ЭНДОМЕТРИОЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Эндометриоз (эндометриоидная гетеротопия, эндометриома, аденомиоз) — это патологический процесс с доброкачественным разрастанием ткани, морфологически и функционально похожей на эндометрий. Эндометриоз может развиваться в любом органе и тканях женского организма, однако наиболее частая локализация — половые органы. По данным литературы, эндометриоз в последнее время по частоте занимает третье место среди гинекологических заболеваний (после воспалительных процессов и фибромиомы матки).
Причины эндометриоза полностью не раскрыты. Существует ряд теорий, объясняющих развитие эндометриоза. Согласно эмбриональной, или дезонтогенетической, теории, гетеротопия эндометриозных клеток происходит еще на стадии эмбриогенеза, во время дифференциации структурных элементов матки (эндометрия, миометрия, периметрия) и ее придатков. В дальнейшем, под воздействием каких-либо внешних (инфекционный воспалительный процесс) или внутренних (действие эстрогенов) факторов «заблудившиеся» в других органах и тканях клеточные элементы эндометрия начинают размножаться и приобретают чувствительность к воздействию эстрогенов и гестагенов. Под воздействием гормонов данные эндометриозные клетки (как и эндометрий матки) ежемесячно претерпевают изменения согласно фазам менструального цикла: в первой фазе—процессы пролиферации (под действием эстрогенов), во второй — секреции (под влиянием гестагенов). Во время менструации в эндометриозном очаге имеет место внутреннее (внутритканевое или внутриорганное) кровоизлияние. В очаге развиваются процессы некробиоза, затем вокруг очага образуется соединительнотканный барьер (капсула) в единственном или множественном числе. Ежемесячная циклическая трансформация эндометриозных клеток и желез приводит к росту и увеличению эндометриозной опухоли с проявлением той или иной клинической картины.
Метапластическая теория. Отдельные клетки эпителия брюшины в результате повышенной чувствительности к гормональным влияниям под воздействием эстрогенных и гестагенных гормонов трансформируются в эндометриозный эпителий (кубический или цилиндрический). Об этом свидетельствует нередкое развитие эндометриоза после беременности, когда отмечается повышенное влияние на ткани эстрогенов и гестагенов. При длительном введении эстрогенов в эксперименте можно добиться трансформации (метаплазии) в отдельных местах (влагалище, прямокишечно-маточное углубление) плоского эпителия в цилиндрический, напоминающий эндометриозный.
Имплантационная теория. В результате механического пережатия (при неправильном положении матки) или спазма перешейка матки, а также при заращении его (ожог после диатермокоагуляции канала шейки матки) менструальные выделения, содержащие имплантапионно способные клетки эндометрия, ретроградным путем через маточные трубы попадают в брюшную полость, в первую очередь, в прямокишечно-маточное углубление. Имплантируясь на поверхности матки, придатках, брюшине, а также в отдаленных органах (печени, почках, селезенке, кишках, сальнике — экстра-генитальный эндометриоз), клетки эндометрия вызывают развитие эндометриозных разрастаний (эндометриоз). Данная теория нашла наиболее широкое признание врачей-гинекологов.
Теория доброкачественного метаста-зирования эндометриозных клеток. Отдельные клетки эндометрия из полости матки могут попадать в миометрий,око-ломаточную клетчатку, придатки матки, влагалище, прямокишечно-маточное углубление и отдаленные органы путем метастазирования. Различают следующие пути метастазирования эндометриозных клеток: по лимфатическим и кровеносным сосудам в миометрий, легкие, почки, мозг; контактный; ретроградный.
Нами выделяются следующие факторы, способствующие развитию эндо-метриоза: искусственный аборт и диагностические выскабливания слизистой оболочки матки; операции на матке (кесарево сечение, перфорация матки, консервативная миомэктомия),придатках и маточных трубах (резекция яичника, удаление маточной трубы);ретрофлексия, гиперантефлексия матки, атрезия шейки матки; электроконизация, криокоагу-ляция, воздействие лучами лазера, электрокоагуляция шейки и перешейка матки; пластические операции в области шейки матки; патологические роды, сопровождающиеся травмами матки и ручным отделением плаценты, а также .массажем матки на кулаке; воспалительные заболевания эндометрия и миометрия (эндомиометрит); доброкачественные опухоли матки (фибромиома матки); антиперистальтика маточных труб в результате нервно-психического напряжения, особенно во время менструации; половые сношения во время менструации; тяжелый физический труд или поднятие тяжестей во время менструации; различные смещения матки измененными смежными органами (хроническое переполнение прямой кишки и мочевого пузыря); застойные явления в матке в результате постоянного венозного стаза (неправильные половые сношения, прерванный половой акт, мастурбация и т. д.); генетические факторы.
Гистологическая характеристика эндометрия. Макроскопически — железистые эндометриозные образования различной величины и формы, наполненные кровью, слизью и спущенным эпителием. Гистологически различают гнездные (одиночные) и множественные разрастания желез, выстланных однорядным цилиндрическим, иногда мерцательным эпителием. Просвет желез в период менструации или фазы секреции растянут секретом и кровью.
При эндометриозе любой локализации строение железистых элементов сходно с таковыми в слизистой оболочке матки. Эндометриозные образования ежемесячно претерпевают циклические изменения; во время беременности в них наблюдается децидуальная реакция. Эндометриозные клетки, как и клетки эндометрия, реагируют на введение эстрогенов гиперплазией и гипертрофией, гестагенов — набуханием клеток и секрецией, андрогенов — атрофией и некрозом.
Классификация. Различают эндометриоз генитальный, развивающийся в области половых органов, экстрагенитальный, развивающийся вне половых органов.
Генитальный эндометриоз делится на внутренний (эндометриоз матки и маточных труб) и наружный. К наружному эндометриозу относится эндометриоз наружных половых органов, влагалища его сводов, влагалищной части шейки матки, канала шейки матки, ретроцер-викальный, прямокишечно-маточного углубления, яичников, круглых маточных связок.
Экстрагенитальный эндометриоз — эдометриоз прямой кишки, мочевого: пузыря, слепой кишки и червеобразно: отростка, сальника, печени, легких, почек, мозга, тонкой кишки, пупка, кожи и др.
По происхождению различают эндометриоз первичный (когда развиваются первоначально в органе эмбриональные клетки или метаплазия клеток) и вторичный (метастатический, или имплантационный).
Диагностика. Диагноз эндометриоза устанавливается на основании характерного анамнеза (типичные жалобы на боль во время менструации, постоянная боль ноющего характера внизу живота и пояснице, расстройства менструального цикла типа полименореи), данных бимануального и дополнительных методов исследования (рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой, кольпоскопический, морфологический и др.). Основные методы диагностики нами приведены при рассмотрении клинических форм заболевания. В этом разделе приводим лишь дополнительные методы исследования.

Кольпоскопия. Для выявления эндометриоза шейки матки проводится кольпоскопия (по общепринятой методике) во второй фазе менструального цикла, когда очаги эндометриоза становятся ярче и кровоточат накануне менструации. Очаги покрыты многослойным плоским эпителием сине-багрового цвета, полусферической формы, а в месте выпячивания истонченного плоского эпителия имеется отверстие, из которого вытекает темная кровь.
Гистеросалыгингография проводится водными контрастными растворами на 7— 8-й день менструального цикла, так как отторгнутый функциональный слой слизистой оболочки тела матки не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриозные щели (ходы) и полости. Характерной рентгенологической особенностью при этом является наличие «законтурных теней», т. е. наличие контрастного вещества различной формы и величины вне контуров полости матки. Частой локализацией внутреннего эндометриоза является перешеек и канал шейки матки.
Газовая рентгенопельвеография дает дополнительную информацию о состоянии матки и придатков. На рентгенограмме в условиях пневмоперитонеума видна увеличенная округлой формы матка с ровными четкими передними контурами.
При эндометриозе прямокишечно-маточного углубления отмечается смещение матки. Эндометриозные кисты представляют с маткой конгломерат.
Гистероскопия проводится на 8—10-й день менструального цикла. При этом в области дна или стенок матки видны свищевые ходы в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь. Они могут быть множественными. Узловатая форма эндометриоза принимается, как правило, за подслизистую миому матки.
Лапароскопия проводится во второй фазе менструального цикла, но не позднее чем за 3—4 дня до ожидаемой менструации. При этом отчетливо видно опухолевидное образование, исходящее из придатков матки, с плотной белесоватой капсулой, местами с коричневыми кровоизлияниями. Кульдоскопия при спаечных процессах в маточно-прямо-кишечном углублении противопоказана.
Ультразвуковое исследование проводится для уточнения диагноза эндомет-риозных кист. При этом выявляется опухолевидное образование с однородным полужидким содержимым.
Биопсия применяется для уточнения диагноза эндометриоза влагалища, шейки матки, ретроцервикального пространства, а также для выявления эндометриоза в макропрепаратах, удаленных во время оперативного вмешательства.
Клиника. Клиническая картина эндометриоза имеет следующие характерные особенности.

1. Длительность течения. Эндометриоз протекает длительное время (годами) и часто симулирует клиническую картину хронического воспалительного (специфического или неспецифического) процесса матки или ее придатков. При этом наблюдаются нарушения менструального цикла (часто альгодисменорея или гиперполименорея). Заболевание возникает, как правило, после искусственного аборта или хирургического вмешательства на матке, маточных трубах и яичниках, нередко после воспалительных процессов внутренних половых органов, часто сопровождает фибромиому матки (до 65% случаев). В менопаузе и после кастрации заболевание самостоятельно исчезает.
2. Прогрессирование заболевания. Начавшись в период становления менструальной функции или после искусственного прерывания первой беременности, с каждым месяцем признаки заболевания (боль, нарушение менструального цикла) нарастают, порой боль становится невыносимой.

3. Характеристика боли. Боль характерна для генитального эндометриоза. Появляется накануне менструации, нарастает в дни менструации (иногда альгодисменорея бывает очень жестокой). Через несколько дней после менструации боль стихает до очередной менструации.

4. Нарушения менструальной функции. При эндометриозе матки и ее придатков накануне (за 3—5 дней) часто (70-80%) и в течение нескольких дней после менструации появляются мажущиеся кровянистые темного цвета выделения из матки (шоколадного цвета, дегтеобразные или в виде сажи). Нередко слизистые выделения темного цвета появляются в межменструальном периоде (овуляторные выделения), что связано с началом фазы секреции в эндометрии. В результате набухания мышцы матки в фазе секреции из эндометриозных лакун (очагов), расположенных в миометрии и имеющих связь с эндометрием, выдавливается в полость матки старая менструальная кровь.

5. Характер эндометриозных образований. Характерно увеличение эндометриозных образований перед менструацией и некоторое уменьшение их после менструации. Имеют место циклические
изменения в опухоли, клинически определяемые то увеличением, то уменьшением матки, придатков матки или инфильтратов в области придатков матки и маточно-прямокишечного углубления.

6. Эндометриоз придатков матки или брюшины всегда сопровождается спаечным процессом органов малого таза. В связи с этим часто нарушается функция прямой кишки (запор, боль во время дефекации) и мочевого пузыря (учащение мочеиспускания, частые воспалительные процессы слизистой оболочки мочевого пузыря).

7. Заболевание, как правило, сопровождается бесплодием и хроническим воспалительным процессом внутренних половых органов.

8. Несмотря на инфильтрирующий рост, малигнизация при эндометриозе наступает относительно редко.

9. Заболевание развивается только в половозрелом и детородном возрасте и самостоятельно исчезает в периоде менопаузы.

10. В отдельных случаях беременность и роды благоприятно сказываются на последующем течении заболевания, а иногда при беременности и в послеродовом периоде эндометриоз исчезает полностью (что можно объяснить гормональной перестройкой организма беременной).
Клинические проявления заболевания обусловлены локализацией процесса. Генитальный эндометриоз встречается в 95% случаев, экстрагенитальный — в 5% случаев. Из генитальных фору эндометриоза наиболее часто выявляется внутренний — 70% случаев.