Актуальность проблемы недостаточной обеспеченности витамином D подростков России

Захарова И.Н., Васильева С.В.
Актуальность проблемы недостаточной обеспеченности витамином D подростков России.
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ (ректор – акад. РАН, проф. Л.К. Мошетова), г. Москва
Значимость витамина D для организма человека в настоящее время определяется не только способностью регулировать остеогенез и кальций- фосфорный обмен, но и другими очень важными функциями. Неадекватный уровень потребления витамина D с пищей и недостаточное воздействие ультрафиолетового излучения способствуют повышенному риску целого ряда хронических заболеваний [1].  В многочисленных научных работах отмечена связь низкой обеспеченности витамином D и повышенным риском развития сахарного диабета, артериальной гипертонии, сердечнососудистых, аутоиммунных и воспалительных заболеваний, некоторых распространенных форм рака [2-7]. 
Наиболее информативным показателем для оценки статуса витамина D в организме является определение содержания его активного метаболита — кальцидиола [25 (OH)D] в сыворотке крови [8]. К сожалению, до настоящего времени эксперты в области изучения влияния витамина D на обменные процессы в организме человека не пришли к единому мнению об оптимальном уровне содержания 25 (OH)D в крови.  По результатам ряда научных исследований, проведенных в Соединенных Штатах Америки, достаточным содержанием витамина D считается уровень 25 (OH)D 20-50 нг/мл;  недостаточным – 12-19 нг/мл; дефицитным – ниже 12 нг/мл [9].  Однако многие эксперты из Европы сходятся во мнении, что при уровне 25 (OH)D ниже 20 нг/мл уже можно диагностировать дефицитный статус витамина D [10]. Таким образом, вопрос оценки уровня 25 (OH)D для детей, подростков и взрослых остается дискутабельным (табл. 1).
Таблица 1
Оценка обеспеченности организма витамином D в различных странах

Уровень 25 (OН)D (нг/мл)	Центральная Европа [10]	Северная Европа [11]	США [9]	Австралия и Новая Зеландия [12]	Россия [13]
Норма	30-50		20–50		15-40
Недостаточность	20-30	10-19	12–19	10-20	10-15
Дефицит	< 20	< 10	< 12	5-10	< 10
Авитаминоз				< 5	< 5

 
Многочисленные зарубежные научные работы свидетельствуют о наличии низкой обеспеченности витамином D у половины населения мира [1]. После публикации ряда мировых научных исследований по оценке статуса витамина D среди различных возрастных групп населения, обращено внимание на широкое распространение низкой обеспеченности витамином D у детей старшего возраста [14]. Около 80% детей и подростков имели уровень 25 (OH)D менее 20 нг/мл в зимний период года по результатам четырех исследований, проведенных в Испании [15], Финляндии [16], Франции [17] и Турции [18].  В исследовании OPTIFORD, проведенном в феврале-марте с участием девочек-подростков из четырех европейских стран, проживающих в местности, располагающейся  между 51° и 60° северными широтами,  показало  высокую распространенность дефицита витамина D (менее 10 нг/мл) в диапазоне от 26% до 51% и низкую обеспеченность витамином D (менее 19 нг/мл) у 90% обследованных [19]. В 2004 году при обследовании 307 американских подростков выявлено, что уровень 25 (OH)D? 15 нг/мл имели 24,1% детей, из которых выраженный дефицит (? 8 нг/мл) был у 4,6%. У 42% уровень 25 (OH)D был от 15 до 20 нг/мл [20]. В Новой Зеландии 50% детей всех возрастных групп имели уровень 25 (OH)D менее 20 нг/мл [21]. В России также существуют данные о распространенности низкого статуса витамина D среди подростков. В исследовании, проведенном в Республике Коми и Пермском крае в 2012 году, выявлено, что у 47% — 86% обследованных подростков содержание 25 (OH)D было менее 20 нг/мл и у 6%-14% — менее 11 нг/мл [22]. В аналогичном исследовании обеспеченности витамином D детей и подростков, постоянно проживающих в средней полосе России в период максимальной инсоляции, концентрация 25 (OH)D ниже 20 нг/мл присутствовала у 38,6%, из которых у 2,9% витамин D был ниже 8 нг/мл. [23]. По данным работы, проведенной в 2005 году с участием подростков, проживающих в городе Москве, у 53,6% девочек-подростков уровень 25 (OH)D был менее 10 нг/мл [24].
Подростки подвержены высокому риску формирования низкого статуса витамина D из-за высоких темпов минерализации костной ткани в период полового созревания, сниженного синтеза витамина D в зимний период из-за недостаточной инсоляции и уменьшенного потребления D — витаминсодержащих продуктов  [25]. На основании данных литературы, выделяют факторы риска, при наличии которых подросткам показано определение 25 (OH)D в сыворотке крови [26]:
·        несбалансированное  питание;
·        наличие ожирения;
·        низкая физическая активность;
·        интенсивная пигментация кожи;
·        хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и болезни  почек;
·        наличие длительной иммобилизации (детский церебральный паралич, нервно-мышечные заболевания);
·        прием препаратов, способных увеличивать катаболизм витамина D (глюкокортикостероиды, противосудорожные, препараты  для лечения ВИЧ-инфекции);
·        наличие переломов костей  в анамнезе, подтвержденная низкая минеральная плотность костей по данным рентгеновской   денситометрии;
·        аменорея  у девочек-подростков.
Подростки в России подвержены высокому риску формирования низкого статуса витамина D из-за сниженного кожного синтеза витамина D вследствие географического расположения нашей страны,  особенно в зимнее время года.
Наиболее доступным источником витамина  D в зимний период года является поступление его с питанием. В России, согласно методическим рекомендациям, физиологическая потребность в витамине D для подростков составляет 400 МЕ/сутки. [27]. Одними из наиболее богатых источников является жирная рыба (лосось, тунец, скумбрия) [9]. Небольшое количество витамина D содержится в говяжьей печени, сыре и яичных желтках. [28]. Таким образом, вследствие небольшого ассортимента продуктов, являющихся хорошими источниками витамина D, а также с учетом того, что подростки в России подвержены высокому риску формирования низкого статуса витамина D, тактика педиатра в отношении профилактики и коррекции низкого статуса витамина D не может быть выжидательной. Во-первых, в период проведения диспансерных осмотров, особенно в зимнее время года, желательно определять содержание в крови подростков уровень 25 (ОН)D с целью оценки состояния их статуса витамина D. Во-вторых, необходимо проводить комплексные мероприятия по сокращению различных факторов риска формирования низкой обеспеченности витамином D, рекомендуя оптимизировать двигательную активность, контролировать массу тела, проводить своевременную терапию хронических заболеваний и включать в рацион питания продукты, богатые витамином D, поливитаминные комплексы, содержащие витамин D.
Отдельно хотелось бы обратить внимание на не так давно появившийся в аптеках препарат МИНИСАН® Витамин D3 компании «Ою Верман Аб» (Финляндия). МИНИСАН® Витамин D3 – единственный на Российском рынке препарат витамина D, который выпускается в виде таблеток. Жевательные таблетки МИНИСАН® содержат 400 МЕ (10 мкг) натурального жирорастворимого витамина D3, приятны на вкус и удобны в применении. Следует также отметить, что поскольку препарат не содержит лактозы, глютена, дрожжей и желатина, он хорошо переносится. Таблетки МИНИСАН® разрешены к применению детям с 3 лет и представляют собой хорошую альтернативу традиционной капельной форме препаратов витамина D. Эффективность препарата МИНИСАН® подтверждена клиническими исследованиями.
В нашей стране под руководством профессора Захаровой И.Н. и участии сотрудников кафедры педиатрии РМАПО в 2013 — 2014 гг. было проведено исследование с участием 100 девочек – подростков  в возрасте от 11 до 17 лет, проживающих в условиях Московского кадетского корпуса. После оценки исходного сывороточного уровня 25 (OH)D в крови девочки — подростки были разделены на 4 группы в зависимости от длительности приема таблеток МИНИСАН® Витамин D3 в дозировке 400 МЕ/день. Во всех группах, кроме контрольной (12 человек), не принимавшей препарат витамина D3, обнаружены существенные изменения в уровне сывороточного содержания 25 (OH)D с максимальным увеличением в группе, принимавшей  МИНИСАН® Витамин D3 в течение 3 месяцев (табл. 2).
Таблица 2
Изменение статуса витамина D у девочек-подростков в зависимости от длительности приема витамина D3 в дозировке 400 МЕ/день

Продолжительность приема витамина D3	n	Среднее значение 25 (ОН)D, нг/мл		р
		До приема D3 (февраль)	После приема D3 (июнь)
3 мес.	51	12,6±4,3	19,9±4,4	<0,001
2 мес.	25	13,1±4,3	17,7±3,4	<0,001
1 мес.	12	11,6±3,2	16,9±4,5	<0,001
0 мес.	12	12,6±3,5	12,4±3,5	0,87

 
Исследование исходной обеспеченности витамином D показало широкое распространение низкого статуса витамина D среди девочек-подростков и необходимость регулярной сезонной профилактики формирования низкого статуса витамина D. В качестве ежедневной добавки витамина D к питанию в течение зимнего времени года может быть использован препарат МИНИСАН® Витамин D3.
Проблема низкого статуса витамина D среди подростков является серьезной проблемой общественного здравоохранения. Своевременный скрининг и ликвидация дефицита и недостаточности витамина D позволит снизить риск развития нарушений костного метаболизма и предупредить возникновение многих хронических заболеваний в будущем. Особое внимание следует уделять рекомендациям по дотации витамина D с питанием.  Поэтому в настоящее время, появление на Российском рынке новых препаратов витамина D, таких как МИНИСАН® Витамин D3,  является своевременным и совершенно необходимым.
Литература
1.     Holick MF. Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 266-281.
2.     Danescu LG, Levy S, Levy J. Vitamin D and diabetes mellitus. Endocrine. 2009; 35: 11-17.
3.     Kendrick J, Targher G, Smits G, Chonchol M. 25-hydroxyvitamin D deficiency is independently associated with cardiovascular disease in the Third National Health and Nutrition Examination Survey Atherosclerosis. 2009; 205: 255-260.
4.     Arnson Y, Amital H, Shoenfeld Y. Vitamin D and autoimmunity: new aetiological and therapeutic considerations. Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 1137-1142.
5.     Garland CF, Garland FC, Gorham ED. Calcium and vitamin D. Their potential roles in colon and breast cancer prevention. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1999; 889: 107-119.
6.     Liu PT, Stenger S, Li H, Wenzel L, Tan BH, Krutzik SR, et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science. 2006; 311: 1770-1773.
7.     Захарова ИН, Яблочкова СВ, Дмитриева  ЮА. Известные и неизвестные эффекты витамина D. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (2): 20–25. 
8.     Holick MF. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann. Epidemiol. 2009; 19 (2): 73–78.
9.     U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. 2011. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 24. Nutrient Data Laboratory Home Page.
10.                       P? udowski P, et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe — recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynologia Polska, 2013.
11.                       Frances A. Tylavsky, Sulin Cheng, Arja Lyytikдinen, Heli Viljakainen, Christel Lamberg-Allardt. Strategies to Improve Vitamin D Status in Northern European Children: Exploring the Merits of Vitamin D Fortification and Supplementation. American Society for Nutrition. 2006.
12.                       Working Group of the Australian and New Zealand Bone and Mineral Society, Endocrine Society of Australia and Osteoporosis Australia. Vitamin D and adult bone health in Australia and New Zealand: a position statement. Med J Aust 2005; 182: 281-285.
13.                       Мальцев СВ, Архипова НН, Шакирова ЭМ. Витамин Д, кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии. Казань, 2012: 120.
14.                       Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: A worldwide problem with health consequences. Am. J. Clin. Nut.r 2008; 87: 1080-1086.
15.                       Docio S, Riancho JA, Perez A, Olmos JM, Amado JA & Gonzallez-Macias J (1998) Seasonal deficiency of vitamin D in children: a potential target for osteoporosis preventing strategies. J Bone Miner Res 13, 544-548.  
16.                       Lehtonen-Veromaa M, Mottonen T, Irjala K, Karkkainen M, Lamberg-Allardt C, Hakola P & Vikari J. Vitamin D intake is low and hypovitaminosis D common in healthy 9- to 15-year-old Finnish girls. Eur J Clin Nutr.  1999; 53, 746–751.
17.                       Guillemant J, Taupin P, Le HT, Taright N, Allemandou A, Peres G & Guillemant S Vitamin D status during puberty in French healthy male adolescents. Osteoporos Int.  1999; 10, 222-225.
18.                       Hatun S, Islam O, Cizmecioglu F, Kara B, Babaoglu K, Berk F & Gokalp AS. Sub clinical vitamin D deficiency is increased in adolescent girls who wear concealing clothing. Am. Soc. Nutr. Sci. 2005; 135, 218-222.
19.                       Tylavsky FA, Cheng S, Lyytik? inen A, Viljakainen H, Christel Lam- berg-Allardt C. Strategies to improve vitamin D status in Northern European children: Exploring the merits of vitamin D fortification and supplementation. J Nutr. 2006; 136:1130-1134.
20.                       Catherine M Gordon, Kerrin C DePeter, Henry A Feldman, Estherann Grace, S Jean Emans. Prevalence of vitamin D deficiency among healthy adolescents. Pediatrics and Adolescent Medicine 2004; 158 (6): 531-537.
21.                       Craig Munns, Margaret R Zacharin, Christine P Rodda, Jennifer A Batch, Ruth Morley, Noel E Cranswick, Maria E Craig, Wayne S Cutfield, Paul L Hofman, Barry J Taylor, Sonia R Grover, Julie A Pasco, David Burgner and Christopher T Cowell. Prevention and treatment of infant and childhood vitamin D deficiency in Australia and New Zealand: a consensus statement. Med. J. Aust. 2006; 185 (5): 268-272.
22.                       Козлов АИ, Атеева ЮА, Вершубская ГГ, Рыжаенков ВГ. Содержание витамина D у детей школьного возраста Приуралья и Северо-Запада РФ. Педиатрия. 2012. Том⁹¹;№1.
23.                       Витебская АВ, Смирнова ГЕ, Ильин АВ. Витамин Д и показатели кальций-фосфорного обмена у детей, проживающих в средней полосе России, в период максимальной инсоляции. Остеопороз и остеопатии. 2010. Выпуск № 2.
24.                       Михайлов ЕЕ, Короткова ТА, Демин НВ, Беневоленская ЛИ. Частота дефицита витамина D среди подростков московской выборки. Научно-практ. ревматол. 2005; 1: 85–90.
25.                       Park YK, Meier ER, Bianchi P, Song WO. Trends in children's consumption of beverages: 1987-1998. Fam. Econ. Nutr. Rev. 2002; 14: 69-79.
26.                       The Society for Adolescent Health and Medicine. Recommended Vitamin D Intake and Management of Low Vitamin D Status in Adolescents: A Position Statement of the Society for Adolescent Health and Medicine. Journal of Adolescent Health. 2013; 52: 801-803.
27.                       Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации. МР 2.3.1.2432 -08 (от 18 декаб. 2008 г.).
28.                       Ovesen L., Brot C., Jakobsen J. Food contents and biological activity of 25-hydroxyvitamin D: a vitamin D metabolite to be reckoned with? Ann. Nutr. Metab. 2003; 47: 107-13.