ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Одним из актуальных вопросов современной онкологии является применение лучевой терапии (рентгеновских лучей, гамма-лучей и радия) как самостоятельного метода лечения, так к в комплексе с хирургическим, химио- и гормонотерапией при злокачественных опухолях женских половых органов.Среди многих факторов, влияющих на прогноз при лучевой терапии онкологических больных, одно из первых мест занимает степень распространения процесса и тяжесть общего состояния больной.
Не менее важное значение имеет и метод лучевой терапии, который должен строиться на едином общем принципе,— разрушить опухоль, не повредив окружающие ткани, т. е. на рациональном лечении. Вначале при раке женских половых органов применялась или одна рентгенотерапия, или одна радиотерапия и только постепенно оба вида лучевой терапии начали применяться одновременно. В последнее время все чаще внедряются в онкологическую практику для наружного облучения аппараты высоких энергий («Луч», «РОКУС», линейный ускоритель, бетатрон), а для внутриполостной лучевой терапии—радиоактивный кобальт — Со60 и изотопы более мощного излучения во времени.
Различают дистанционную и аппликационную лучевую терапию. Оба вида лучевой терапии могут применяться одновременно. Комбинированная лучевая терапия при раке матки, как правило, начинается с дистанционной. После дачи примерно 1/3 всей дозы дистанционного облучения присоединяется внутриполостная лучевая радиотерапия.
Принцип назначения того или иного метода лечения решается в индивидуальном порядке. Например, при усиленном кровотечении из опухоли назначают сразу аппликацию Со60 с целью гемостаза.
При клинически выраженном раке шейки матки, но не подтвержденном гистологически при биопсии, необходима аппликация Со60 на месте взятия ткани опухоли, что предотвращает распространение ракового процесса гематогенным и лимфогенным путями.
Лучевая терапия применяется в виде наружного облучения (рентгено- и гамма-терапия), внутривлагалищно при отсутствии радиоактивных закрытых изотопов; в виде близкофокусной рентгенотерапии при экзофитной форме рака шейки матки, когда опухолью закрыто отверстие матки и нет возможности аппликаторы ввести в канал шейки матки.
Особое внимание обращают на подготовку больных к комбинированной лучевой терапии, в частности перед аппликациями Со60. Составляют индивидуальный план лучевой терапии с применением изодозных кривых соответственно размерам таза больной. При этом рассчитывают распределение дозы в области точек А и В, определяют дозы в рентгенах и радах.
Точка А расположена на расстоянии 2 см от срединной оси, проходящей через матку, в месте пересечения маточной артерии и мочеточника, в верхнем отделе парацервикального треугольника, захватывающего клетчатку вблизи шейки матки. Точка В отстоит от оси на 5 см, находится на стенке таза (зона лимфатических узлов).
Зная дозу, поглощенную тканями в зоне названных точек, можно составить точное представление о равномерности распределения лучевой энергии в малом тазу.
Рентген — это доза рентгеновского или гамма-излучения, которая проходит через 1 см3 воздуха при температуре 0° С и давлении 760 мм рт. ст. и образует 2,08—109 пар ионов.
Рад — это энергия ионизирующего излучения, поглощенная в 1 г массы облученной среды.
Очень важно при лечении определить индивидуальную канцероцидную дозу. Недостаточная доза неэффективна, повышенная может привести к лучевым повреждениям смежных органов.
Ввиду большой практической важности дозировки необходимы точные расчеты при лечении. Клинициста в настоящее время интересует не количество излучения от определенного источника, а количество поглощенной лучевой энергии тканями, т. е. поглощенная доза в радах. На исход лучевого лечения влияют не осложнения как таковые, а вызванные ими нарушения ритма лечения. Под нарушением ритма лечения понимают длительные перерывы между сеансами, обусловленные наличием осложнений.
Для аппликационной лучевой терапии используют Со60, который хранится в специальных хранилищах для радиоактивных веществ. Приготовлениеаппликаторов проводится индивидуально для каждой больной. Аппликаторы в виде цилиндров, иголок и бус вводятся во влагалище, канал шейки и полость матки в зависимости от локализации опухоли. Введение радиоактивных препаратов в полость матки проводится в условиях строгой асептики. Нити от аппликаторов выводят из влагалища наружу и фиксируют к поясу.
Одновременно вводят 30—40 мг-экв радия, время облучения 24—48 ч. После введения аппликаторов больных помещают в специальные палаты, где их обслуживает специальный персонал. Аппликационная лучевая терапия проводится 8—9 раз с интервалами 6—7 дней. В день введения аппликаторов и их извлечения дистанционная лучевая терапия не проводится.
При аппликационной лучевой терапии суммарную дозу в точке А доводят до 7000—9000 рад.
Наружное облучение воздействует на лимфатические пути и регионарные лимфатические узлы. Под влиянием рентгеновских и гамма-лучей кровотечение у больных обычно прекращается, размеры опухоли, а также гниение и всасывание продуктов распада из местного очага уменьшаются. Это повышает защитные силы больной и приводит к улучшению ее общего состояния. При благоприятном течении и эффективном лечении опухоль рассасывается и происходит рубцевание язвы.
Наружное рентгенооблучение проводится, как правило, с четырех полей по 200 — 250 Р на сеанс, с двух полей ежедневно. Суммарная доза наружного облучения достигает 12 000—16 000 Р, что соответствует примерно дозе на точку А в среднем 1500—1700 рад, на точку В — 3000—4000 рад. При внутриполостном лечении Со60 доза на точку А достигает 7000—9000 рад, на точку В—2000— 2400 рад.
Суммарные дозы при сочетанной лучевой терапии составляют в среднем 7800—9500 рад в точке А и 4400— 6000 рад в точке В.
При лучевой терапии, как правило, наблюдаются общие (угнетение функции костного мозга, что проявляется лейко-и лимфопенией) и местные (сухой и мокнущий эпидермит, радиевый эпителиит, лучевой цистит, ректит) лучевые поражения организма.
Для лечения и профилактики общих реакций широко применяются дробные переливания (100—150 мл) свежецитратной крови, пересадка костного мозга, антианемическая терапия, стимуляторы функции костного мозга, серотонин, кислород и др. При местных реакциях назначают 10% галаскорбиновую мазь на водном ланолине, облепиховое масло, сок каланхоэ, инсталляцию мочевого пузыря 1% раствором галаскорбина, белладонной и др.
Дистанционные методы лучевой терапии характеризуют по двум основным признакам: виду излучения и расстоянию между источником излучения и поверхностью тела. В зависимости от этого различают близкофокусную и длиннофокусную рентгенотерапию; дистанционную гамма-терапию и лучевую терапию высоких энергий.
Все виды мегавольтных излучений условно принято делить на корпускулярные (нейтроны, протоны, электроны и др.) и электромагнитные (рентгеновские и гамма-лучи). В настоящее время в лучевой терапии широкое распространение получили гамма-излучение, тормозное рентгеновское излучение и быстрые электроны.
В мегавольтной терапии наиболее распространены установки для дистанционной терапии, где источником излучения служит радиоактивный кобальт. Существуют отечественные установки («Луч», «РОКУС») с зарядом 4000 г/экв радия.
Для получения жестких рентгеновских лучей и быстрых электронов сконструированы технически совершенные установки — линейные и циклические ускорители (бетатроны). В бетатронах электроны ускоряются в результате многократного пробега через электрическое поле по круговой орбите; они могут приобретать энергию от 15 до 48 мэВ в зависимости от конструкции аппарата. В линейном ускорителе в отличие от бетатронов ускорение электронов осуществляется по прямолинейной траектории. Преимуществом их является большая мощность дозы тормозного излучения.легкость вывода пучка и, главное, легкость управления.
Основным показателем преимущества мегавольтных излучений является смещение максимума дозы в глубину, т. е. сохранение высокой процентной глубинной дозы. Это позволяет концентрировать высокую дозу в очаге на любой глубине при облучении его с небольшого числа полей.
Таким образом удалось преодолеть «кожный барьер», который представлял главное препятствие на пути к повышению глубинной дозы при рентгенотерапии, т. е. осуществить основное требование к лучевой терапии в онкологии. Лучевые реакции кожи при мега-вольтной терапии появляются поздно, слабо выражены или отсутствуют. Нагрузка падает на более низкоустойчивые ткани — подкожножировую клетчатку и мышцы. Практическое значение указанных особенностей высокоэнергетических лучей прежде всего выражается в распределении дозы, которая достигает максимума в глубине тканей (4 см для 23 МеУ, 6 см для 31 МеУ), при этом входная доза не превышает 17— 20%, а выходная 60—80% максимальной дозы. Иными словами, чувствительность кожи к облучению уже не лимитирует «опухолевую дозу».
В качестве одного из перспективных направлений в развитии мегавольтной терапии можно отметить возможность использования пи-мезонов, которые обладают зарядом электронов (при массе, в 276 раз превышающей массу электронов). Они существуют всего 2—10 с, но за это время успевают проникнуть на определенную глубину и в конце пробега при взаимодействии с атомами веществ, с которыми соприкасаются, превращаются в нейтроны, протоны и а-частицы. Теоретические расчеты показывают, что тканевая доза в конце пробега пи-мезонов в 5 раз выше по сравнению с дозой на пути их пробега. Длина пробега этих частиц зависит от их энергии и поддается регулированию. Пи-мезоны возникают при ускорении частиц до уровня энергии 1 - 109 МэВ, что практически еще трудно осуществить.
При лечении больных злокачественными опухолями нельзя рассчитывать
на решение всех вопросов применением мегавольтных излучений. Мегавольтная терапия отнюдь не исключает другие виды терапии. Она является лишь одним из мощных средств лечения злокачественных опухолей, основанным на успехах ядерной физики, техники, радиобиологии и клинической онкологии.
Общие принципы устройства мегавольтной аппаратуры. Бетатрон является ускорителем заряженных частиц (электронов). В нем используется вихревое электрическое поле, которое индуцируется магнитным потоком, переменным по времени. Кроме того, в бетатроне создается управляющее магнитное поле, которое заставляет двигаться по круговой орбите электроны, инжектируемые в него импульсным генератором напряжения. В результате вращения по орбите энергия электронов нарастает с каждым оборотом. Сделав достаточно большое количество оборотов, электроны достигают заданной энергии. Чтобы заставить электроны вращаться по круговой орбите, управляющее магнитное поле должно быть так рассчитано, чтобы напряженность его на орбите была вдвое меньше средней напряженности магнитного поля внутри орбиты (закон 2:1).
Ускоренные электроны могут быть использованы как таковые (модель Гунда) или же направлены на мишень. При попадании ускоренных электронов на мишень происходит их торможение и отдача накопленной энергии ускорения в виде тормозного излучения. Возможность применения бетатронов обусловливается физическими свойствами высокоэнергетических лучей. Лучи, генерируемые бетатроном, в отличие от рентгеновских лучей (200 МеУ), не дают рассеивания пучка и не адсорбируются на поверхности тела.
Линейный ускоритель имеет раму Г-образной формы, которая может вращаться на 120° относительно горизонтальной оси. На горизонтальной части рамы расположена ускоряющая система, состоящая из электронной пушки и ускорительной секции. На конце рамы установлен поворотный магнит. Под ним расположена мишень и коллимационные устройства, формирующие пучок тормозного излучения. В вертикальной части рамы размещена волноводная система с высокочастотным генератором. Из электронной пушки в ускоряющий волновод поступают электроны, которые ускоряются в нем до номинальной энергии 5 МеУ. Источником электронов служит двухэлектродная лампа, которая создает средний ток 150 мА. На выходе ускоряющего волновода расположен вакуумный электроновод с поворотным магнитом. Поворотный магнит направляет ускоренные электроны на золотую мишень. В результате торможения их в мишени возникает тормозное излучение, которое поступает в коллимационную систему, где расположены свинцовый коллиматор с выравнивающим фильтром из меди, плоскопараллельная ионизационная камера, свинцовые подвижные диафрагмы и система светового центратора. Конструкция коллиматора позволяет получать прямоугольные радиационные поля (20 х 20 см) на расстоянии 1 м от мишени.
Луч-1. Источником излучения в аппарате Луч-1 является Со60, спектр излучения которого состоит из двух монохроматических линий примерно одинаковой интенсивности с энергией 1,17 и 1,33 МеУ. Высокая энергия и практическая однородность излучения Со60 создают благоприятные условия для облучения глубоко расположенных опухолей, так как при этом легко достигается концентрация дозы в объекте облучения (возрастает относительная глубинная доза), щадится кожный покров (максимум ионизации на глубине 4—5 мм), и вследствие небольшой разницы в поглощении излучения мягкими и костными тканями облегчается дозиметрия.
Аппарат состоит из радиационной головки, штатива и пульта управления. Заряд его Со60 в количестве 4000 г/экв радия. Радиационная головка включает держатель с источником излучения, защитный кожух, затвор с приводом, диафрагму и световой центратор. Источник закреплен в радиационной головке неподвижно. Выпуск и первоначальное формирование пучка гамма-лучей осуществляется поворотным затвором с коническим выходным окном. Формирование рабочего пучка лучей, соответствующего заданным форме и размерам поля облучения, достигается с помощью оптического и механического указателей (центраторов).
«РОКУС». В современных гамма-установках типа «РОКУС» обеспечивается возможность подвижного облучения, в ходе которого защитная камера перемещается вместе с радиоактивным веществом относительно больного. Источником излучения ротационной установки «РОКУС» является Со60 в количестве 4000 г/экв радия. Аппарат дает возможность избегать лучевых поражений кожи, а также выгодно формировать дозовые поля в области патологического очага.