О профилактике рахита в современных условиях

М.А. Мамаева, кандидат медицинских наук, консультант Детского консультативно-диагностического центра Приморского района Санкт-Петербурга
 
Педиатры вынуждены констатировать факт, что рахит, считавшийся ранее социальным заболеванием, которому были подвержены в большей степени дети из малообеспеченных семей, в настоящее время встречается практически повсеместно. Последствия рахита многообразны и могут крайне негативно сказаться на качестве жизни ребенка. Это ставит вопрос о своевременной и адекватной профилактике данного заболевания на уровень одной из важнейших задач педиатрии.
 
Рахит – заболевание раннего детского возраста, связанное с нарушением обмена веществ и недостатком витамина D в организме и вызывающее, в пеpвую очеpедь, патологию костной и неpвной систем. 
Рахит был известен ещё в древности. Во втором веке до нашей эры Гален описывал рахитические изменения костной системы. Известно, что в XV-XVI веках рахит был довольно распространенным заболеванием среди маленьких детей, особенно в крупных городах Европы. Не случайно на картинах многих известных голландских, фламандских, немецких, датских художников того времени дети изображены с типичными признаками рахита (нависающие надбровные дуги, сглаженный затылок, распластанный живот, искривленные конечности и т.д.).
Только по данным официальной статистики,  в России рахитом страдают от 20 до 60 % детей. Особенно это касается живущих в северных районах и крупных экологически неблагополучных городах, сельские дети и южане болеют реже.
Витамин D (кальциферол) в отличие от других витаминов не только поступает в организм с пищей, но и образуется в коже под действием солнечных лучей, а также искусственного УФ облучения. Основные функции этого витамина связаны с поддержанием гомеостаза кальция и фосфора. Витамин  D обеспечивает всасывание кальция и фосфора в кишечнике и их выведение через почки. Тем самым он непосредственно влияет на отложение кальция в костной ткани, а также на полноценность всех процессов, в которых задействованы ионы кальция: мышечное сокращение и тонус, свертываемость крови и др.
Физиологическая потребность для детей составляет 10 мкг/сутки (1).
Недостаток витамина D, соответственно, приводит к нарушению обмена кальция и фосфора в костях, что в детском возрасте ведет к рахиту, в старшем и пожилом возрасте – к остеопорозу (что проявляется болями в костях, повышенным риском переломов). Дефицит витамина D сопровождается повышенной нервной возбудимостью и склонностью к мышечным судорогам, нарушением роста и сохранности зубов. Помимо фосфорно-кальциевого обмена, нарушаются обмен липидов, белков, микроэлементов (медь, железо, магний и др.), в итоге весь организм оказывается втянутым в патологический процесс.
Так как витамин D образуется из провитамина в коже под воздействием солнечных лучей, гиповитаминоз может возникнуть при отсутствии достаточной инсоляции, например, в условиях полярной ночи.
Содержится этот витамин только в продуктах животного происхождения (сметана, сливки, молоко, печень трески, тунца, сельдь, скумбрия, икра) и, по последним данным, в шампиньонах (1).
 
Выделяют следующие основные пpичины возникновения pахита:
·         недостаток ультрафиолета — соответственно, риск развития рахита увеличивается в зимнее время;
·         недостаточное поступление витамина D с пищей и дефицит минеpальных веществ в pационе питания.
Кpоме того, рахит может возникать вследствие:
·         лечения пpотивосудоpожными пpепаpатами;
·         наpушенного всасывания витамина D в кишечнике пpи некотоpых заболеваниях и др.
Нередко признаки рахита можно заметить уже в первые месяцы жизни ребенка: повышенную потливость, чрезмерное беспокойство, облысение затылка и т.д. Затем формируются костные аномалии:
·         Х-обpазные, или О-обpазные ноги;
·         дефоpмация костей таза у девочек, котоpая в дальнейшем может служить препятствием для ноpмальных pодов;
·         «олимпийский лоб» — разросшиеся теменные и лобные бугры вследствие размягчения и податливости костей черепа. Голова пpиобpетает «кубическую» фоpму, чеpеп становится непpопоpционально большим;
·         pахитические «чётки» — утолщения pёбеp в местах пеpехода костной ткани в хpящевую;
·         вдавление нижней части гpудины («гpудь сапожника»). Пpи тяжёлом pахите наблюдается выпячивание гpудины (так называемая «куpиная гpудь»).
Обращают на себя внимание ослабленный мышечный тонус, дряблость кожи, увеличение в объеме и «распластанность» живота.
При дальнейшем развитии болезнь может затрагивать и внутренние органы (печень, селезенку и т.д.). При этом могут отмечаться: частые сpыгивания и pвота; боли в животе; нестабильность стула; увеличение pазмеpов печени; бледность кожи, возникающая вследствие анемии.
Рахит нередко ведет к задеpжке pазвития гpудных детей. Дети позже начинают удеpживать головку, сидеть, самостоятельно стоять, ползать и ходить. В некотоpых случаях, когда pахит pазвивается после годовалого возpаста, pебёнок может пеpестать ходить, т.е. потерять навык.
Костные аномалии, как правило, остаются на всю жизнь, в тяжелых случаях приводя к инвалидности. Именно поэтому нельзя игнорировать данное заболевание, как бы легко оно ни протекало в самом начале…
 
Лечение или профилактика?
 
Казалось бы, праздный вопрос, ответ на который очевиден. Однако за последние десятилетия на эту тему было немало дискуссий среди врачей-педиатров. Противники поголовного назначения витамина  D аргументировали свою позицию тем, что, во-первых, данный препарат имеет множество побочных действий, во-вторых, растет число обменных нарушений у детей, заболеваний почек, в частности, обменных нефропатий, в некоторых случаях приводящих к мочекаменной болезни, и т.д. В то же время, согласно статистическим данным, сейчас рахит чуть ли не поголовно поражает детское население в северных районах нашей страны, где недостаточная инсоляция, и довольно часто встречается в южных регионах, где солнца, казалось бы, хватает на всех. Дело в том, что причины этого заболевания многообразны, и не только географическая широта проживания влияет на частоту развития рахита.
Дети, получающие искусственные заменители грудного молока, теоретически усваивают, согласно составу смеси, необходимое организму количество витамина D, однако практика показывает, что проявления рахита чаще отмечаются именно у «искусственников». Грудное вскармливание каким-то чудесным образом предотвращает развитие тяжелых и среднетяжелых форм рахита у детей, хотя известно, что в грудном молоке витамин D содержится в очень небольших количествах. К сожалению, детей, находящихся на естественном вскармливании, становится все меньше. Таким образом, большое значение имеет характер питания ребенка буквально с первых месяцев жизни.
Большую роль играет также адекватное поступление в организм ребенка макро- и микроэлементов, особенно кальция и фосфора, необходимых для формирования костной ткани и функционирования многих органов и систем организма.
На усвоение витамина D, предотвращающего развитие рахита, влияет двигательный режим ребенка. Чем больше ребенок находится в движении, тем меньше вероятность развития у него рахита. Приветствуются специальные комплексы упражнений, разработанные для детей различных возрастных групп.
Витамин D очень плохо усваивается при наличии дисбиоза кишечника, к сожалению, широко распространенного сейчас, особенно среди детей первого года жизни. Известно, что при дисбиозе нарушается барьерная функция кишечника, в организм попадает огромное количество совершенно не нужных ему веществ, вызывающих патологические процессы, а необходимые для роста питательные субстанции всасываются недостаточно.
Нельзя не упомянуть и еще один важный момент. У большинства современных детей уже в грудном возрасте в разной степени проявляются аллергические реакции. При этом из рациона нередко исключаются такие важные продукты, как яичный желток, рыба, с опозданием вводятся мясо, творог, кефир, которые являются источником не только необходимых для роста и развития малыша витаминов, макро- и микроэлементов, но и белка – важного строительного материала. Таким образом, ограничения в питании создают благоприятные условия для формирования рахита и других заболеваний раннего детства, оставляющих след на всю жизнь.
Именно поэтому большинство докторов в настоящее время не сомневаются в необходимости профилактики рахита. Предупредить болезнь всегда проще, чем лечить.
Выбор препарата витамина D – прерогатива педиатра, который должен оценить состояние ребенка, наличие или отсутствие признаков рахита, неврологической симптоматики. Витамин D рекомендуется детям с 1 месяца жизни и назначается длительным курсом с перерывом на летний период. Предпочтение отдается препаратам натурального происхождения. По поводу дозировок витамина D сейчас идет дискуссия, впрочем, как и во все времена. Традиционной профилактической суточной дозой считается 400 МЕ.
На фармацевтическом рынке в настоящее время есть много разных форм препарата витамина D. Одним из удачных является недавно появившийся в аптеках МИНИСАН® - оригинальный препарат финской компании Verman. Удобны в применении жевательные таблетки препарата, содержащие по 400 МЕ витамина D3, что соответствует суточной потребности организма. Таблетки разрешены к применению у детей от 3 лет и у взрослых. А для детей более раннего возраста МИНИСАН® выпускается в каплях. В составе препарата отсутствуют аллергенные добавки. Препарат имеет природное происхождение.
При своевременной и адекватной профилактике рахита, правильном режиме питания ребенка, достаточной двигательной активности, витаминизации у заболевания не останется шансов.
 
 
Литература:
 
1.      Бондарь В.И. Проблема питания современного человека. Витамины и витаминоподобные вещества. // Пятиминутка, № 1, 2012, с. 26-32