Глава 2. Общие принципы построения профилактических программ (Гуревич К.Г.)

Никогда не откладывай лечение
                              на потом
Гиппократ

 

 

Чтобы тот или иной фактор риска можно было использовать для программ укрепления здоровья, он должен отвечать следующим критериям:
•    иметь относительно большую длительность воздействия. Кратковременные факторы обычно не поддаются влиянию систематических профилактических программ;
•    быть способным к объективной регистрации. В противоположном случае невозможна оценка эффективности профилактического вмешательства как на уровне индивидуума, так и на уровне всей профилактической программы.
    Хотелось бы, что бы была возможность устранить полностью или частично фактор риска. Устранение фактора риска способствует снижению вероятности развития хронического неинфекционного заболевания. Однако в литературе достаточно используются такие понятия как «пол», «возраст» и др. в качестве факторов риска. Понятно, что современная медицина не способна повлиять на них. Выделение пола и возраста в качестве факторов риска необходимо для того, чтобы подчеркнуть гендерные различия в частоте встречаемости тех или иных заболеваний, а также возрастание вероятности развития хронических неинфекционных заболеваний с возрастом.
    Часто факторы риска делят на:
•    корригируемые (управляемые) воздействие на которые возможно в результате проведения тех или иных профилактических программ;
•    некорригируемые (неуправляемые) воздействие на которые невозможно.
    Для учета риска развития хронических неинфекционных заболеваний,  также прогнозирования смертности от них,  используют как корригируемые, так и некорригируемые факторы риска.
    Интересно отметить, что как в России, так и в Европе большинство случаев преждевременных смертей связаны с одними и теми же причинами: сердечно-сосудистые заболевания, внешние причины смерти, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения. Они имеют сходные доказанные медицинские факторы риска, в первую очередь:
•    повышенное артериальное давление;
•    курение табака;
•    злоупотребление алкоголем;
•    повышение уровня холестерина крови;
•    избыточная масса тела;
•    низкий уровень потребления фруктов и овощей;
•    малоподвижный образ жизни (гиподинамия).
    Для сердечно-сосудистых заболеваний дополнительным фактором риска является сахарный диабет.
    По данным ВОЗ, распространенность неинфекционных заболеваний носит неравномерный характер. Наибольшая частота встречаемости неинфекционной патологии наблюдается среди самых бедных слоев населения. Таким образом, социально-экономический статус является одним из факторов риска развития неинфекционной патологии. Это означает, что программы укрепления здоровья не могут реализовываться только силами медицинских специалистов, необходимы политические решения по улучшению социально-экономического состояния населения.
    Следует отметить, что обычно каждый из перечисленных факторов риска является общим, как минимум, для двух заболеваний. С другой стороны, каждое заболевание связано не менее, чем с двумя перечисленными факторами риска (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Основные факторы риска развития неинфекционных заболеваний и связанные с ними патологии (по: ВОЗ, 2005)

Фактор риска	Заболевание	Уровень достоверности
Высокое артериальное давление	Сердечно-сосудистые заболевания	Высокий
Курение табака	Хронические болезни легких, рак легких	Высокий
	Сердечно-сосудистые заболевания	Умеренный
Злоупотребление алкоголем	Нарушения, связанные с употреблением алкоголя	Высокий
	Внешние причины смерти	Умеренный
	Депрессивные психические расстройства	Ограниченный
Повышение уровня холестерина крови	Сердечно-сосудистые заболевания	Высокий
Избыточная масса тела	Сердечно-сосудистые заболевания	Высокий
	Злокачественные новообразования	Ограниченный
Низкий уровень потребления овощей и фруктов	Сердечно-сосудистые заболевания	Умеренный
	Рак легких	Ограниченный
Малоподвижный образ жизни	Сердечно-сосудистые заболевания	Умеренный

Перечисленные факторы риска по-разному действуют на каждого человека. Результат воздействия определяется как индивидуальными характеристиками (наследственность, пол, расово-этническая принадлежность, социально-экономическое положение и т.д.), так и состоянием системы здравоохранения и уровнем жизни.
    Знание факторов риска позволяет планировать и проводить программы укрепления здоровья. Так, снижение уровня холестерина крови и контроль артериального давления в ряде стран позволили уменьшить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
    Профилактика, направленная на предотвращение действия факторов риска, является наиболее эффективной в плане укрепления здоровья. Однако в этом случае необходимо межсекторальное взаимодействие, т.к. другие отрасли экономики могут оказать существенное влияние на реализацию медицинских программ.
    Например, программы профилактики курения табака окажутся неэффективными, если в СМИ будет проводиться активная реклама табачных изделий. Эффективность программ борьбы с курением возрастает, если на государственном уровне запрещено курить в общественных местах, повышается стоимость страховки для курильщиков и т.д.

    Мониторинг факторов риска

    Профилактическое воздействие на факторы риска – основа программ укрепления здоровья. Именно поэтому для программ укрепления здоровья  крайне важен мониторинг факторов риска. Он позволяет выявить наиболее значимые факторы риска, а также изменение их значимости в процессе реализации профилактических программ.
    Учет всех факторов риска сложен и требует существенных материальных затрат. Поэтому ВОЗ рекомендует принцип поэтапной реализации системы мониторинга (рис 2.2), который называется STEPS (http://www.who.int/chp/steps/instrument/Russian_Instrument.pdf). Принцип поэтапного мониторинга факторов риска и показателей заболеваемости и смертности приведен в таблице 2.2.
    Поэтапный мониторинг факторов риска основан на том, что на первом этапе информацию получают при помощи анкетирования. Разумеется, данной информации не всегда хватает, поэтому переходят ко второму этапу – физикальным методам исследования. Но этот этап может потребовать дополнительных материальных затрат и человеческих ресурсов, поэтому при их недостатке ограничиваются первым этапом мониторинга. Полную информацию о факторах риска получают в результате третьего этапа мониторинга – клинико-лабораторных данных. Однако при недостатке людских или материальных ресурсов ограничиваются вторым этапом мониторинга.

 

Рисунок 2.2. Схематичное изображение поэтапного мониторинга факторов риска

 

Таблица 2.2. Поэтапный принцип, рекомендованный ВОЗ при организации мониторинга и анализа факторов риска и распространенности неинфекционных заболеваний

Неинфекционные заболевания	I этап	II этап	III этап
Показатели смертности за прошедший период (факторы риска в прошлом)	Показатели смертности по половозрастным группам	Словесное описание результатов вскрытия – показатели смертности по половозрастным группам и причинам смерти	Свидетельство о смерти - показатели смертности по причинам смерти и половозрастным группам
Показатели заболеваемости (факторы риска в настоящем)	Данные госпитализации по половозрастным группам	Уровни госпитализации и основные причины госпитализации по 3 группам: инфекционные заболевания, неинфекционные заболевания, травмы	Данные по вновь выявленным случаям заболеваний с указанием причины заболевания
Факторы риска (заболеваемость в будущем)	Анкетирование по основным факторам риска	Результаты физикальных методов обследования	Данные клинико-лабораторных исследований

Принцип поэтапного осуществления мониторинга базируется на стандартизации системы сбора информации, что позволяет отслеживать ситуацию по регионам и странам. При необходимости может проводиться сравнение факторов риска. Кроме того, данная система мониторинга позволяет отслеживать развитие ситуации с течением времени.
    Поэтапное отслеживание всех факторов риска невозможно. Поэтому при создании системы мониторинга целесообразно особое внимание уделять тем факторам риска, которые поддаются воздействию. Факторы риска, отбираемые для мониторинга, должны удовлетворять следующим требованиям:
•    оказывать наибольшее воздействие на заболеваемость, инвалидность или смертность;
•    поддаваться воздействию программ укрепления здоровья;
•    могут изучаться с соблюдением соответствующих этических норм.
Кроме того, немаловажно при отборе фактора риска учитывать научные данные об опыте его изучения и/или контроля. Основные факторы риска для неинфекционных заболеваний, удовлетворяющие приведенным требованиям, приведены в таблице 2.3.

Таблица 2.3. Факторы риска основных неинфекционных заболеваний, используемые для мониторинга эффективности профилактических программ

Фактор риска	Заболевание
	Сердечно-сосудистые заболевания	Сахарный диабет II типа	Онкологи- ческие заболевания	Бронхо- легочные заболевания
Курение	+	+	+	+
Употребление алкоголя	+
Нерациональное питание	+	+	+	+
Недостаточная физическая активность	+	+	+	+
Ожирение	+	+	+	+
Повышенное артериальное давление	+	+
Повышение уровня глюкозы крови	+	+	+
Нарушение баланса липидов крови	+	+	+

При поэтапном осуществлении мониторинга на I этапе данные собираются при помощи анкетирования. Данный процесс может осуществлять ограниченная команда специалистов, в т.ч. со средним медицинским образованием. На II этапе мониторинга добавляются данные физикальных методов исследования. III этап дополняется клинико-инструментальными и лабораторными методами исследований.
    В результате мониторинга получается ограниченный набор достоверных данных. При необходимости на каждом из этапов исследования могут использоваться три модуля анализа факторов риска: основной, расширенный и дополнительный (рис. 2.3).

Рисунок 2.3. Модульный анализ факторов риска

 

Модульный анализ позволяет расширить сведения о факторах риска, не привлекая методов исследования другого этапа. Так, мониторинг I этапа предполагает применение анкет. При использовании модульного анализа применяются дополнительные анкеты или же дополняются существующие анкеты. Пример модульного анализа факторов риска приведен в таблице 2.4. Полный список модулей, рекомендуемый ВОЗ, дан в таблице 2.5.

Таблица 2.4. Пример принципа поэтапной оценки факторов риска

Модули	Уровни
	I этап	II этап	III этап
Основной	Социально-экономические данные; курение; употребление алкоголя; недостаток физической нагрузки; нерациональное питание	Измерение роста, веса, объема талии, артериального давления	Измерение натощакового уровня глюкозы; общее содержание холестерина крови
Расширенный	Тип питания; образование; данные о семье	Измерение объема бедер	Определение содержание липопротеидов высокой и низкой плотности; триглицеридов
Дополнительный	Данные об образе жизни; психическое здоровье; травмы	Прогулка с замером времени и шагомером; измерение пульса; определение толщины кожных складок	Тест на толерантность к глюкозе, анализ мочи

 Таблица 2.5. Основные информационные модули, используемые на этапах мониторинга факторов риска неинфекционных заболеваний (по ВОЗ, 2001)

Факторы риска, заболевания	Модули
	Основной	Расширенный	Дополнительный (примеры)
Этап I
Демографические	Возраст, пол, образование, проживание в городской или сельской местности	Этническая принадлежность, род занятий, уровень доходов	Численность семьи, семейное положение, бытовая обустроенность
Курение	Частота курения, его продолжительность	Вид потребляемого табака	Пассивное курение, попытки отказаться от курения
Употребление алкоголя	Длительность употребления	Количество и кратность употребления	Знания о вреде употребления алкоголя
Питание	Употребление овощей и фруктов	Тип питания	Количество приемов пищи
Физическая активность	Наличие\отсутствие движения в связи с используемыми видами транспорта	Средний расход энергии на физические упражнения	Средний расход энергии в свободное время
Прочие			Нетрудоспособность, психическое здоровье, состояние зубов, использование ремня безопасности, стресс
Этап II
Ожирение	Рост, вес, объем талии	Объем бедер	Анамнестические данные о потере веса, о максимальном весе
Инсульт	Систолическое и диастолическое давление	Прием лекарственных препаратов по поводу артериальной гипертензии	Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям
Этап III
Сахарный диабет	Уровень глюкозы натощак	Лечение по поводу сахарного диабета	Тест на толерантность к глюкозе
Дислипидемия	Уровень холестерина крови	Уровень триглицеридов, состав липопротеидов	Результаты предыдущих анализов на холестерин

 Создание системы контроля распространения неинфекционных заболеваний

Рисунок 2.7. Примеры позитивного и негативного опросников качества жизни

Многие исследователи считают, что негативные опросники позволяют уменьшить влияние субъективного фактора при ответах на вопросы. Ряд опросников используют как позитивно, так и негативно сформулированные вопросы; ответы на них специальным образом пересчитываются при определении результатов с тем, чтобы об улучшении качества жизни свидетельствовало либо увеличение, либо уменьшение суммы набранных баллов за ответы на опросник.
    В зависимости от той области медицины, в которой применяется опросник качества жизни, их подразделяют на:
1.    Общие, т.е. рассчитанные на оценку состояния индивидуума в целом;
2.    Специальные, созданные, чтобы оценивать состояние индивидуума при определенной болезни. Специальные опросники можно разделить следующим образом:
•    по области медицины, в которой они используются (кардиология, онкология, стоматология и т.д.),
•    по нозологической форме, для которой они применяются (рак молочной железы, ишемическая болезнь сердца, артрит и т.д.),
•    по состоянию пациента (например, для инкурабельных больных),
•    по возрасту (для детей, подростков и т.д.).
    Общие опросники позволяют определять качество жизни вне зависимости от наличия болезни, однако они могут быть нечувствительными к изменениям качества жизни при определенной патологии. Специальные опросники отражают проблемы конкретного заболевания и не могут использоваться для оценки качества жизни у здоровых людей. Суммарные данные о преимуществах и недостатках различных опросников приведены в таблице 2.8.

Таблица 2.8. Сравнение различных видов опросников (по: Новик А.А., Ионова Т.И., 2002)

Тип опросника	Преимущества	Недостатки
Общий	Позволяют сравнивать качество жизни на популяционном уровне, оценивать качество жизни у здоровых лиц, а также при некоторых болезнях. Может учитывать неспецифические эффекты	Сложен в применении и обработке. Может не учитывать важные клинические изменения при определенных болезнях
Специальный	Отражает проблемы наиболее важные для конкретной нозологической формы. Учитывает динамику заболевания	Сложен в применении и обработке. Может не учитывать неспецифические эффекты

Улучшение или сохранение качества жизни – неотъемлемая задача любых профилактических программ. Если профилактическая программа приводит к ухудшению качества жизни, то она не будет эффективна в силу ее субъективного отторжения представителями целевых групп.
    Определение качества жизни особенно важно при хронических заболеваниях, таких как артериальная гипертензия, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и т.д. В этом случае с помощью показаний качества жизни можно оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий. Однако в последнее время понятие качества жизни относят и к здоровому индивидууму- как критерий сохранности его здоровья.
    Как правило, важно оценить не только сиюминутное качество жизни, но и динамику его изменения в процессе лечения или сохранение в течение длительного времени. Именно по динамике изменений качества жизни можно определить эффективность лечебных или профилактических мероприятий. Проиллюстрируем это с помощью примера.
    Артериальная гипертензия - заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления относительно нормы. Это заболевание сопровождается снижением качества жизни: пациенты жалуются на головную боль, ухудшение слуха, зрения, у многих снижается либидо. Нелеченная гипертензия повышает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, т.е. инвалидизации или смерти. Для лечения артериальной гипертензии используют препараты, снижающие артериальное давление, - гипотензивные средства. Длительное время одним из основных подобных препаратов был клофелин. Однако в последнее время более активно стали применяться другие средства, в частности β-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (назовем их условно «новые препараты»). Клофелин дешевле многих этих средств. В чем же дело? Оказывается, новые препараты не только снижают артериальное давление, но и уменьшают риск развития осложнений артериальной гипертензии, т. е. повышают качество жизни больных, продлевают их активное долголетие. Именно поэтому при лечении артериальной гипертензии предпочтительнее применение новых препаратов, нежели клофелин.
    Разработка опросника качества жизни – длительный процесс, который включает в себя ряд последовательных этапов:
1.    Разработка вопросов. На этом этапе на основании данных литературы, интервью врачей и пациентов пытаются сформулировать максимально возможное число вопросов, учитывающих особенности конкретного состояния. Чем больше сформулировано вопросов на данном этапе, тем в большей степени опросник будет отражать качество жизни при конкретном заболевании
2.    Сокращение перечня вопросов. В первую очередь сокращаются повторяющиеся вопросы или вопросы, близкие по смыслу. Иногда одинаковые вопросы специально оставляют, но в разных формулировках и разных модальностях (позитивной и негативной). В этом случае совпадающие ответы на подобные вопросы свидетельствуют об искренности пациента, а противоречивые ответы– о его лживости. В последнем случае опросник не используется для дальнейшего анализа. При сокращении перечня вопросов также используют статистические методы исследования, с помощью которых пытаются выявить те вопросы, ответы на которые в наибольшей степени варьируют. Следует помнить о том, что чем больше вопросов, тем выше достоверность информации, получаемой с помощью опросника, но больше время заполнения анкеты. Поэтому опросники, содержащие более 40 вопросов используются  редко.
3.    Предварительное тестирование в небольшой фокус-группе пациентов. На данном этапе проверяют, насколько однозначно и легко воспринимаются формулировки вопросов. Кроме того, подобное тестирование позволяет сократить число вопросов.
4.    Оценка психометрических характеристик опросника (валидация). Как минимум, статистическими методами оценивают три параметра:
•    валидность – способность измерять качество жизни, связанное с изменением клинико-лабораторных данных и другими клиническими особенностями течения заболевания;
•    надежность (воспроизводимость) – получение сходных результатов при тестировании качества жизни пациентов с одним клиническим состоянием, находящихся в одинаковых условиях (например, дома, в стационаре);
•    чувствительность – предсказуемость изменения качества жизни в разных исследуемых группах и у одних и тех же пациентов с течением времени.
5.    Языковая и культурная адаптация (рис. 2.8) проводится для опросников, разработанных в других странах.

 

 

Рисунок 2.8. Схема языковой и культурной адаптации опросника

 

Ниже мы рассмотрим некоторые примеры опросников качества жизни

    Общий опросник качества жизни

    Наиболее известным общим опросником качества жизни является разработанный ВОЗ и содержащий сто вопросов (ВОЗ КЖ-100, WHO-QoL-100). Во многих исследованиях используется его сокращенная версия, состоящая из 36 вопросов (SF-36). Данные опросники являются своеобразным «золотым стандартом», служащим для ориентира при разработке новых инструментов оценки качества жизни.
    Опросник ВОЗ КЖ-100 был протестирован в 15 странах мира, а русскоязычная версия его используется начиная с 1995 г. (Приложение 1). Данный опросник является субъективной мерой благополучия респондентов и их удовлетворенности условиями жизни и общим состоянием здоровья. В вопросах субъективная оценка респондентами их здоровья и жизненных условий подчеркнута более, чем их объективное функциональное состояние.
    Опросник ВОЗ КЖ-100 применим к широкому кругу респондентов и представляет собой многомерный инструмент, позволяющий получить как оценку качества жизни респондента в целом, так и частные оценки по отдельным сферам жизни:
•    физические функции,
•    психологические функции,
•    уровень независимости,
•    социальные отношения,
•    окружающая среда,
•    духовная сфера,
а также напрямую измеряется восприятие индивидуумом своего качества жизни и здоровья в целом.
    Внутри каждой из сфер выделяется несколько субсфер – более узких и конкретных аспектов жизни, связанных с состоянием здоровья индивида и терапевтическими вмешательствами. Например, в рамках физического функционирования, жизнь индивида может ухудшаться из-за проблем, вызываемых физической болью либо физическим дискомфортом, усталостью и недостатком энергии и сил, а также невозможностью восстановиться и отдохнуть с помощью сна.
    Результаты измерения качества жизни с помощью опросника интерпретируются по позитивной шкале.

 

 

Качество жизни в стоматологии

    В стоматологии, как и во многих других отраслях медицины, имеются специальные опросники качества жизни. При оценке качества жизни в стоматологии делается предположение, что стоматологическое здоровье влияет на физическое и психологическое состояние человека, а также на социальное благополучие и коммуникативную функцию. Определение ВОЗ под стоматологическим здоровьем подразумевает сохранение на протяжении жизни функционального, эстетически естественного «набора» не менее, чем из 20 зубов без необходимости их протезирования.
    Качество жизни в стоматологии – оценка не только физических, функциональных, но и социальных, коммуникативных и психологических составляющих стоматологического здоровья. При этом следует учитывать, что люди разного возраста, пола, вероисповедания и социального положения могут считать наиболее существенными для своего качества жизни совершенно различные аспекты стоматологического здоровья. Поэтому при сходном клиническом диагнозе может потребоваться различный объем стоматологического вмешательства для того, чтобы оказанная врачебная помощь соответствовала ожиданиям пациентов и психологически воспринималась ими адекватно. По мнению некоторых авторов, требования к объему стоматологической помощи с позиций пациента можно проранжировать следующим образом:
•    устранение боли или дискомфорта;
•    восстановление или улучшение функции;
•    создание новой эстетики рта.
    Следует отметить, что изначально концептуальная структура измерения статуса стоматологического здоровья была описана Locker D. (1988). Она основана на классификации возможных нарушений, недееспособности, инвалидности, связанных со стоматологическим здоровьем.
    Со времени первой работы Locker D. разработано примерно 10 основных индексов, позволяющих оценить влияние стоматологического здоровья на качество жизни, при этом наиболее часто применяются только три:  
1.    Профиль влияния стоматологического здоровья - Oral Health Impact Profile (OHIP) (Slade G., Spenser J., 1994);
2.    Влияние стоматологического статуса на повседневную жизнь - Dental Impact on Daily Living (DIDL) (Leao A., Sheiham A., 1996);
3.    Взаимосвязь стоматологического здоровья и качества жизни - Oral Health – Related Quality of Life (OHQoL) для измерения различного влияния стоматологического статуса на повседневные функции (Kressin N. et al., 1996).
    Упомянутые индексы являются объективными средствами измерения, которые позволяют оценивать стоматологическое здоровье в терминах его влияния на качество жизни. Каждый из этих индексов предназначен для измерения частоты, силы, степени влияния стоматологических проблем на функциональное и социально-психологическое благополучие индивидуума, а также для экспертной оценки нуждаемости и эффективности стоматологической помощи. Некоторые из индексов могут использоваться в эпидемиологических исследованиях и для планирования объема оказания медицинской помощью системами здравоохранения.
    С нашей точки зрения, наиболее приемлемым для исследования стоматологического качества жизни взрослых пациентов является индекс OHIP. Он изначально был предложен в виде 49 вопросов, а в дальнейшем число вопросов было сокращено до 14 наиболее информативных. Валидированная русскоязычная версия опросника приведена в Приложении 2 (Барер Г.М. и соавт., 2007).
Опросник OHIP-14 содержит вопросы, которые условно относятся к трем основным сферам, связанным со стоматологическим здоровьем:
•    проблемы при приеме пищи,
•    проблемы с общением,
•    проблемы в повседневной жизни.
    Данный опросник является негативным.

Качество жизни в офтальмологии

    Особенностью заболеваний глаз является то, что они не приводят к летальному исходу, но большинство из них имеют хроническое течение и влекут за собой снижение остроты зрения, часто до полной слепоты.  При этом болевой синдром либо выражен слабо, либо отсутствует. Использование фармакологических препаратов (глазных капель) для лечения офтальмологических заболеваний, а также средств коррекции зрения является длительным, часто пожизненным. Соответственно, основные требования к объему офтальмологической помощи с позиций пациента можно проранжировать как:
•    повышение остроты зрения,
•    минимизация влияния приема лекарственных препаратов и необходимости использования средства коррекции зрения на повседневную жизнь пациента,
•    устранение физического и зрительного дискомфорта.
    Острота зрения оказывает огромное влияние, как на физические возможности индивидуума, так и на его психо-эмоциональное состояние и социальные функции. Исследования Lee P.P. и Spitzer K.A. (1997) и Chia E. M. et al. (2004) выявили, что снижение зрения оказывает более сильное влияние на качество жизни пациента, чем сахарный диабет II типа, инсульт, гипертония и последствия инфаркта миокарда.
    Ежедневное использование глазных капель нарушает привычное течение жизни пациента. Козина Е. В. (2003) показала, что у 67,8% больных глаукомой одним из основных факторов, снижающих качество жизни, была необходимость лечиться.
    Так же необходимо помнить о побочных эффектах глазных капель со стороны сердечно-сосудистой системы при их длительном применении, что так же не может не оказывать негативного влияния на  качество жизни пациента.
    Средство коррекции зрения повышает остроту зрения пациента, тем самым оказывая положительное влияние на физическую сферу качества жизни пациента. Тем не менее, необходимость его использования  часто оказывает негативное влияние психо-эмоциональную и социальные сферы  качества жизни. Достаточно отметить нежелание подростков носить очки по причине боязни негативного отношения сверстников или постоянный страх многих пациентов остаться без средства коррекции (забыть, сломать очки или потерять контактные линзы).
    Первые попытки изучения последствий снижения зрения в повседневной жизни больного были предприняты датским исследователем B. Peterson в начале 1980-х гг. За эти годы были предложены более двух десятков различных специальных опросников для использования у офтальмологических больных. Наибольшей популярностью среди исследователей в области офтальмологии в настоящее время пользуются специальные опросники VF-14, NEI-RQL-42,  NEI-VFQ-25, COMTOL и анкета Мак Мониеса.
    Опросник  VF-14 (Visual Function) изначально разрабатывался для оценки влияния результатов оперативного лечения на повседневную деятельность пациентов и является чувствительным инструментом при сильном снижении зрительных функций (Aloinso J., Espallargues A.J., Aiiderseni T.F., et al., 1997).
    Опросник NEI-RQL-42 (National Eye Institute Visual Function Questionnaire) был создан для оценки удовлетворенности пациентов с аметропиями своими средствами коррекции зрения. Он может быть рекомендован как полезный инструмент при отборе кандидатов на рефракционную хирургию, при оценке результатов хирургической коррекции зрения  или коррекции ортокератологическими контактными линзами (Nichos J.J., Mitchell L., Saracino M,. Zadnik K., 2003).
    Наиболее популярным на сегодняшний день является опросник NEI-VFQ-25 (National Eye Institute Visual Function Questionnaire). Основной задачей при его создании стало максимальное отражение всего разнообразия изменений в жизни больного в связи со снижением зрительных функций разной степени тяжести. Опросник состоит из 25 вопросов, ответы на которые позволяют оценивать здоровье глаз в терминах его влияния на качество жизни. Оценивается состояния зрительных функций, выраженность болевого синдрома, зрение вдаль и вблизь, периферическое зрение, цветовое зрение, вождение автомобиля, участие в общественной жизни, психическое здоровье в связи с изменением зрения, ожидаемые изменения в состоянии зрительных функций, ограничения в привычной деятельности и степень зависимости от окружающих в связи с состоянием зрительных функций (Mangione C.M., et al. 2001). Валидированная русскоязычная версия опросника приведена в Приложении 3 (Гуревич К.Г., Рыбакова Е.Г., Черепахина М.А., 2011).
    Для сопоставления  эффективности в клинических испытаниях современных офтальмологических препаратов, используемых при лечении глаукомы был создан опросник COMTOL (The Comparison of Ophthalmic Medications for Tolerability). Он охватывает частоту и выраженность распространенных побочных эффектов  препаратов  для снижения внутриглазного давления. Кроме того, опросник измеряет степень вмешательства этих побочных эффектов и любых связанных с лечением ограничений  в повседневную жизнь пациентов, изменение их  КЖ, согласие на лечение и влияние на удовлетворение лечением (Barber B.L., et al., 1997).
    Для субъективной оценки выраженности синдрома сухого глаза в настоящее время широкое распространение получила анкета Мак Мониеса (Dry eye: diagnostic test template) (Mc Monnies, 1986).
    Несмотря на то, что исследованием качества жизни пациентов с заболеваниями глаз занимаются уже более 30 лет, к сожалению, до сих пор не существует единых стандартов ни в методиках проведения исследований, ни в критериях оценки различных аспектов качества жизни этой категории пациентов.

    Контрольные вопросы:
    1.     Дайте определение понятию «качество жизни».
    2.     Как измеряется качество жизни в медицине?
    3.     Какие виды опросников по качеству жизни в медицине Вы знаете? В чем их преимущества и недостатки?
    4.     Какие этапы создания опросников качества жизни Вы знаете?
    5.     Расскажите об опроснике ВОЗ КЖ-100.
    6.     Каковы особенности определения качества жизни в стоматологии?
    7.     Каковы особенности определения качества жизни в офтальмологии?

    Самостоятельная работа.
    Разработайте опросник по качеству жизни студентов. Учтите наличие учебников в библиотеке, необходимость переезжать из здания в здание, возможность перекусить между занятиями, условия обучения и отдыха. Отметьте наличие вредных привычек у студентов.
Сделайте вариант с визуальной и цифровой шкалой. Сделайте позитивный и нетагивный опросники.
Обсудите результат с преподавателем. Какие сложности возникли при составлении опросника?

2.3. Общие принципы организации профилактических программ

    Планирование профилактических программ следует начинать с предположения «предположим, задача решена -  что изменилось?» Это предположение позволит смоделировать желаемые изменения в результате профилактических программ и оценить соотношение целей, задач и методов их решения.
    При планировании и проведении профилактических программ следует придерживаться следующего алгоритма (рис. 2.9):
1.    Ситуационный анализ. В чем проблема. Какие имеются факторы риска. К развитию какой патологии (каких патологий) могут привести эти факторы риска.
2.    Определение целевых групп. Для кого реализуется профилактическая программа. Будет ли она индивидуальной, групповой или же популяционной.
3.    Определение цели. Что будет достигнуто в результате ее реализации.
4.    Определение задач. Как будет достигаться заданная цель.
5.    Определение методов. Какими способами будет реализовываться программа.
6.    Оценка эффективности (мониторинг). Как будет оцениваться достижение заданной цели.
7.    Поиск финансовой поддержки. За счет каких средств будет реализовываться программа.
8.    Правовые аспекты. Как законодательно регулируется данный вид деятельности.
9.    Непосредственная реализация конкретной программы.
    В идеале этот алгоритм в той или иной степени повторяется в процессе реализации программ укрепления здоровья.

 

Рисунок 2.9. Принцип реализации программ укрепления здоровья

 

Общие принципы профилактической деятельности

    Реализация программ формирования здорового образа жизни осуществляется на основе следующих основополагающих принципов:
1.    Принцип системности  - предполагает реализацию здоровьесберегающей  деятельности на любом  из  уровней системного  процесса, имеющего единую цель, подвижную гибкую структуру, компоненты которой взаимосвязаны между собой, а также механизм обратной связи, позволяющий корректировать и уточнять текущие задачи деятельности.
2.    Принцип стратегической целостности определяет  единую стратегию здоровьесберегающей  деятельности, включая основные направления и конкретные мероприятия.
3.    Принцип многоаспектности  базируется на представлении о здоровом образе жизни, как  процессе, связанном с различными сторонами жизни человека и общества и предполагает использование  различных направлений и форм деятельности.
4.    Принцип ситуационной адекватности определяет соответствие содержания и организации деятельности по формированию здорового образа жизни, реальной  актуальной социальной-культурной ситуации.
5.    Принцип динамичности предполагает подвижность и гибкость связей между структурами и компонентами здоровьесберегающей системы, обеспечивающих возможность ее развития и усовершенствования с учетом достигнутых результатов.
6.    Принцип эффективного использования ресурсов участников предполагает реализацию задач здоровьесберегающей деятельности не столько за счет создания новых организационных структур и механизмов, сколько за счет уже имеющихся содержательных, методических, профессиональных  ресурсов.  
7.    Принцип легитимности определяет соответствие любых форм здоровьесберегающей деятельности  законодательству,  принятие и одобрение этих мероприятий обществом в целом.

    Технологии формирования здорового образа жизни

     Для формирования здорового образа жизни обычно используются разнообразные виды  технологий:
•    социальные,
•    педагогические,
•    психологические,
•    медицинские.
1.    Социальные технологии направлены, главным образом, на обеспечение условий для формирования здорового образа жизни у представителей целевых групп, а также развитие ценностных ориентиров и нормативных представлений о здоровом образе жизни. Кроме того, социальные технологии направлены на повышение благополучия и качества жизни представителей целевых групп.
    Социальные технологии могут иметь разностороннюю направленность:
•    информационно-просветительскую,
•    социально-поддерживающую,
•    организационно-досуговую,
•    спортивно-развивающую.
2.    Педагогические технологии  направлены на информирование, овладение умениями и навыками здорового образа жизни, посредством применения универсальных инновационных интерактивных технологий. Педагогические технологии служат основой для разработки обучающих программ, обеспечивающих специальное целенаправленное системное воздействие на адресные группы.
    Важное значение в этом контексте приобретает развитие системы специальной подготовки педагогических кадров. Это связано с тем, что эксперты акцентируют внимание на высокую эффективность использования немедицинских методов профилактики, особенно при реализации программ первичной профилактики.
3.    Психологические технологии формирования здорового образа жизни направлены на  личностный рост, формирование системы ценностей и мотивации на здоровый стиль жизни.  Целью психологического компонента здоровьесберегающей деятельности в также является развитие определенных личностных и социальных компетенций, обеспечивающих продвижение к здоровью, создание благоприятного доверительного климата в коллективе. Психологические технологии  осуществляются как в рамках программной деятельности в групповой работе, так и при индивидуальном консультировании представителей целевых групп.
4.    Медицинские технологии направлены на развитие эффективных профилактических, лечебных и реабилитационных стратегий, в результате которых формируется устойчивая система превенции острых и хронических соматических, инфекционных, нервно-психических, стоматологических заболеваний, а также социально-значимых расстройств – зависимость от табака, алкоголя, наркотиков, ВИЧ/СПИД, туберкулез.
    Медицинские технологии представляют собой систему развития разнообразных адресных профилактических, диагностических и лечебно-реабилитационных программ представителям целевых групп.

    Виды профилактических программ

    Можно выделить различные виды профилактических программ, систематизированные по различным основаниям.
    В зависимости от времени воздействия профилактические программы могут быть постоянно действующие; систематически-действующие; периодически-действующие.
    Постоянно-действующие  программы. Эти программы профилактики действуют постоянно в каком-либо определенном месте, например на базе определенных школ, где проводятся регулярные профилактические занятия с детьми подростками, учителями. Также осуществляется подготовка субспециалистов (волонтеров, учителей, психологов, родителей), которые будут продолжать постоянную профилактическую активность.
    Систематически-действующие программы. Такие программы предполагают регулярное проведение систематических профилактических мероприятий, рассчитанных на определенный промежуток времени (например, на протяжении нескольких месяцев, несколько раз в год и т.д.).
    Периодически-действующие программы это профилактическая гибкость, которая проводится периодически и не имеет системы. Например, проведение мотивационных акций, заставляющих задуматься о здоровом образе жизни. Подобные акции имеют успех, и для некоторых лиц могут оказаться поворотным пунктом начала новой жизни без психоактивных веществ, или способствовать изменению рискованного сексуального поведения на более ответственное и безопасное.
    В зависимости от целевой направленности и технологий, использованных в программе профилактики можно выделить следующие виды программ: программы когнитивного, аффективного, интерперсонального, поведенческого обучения, а также программы формирования социальных альтернатив.
    Программы когнитивного обучения нацелены на обучение детей, начиная с дошкольного возраста, принятию адаптационных решений, ответственности за собственное поведение и осознанности поведенческого выбора.
    В основе программ аффективного обучения заложена идея необходимости работы с эмоциями и системой эмоционального регулирования. По мнению авторов этого направления, переживаемый в подростковом возрасте кризис идентичности может спровоцировать поведенческие расстройства, в том числе инъекционное употребление наркотических веществ и промискуитет, что свою очередь повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией. Цель данных программ – научить детей и подростков регулировать эмоции, не прибегая к формам саморазрушающего поведения.
    Программы интерперсонального обучения являются попыткой предупредить у детей и подростков формирования деструктивного, рискованного поведения путем развития у них более конструктивного представления о себе, понимания своих ощущений и интерперсональных связей, обучения навыкам принятия решений и коммуникативной компетентности.
    Программы поведенческого обучения или поведенческой модификации основываются на тренинге поведенческих навыков с целью повышения устойчивости к употреблению наркотиков, к включению в асоциальные компании, формированию рискованных форм сексуального поведения. Программы основывается на том положении, что человек, обученный определенным поведенческим навыкам, чувствует себя компетентным, эффективным у него повышается самоуважение, и формируются навыки безопасного поведения в ситуации риска заражения ВИЧ. Эти программы учат детей на осознанном или неосознанном уровнях отказываться от употребления наркотиков, не принимать неизвестных препаратов, не входить в контакт с незнакомыми людьми.
    Программы формирования социальных альтернатив базируются на идее о том, что позитивная социальная активность подростков способствует их переориентации с рискованного деструктивного поведения на безопасную и социально приемлемую деятельность. К альтернативной деятельности относятся: все возможные формы занятости молодежи, путешествия с приключениями, спорт, творческая и научно-исследовательской активность.
    Другим основание систематики разработанных программ профилактики является объект профилактических воздействий или контингент, на изменение осведомленности, установок и поведения которого направлена программа. В соответствие с целевой группой, на которую ориентирована программа, выделяют общественные программы; программы, сфокусированные на школе; программы, сфокусированные на семье; мультикомпонентные программы.
    Общественные программы подразумевают работу с различными категориями населения. Профилактическое воздействие осуществляется посредством массовой информации: радио, телевидения, газет, журналов, афиш и плакатов, фильмов, видеороликов. Цель этих программ – увеличение информации о последствиях, оказываемых на здоровье употреблением алкоголя, табака и наркотиков. Эти программы призваны действовать на установки, касающиеся употребления психоактивных веществ и сексуального поведения, а также и средовые факторы, поддерживающие данные установки.
    Программы, сфокусированные на школе, ориентированы на учащихся и специалистов школ. Профилактическое  воздействие осуществляется в форме уроков посещенные обучению здоровому поведению, предупреждению ВИЧ-инфекции, беременности, употребления наркотиков и алкоголя  и др. В рамках данной категории профилактических программ особе внимание стоит уделить программам улучшения взаимодействия между учителями и школьниками. Такие программы включают тренинг учителей с целью создания социально-поддерживающего климата в школе, работу с самооценкой и Я-концепцией учителя, тренинги личностного роста и социальных навыков, в том числе навыков позитивной коммуникации с учениками.
    Программы, сфокусированные на семье, ориентированы на работу с семьями несовершеннолетних и молодежи. В настоящее время развивается ряд сфокусированных на семье профилактических программ, которые показали свою эффективность: программы тренинга родительской компетентности, программы развития семейных и социальных навыков у детей и родителей, программы формирования: семейного копинг-поведения.
    В рамках программ, ориентированных на различные сообщества, следует особо отметить программы создания групп социальной поддержки. Эти программы ориентированны на создание групп взаимной поддержки среди сверстников, родителей, педагогов, а также групп само - и взаимопомощи.

Мультикомпонентные программы учитывают индивидуальные и средовые аспекты профилактики (школьные, семейные, общественные и т.д.). Мультикомпонентный превентивный подход является наиболее перспективным, поскольку установлено, что эффективность программ прямо пропорционально связанна с количеством включенных в нее компонентов. Цель мультикомпонентных программ получить синэргический эффект при охвате различных целевых групп и комбинации различных превентивных стратегий.

    СВОТ-анализ

    СВОТ (SWOT)-анализ представляет собой метод стратегического планирования, используемый для оценки факторов и явлений, влияющих на проект. При этом все факторы делятся на четыре категории:
•    strengths (сильные стороны),
•    weaknesses (слабые стороны),
•    opportunities (возможности),
                   •     threats (угрозы).
    По первым буквам этих факторов и было дано название метода. В английской литературе метод СВОТ-анализа также именуется как LCAG-анализ по первым буквам фамилий авторов метода.
    Метод включает определение цели проекта и выявление внутренних и внешних факторов, которые способствуют её достижению или осложняющих его. Визуально метод СВОТ-анализа представлен в виде таблицы 2.9.

 

Таблица 2.9. Схема организации СВОТ-анализа

Факторы	Положительное влияние	Отрицательное влияние
Внутренние факторы	Strengths (свойства проекта, дающие преимущества перед другими)	Weaknesses (свойства, ослабляющие проект)
Внешние факторы	Opportunities (внешние факторы, дающие дополнительные возможности по достижению цели)	Threats (внешние вероятные факторы, которые могут помешать достижению цели)

Использование СВОТ-анализа помогает ответить на следующие вопросы:
•    использует ли проект внутренние сильные стороны или отличительные преимущества в своей стратегии?
•    если проект не имеет отличительных преимуществ, то какие из ее потенциальных сильных сторон могут ими стать?•    какие слабые стороны проекта требуют корректировки, исходя из стратегических соображений?
•    какие угрозы должны наиболее беспокоить организаторов профилактической программы и какие стратегические действия должны быть предприняты для хорошей защиты?
    В таблице 2.10 представлены примеры основных факторов, которые целесообразно учитывать при проведении СВОТ-анализа для профилактических программ
Таблица 2.10 . Примеры факторов, влияющих на эффективность проведения профилактических программ

Потенциальные внутренние сильные  стороны (S):	Потенциальные внутренние слабости (W):
• Четко проявляемая компетентность коллектива, • Адекватные финансовые источники, • Хорошее понимание целевой группы, • В команде имеется лидер, • Четко сформулированная стратегия профилактической деятельности, • Собственная уникальная технология профилактики , • Проверенное надежное управление проектами, • Умение проводить научно-исследовательские проекты, • Эффективная реклама.	• Потеря некоторых аспектов компетентности, • Недоступность финансов, необходимых для проведения профилактической программы, • Отсутствие анализа информации о целевых группах, • Отсутствие четко выраженной стратегии профилактической деятельности, • Низкая эффективность расходования средств при реализации проектов, • Устарелые технологии профилактики , • Неэффективное управление.
Потенциальные внешние благоприятные возможности (О):	Потенциальные внешние угрозы (Т):
• Возможность вовлечения в проект других целевых групп, • Возможность расширения спектра профилактической деятельности, • Отсутствие других профилактических программ или их низкая  эффективность, • Большая доступность ресурсов, • Ослабление ограничивающего законодательства .	• Неблагоприятные демографические изменения , • Существование эффективных программ профилактики, реализуемых другими организациями, • Проведение рекламной кампании продуктов и товаров, не способствующих здоровому образу жизни, • Усиление требований заказчиков, • Трудности в получении доступа к представителям целевой группы, • Ужесточение законодательной базы.

Чтобы избежать возможных ошибок, необходимо соблюдать несколько правил:
1.    По возможности необходимо максимально конкретизировать сферу проведения СВОТ-анализа по отношению к профилактической программе.
2.    Необходимо соблюдать корректность при отнесении того или иного фактора к силам/слабостям или возможностям/угрозам. Сильные и слабые стороны - это внутренние черты проекта. Возможности и угрозы описывают ситуацию в обществе в целом и неподвластны прямому влиянию проекта.
3.    Качество СВОТ-анализа напрямую зависит от объективности используемой информации. Нельзя поручать его проведение одному человеку, потому что информация может быть искажена за счет его субъективного восприятия.
4.    СВОТ-анализ представляет собой инструмент для структурирования имеющейся информации, он не дает ясных и четко сформулированных рекомендаций, конкретных ответов. Формулирование на основе этой информации рекомендаций – дальнейшая работа аналитика.
    Простота СВОТ-анализа обманчива, его результаты зависят от полноты и качества исходной информации. Для проведения СВОТ-анализа требуются хорошо обученные эксперты.

    Контрольные вопросы
    1.     Какие принципы организации профилактических программ Вы знаете?
    2.     Перечислите виды профилактических программ.
    3.     На какие вопросы позволяет ответить СВОТ-анализ?

2.4. Организация  профилактических программ в учебных заведениях (Солнцева Н.Е., Шпиленя Л.С.)

    Профилактика в образовательных учреждениях – это сложный многофакторный процесс, в котором особую роль играют общепрофилактические мероприятия, представляющие собой комплекс социальных и санитарно-гигиенических мер, направленных на формирование здорового образа жизни, оптимизацию условий обучения, охрану и оздоровление окружающей среды.
    Условно можно выделить следующие направления профилактической работы в образовательных учреждениях:
1.    Создание здоровьесберегающей структуры общеобразова-
тельного учреждения. Данное направление деятельности начинается еще на этапе планирования здания для образовательного учреждения с тем, чтобы оно соответствовало санитарным нормам и правилам (СНиП).
2.    Рациональная организация учебного процесса. При осуществлении данного направления деятельности предполагается, что будут соблюдены требования к объему учебной и внеучебной нагрузки, будет использоваться индивидуальный подход к обучению.
3.    Рациональная организация физкультурно-оздоровительной работы  включает в себя занятия физической культурой со всеми группами здоровья обучающихся.
4.    Просветительская и воспитательная работа с обучающимися предполагает разработку и внедрение программ формирования здорового образа жизни. Некоторые принципы построения подобных программ приведены ниже, часть программ дается в приложениях.
5.    Просветительская работа с преподавательским составом и родителями направлена на повышение знаний педагогов и мотивации родителей в вопросах здорового образа жизни обучающихся.
6.    Медицинские мероприятия включают в себя динамическое наблюдение за состоянием здоровья (диспансеризацию), вакцинацию и т.д.
    Множество причин позволяют выделить образовательные учреждения как оптимальное место для осуществления профилактической работы. Во-первых, именно в образовательном учреждении дети и подростки проводят большую часть своего времени, и образовательное учреждение имеет возможность заполнить его значимым содержанием с наибольшей пользой для гармоничного развития учащихся и студентов. Во-вторых, сам процесс обучения может оказывать огромное организующее и воспитательное значение. И, в-третьих, образовательное учреждение представляет собой микромодель общества, где несовершеннолетние могут получать на