Аускультация

Выслушивают сердечные тоны плода во время беременности и во время родов. Аускультация во время беременности имеет практическое значение только во второй ее половине. Аускультацией определяют жизнь и состояние (угроза асфиксии) плода, а в некоторых случаях также предлежащую часть, позицию и вид плода и наличие одноплодной или многоплодной беременности. Выслушивание производится непосредственно ухом или специальным стетоскопом с широкой воронкой, которую следует прикладывать к оголенному животу. Выслушивание сердечных тонов плода с помощью стетоскопа является более ценным методом, чем аускультация ухом, так как стетоскоп позволяет изолировать посторонние слуховые впечатления, отдавливать околоплодные воды и т. д. Обычный медицинский стетоскоп не может заменить акушерский.

 Рисунок: Акушерский стетоскоп.

В конце первой половины беременности в области живота женщины можно прослушать следующее:

1.         материнские дующие шумы, возникающие от движения крови в изгибах маточной артерии, синхронные с пульсом матери; они возникают в середине четвертого месяца;

2.         в начале пятого месяца, на 18—20-й, а иногда уже с 15—16-й недели, появляются сердечные тоны плода, имеющие двойной удар и частоту около 140 ударов в минуту;

3.         на четвертом-пятом месяце прослушивается толчок плода, сопровождаемый небольшим шумом; он отражает такое движение плода, которое путем ощупывания еще не может быть определено. Независимо от срока беременности, иногда прослушиваются кишечные шумы, зависящие от передвижения газов по кишечнику при перистальтике его. Эти звуки не ритмичны и носят случайный характер.

Во второй половине беременности необходимо исследовать сердечные тоны плода и материнские шумы. Сердечные тоны наиболее ясно прослушивают в определенных участках живота матери, расположенных ближе к сердцу плода. При передних видах тоны выслушиваются наиболее отчетливо на передней стенке живота беременной, ближе к средней линии; при задних видах, чтобы услышать сердцебиение плода, следует несколько вдавить стетоскоп, при этом сердцебиение прослушивается более латерально, в боковых отделах матки. Сердцебиение плода наиболее отчетливо слышно со стороны спинки. При разгибательных предлежаниях, особенно лицевых, когда грудка перемещается ближе к брюшной стенке, выслушивание сердцебиения плода лучше удается со стороны грудки.

Рисунок: Места наиболее ясного сердцебиения плода.

а – при затылочном предлежании – со стороны спинки плода; б – при лицевом предлежании – со стороны грудки плода.

Определение места расположения наиболее ясных сердечных тонов плода, как уже сказано, помогает в определении позиции вида и предлежания. При головных предлежаниях наиболее ясное сердцебиение плода выслушивается ниже пупка и сбоку, при первой позиции — слева, при второй — справа; при задних видах сердцебиение плода от средней линии, приближаясь к сосковой. При тазовых предлежаниях ясное сердцебиение определяется выше пупка и сбоку, при первой позиции — слева, при второй — справа; при задних видах латеральнее, при передних медиальнее. При поперечных положениях тоны сердца плода прослушиваются только ниже пупка. Тоны сердца плода можно смешать с пульсацией маточной артерии; для различия необходимо сравнивать частоту прослушиваемых тонов с частотой пульса матери: частота пульса беременной или роженицы почти в два раза реже, чем сердцебиение плода. При двойнях сердцебиение каждого из плодов различно по частоте. Для аускультации сердечных тонов двойни поручают одному из исследующих громкий счет сердцебиения одного из плодов; другой исследующий сравнивает этот счет со счетом сердцебиения второго плода. Этим способом можно доказать наличие двойни.

   

Рисунок: Места наиболее ясного сердцебиения плода при типичных положениях его.

1 – при переднем виде первой позиции затылочного предлежания; 2 – при заднем виде первой позиции затылочного предлежания; 3 – при переднем виде первой позиции тазового предлежания; 4 – при заднем виде первой позиции тазового предлежания; 5, 6, 7, 8 – то же при второй позиции.

Материнские шумы во второй половине беременности выслушиваются в виде особых дующих плацентарных шумов, так как наиболее отчетливо они слышны около места прикрепления плаценты. При продольных положениях плода шумы выслушиваются обычно на стороне, противоположной спинке. А. П. Губарев считает выслушивание материнских шумов вспомогательным признаком для определения места расположения плаценты.

Под влиянием сокращений матки и изменения при этом плацентарного кровообращения сердечные тоны плода временно учащаются, а потом замедляются; на высоте же схватки тоны на несколько секунд могут исчезнуть совершенно.

Прежде замедление сердцебиение плода во время схваток объясняли действием плодоизгоняющих сил, вызывающим сжатие головки и повышение внутричерепного давления; в результате этого наступает раздражение центра блуждающего нерва, который посылает тормозящий импульс к сердцу плода. В противоположность этому, А. П. Николаев считает, что при повышении количества ацетилхолина во время схваток, особенно при бурной родовой деятельности, часть его может перейти через плацентарный барьер в кровь плода и вызвать у него торможение или даже временную остановку сердцебиения.

После отхождения околоплодных вод тоны сердца плода становятся более ясными. В процессе родов, по мере продвижения головки, сердечные тоны перемещаются книзу и перед прорезыванием головки прослушиваются ниже середины расстояния между пупком и лоном.

Иногда при аускультации живота беременной в матке прослушивается шум пуповины — дующий или свистящий, совпадающий с сердцебиением плода. Он возникает в штопорообразно извитых сосудах пуповины при надавливании стетоскопом, если петли пуповины находятся близ стенок матки.

Рефлекторные изменения кровообращения в матке, вызванные некоторыми врачебными назначениями, могут привести к значительным изменениям частоты сердцебиения плода. По экспериментальным данным (Н. Л. Гармашева), введение в организм матери хлористого кальция или питуитрина и подкожное введение кофеина, а также горячие и холодные влагалищные души вызывают временное замедление сердцебиения плода, внутривенное введение бромистого натрия — учащение его. Поэтому акушер, выслушивая сердцебиение плода, должен знать о тех лекарствах и манипуляциях, которые получает беременная (роженица).