.

Высокое стояние дна матки, упирающейся в мечевидный отросток, является, по Н. А. Цовьянову, характерным признаком тазового предлежания. В нижнем отделе матки, над входом в таз, определяется неправильной формы мягковатая, местами более плотная крупная часть, мало подвижная (баллотирования не отмечается), непосредственно переходящая в плоскость спинки. При тазовом предлежании можно определить выступ гребня подвздошной кости плода и вблизи него ножку (колено).

Баллотирование головки, находящейся у дна матки, большинство акушеров считает верным признаком тазового предлежания; он отсутствует только в редких случаях, как например, при расположении детского места вблизи головки, если оно прикрывает последнюю.

Исследование через влагалище может уточнить диагноз тазового предлежания только при значительном раскрытии и достаточном вставлении. При малом раскрытии и высоком стоянии ягодиц не удается получить более полных данных, чем при наружном исследовании. При большом раскрытии и вставлении ягодиц во входе или опущении их в полость таза при исследовании через влагалище можно прощупать крестец плода с его crista sacralis media, анальное отверстие, седалищные бугры и большие вертелы бедренных костей. По направлению последних мысленно проводится linea intertrochanterica, имеющая при тазовых предлежаниях то же значение, что стреловидный шов при черепных.

А. П. Губарев советует также учитывать направление линии, мысленно соединяющей оба седалищных бугра. По этим костным выступам и воображаемым линиям можно распознавать позиции и вид плода. При тазовых предлежаниях малоопытный акушер может принять ягодичное предлежание за лицевое или поперечное положение. При введении пальца в анальное отверстие определяется копчик и сопротивление сфинктера; при введении пальца в ротик сопротивления нет; ощущается подвижность нижней челюсти, края десен, язык. Очень важно также отличить тазовое предлежание от поперечного положения во избежание больших ошибок и осложнений при ведении родов. При исследовании через влагалище можно натолкнуться на мелкую часть — ручку или ножку. Наличие ножки говорит о тазовом предлежании, между тем как выпавшая ручка почти всегда свидетельствует о поперечном положении плода. Распознать ножку легко по трем костным выступам — пяточному бугру и двум мыщелкам. Подвижность пальцев (большой палец можно прижать к ладони) служит опознавательным признаком ручки. Поднимаясь выше по ручке, при поперечном положении можно определить подкрыльцовую впадину и ребра.

 Рисунок: Ягодичное предлежание, вторая позиция, задний вид (А. П. Губарев). t-t – линия, соединяющая седалищные бугры.

При чистом ягодичном предлежании, следуя за ножкой, определяют паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицей находят стопы; при чистом ягодичном предлежании от пахового сгиба можно проследить распластанные по туловищу, разогнутые ножки (бедра, подколенная ямка; голень почти недостижима). По этим признакам определяют разновидность ягодичного предлежания, позицию и вид.

Легче, чем ягодичные, распознаются ножные предлежания, возникающие в родах при достаточном раскрытии; выпавшие во влагалище ножки можно обнаружить ad oculos исследованием с помощью зеркал. При внутреннем исследовании необходимо распознать ножки от ручек по вышеуказанным признакам. При коленных предлежаниях коленная чашечка легко отличается от острого локтевого отростка (olecranon). Чтобы определить, какая ножка предлежит — правая или левая,— разыскивают большой палец и пяточный бугор и мысленно сравнивают с собственной ногой; для определения позиции необходимо найти подколенную ямку: при первой позиции она будет обращена влево, при второй — вправо.

Диагностика тазовых предлежаний подкрепляется аускультацией. Как говорилось в главе 7, тоны сердца плода при тазовых предлежаниях выслушиваются выше пупка, соответственно позиции и виду плода. Наконец, диагноз тазового предлежания может быть поставлен точно с помощью рентгеноскопии и рентгенографии.