ОРВИ и витамин Д

ВитаминDсинтезируется в коже из 7-дегидрохолестерола после активации под действием ультрафиолетового B-излучения (UVB) (290-315 нм). Витамин D является предшественником гормона 1,25(ОН₂)D, который образуется в 2 реакциях гидроксилирования: вначале витамин D превращается в 25-гидроксивитамин D, далее обозначаемый 25(ОН)D, в печени, затем в 1,25(ОН₂)D в почках или органах-мишенях [1]. Витамин регулирует баланс кальция и фосфатов, в также минерализацию костей [2], а недостаточность витамина D приводит к вторичному гиперпаратироидизму, которые вызывает рахит у детей и остеопороз и остеомаляцию у взрослых [3, 4].

Уровень витамина Dопределяется путем измерения плазменной концентрации 25(ОН)D, который является основной формой гормона, содержащейся в периферической крови [5]. В настоящее время считается, что недостаточность витамина Dпроявляется сывороточной концентрацией 25(ОН)D< 80 мкмоль/л [6, 7]. Основным источником витамина D в северных широтах в зимнее время является пища, поскольку воздействия солнечного света в это время недостаточно для стимуляции эндогенного образования витамина D. Недостаточность витамина Dраспространена во всех возрастных группах в Финляндии с октября по март [8]. Системой здравоохранения Финляндии с февраля 2003 года было внедрено обогащение витамином D жидких молочных продуктов (0,5 мкг/дл) и маргарина (10 мкг на 100 г).

ВитаминDрегулирует экспрессию генов путем связывания с рецепторами витамина D (VDR): активный витамин D связывается с VDR, которые димеризуются с рецепторами ретиноида Х. Комплекс «витамин D/VDR» связывается с витамин D-реактивными элементами, локализующимися в промоторных зонах витамин D-реактивных генов. Ядерные белки-коактиваторы рецепторов усиливают активацию транскрипции. VDR модулирует экспрессию генов, которые участвуют в иммунных реакциях [9, 10].

Тoll-подобные рецепторы (TLR) отслеживают присутствие патогенных организмов в организме хозяина. Стимуляция TLR липопептидами патогенных организмов приводит к секреции антимикробных пептидов [11]. Кроме того, активация TLR человеческих макрофагов повышает экспрессию генов VDR и витамин D-1 гидроксилазы, которые усиливают индукцию кателицидина. В человеческих моноцитах витамин D вызывает дозозависимое повышение выработки аденозиномонофосфата. Liuс соавт. [12] сообщают, что индукция матричной РНК кателицидина (мРНК) была выражена значительно ниже в присутствии сыворотки представителей негроидной расы, в которой содержится меньше 25(ОН)Dпо сравнению с сывороткой представителей европеоидной расы.

Инфекционное поражение дыхательных путей приводит к повышенной активации витамина D и повышению концентрации мРНК кателицидина. Клетки дыхательного эпителия активируют витамин D и создают микросреду с высоким содержанием активной формы витамина. Подобная локальная активация витамина D может быть важной составной частью системы защиты организма, поскольку она обладает нисходящими воздействиями, включая усиление экспрессии гена антимикробного пептида кателицидина, который является значимым компонентом врожденного иммунитета легких [13].

Клинически антимикробные пептиды ингибируют развитие пневмококковой и менингококковой инфекции, а также подавляют инфицирование стрептококками группы А [14, 15]. По всей видимости, недостаточность витамина D является предрасполагающим фактором для развития тяжелых инфекций дыхательных путей у детей в возрасте младше 5 лет [16].

Выработка витамина Dкожей является сезонно-обусловленной; недостаточность витамина Dраспространена в зимнее время, а 1,25(ОН)₂D стимулирует экспрессию антимикробных пептидов клетками эпителиальной выстилки дыхательных путей, посредством этого защищая легкие от инфекции. Было высказано предположение, что недостаточность витамина D является «сезонным стимулом», который может объяснять выраженную сезонность эпидемии острых респираторных заболеваний [17].

В нашем предшествующем обсервационном когортном исследовании 754 молодых граждан Финляндии мужского пола была продемонстрирована выраженная обратная связь между сывороточными концентрациями 25(ОН)D и числом дней службы, пропущенных в связи с острой респираторной инфекцией [18]. Настоящее исследование было слепым плацебо-контролируемым и рандомизированным и было направлено на то, чтобы определить, насколько пищевые добавки, обогащенные витамином D, способствуют снижению количества дней службы, пропущенных в связи с острой респираторной инфекцией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования. Плацебо-контролируемое двойное слепое исследование проводилось среди 164 добровольцев. Испытуемыми были молодые граждане Финляндии мужского пола в возрасте 18-28 лет, которые были призваны для прохождения обязательной военной службы в составе вооруженных сил страны в качестве военнослужащих пехотной части численностью 400 человек. Участники исследования были репрезентативны в отношении военнослужащих вооруженных сил Финляндии. Критериями включения были отсутствие регулярного приема лекарственных препаратов, а также результат «здоров» при прохождении входного медицинского обследования. Критериями исключения были прием пищевых добавок, содержащих витамин D, мультивитаминов и рыбьего жира. Из 400 мужчин, поступивших в часть, 164 (41%) согласились принять участие в исследовании и соответствовали критериям включения. Участники были рандомизированы в опытную группу, члены которой получали 400 МЕ (10 мкг; n = 80) витамина D₃ (Minisun; Verman) в день, и контрольную группу (n = 84), члены которой получали плацебо (Pharmia; капсула, идентичная по размеру и форме действующей добавке). Рандомизация производилась с использованием компьютерного генератора случайных чисел. Условия, связанные с физической активностью, питанием, одеждой, условиями жизни, а также воздействием солнечного света, на протяжении всего срока службы не менялись. Исследование проводилось с октября по март в расположении подразделения PoriBrigadeна юго-западе Финляндии и было одобрено этическим комитетом университетской клиники города Тампере (Финляндия). Участие в исследовании было добровольным, и все участники исследования предоставили информированное согласие в письменном виде. Исследование зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov (NCT00973583).

Выявление респираторных инфекций.Был проведен анализ медицинских карт всех участников за 6 месяцев военной службы, в ходе которого фиксировались любые диагностированные острые инфекции дыхательных путей (т. е. синусит, тонзиллит, отит, бронхит, пневмония, фарингит и ларингит). Основная переменная исхода представляла собой количество дней службы, пропущенных в связи с острыми респираторными инфекциями. Вторичными исходами являлись жалобы на симптомы острой респираторной инфекции (кашель, выделения из носа, боль в горле, лихорадка и другие симптомы простуды) и госпитализация в связи с острой респираторной инфекцией. Оценка симптомов проводилась 4 раза в течение исследования. Терапевты и другой персонал, который осуществлял уход за пациентами в гарнизонах, не располагали данными о распределении испытуемых. Лечение острых респираторных инфекций проводилось в гарнизонном госпитале. Совместное пребывание и выполнение заданий, а также закрытое сообщество отрядов, одинаковые условия, однородность источников инфекции, а также нахождение большого числа людей в ежедневном тесном контакте способствует тому, что данная группа становится очагом мелкой эпидемии, что увеличивает вероятность развития инфекции и, следовательно, повышает статистическую силу исследования.

После рандомизации был произведен забор крови у 73 участников в начале исследования в октябре 2005 года и повторно у 108 участников в марте 2006 года с целью определения сывороточных концентраций 25(ОН)D. Образцы подвергались свертыванию при комнатной температуре в течение 1 часа и центрифугировались при 2000 g в течение 20 минут при комнатной температуре для отделения сыворотки. Затем образцы сыворотки были заморожены при -20 С° для хранения с целью последующего анализа. Общие сывороточные концентрации 25(ОН)Dизмерялись с использованием набора для иммуноферментного анализа OCTEIA (Immunodiagnostic Systems).

Плазменные концентрации паратиреоидного гормона (ПТГ) определялись методом электрохемилюминесценции (Elecsys PTHKit;RocheDiagnostics) у 104 случайно отобранных участников в конце исследования. Для калибровки использовался прибор Elecsys PTH CalSet (Roche Diagnostics).

Статистический анализ. Мы стремились достичь максимальной мощности исследования путем вовлечения всех желающих военнослужащих (т. е. мы не создавали выборку целевой популяции). Поэтому мы не проводили перед началом исследования формальные вычисления размера выборки. В основной анализ были включены все рандомизированные участники в соответствии с принципом включения в выборку всех пациентов, начавших получать лечение. Различия между группами в непрерывных переменных анализировались с использованием U-критерия Манна-Уитни. Для оценки категориальных данных использовался критерий хи-квадрат. Мы установили двухстороннее значение P< 0,05 в качестве альфа-критерия. Относительные риски вычислялись методом регрессионного анализа Кокса; конечной точкой периода наблюдения была первая инфекция, отбор проводился при преждевременном прекращении службы, или в конце исследования (через 6 месяцев после его начала). При регрессионном анализе Кокса учитывались вакцинации от гриппа и курение на момент начала исследования. Частота опущенных переменных в начале исследования варьировала от 2% до 6%, за исключение информации о курении, которая отсутствовала для 20%испытуемых. В общей сложности до конечной точки исследование покинули 60 участников без особых причин для выбывания из исследования (Рисунок 1). Анализ данных производился на программном обеспечении SPSS для Windows, версия 15.0.1 (SPSS).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В октябре 2005 года, в момент начала исследования, статистически значимых различий между сывороточными концентрациями 25(ОН)D в опытной и контрольной группах не отмечалось (среднее значение ± стандартное отклонение (SD) составило 78,7 ± 14,9 и 74,4 ± 20,8 мкмоль/л соответственно; Р = 0,35). Другие характеристики также были сравнимыми между группами в начале исследования, хотя распространенность курения и вакцинаций от гриппа была незначительно больше в группе плацебо (Таблица 1).

В марте 2006 года после ежедневного приема 400 МЕ витамина D или плацебо на протяжении 6 месяцев средние сывороточные концентрации 25(ОН)D (±SD) составили 71,6 ± 22,9 мкмоль/л (n= 58) в опытной группе и 51,3 ± 15,5 мкмоль/л (n = 50) в группе плацебо (Р < 0,001).

Основная переменная исхода, которая представляла собой количество дней службы, пропущенных в связи с инфекционным поражением дыхательных путей, не различалась между группами. Среднее число пропущенных дней службы (±SD) составило 2,2 ± 3,2 в опытной группе и 3,0 ± 4,0 в группе плацебо (P = 0,096). В течение первых 6 недель действие добавки проявлялось тем, что среднее количество пропущенных дней службы (±SD) составляло 0,7 ± 2,1 в опытной группе против 1,4 ± 2,6 в группе плацебо (Р = 0,060). По истечении первых 6 недель появилась тенденция к отсутствию различий между группами (Таблица 2). Несмотря на это, процент лиц, остававшихся здоровыми в течение 6-месячного периода исследования, был выше в опытной группе (41 (51,3%) из 80) по сравнению с группой плацебо (30 (35,7%) из 80; Р = 0,045). При регрессионном анализе Кокса с поправками на курение и вакцинацию против гриппа скорректированный относительный риск (HR) пропуска службы в связи с инфекционным поражением дыхательных путей был ниже в опытной группе (HR, 0,71; 95% доверительный интервал (ДИ), 0,43-1,15). Число пациентов, нуждавшихся в лечении, которое вычислялось из процента лиц, не пропускавших службу, составило 6,4 (95% ДИ, 3-257). Жалобы на кашель (65% в опытной группе по сравнению с 57% в группе плацебо; Р = 0,30), выделения из носа (74% по сравнению с 75%; Р = 0,86), боль в горле (48% по сравнению с 45%; Р = 0,77), лихорадка (31% по сравнению с 38%; Р = 0,36), а также симптомы простуды (56% по сравнению с 52%; Р = 0,40) не имели статистически значимых различий между группами. Средняя длительность госпитализации (±SD) составила 0,31 ± 1,21 человеко-дня в опытной группе и 0,90 ± 2,22 в группе плацебо (Р = 0,06). Средние плазменные концентрации ПТГ (±SD) не имели статистически значимых различий между 58 участниками опытной группы (4,3 ± 1,3 мкг/л) и 50 участниками группы плацебо (4,4 ± 1,4 мкг/л) (Р = 0,55).

Двое участников опытной группы предъявили жалобы на тошноту, боль в животе и диарею. Один участник из группы плацебо прервал свое участие в связи с появлением сыпи на лице во время исследования.

Рисунок 1. Блок-схема распределения пациентов в данном исследовании.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование с участием 164 граждан Финляндии мужского пола, представляет некоторые данные, подтверждающие превентивное воздействие пищевых добавок с витамином D в отношении острых респираторных инфекций. Регрессионный анализ Кокса показал, что относительный риск пропуска службы в связи с инфекционным поражением дыхательных путей был ниже в опытной группе по сравнению с контрольной. Количество пропущенных дней было незначительно меньше, а процент лиц, не пропускавших службу, был незначительно выше в опытной группе по сравнению с контрольной. Число пациентов, нуждавшихся в лечении, вычисленное из процента лиц, которые не пропускали службу, составило всего 6,4, однако оно сопровождалось очень широким ДИ 95% 3-257. Кроме того, у участников, получавших 400 МЕ витамина D в день, отмечалось меньшее количество дней службы, пропущенных в связи с респираторной инфекцией, в течение первых 6 недель наблюдения по сравнению с другими участниками.

Данное исследование имеет ряд ограничений. Основная конечная точка (количество пропущенных дней службы) не имела статистически значимых различий между группами, а эффект выявлялся только во вторичных показателях исхода. Формальное вычисление мощности априори было невозможно провести в связи с отсутствием четко определенного клинически значимого различия частоты инфекций. Помимо этого, мощность исследования была ограничена числом участников, выбывших из исследования.

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов

Первоначальный размер выборки был достаточен для демонстрации отличий среднего количества пропущенных дней (±SD) (1,9 ± 2,9 по сравнению с 3,0 ± 4,0) при условии, что ни один из участников не выбыл из исследования. Наблюдаемый эффект составил 72% от этого размера, что соответствовало частоте выбывания из опытной группы. Таким образом, в условиях идеальной приверженности исследованию мы бы имели возможность продемонстрировать эффект в опытной группе при ее первоначальном размере. Несмотря на это, различия среднего количества пропущенных дней между исследуемыми группами были статистически значимыми при условии использования одностороннего значения Р в направлении гипотезы исследования.

В другом 6-месячном двойном слепом исследовании витамина D в группе финнов в возрасте 21-49 лет повышение концентраций ПТГ в зимнее время ингибировалось добавками с витамином D(800 МЕ/день). В нашем исследовании добавки с витамином D в дозировке 400 МЕ/день не оказывали значимого эффекта на плазменные концентрации ПТГ. [19]

Таблица 2. События исследования

ПРИМЕЧАНИЕ. Данные представлены в числе (%) участников, если не указано иное. SD – стандартное отклонение.

^а Соотношения вычислялись из числа всех участников во время исследования.

Сывороточные концентрации 25(ОН)Dу военнослужащих в начале исследования в октябре 2005 года были недостаточными (среднее значение 76 мкмоль/л). В марте 2006 года, через 6 месяцев приема витаминаD, в опытной группе по-прежнему отмечался недостаточный уровень витамина D (среднее значение 72 мкмоль/л), а в группе плацебо отмечалась недостаточность витамина D (среднее значение 51 мкмоль/л; P < 0,001). Кроме того, сывороточные уровни 25(ОН)Dвыше 80 мкмоль/л были отмечены лишь у 8% в группе плацебо, тогда как в опытной группе это значение составило 29%. На основании среднего уровня потребления молока и маргарина в вооруженных силах Финляндии было рассчитано, что эти молодые люди обычно получали 7 мкг (280 МЕ) витамина Dежедневно из продуктов, обогащенных витамином D. Результаты исследования показывают, что дополнительный прием 400 МЕ/день витамина D оказался недостаточным для поддержания достаточного уровня витамина Dна протяжении всего зимнего периода [8].

Все граждане Финляндии мужского пола должны пройти 6-, 9- или 12-месячную обязательную военную службу в возрасте от 18 до 29 лет. Военная служба не является обязательной для женщин. Каждый год в среднем 26500 призывников мужского пола и 500 рекрутов женского пола проходят военную службу. В нашем исследовании группа из 164 военнослужащих являлась однородной по возрасту и таким показателям, как физическая активность, питание, одежда, условия жизни и воздействие солнечного света при прохождении службы. Поскольку военнослужащие проживают в казармах, в гарнизонах распространены респираторные инфекции, поэтому они предоставляют оптимальную среду для проведения подобного типа исследований. Достигнута исключительная однородность условий в нашем исследовании и популяции, что является сильной стороной исследования. Полнота данных исхода (выявленные респираторные инфекции) в отношении пропущенных дней службы также является сильной стороной исследования.

В исследовании 25 новорожденных с острой инфекцией нижних дыхательных путей и 15 новорожденных в качестве контрольной группы средние сывороточные концентрации 25(ОН)D были ниже в группе инфицированных детей (Р = 0,011), что позволяет предположить, что недостаточность витамина D может быть фактором риска для развития острой инфекции нижних дыхательных путей [20]. В другом исследовании, в которое было включено 56 маленьких детей, госпитализированных по поводу острой инфекции нижних дыхательных путей, и 64 здоровых ребенка, была выявлена связь между полиморфизмом VDR и 7-кратно повышенным риском развития острой инфекции нижних дыхательных путей [21]. С другой стороны, в другом исследовании, в которое были включены пациенты в возрасте от 1 до 25 месяцев, госпитализированные по поводу неосложнённой острой инфекции нижних дыхательных путей, и здоровые пациенты аналогичной возрастной категории в качестве контрольной группы, сывороточные концентрации 25(ОН)D были идентичны в обеих группах, и при сравнении контрольной и опытной групп отсутствовало различие в отношении преобладания недостаточности витамина D [22].

Интересно, что в недавнем Третьем национальном исследовании здоровья и питания, в которое были включены 18883 участника в возрасте ≥ 12 лет, сообщалось о том, что более низкий уровень 25(ОН)Dбыл независимо связан с перенесенными инфекциями верхних дыхательных путей. Средний сывороточный уровень 25(ОН)D составил 73 мкмоль/л, и у 19% пациентов в анамнезе имелась перенесенная инфекция верхних дыхательных путей. Также сообщалось о наличии перенесенной инфекции верхних дыхательных путей у 24% пациентов с уровнями 25(ОН)Dменее 25 мкмоль/л, у 20% пациентов с уровнями 25-75 мкмоль/л, и у 17% пациентов с уровнями ≥ 75 мкмоль/л (P > 0,001). Относительный риск инфекции верхних дыхательных путей был в 1,4 раза выше среди участников с сывороточными уровнями 25(ОН)D< 25 мкмоль/л (относительный риск 1,36; 95% ДИ 1,01 – 1,84) и в 1,2 раза выше среди тех, у кого сывороточные уровни 25(ОН)Dсоставляли 25-75 мкмоль/л (относительный риск 1,24; 95% ДИ 1,07 – 1,43). Кроме того, данная связь была более выраженной среди лиц с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (относительный риск 5,67 и 2,26, соответственно) [23].

В недавнем исследовании добавок с витамином D не было выявлено пользы от их применения в отношении снижения частоты или тяжести симптоматики инфекционных поражений верхних дыхательных путей в течение зимнего периода. В данном исследовании 162 взрослых человека были рандомизированы на прием в течение 12 недель 50 мкг (2000 МЕ) витамина D₃ в день или плацебо. Участники заполняли двухнедельный опросник для регистрации частоты или тяжести инфекции верхних дыхательных путей. В исследовании не было выявлено различий ни в частоте возникновения инфекций верхних дыхательных путей (Р = 0,57), ни в длительности или тяжести симптомов инфекции верхних дыхательных путей (Р = 0,86) между опытной и контрольной группами. Кроме того, в данном исследовании средний уровень 25(ОН)D(±SD) в начале исследования был одинаков в опытной и контрольной группах (64,3 ± 25,4 и 63,0 ± 25,8 мкмоль/л, соответственно). Важно обратить внимание на то, что через 12 недель уровни 25(ОН)Dзначительно возросли до 88,5 ± 23,2 мкмоль/л в опытной группе, однако в группе плацебо не отмечалось снижения уровней витамина D [24].

В заключение стоит отметить, что полученные нами ранее данные о том, что низкое содержание витамина D при поступлении на военную службу тесно связано с последующими респираторными инфекциями [18], а также результаты данного исследования в определенной мере подтверждают эффективность применения пищевых добавок, обогащенных витамином D, для профилактики респираторных инфекций. В нашем исследовании использовалось 400 МЕ витамина D в день в соответствии с рекомендациями по приему витамина DМинистерства здравоохранения и социальных служб Финляндии. Для оценки превентивного эффекта пищевых добавок, обогащенных витамином D, в отношении острых респираторных инфекций обосновано проведение рандомизированных контролируемых исследований с более высокими дозировками на более обширных группах испытуемых.

Благодарности

Мы благодарим военнослужащих, которые согласились принять участие в данном исследовании, Hilkka Mäkinen за великолепную техническую поддержку; JaakkoPitkäjärvi за участие в сборе данных.

Ссылки

1. Holick MF, Uskokovic M, Henley JW, MacLaughlin J, Holick SA, Potts JT Jr. The photoproduction of 1 alpha,25-dihydroxyvitamin D3 in skin: an approach to the therapy of vitamin-D-resistant syndromes. N Engl J Med 1980; 303:349–354.

2. Holick MF. Vitamin D: a millenium perspective. J Cell Biochem 2003; 88:296–307.

3. Compston JE. Vitamin D deficiency: time for action: evidence suppots routine supplementation for elderly people and others at risk.BMJ 1998; 317:1466–1467.

4. Ruohola JP, Laaksi I, Ylikomi T, et al. Association between serum 25(OH)D concentrations and bone stress fractures in Finnish young men. J Bone Miner Res 2006; 21:1483–1488.

5. Utiger RD. The need for more vitamin D. N Engl J Med 1998; 338: 828–829.

6. Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int 2005; 16: 713–716.

7. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84:18–28.

8. Laaksi IT, Ruohola JP, Ylikomi TJ, et al. Vitamin D fortification as public health policy: significant improvement in vitamin D status in young Finnish men. Eur J Clin Nutr 2006; 60:1035–1038.

9. Baker AR, McDonnell DP, Hughes M, et al. Cloning and expression of full-length cDNA encoding human vitamin D receptor. Proc Natl Acad Sci U S A 1988; 85:3294–3298.

10. Rachez C, Freedman LP. Mechanisms of gene regulation by vitamin D(3) receptor: a network of coactivator interactions. Gene 2000; 246: 9–21.

11. Wang TT, Nestel FP, Bourdeau V, et al. Cutting edge: 1,25-dihydroxyvitamin D3 is a direct inducer of antimicrobial peptide gene expression.J Immunol 2004; 173:2909–2912.

12. Liu PT, Stenger S, Li H, et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science 2006; 311:1770–1773.

13. Hansdottir S, Monick MM, Hinde SL, Lovan N, Look DC, Hunninghake GW. Respiratory epithelial cells convert inactive vitamin D to its active form: potential effects on host defense. J Immunol 2008; 181: 7090–7099.

14. Vlaminckx BJ, van Pelt W, Schouls LM, et al. Long-term surveillance of invasive group A streptococcal disease in the Netherlands, 1994–2003. Clin Microbiol Infect 2005; 11:226–231.

15. Lee HY, Andalibi A, Webster P, et al. Antimicrobial activity of innate immune molecules against Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis and nontypeable Haemophilus influenzae. BMC Infect Dis 2004; 4:12.

16. Wayse V, Yousafzai A, Mogale K, Filteau S. Association of subclinical vitamin D deficiency with severe acute lower respiratory infection in Indian children under 5 y. Eur J Clin Nutr 2004; 58:563–567.

17. Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC, et al. Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol Infect 2006; 134:1129–1140.

18. Laaksi I, Ruohola JP, Tuohimaa P, et al. An association of serumvitamin D concentrations !40 nmol/L with acute respiratory tract infection in young Finnish men. Am J Clin Nutr 2007; 86:714–717.

19. Viljakainen HT, Vaisanen M, Kemi V, et al. Wintertime vitamin D supplementation inhibits seasonal variation of calcitropic hormones and maintains bone turnover in healthy men. J Bone Miner Res 2009; 24:346–352.

20. Karatekin G, Kaya A, Salihoglu O, Balci H, Nuhoglu A. Association of subclinical vitamin D deficiency in newborns with acute lower respiratory infection and their mothers. Eur J Clin Nutr 2009; 63:473–477.

21. Roth DE, Jones AB, Prosser C, Robinson JL, Vohra S. Vitamin D receptor polymorphisms and the risk of acute lower respiratory tract infection in early childhood. J Infect Dis 2008; 197:676–680.

22. Roth DE, Jones AB, Prosser C, Robinson JL, Vohra S. Vitamin D status is not associated with the risk of hospitalization for acute bronchiolitis in early childhood. Eur J Clin Nutr 2009; 63:297–299.

23. Ginde AA, Mansbach JM, Camargo CA Jr. Association between serum 25-hydroxyvitamin D level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med 2009; 169:384–390.

24. Li-Ng M, Aloia JF, Pollack S, et al. A randomized controlled trial of vitamin D3 supplementation for the prevention of symptomatic upper respiratory tract infections. Epidemiol Infect 2009; 137:1396–1404.