Глава 5. Профилактика инфекционных заболеваний (Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Сафиуллина Н.Х.)

    Способы родов для ВИЧ-положительных женщин
    В зависимости от состояния здоровья и принимаемых медикаментов, беременная ВИЧ-инфицированная женщина может выбрать либо кесарево сечение, либо обычные роды через естественные родовые пути.
Обсудить эти возможности и сделать выбор ей обязательно нужно в беседе с врачом во время беременности.
    Очень важно как можно раньше с наступлением беременности обсудить с врачом варианты родов для того, чтобы врач мог помочь выбрать наиболее подходящий вариант. Чтобы максимально надёжно предотвратить передачу вируса, кесарево сечение нужно сделать на 38 неделе беременности до момента разрыва плодных оболочек и излития околоплодных вод.
    Роды через естественные родовые пути рекомендуются также в том случае, если у матери повреждены плодные оболочки или процесс родов идёт слишком быстро.
    Любые роды представляют собой определённый риск. Риск передачи вируса от матери к ребёнку выше при родах через естественные родовые пути, чем при запланированном кесаревом сечении.
    Оказание медицинской помощи новорожденному после рождения.
    Ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной женщины, назначается АРВ профилактика согласно принятому протоколу. После рождения ребенок не прикладывается к груди. Женщина консультируется о необходимости искусственного вскармливания.
    
    Послеродовая помощь ВИЧ инфицированной женщине
    В послеродовом отделении или палате совместного пребывания женщине оказывается необходимая медицинская помощь после родов. Она консультируется о методах прекращения лактации, при ее согласии назначаются соответствующие лекарственные средства. Женщина консультируется о методах планирования семьи. Определяется и назначается наиболее предпочтительный метод контрацепции. Женщине оказывается психологическая помощь. Необходимо обеспечить женщине возможность получения консультации социального работника, а также всех других необходимых специалистов.
    Женщина и ребенок выписываются из роддома или, по необходимости, переводятся для наблюдения и лечения в другие медицинские учреждения. В дальнейшем ребенок и женщина наблюдаются по месту жительства в детской поликлинике/женской консультации и в Центре по профилактике и борьбе со СПИД. Составляется план наблюдения, и определяются конкретные учреждения, где будет проводиться дальнейшее наблюдение женщины и ребенка.
    На всех этапах медицинская помощь ВИЧ-инфицированной женщине оказывается со строгим соблюдением принципов этики и конфиденциальности.
    Контроль переливаемой крови и ее препаратов
    Карантинизация – гарантия инфекционной безопасности плазмы крови и ее компонентов.
    Компоненты крови, применяемые для переливания в клиниках, а также используемые для производства препаратов, сохраняют опасность заражения больных вирусами инфекционных заболеваний. Это связано с тем, что скрытый период вирусоносительства невозможно определить даже современными методами исследования крови доноров.
    С целью обеспечения вирусной безопасности гемокомпонентов, в существует метод карантинизации свежезамороженной плазмы.
    Метод карантинизации заключается в хранении плазмы при температуре – 30 – 400С с запретом использования ее на протяжении 6 месяцев до повторного обследования крови донора на отсутствие инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С).
    Метод карантинизации плазмы является действенным и надежным способом борьбы с распространением ВИЧ-инфекци и парентеральных гепатитов.
    Эффективность проведения карантинизации зависит от возврата доноров через 6 месяцев после дачи плазмы для повторного обследования на маркеры инфекционных заболеваний. Только после подтверждения вирусной безопасности, плазма может быть выдана в учреждения здравоохранения.
    Повторное обследование позволит донорам проконтролировать состояние своего здоровья и убедиться в том, что они были здоровы во время донации плазмы.
    Всех доноров, сдающим кровь для переливания, необходимо проинформировать, что в случае их неявки для повторного обследования - плазма не может быть использована с лечебной целью.

    Профилактика ВИЧ-инфекции у медицинского персонала.
    Для профилактики профессионального инфицирования ВИЧ медицинских работников необходимо соблюдение следующих нормативных правил:
    • при выполнении любых манипуляций медицинского характера сотрудник ЛПУ должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску (а при необходимости - очки или защитные щитки), сменную обувь, выходить в которых за пределы отделения, лабораторий, манипуляционных кабинетов и др. запрещается;
    • все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой крови или другими биологическими жидкостями, проводить в двойных резиновых медицинских перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используют из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатывают 70% спиртом или любыми другими дезинфицирующими препаратами, обладающими вирулицидным действием;
    • работники всех медицинских специальностей должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, боры, сепарационные диски и камни для препаровки зубов и пр.); следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;
    • при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором и снять их, выдавить кровь из ранки; затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их в течение не менее 30 сек. тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению (70% спирт, 5% раствор хлорамина, йодонат, стериллиум, октенидерм, октенисепт, хлоргексидин и др.), вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой);
    • при попадании крови или других биологических жидкостей на: слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты; слизистую носа — обработать 3% раствором протаргола; слизистую рта - прополоскать 70% раствором спирта или 0,005% раствором марганцевого кислого калия или 1 % раствором борной кислоты;
    • при наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита, медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода за ним. При необходимости выполнения работы все поврежденные участки должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем и др.;
    • поверхности рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью — немедленно) обрабатывают дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидными свойствами. Если поверхность загрязнена кровью или сывороткой крови, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут;
    • при попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование загрязненные места заливают дезинфицирующим раствором, затем протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Использованную ветошь сбрасывают в емкость с дезинфицирующим раствором или в бак для последующего автоклавирозания;
    • употреблять пищу, курить и пользоваться косметикой разрешается только в специально отведенных для этих целей изолированных помещениях.
    Все рабочие места (например, в стоматологическом кабинете) должны быть обеспечены дезинфицирующим раствором и аптечкой первой помощи. Для избегания инфицирования медицинского работника и предотвращения заражения пациентов во время стоматологических манипуляций необходимо соблюдать:
    • тщательное мытье рук после осмотра каждого больного или каждой процедуры, где приходилось иметь дело с инфицированным материалом;
    • после процедур высокой степени риска (парентеральные процедуры и те, при которых происходит контакт с сильно изъязвленными слизистыми оболочками и кожей) необходимо тщательно вымыть руки, применяя хирургические очищающие растворы. При его отсутствии — мытье рук водой с мылом, высушивание и обработка 70 % этиловым спиртом;
    • после процедур со средней и низкой степенью риска (контакт с неповрежденными слизистыми оболочками и кожей) достаточно обычного мыла и воды;
    • перед работой необходимо надевать защитные очки или пластиковые щиты, защитную маску для лица;
    • одноразовые перчатки обязательны;
    • врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выполнять инвазивных процедур;
    • при подозрении на ВИЧ-инфекцию у пациента врач-стоматолог должен надеть хирургический халат и шапочку, закрывающие волосы;
    • при выполнении внутриротовых рентгеновских снимков необходимо соблюдать такие же меры предосторожности;
    • особые меры предосторожности соблюдают при обращении с острыми инструментами (скальпель, одноразовые иглы, боры, диски, эндодонтический инструментарий);
    • использовать одноразовые инструменты только один раз;
    • прополаскивание рта пациентом перед процедурой значительно снижает количество микроорганизмов в аэрозолях, рассеиваемых во время процедур; полоскание только одной водой сокращает количество микроорганизмов в аэрозолях на 75%, а применение специальных полосканий для полости рта — на 98%;
    • медицинский работник должен относиться к крови и к другим биологическим жидкостям организма как к потенциально заразному материалу.

    Права и обязанности ВИЧ-инфицированных

    В Российской Федерации создана законодательная и нормативная база в сфере борьбы с ВИЧ-инфекцией, основой которой является принятый в 1995 г. Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». Данный закон определил общие принципы государственной политики в области борьбы с этой инфекцией, государственные гарантии доступности диагностики, лечения и профилактики, а также меры социальной защиты ВИЧ-инфицированных и их семей.
    В соответствии с этим законом и принятым в развитие его приказом Минздравсоцразвития России от 30.10.1995 г., установлено обязательное диагностическое обследование на ВИЧ-инфекцию доноров крови, плазмы крови и других биологических жидкостей, тканей и органов. Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию подлежат работники отдельных профессий, производств, предприятий и учреждений, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров, а также предусмотрено добровольное обследование с проведением до и после тестового консультирования по клиническим и эпидемическим показаниям.
    В 2005-м году Российское государство кардинально изменило свое отношение к проблеме ВИЧ/СПИДа. Был разработан перечень программ по профилактике, выявлению и лечению ВИЧ на 2006 г. Все эти программы были включены в национальный проект "Здоровье". Было принято беспрецедентное решение о двадцатикратном превышении финансирования, выделявшееся на эти задачи до этого момента.
    Разработанные заинтересованными федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации с участием общественных организаций и с учетом опыта мирового сообщества профилактические программыпо противодействию дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции базируются на следующей стратегии и тактики:
•    осуществление комплекса организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекции среди всех слоев населения с обращением особого внимания на наиболее уязвимые его группы;
•    достижение максимально низкого уровня распространения ВИЧ-инфекции среди населения и продление жизни ВИЧ инфицированных до средней продолжительности;
•    минимизация социальных, экономических и политических последствий эпидемии ВИЧ/СПИД.
    В целях осуществления эффективного взаимодействия между государственными, общественными и международными организациями, участвующими в борьбе с ВИЧ/СПИД в Российской Федерации, при Минздравсоцразвития России создан Координационный Совет по проблемам ВИЧ/СПИД. Совет включает в себя представителей 9 министерств, руководителей центров по профилактике и борьбе со СПИД субъектов Федерации, представителей учреждений науки, общественных и неправительственных организаций, работающих в области борьбы с этой инфекцией. Задачами его являются проведение экспертной оценки проектов, развитие и распространение наиболее эффективных технологий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции в стране.
    Заинтересованными федеральными органами исполнительной власти издан ряд организационно-распорядительных и методических документов по различным аспектам борьбы с ВИЧ/СПИД. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации в 2004 и 2005 гг. приняты постановления «Об активизации мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». В стране налажена эффективная система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией. В отличие от большинства стран, осуществляется исчерпывающая регистрация всех случаев инфицирования ВИЧ и заболевания СПИДом.
    Создана сеть учреждений, включающая в себя Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД, Российский научно-практический центр оказания помощи беременным и детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, 6 окружных центров в составе НИИ эпидемиологического профиля, 102 территориальных центра, подчиненных органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, 1200 специализированных диагностических лабораторий.
    Реализация многих организационных и профилактических мероприятий стала возможной в связи с принятием Правительством Российской Федерации в 1993 и 1996 гг. Федеральных целевых программ «Анти-ВИЧ/СПИД» на 1993-1995 гг., 1996-2000 гг. и на период до 2011 г.
    В настоящее время в стране реализуется подпрограмма « Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека («Анти-ВИЧ/СПИД») в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007-2012 гг.)», подпрограммы: «Вирусные гепатиты», «ВИЧ-инфекция» реализация ведомственных целевых программ «Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний» («Стоп-инфекция»). «Совершенствование профилактики, усиление мер по предупреждению и распространению ВИЧ-инфекции и СПИДа в Российской Федерации» («СПИДу нет»).
    Федеральными органами исполнительной власти, в рамках реализации указанной подпрограммы, осуществлялись организационные и практические мероприятия, направленные на предупреждение распространения этой инфекции.
    Меры по противодействию распространению ВИЧ-инфекции включены также в новый проект Концепции демографического развития РФ до 2025 года, разработанной по поручению Президента РФ и представленной в 2007 году. Министерством образования и науки Российской Федерации, совместно с Роспотребнадзором, разработана и направлена в органы управления образованием, органы по делам молодежи, органы управления здравоохранением субъектов Российской федерации «Концепция превентивного обучения в области профилактики ВИЧ/СПИД в образовательной среде». Разработаны соответствующие программы и методические пособия для специалистов образовательных учреждений, учащихся и родителей.
    Совместно с ФСКН России и МВД России разработаны рекомендации об организации работы по предупреждению и пресечению правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков в образовательных учреждениях.
    Федеральной службой исполнения наказаний осуществляется тестирование подследственных и осужденных на ВИЧ-инфекцию, до- и послетестовое консультирование. Внедрена информационная обучающая программа для осужденных по вопросам профилактики этой инфекции, информирование немедицинского персонала учреждений исполнения наказаний по вопросам безопасности и снижения риска ВИЧ-инфицирования.
    Указанные мероприятия проводятся в сотрудничестве с 40 общественными и международными неправительственными и религиозными организациями. Налажено тесное взаимодействие в этой работе с Русской Православной Церковью, которая в лице своих приходов, монастырей, церковно-общественных организаций, осуществляет в различных регионах многочисленные проекты первичной профилактики ВИЧ среди детей и молодежи, направленные на формирование нравственной ценностной основы, воспитание резистентности к негативным явлениям (в частности, наркотикам, алкоголю, гомосексуализму, добрачным половым связям) как моделям рискованного поведения, которые могут привести к заражению ВИЧ. Церковь оказывает духовную и психологическую поддержку людям, живущим с ВИЧ, их близким, организуя «телефоны доверия», службы очного консультирования, специальные богослужения об их здравии, патронаж над нуждающимися в уходе и пр.
    Учитывая серьезность проблемы и невозможность разрешить ее отдельным странам самостоятельно, в 1996 г. была создана Объединенная программа ООН по СПИДу ЮНЭЙДС (UNAIDS). Соучредителями ЮНЭЙДС на сегодняшний день  являются ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНЕСКО, ЮНФПА, (Фонд ООН по народонаселению), ПРООН (Программа ООН по развитию), УНП ООН (Управление по наркотикам и преступности ООН), УВКБ ООН (Управление Верховного комиссара по Беженцам ООН),  ВПП (Всемирная продовольственная программа), МОТ (Международная организация труда)  и Всемирный банк.
    В соответствии с решением совещания руководителей стран «Большой восьмерки» в Генуе в январе 2002 г. создан «Глобальный Фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией». Следует отметить, что в Российской Федерации реализуется ряд программ и проектов по профилактике ВИЧ/СПИД среди населения в целом и, в особенности, среди групп риска с участием, как государственных органов, так и при поддержке отечественных и международных организаций и фондов.
    В решении проблем, связанных с ВИЧ/СПИДом, в последние годы все активнее стала принимать участие Русская Православная Церковь. В сентябре 2005 года состоялась презентация одобренной Священным Синодом «Концепции участия Русской Православной Церкви в борьбе с распространением ВИЧ/СПИДа и работе с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом». В концепции отражены богословские и этические аспекты болезни, задачи по организации церковной работы и вопросы сотрудничества с государством и обществом в деле нравственного воспитания подрастающего поколения и оказании помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом.
    С точки зрения Русской Православной Церкви, подлинной первопричиной и источником стремительного распространения эпидемии является утрата обществом фундаментальных духовных ценностей, нравственных устоев и ориентиров. Все эти разрушительные процессы свидетельствуют о тяжких духовно-нравственных недугах, поразивших общество, которые, в случае их последовательного развития, могут привести к национальной катастрофе.     
    В России действует Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)» от 1995 года. В нем указаны права, гарантии и обязанности заинтересованных лиц. Государство ВИЧ-инфицированным гарантирует: доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимно; бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Государство гарантирует регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о доступных методах профилактики ВИЧ-инфекции. Гарантируется соблюдение всех прав и свобод для ВИЧ-инфицированных без ограничения перемещения их по стране, приема на учебу и работу.
    Очерчен круг обязанностей ВИЧ-инфицированного. Статья 13 этого закона предусматривает уголовную ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией.
    Во многих странах мира, в т.ч. и в нашей, отмечается дискриминация лиц, инфицированных ВИЧ. ООН считает это недопустимым. Дискриминация ВИЧ-инфицированных является прямым нарушением прав человека. Каждый инфицированный ВИЧ имеет те же гражданские права, что и неинфицированный.
    Инфицирование ВИЧ не может служить поводом для отстранения от работы, за исключением тех случаев, когда инфицированный человек в силу характера своей работы может инфицировать большое количество других людей. Так, медики, особенно хирурги, гинекологи, акушеры и стоматологи должны регулярно (не реже 1 раза в год) проходить обследова-ние на ВИЧ-инфицирование. При положительных результатах анализов они должны отстраняться от работы.
Контрольные вопросы
    1.     Как передается и как не передается ВИЧ?
    2.     Какие методы профилактики ВИЧ/СПИДа Вы знаете?
    3.     В чем особенности прав ВИЧ-инфицированных?
    4.    Какие меры защиты от ВИЧ-инфекции используются в повседневной работе медицинского персонала?

5.7. Профилактика туберкулеза

Туберкулез - антропонозная бактериальная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется хроническим волнообразным течением с преимущественным поражением легких, интоксикацией и аллергизацией организма.
    Возбудитель - различные виды микобактерий из семейства Mycobacteriaceae рода Mycobacterium, среди которых основное эти-ологическое значение имеют Mycobacterium tuberculosis (и, по-видимому, M.africanum), выделяемая от человека, на втором месте стоит М.bovis (бычий тип), выделяемая от крупного рогатого скота и других домашних животных, и лишь единичные случаи заболевания людей обусловлены М.avium (птичий тип). Последний тип отнесен к III группе атипичных микобактерий.
    Микобактерии -  неподвижные грамположительные кислото-, спирто- и щелочеустойчивые палочки.
    Туберкулезные микобактерий обладают устойчивостью к физическим и химическим агентам; во влажной мокроте выдерживают нагревание до +75°С в течение 30 мин, при кипячении погибают через 5 мин; в высушенной мокроте при +100°С погибают через 45 мин; в условиях комнатной температуры (темном месте) остаются жизнеспособными в течение 4 мес, при рассеянном свете - до 1,5 мес; под действием прямых солнечных лучей погибают через несколько часов; чувствительны к хлорсодержащим дезинфицирующим растворам. Важное эпидемиологическое значение имеет способность микобактерий сохраняться в молоке и масле до 10 мес, в мягком сыре - до 19 мес, в твердом - более 8 мес, в замороженном мясе – до 1 года.
    Резервуар и источники возбудителя. Основным источником возбудителя является человек, больной легочной формой туберкулеза и выделяющий микобактерий из дыхательных путей. Больные животные (крупный рогатый скот, свиньи и др.) и птицы, а также больные люди, выделяющие микобактерий с мочой и калом, имеют второстепенное эпидемиологическое значение.
    Период заразительности источника равен всему периоду заболевания, способного длиться годами и даже десятилетиями. Интенсивность выделения микобактерий больным человеком увеличивается в период клинических обострений (чаще весной и осенью), животными - в период лактации.

Механизм передачи возбудителя. Наибольшую эпидемиологическую значимость имеет аспирационный механизм с воздушно-капельным (факторы передачи - частички мокроты и носоглоточной слизи, выделяющиеся в воздух при кашле, чиханье, разговоре и др.) и воздушно-пылевым (факторы передачи - контаминированная микобактериями взвешенная в воздухе пыль) путями передачи. Заражение от животных и птиц обычно происходит пищевым путем, когда факторами передачи служат молоко и молочные продукты, мясо, яйца. Возможна передача возбудителя через различные предметы бытовой обстановки и обихода.
    Естественная восприимчивость людей высокая. Наиболее под-вержены заболеванию дети в возрасте до 3 лет. Заболеванию способствуют различные виды иммунодефицита, в частности ВИЧ-инфекция.                                
    Основные эпидемиологические и клинические признаки.     
    Болезнь распространена повсеместно. Условиями, благоприятствующими распространению туберкулеза, являются низкий социально-экономический уровень жизни, скученность в быту и на производстве, низкий уровень санитарной культуры, недостаточность доступной и квалифицированной медицинской помощи. Вместе с тем в конце 90-х годов наметился рост заболеваемости туберкулезом во многих экономически развитых странах.      
    Заболеваемость туберкулезом оценивают по четырем показателям:
•    инфицированности (процент зараженных к числу обследуемых);
•    собственно заболеваемости (число вновь выявлен¬ных больных в данном году на 100 тыс. населения);
•    болезненности (число состоящих на учете на начало года больных активным туберкулезом на 100 тыс. населения);
•    смертности (число умерших от туберкулеза в данном году на 100 тыс. населения).
    Чаще болеют дети первых двух лет жизни, подростки и пожилые люди в возрасте 60 лет и старше. Выраженная сезонность отсутствует, но рецидивы и обострения обычно наблюдаются ранней весной. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболеваемость зоонозным туберкулезом преобладает среди сельских жителей, у которых он нередко носит профессиональный характер (животноводы, птичницы и др.).
    По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 млн. человек, 95% из них – это жители развивающихся стран, и 3 млн. умирает от него. Треть населения мира (около 200 млн. человек) уже инфицировано микобактерией туберкулёза (МБТ). В последние годы наблюдается рост заболеваемости во всех возрастных группах, но особенно эта тенденция характерна для населения трудоспособного возраста 25 — 44 лет. Можно ожидать, что в ближайшие 10 лет от туберкулеза погибнет 30 млн. человек; между тем 12 млн. из них могли бы быть спасены при хорошей организации раннего выявления и лечения больных. Сложившуюся ситуацию ВОЗ характеризует как кризис глобальной политики в области туберкулеза.
    Совсем недавно туберкулез рассматривали как исчезающую болезнь. Рассчитывали сроки его ликвидации на Земле, и в первую очередь — в экономически развитых странах. По заключению экспертов ВОЗ, задача ликвидации туберкулёза как существенной проблемы здравоохранения могла быть решена, если инфицированность микобактериями туберкулёза детей до 14 лет не будет превышать 1%, а риск инфицирования, т.е. число подвергшихся заражению микобактериями туберкулёза в течение года из числа неинфицированных – будет ниже 0,05%. В настоящее время выдвинут новый критерий ликвидации туберкулёза как распространенного заболевания – 0,1 случая бациллярного больного туберкулёзом на 1 млн. жителей (Хоменко А.Г).
    Оценка реальной эпидемиологической ситуации в экономически высокоразвитых странах, в том числе в странах Центральной, Восточной Европы и бывшего СССР, дает возможность выделить следующие основные причины увеличения заболеваемости и смертности от туберкулеза:
•    ухудшение жизненного уровня большой группы населения, в частности ухудшение питания с резким снижением потребления белковых продуктов; наличие стрессов в связи с неустойчивой политической ситуацией, военными столкновениями и войнами в ряде регионов;
•    резкое увеличение миграции больших групп населения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактических учреждений и не охваченных оздоровительными мероприятиями в целом и противотуберкулезными в частности;
•    сокращение масштабов противотуберкулезных мероприятий, особенно в части профилактики и раннего выявления туберкулеза у взрослого населения, в частности у социально-дезадаптированных групп и групп высокого риска;
•    увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно-устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует развитию необратимых хронических форм, высокой летальности.
В сложившейся ситуации неотложной задачей является усиление и расширение противотуберкулезных мероприятий. Особое значение приобретает определение их приоритетности с учетом эффективности и способности повлиять на эпидемиологическую ситуацию, вернуть утраченные возможности «управления» туберкулезной инфекцией.
    Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
    Стандартные противотуберкулезные лекарства используются на протяжении целого ряда десятилетий, и устойчивость к лекарствам растет. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к какому-либо одному противотуберкулезному препарату.
    Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) – это форма ТБ, вызываемая бактерией, не реагирующей, по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии (или стандартных).
    Основной причиной развития МЛУ-ТБ является ненадлежащее лечение. Ненадлежащее или неправильное использование противотуберкулезных препаратов или использование лекарств плохого качества может приводить к лекарственной устойчивости.
    Болезнь, вызванная устойчивыми бактериями, не поддается обычному лечению препаратами первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако выбор препаратов второй линии ограничен, а рекомендуемые лекарства не всегда доступны. Требуемая экстенсивная химиотерапия (лечение длительностью до двух лет) дороже и может вызывать тяжелые побочные реакции у пациентов.
    В некоторых случаях может развиваться более тяжелая лекарственная устойчивость. ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является формой туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, реагирующей на еще более ограниченное число имеющихся препаратов, включая самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии.
    В 2010 г. в мире произошло около 650 000 случаев МЛУ-ТБ. По оценкам, примерно в 9% из этих случаев был ШЛУ-ТБ. Ежегодно около 440 000 человек заболевают МЛУ-ТБ и 150 000 человек умирают от этой формы туберкулеза.
    Противотуберкулезная помощь ВИЧ-инфицированным пациентам включает три раздела:
• осуществление скринингового обследования ВИЧ-инфициро-ванных пациентов на туберкулез и проведение профилактического лечения;
• проведение интенсивной фазы лечения туберкулеза, лечение оппортунистических инфекций у больных с сочетанной патологией;
• диспансеризация и амбулаторное лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов.
    Профилактические мероприятия включают общегосударственные и специальные медицинские. К первым относятся: улучшение жилищных условий, предоставление больным туберкулезом изолированных квартир, оздоровление условий труда, благоустройство населенных мест, озеленение городов и др. Вторые проводятся лечебно-профилактическими и санитарно-эпидемиологическими учреждениями под руководством и при участии специализированных противотуберкулезных НИИ (диспансеров) и включают раннее выявление и лечение больных с начальными формами туберкулеза.
    Рекомендации Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких и ВОЗ в качестве основного направления противотуберкулезной работы называют выявление бациллярных больных, у которых микобактерии обнаруживаются в мокроте методом микроскопии, и их химиотерапию. Эффективное лечение позволяет предотвратить смерть таких больных при прогрессирующем течении заболевания, что ведет к уменьшению смертности; прекратить распространение туберкулезной инфекции; предупредить развитие хронического туберкулезного процесса с постоянным выделением микобактерий, часто обладающих лекарственной устойчивостью, и, наконец, добиться излечения больного.
    Выявление бациллярных больных рекомендуется осуществлять среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с бронхолегочными симптомами: кашлем с выделением мокроты, одышкой, кровохарканьем, а также с синдромом интоксикации с повышением температуры тела, снижением массы тела. В нашей стране принято одновременно с исследованием мокроты проводить в противотуберкулезных диспансерах рентгенофлюорографическое исследование.
    Массовые обследования методом флюорографии проводятся в городах ежегодно, в сельской местности - каждые два года. Детям, начиная с 3-месячного возраста, ставят аллергическую пробу с туберкулином (проба Манту); при отрицательной реакции пробу повторяют 2 раза в год; в возрасте до 4 лет - одни раз в год, а в дальнейшем - до появления положительной реакции. Рентгенологическому исследованию подлежат лица, часто и длительно болеющие гриппом, пневмониями, острыми респираторными заболеваниями, бронхитами, лица с неустановленным диагнозом. Обследованию на туберкулез подвергаются беременные.
    Обязательно обследование (1-2 раза в год) работников детских учреждений (детские ясли, детские сады, ясли-сады, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, лесные школы, детские оздоровительные учреждения), детских лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений (детские больницы, детские санатории, родильные дома), связанных с обслуживанием и питанием детей; педагогов и воспитателей школ, учебно-воспитательньж учреждений для детей и подростков.
    При поступлении на работу (в дальнейшем один раз в год) обследованию подлежат работники общественного питания и лица, к ним приравненные; работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, санаториев, домов отдыха, связанные с питанием и обслуживанием больных и отдыхающих; стоматологи, работники сферы обслуживания населения (банщики, педикюрши, маникюрши, работники душевых, парикмахеры и подсобный персонал парикмахерских, работники прачечных, бельевых, горничные, уборщицы, работники общежитий, плавательных бассейнов, работники пассажирского транспорта и др.). Больные туберкулезом к работе в эти учреждения не допускаются (направляются в противотуберкулезный диспансер или специализированное отделение поликлиники).
    Важное значение в профилактике туберкулеза имеют соблюдение санитарно-противоэпидемического режима на промышленных пред-приятиях, в детских дошкольных учреждениях, школах, предприятиях общественного питания, торговли, бытового обслуживания и санитарно-просветительная работа среди населения.
    Выделены следующие факторы, которые оказывают влияние на способность организма противостоять туберкулезной инфекции:
    1. Возраст и пол. Новорожденные и маленькие дети обоих полов обладают слабыми защитными силами. Инфицирование в возрасте до 2 лет часто приводит к развитию наиболее тяжелых форм милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита при гематогенном распространении инфекции. До 17 лет заболеваемость девочек выше, чем у мальчиков. В Европе и Северной Америке в те времена, когда туберкулез был распространен, пик заболеваемости легочным туберкулезом обычно приходился на молодых взрослых людей.
    Заболеваемость среди мужчин довольно высока во всех возрастных группах; среди женщин этот показатель резко снижается после репродуктивного периода. Женщины часто заболевают туберкулезом после родов. Общая заболеваемость женщин ниже и подъем ее с возрастом менее крутой, чем у мужчин. Максимальных величин она достигает среди женщин в возрасте 40 - 50 лет и затем падает. Среди мужчин она продолжает расти по меньшей мере до 60 лет.
    2. Состояние питания. Существуют веские доказательства того, что голодание или недостаточность питания снижают сопротивляемость организма этой болезни. Этот фактор имеет важное значение у детей и взрослых в бедных странах.
    3. Потребление токсичных продуктов. Курение табака и употребление большого количества алкоголя значительно снижают защитные силы организма. Такое же влияние оказывают кортикостероиды и другие иммунодепрессанты, применяемые для лечения некоторых заболеваний.
    4. Другие заболевания. Во многих странах сейчас остро стоит проблема ВИЧ-инфекции. Поражение защитных механизмов организма часто оборачивается развитием туберкулеза. Туберкулезу также подвержены больные диабетом, лейкозами или лепрой. У детей милиарный туберкулез может развиваться после инфицирования ВИЧ, после кори, коклюша и других острых инфекций. Важными факторами, предрасполагающими к заболеванию туберкулезом в тропических странах, являются хроническая малярия и глистная инвазия.
    5. Нищета. Нищета сопряжена с плохими жилищными и рабочими условиями, а также со скученностью населения. Эти факторы ослабляют защитные силы организма и способствуют распространению инфекции. Люди, живущие в таких условиях, обычно плохо питаются. Все эти составляющие облегчают заболевание туберкулезом инфицированных ТБ людей.
    Кто подвергается наибольшему риску?
    Туберкулез поражает, главным образом, молодых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.
    При наличии сочетанной инфекции ВИЧ и ТБ вероятность того, что человек заболеет ТБ, возрастает в 21-34 раза (см. раздел о ТБ и ВИЧ). Люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему, также подвергаются более высокому риску развития активного ТБ.
В 2010 году около полумиллиона детей (0-14 лет) заболели ТБ и 64 000 (от 58 000 до 71 000) детей умерли от этой болезни.
    Употребление табака значительно повышает риск заболевания ТБ и смерти от него. Более 20% случаев заболевания ТБ в мире связано с курением.

10 фактов о туберкулезе (по данным ВОЗ)     1. В 2010 г. 8,8 миллиона человек заболели туберкулезом. Но туберкулез излечим и предотвратим.     2. В 2010 г. от туберкулеза умерло, в общей сложности, 1,4 миллиона человек (в том числе 350 000 людей с ВИЧ). Туберкулез остается одной из основных инфекционных причин смерти в мире. Около 95% случаев смерти от этой болезни происходит в странах с низким и средним уровнем дохода, и она входит в число трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет.     3. В 2010 г. в мире от туберкулеза умерло до 70 000 детей. Туберкулез у детей часто остается невыявленным медицинскими работниками, и его бывает сложно диагностировать и лечить. В мире насчитывается около 10 миллионов детей, осиротевших в результате смерти взрослых от туберкулеза.     4. Туберкулез – основная причина смерти людей с ВИЧ. Примерно каждый четвертый случай смерти среди людей с ВИЧ происходит в результате туберкулеза. Но благодаря координированным действиям служб ТБ и ВИЧ в области выявления, профилактики и лечения двойных инфекций за шесть лет (с 2005 по 2010 гг.) было спасено около 910 000 человеческих жизней.     5. Число людей, заболевающих туберкулезом, уменьшается, а смертность от него снизилась на 40% по сравнению с уровнем 1990 года. Например, на протяжении последних 20 лет Бразилия и Китай демонстрировали устойчивое уменьшение числа случаев заболевания туберкулеза. За этой период смертность в Китае снизилась на 80%. 6. В 2010 г. около 80% зарегистрированных случаев заболевания произошло в 22 странах. Туберкулез распространен в каждой части мира. В 2010 году 40% новых случаев заболевания туберкулезом произошло в Юго-Восточной Азии. Самый высокий показатель новых случаев на душу населения был отмечен в Африке к югу от Сахары. Нет ни одной страны, где туберкулез когда-либо был ликвидирован.     7. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) не поддается стандартным типам лечения, лечить его сложно и дорого. МЛУ-ТБ – это форма ТБ, присутствующая практически во всех странах, где ВОЗ проводит исследования. Основной причиной развития множественной лекарственной устойчивости является ненадлежащее или неправильное использование противотуберкулезных препаратов.     8. По оценкам, в 2010 г. насчитывалось 650 000 людей с МЛУ-ТБ. В некоторых случаях при плохом лечении может развиваться еще более тяжелая форма туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Такая форма называется туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью устойчивостью (ШЛУ-ТБ), она реагирует на еще более ограниченное число имеющихся лекарств.     9. С 1995 г. во всем мире проведено успешное лечение около 46 миллионов пациентов. С 1995 г. в рамках проведения ДОТС и Стратегии «Остановить ТБ» спасено до 7 миллионов человеческих жизней.     10. Мир продвигается к достижению двух глобальных целей, намеченных на 2015 год. Цель тысячелетия в области развития, направленная на то, чтобы остановить распространение туберкулеза и положить начало тенденции к снижению глобальной заболеваемости. Цель Партнерства «Остановить ТБ», направленная на двукратное сокращение числа случаев смерти от туберкулеза (по сравнению с уровнем 1990 года).

Профилактика туберкулеза
    Профилактика туберкулёза является важным звеном в борьбе с инфекцией и состоит из:
    • Раннего и своевременного выявления и лечения больных туберкулёзом – стратегии, которая является важнейшим элементом профилактики, так как позволяет изолировать источник инфекции и лечить его как можно раньше, что предотвращает заражение здоровых людей от этого источника и позволяет лечить туберкулёз в самых начальных его стадиях с хорошим эффектом.
    • Социальной профилактики – совокупность мероприятий по укреплению здоровья населения (улучшение материального и культурного уровня жизни, благоустройство улиц, здоровая экология,  оздоровление условий труда, охрана матери и ребенка, физическая культура и др.).
    • Санитарной профилактики – система мероприятий, направленных на борьбу с туберкулёзом, как  инфекционным (заразным) заболе-ванием. Целью является предотвращение заражения здоровых людей в семье, на производстве, в местах общественного пользования
    • Специфической профилактики –  меры по предупреждению заражения и заболевания туберкулёзом при помощи вакцинопрофилактики вакциной БЦЖ и превентивного лечения (химиопрофилактики) групп риска.

    Раннее и своевременное выявление и лечение больных туберкулёзом
    Еще в доантибактериальный период были сформулированы основные принципы массовой флюорографии, когда более 50% всех больных деструктивным туберкулёзом легких с бактериовыделением умирали в течение 5 лет после установления диагноза. Именно флюорография является методом, который позволяет ограниченные формы туберкулёза без выявления МБТ. Несомненно, что многие жизни были спасены благодаря этому методу.
    Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот.
    Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения ТБ бактерий. При проведении трех таких тестов диагноз может быть поставлен в течение одного дня, но этот тест не выявляет многочисленные случаи менее инфекционных форм туберкулеза.
    Диагностирование МЛУ-ТБ и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть более сложным. В настоящее время во многих странах используется новый двухчасовой тест, который оказался высокоэффективным в диагностировании ТБ и выявлении лекарственной устойчивости.
    Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей.
    Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы туберкулеза проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении для пациента информации, наблюдения и поддержки со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении такого лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.
    Всемирная организация здравоохранения всегда следила за ситуацией, складывающейся в мире по эпидемическим и социально значимым заболеваниям, и применительно к туберкулезу разработала стратегию лечения ДОТС (DOTS).
    DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) – это строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии.
    ДОТС – это базовый пакет, состоящий из 5 пунктов, который является первым компонентом Стратегии «Остановить ТБ»:
•    политическая приверженность при надлежащем и устойчивом финансировании;
•    раннее выявление случаев заболевания и постановка диагноза на основе бактериологии гарантированного качества;
•    стандартизированное лечение при наблюдении за пациентами и оказании им поддержки;
•    эффективное снабжение и управление лекарствами;
•    мониторинг и оценка эффективности деятельности и воздействия
    DOTS - единственная признанная стратегия контроля за туберкулезом, дающая не менее 85% излечения. При этом DOTS - одна из наиболее рентабельных методик в мировом здравоохранении.
    ДОТС остается основой стратегии «Остановить ТБ». Для преодоления известных препятствий и решения новых проблем необходимо дальнейшее усиление основных пяти элементов стратегии ДОТС.
    В настоящее время ВОЗ разработала новую состоящую из 6 пунктов стратегию «Остановить ТБ», основанную на успехах ДОТС и в то же время открыто направленную на решение основных проблем в области борьбы с туберкулезом. Ее целью является значительное уменьшение глобального бремени туберкулеза к 2015 году путем обеспечения для всех пациентов с туберкулезом, включая пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией и пациентов с туберкулезом с лекарственной устойчивостью, всеобщего доступа к высококачественной диагностике и ориентированному на пациента лечению. Стратегия также поддерживает разработку новых и эффективных инструментов для профилактики, выявления и лечения туберкулеза. Стратегия «Остановить ТБ» лежит в основе Глобального плана Партнерства «Остановить ТБ» по борьбе с туберкулезом на 2006-2015 годы.

Шесть компонентов Стратегии  «Остановить ТБ»     1. Продолжение распространения эффективно реализуемой стратегии DOTS     2. Борьба с ТБ-ВИЧ, МЛУ-ТБ с учетом потребностей больных из малоимущих и уязвимых групп населения     3. Содействие укреплению систем здравоохранения на основе развития первичной медико-санитарной помощи     4. Привлечение всех поставщиков медицинских услуг     5. Расширение прав и возможностей лиц с туберкулезом и общественных организаций через партнерское сотрудничество     6. Поддержка и развитие научных исследований

С 1995 г. в рамках проведения ДОТС и стратегии «Остановить ТБ», рекомендуемых ВОЗ и описываемых ниже, более 46 миллионов человек прошли успешное лечение и, по оценкам, 7 миллионов человеческих жизней было спасено.

    Туберкулез и ВИЧ-инфекция
    По меньшей мере, одна треть из 34 миллионов людей с ВИЧ в мире инфицированы ТБ бактерией, однако еще не больны активной формой туберкулеза. Вероятность того, что у людей с ВИЧ, инфицированных туберкулезом, разовьется активная форма туберкулеза, в 21-34 раза превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.
    ВИЧ-инфекция и туберкулез представляют собой смертельное сочетание, компоненты которого ускоряют развитие друг друга. Вероятность развития активной формы туберкулеза у человека, инфицированного ВИЧ и туберкулезом, возрастает во много раз. В 2010 г. около 350 000 человек умерли от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Почти 35% случаев смерти среди людей с ВИЧ вызваны туберкулезом. По оценкам, в 2010 г. произошло 1,1 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 82% из которых имели место в Африке.
    ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к интегрированным службам ТБ-ВИЧ, включая действия для профилактики и лечения инфекции и болезни и для уменьшения смертности.
    Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных:
1.  Внелегочное заболевание. Особенно часто отмечается поражение лимфатических узлов. Нередко наблюдается генерализованное увеличение лимфатических узлов, не характерное для других форм туберкулеза.
2.  Часто встречается милиарный процесс. ТБ могут быть выделены при культивировании крови (чего никогда не бывает при обычном туберкулезе).
3.  Рентгенограмма. При легочном процессе часто отмечается увеличение тени медиастинальных лимфатических узлов. Нередко процесс локализуется в нижней доле легкого. Образование каверн встречается реже, хотя, по сообщениям из разных мест их частота варьируется. Чаще бывают плевральные выпоты. Тени в легких очень динамичны.
4.  Туберкулез может развиться в необычных местах (туберкуломы мозга, абсцессы грудной стенки или других мест).
5.  Бактериоскопические анализы мокроты отрицательны, несмотря на наличие значительных изменений в легких на рентгенограмме (хотя некоторые исследователи в Африке считают, что бактериовыделение в мокроте методом бактериоскопии выявляется так же часто, как и у больных, не инфицированных ВИЧ).
6.  Туберкулиновая проба часто отрицательна.

Если у больного туберкулезом имеются следующие признаки, нельзя исключить сопутствующую ВИЧ-инфекцию:
•    генерализованное увеличение лимфатических узлов
•    грибковая инфекция (болезненные, белые пятна гриба в полости рта)
•    хроническая диарея, продолжающаяся более месяца
•    опоясывающий лишай
•    саркома Капоши: ищите мелкие красные, сосудистые узелки на коже и особенно на небе.

    Детский туберкулез
    Масштабы детского туберкулеза неизвестны. По оценкам, на него приходится 6% всех случаев заболевания, а большинство случаев происходит в странах с тяжелым бременем туберкулеза. Среди многих проблем, препятствующих оценке бремени туберкулеза среди детей, можно перечислить следующие:
•    трудности постановки точного диагноза;
•    наличие дополнительного легочного заболевания (при котором необходима консультация у специалиста);
•    низкая приоритетность для общественного здравоохранения (детский туберкулез редко бывает положительным по мазку);
•    и отсутствие связей между педиатрами частного сектора и национальной программой по туберкулезу.
    По данным ВОЗ, дети могут заболевать туберкулезом в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте от 1 до 4 лет. Регистрация случаев детского туберкулеза зависит от интенсивности эпидемии, возрастной структуры населения, имеющихся диагностических методик и масштабов регулярного отслеживания контактов.
    Стратегия «Остановить ТБ», в основе которой лежит стратегия ДОТС, разработанная ВОЗ и Международным союзом по борьбе против туберкулеза и Союзом легочных заболеваний, играет решающую роль в уменьшении бремени болезни во всем мире и, таким образом, защите детей от инфекции и болезни. Лечение детей с туберкулезом должно осуществляться в соответствии со стратегий «Остановить ТБ» с учетом особой эпидемиологии и клинической картины туберкулеза у детей.

    Основные мероприятия по борьбе с туберкулезом у детей
1.    Мобилизация приверженности делу борьбы с туберкулезом у детей на глобальном и национальном уровнях.
2.    Содействие созданию стратегических партнерств и успешному взаимодействию в рамках системы здравоохранения, особенно между программами по туберкулезу, охране здоровья матери и ребенка и иммунизации и соответствующими заинтересованными сторонами, с целью установления приоритетов и содействия раннему выявлению и ведению детей с туберкулезом.
3.    Отстаивание необходимости проведения дополнительных исследований и разработки новых диагностических средств, лекарственных препаратов и вакцин для детей с туберкулезом.
4.    Проведение расследования контактов и предоставление иммунопрофилактики туберкулеза детям в возрасте до 5 лет на основе специальной подготовки и повышения осведомленности работников здравоохранения и местных сообществ в отношении туберкулеза у детей.
5.    Содействие включению подходов, ориентированных на семью, в мероприятия в области туберкулеза и ВИЧ.
    Подгруппа по детскому туберкулезу в составе Рабочей группы по расширению ДОТС была создана в 2003 году для содействия научным исследованиям, разработке политики, формулированию и осуществлению руководящих принципов, мобилизации трудовых и финансовых ресурсов, а также сотрудничеству с партнерами, работающими в соответствующих областях (включая здоровье матерей и детей, иммунизацию и ВИЧ), для достижения цели по снижению смертности и заболеваемости детским туберкулезом.

    Санитарная профилактика (гигиена среды обитания)
    В течение 123 лет, прошедших со времени открытия возбудителя туберкулёза, гигиенистами и фтизиатрами была разработана система санитарно-профилактических мероприятий, имеющих непосредственной целью предупреждение заражения людей туберкулёзом. Научной основой санитарной профилактики является эпидемиология туберкулёза, учение о возбудителе этого заболевания, об источниках инфекции и путях распространения туберкулёзной инфекции, учение о противотуберкулёзном иммунитете.
    Основным методом, направленным на разрыв механизма передачи возбудителя, является дезинфекция, основными способами обеззараживания при которой являются:
•    средства и приемы механической дезинфекции (мытье, влажная уборка, стирка, чистка, вентиляция и др.);
•    физические методы (кипячение белья, посуды, игрушек, сжигание мусора), которые обладают также достаточно сильным действием на МБТ;
•    химический способ, обеспечивающий уничтожение МБТ дезинфицирующими растворами.
    Каждый больной туберкулёзом должен иметь отдельную комнату, ему необходимо иметь отдельную посуду, которая хранится и моется отдельно. Больной туберкулёзом должен соблюдать культуру кашля - закрывать рот при кашле одноразовой салфеткой или тыльной стороной кисти, собирать мокроту в специальный контейнер для сбора мокроты (плевательницу).
    Посуду больного необходимо тщательно очищать от остатков пищи, а затем обеззараживать путем кипячения в 2% содовом растворе в течение 15 минут с момента закипания, либо погружения в вертикальном положении на 1 час в 0,5% активированный раствор хлорамина.
    Постельное и нательное белье больного собирают в специальный мешок и хранят его до обеззараживания и стирки. Обеззараживание белья производят путем замачивания в 2% растворе соды с последующим 15-минутным кипячением, либо путем погружения в 1% активированный раствор хлорамина (при норме расхода 5 л дезраствора на 1 кг сухого белья) на 1-2 часа при температуре не ниже 14ºС.
    Носильную одежду больных следует по возможности чаще проветривать на солнце, гладить горячим утюгом.
    Подушки, одеяла, матрацы подвергают камерной дезинфекции не реже 4 раз в год, проветривают и просушивают под прямыми солнечными лучами.
    Книги, тетради, игрушки и т.п. должны быть в индивидуальном пользовании больного и без предварительной камерной дезинфекции другим людям передаваться не могут.
    Уборка помещений больного производится ежедневно влажным способом горячим 2% мыльно-содовым раствором при открытых окнах или форточках в зависимости  от сезона. При этом следует пользоваться отдельными предметами уборки.
    С целью предупреждения передачи инфекции необходимо проводить борьбу с мухами. С этой целью необходимо соблюдать санитарно-гигиенический режим, ликвидировать субстраты, пригодные для размножения мух, уничтожать личинок и куколок в местах их выплода и защищать жилые помещения при помощи металлических сеток (размер ячеек не более 1,5 мм) или марлей.

    Специфическая профилактика

    Бацилла Кальметта—Герена или БЦЖ (Bacillus Calmette—Guérin, BCG) — вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулёзной палочки (лат. Mycobacterium bovis BCG), которая практически утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде.
    Контролируемые исследования, проведенные в ряде западных стран, показали, что БЦЖ может в 80% случаев предотвратить развитие туберкулеза в течение 15 лет.
    В повышении невосприимчивости организма к туберкулезу боль¬шую роль играет плановая специфическая иммунизация населения живой вакциной БЦЖ и БЦЖ-М, которой подлежат неинфицированные микобактериями дети и взрослые. Новорожденные получают вакцину БЦЖ-М однократно на 3-7-й день после рождения. Вакцину вводят внутрикожно на наружную поверхность верхней трети плеча левой руки по 0,025 мг живой сухой вакцины. Однако на территориях с заболеваемостью туберкулезом превышающей показатель 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больного туберкулезом новорожденных вакцинируют вакциной БЦЖ.
    Ревакцинации БЦЖ вакциной в дозе 0,05 мг внутрикожным методом подлежат неинфицированные туберку¬лезом туберкулинотрицательные дети и подростки в возрасте 7 лет (в 1-м классе школы) и 14 лет.    
    Туберкулинодиагностика, применяется для отбора контингентов подлежащих ревакцинации, а также первичной вакцинации, проводимой в возрасте старше 2 месяцев. Используют внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами  (2ТЕ) очищенного туберкулина. Реакция считается отрицательной (нет папулы, гиперемии, только уколочная реакция 0-1 мм), сомнительной (папула 2-4 мм или гиперемия любого размера без инфильтрата) или положительной (папула более или равна 5 мм или везикула, лимфангоит или некроз независимо от размера инфильтрата). Вакцину БЦЖ вводят только детям с отрицательной р. Манту.
В настоящее время разработаны стандарты химиотерапии больных туберкулёзом. Их своевременное выявление и эффективная химиотерапия — основные методы уменьшения резервуара туберкулёзной инфекции.
гиперемия не учитывается).
    Многолетние наблюдения за вакцинированными и ревакцинированными, показали, что БЦЖ снижает заболеваемость, смертность, первичное инфицирование, а также предупреждает развитие тяжелых форм туберкулёза (менингит, милиарный туберкулёз, казеозная пневмония).
    ВОЗ и Международный союз по борьбе с туберкулезом и другими болезнями легких рекомендуют в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом обязательно делать прививки БЦЖ всем детям в возрасте до 1 года.
    Длительность эффекта БЦЖ составляет примерно 15 лет, по крайней мере в хорошо питающейся популяции. Она обеспечивает защиту от туберкулеза в детстве, но постепенно теряет свою силу, поэтому необходимо проводить ревакцинацию (повторную прививку).

    Превентивное лечение (химиопрофилактика)
    Под  химиопрофилактикой туберкулеза понимают введение туберкулостатических препаратов здоровым людям с целью предупреждения заражения или развития у них заболевания туберкулезом. При этом химиопрофилактика не только не нарушает естественный и сформированный иммунитет к туберкулёзной инфекции, но и стимулирует последний, уменьшая возможность развития эндогенной реактивации туберкулёза.
    Химиопрофилактика как эффективный метод специфической профилактики туберкулеза применяется в нашей стране с 1962 г. в группах повышенного риска заболевания туберкулезом.
    Профилактическое лечение должно применяться только по определенным, четко обозначенным показаниям и у ограниченного контингента лиц. Его значение  заключается в том, чтобы предупредить заболевание туберкулезом у тех групп населения, которые подвергаются наибольшему риску заболеть. Согласно данным  ВОЗ, плацебо-контролируемые рандомизированные клинические исследования продемонстрировали, что 6-12  месячный  профилактический курс изониазида сокращает риск развития активного туберкулёза у инфицированных лиц до 80%.
            Химиопрофилактике ( превентивному лечению) подлежат:
1.  Взрослые лица, состоящие в бытовом, производственном и профессиональном контакте с источником инфекции, а также дети и подростки из семейных, родственных и квартирных очагов активного туберкулёза, из контактов с сотрудниками детских и подростковых учреждений, больных активным туберкулёзом, из неблагополучных по туберкулёзу животноводческих хозяйств.
2.  Дети и подростки, у которых при постановке ежегодной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выявляется первичное инфицирование («вираж» туберкулиновой пробы), гиперергическая реакция на туберкулин и резкое увеличение размеров пробы (размер папулы вырос на 6 мм и более по сравнению с предыдущей пробой).
3.  Больные силикозом и другими производственными заболеваниями легких.
4.  Лица, относящиеся к группам повышенного риска по заболеванию туберкулезом (проходящие курс иммунодепрессивной терапии, страдающие ретикулоэндотелиозами), а также  лица после гастрэктомии и др.
    
    Уроки для профилактики
    Многие из факторов, упомянутых выше, можно устранить, приняв лишь меры экономического характера или предприняв правительственные действия по улучшению качества жизни населения. В развитых странах эти меры, видимо, сыграли наиважнейшую роль в долговременном снижении заболеваемости туберкулезом. Врачебное сообщество, вероятно, не может что-либо сделать в этом плане. Однако в последние годы широкомасштабное эффективное лечение ускорило это снижение за счет уменьшения числа бактериовыделителей среди населения. Задача первостепенной важности состоит в раннем выявлении и лечении больных туберкулезом, распространителей заболевания.
    Сокращение потребления табака будет способствовать предотвращению туберкулеза, рака легких (и других видов рака), ишемической болезни сердца, хронического бронхита и т.д. Для врача очень важно не курить самому и никогда в присутствии больных.
Специфическую профилактику ВГА осуществляют инактивированными вакцинами. В национальный календарь профилактических прививок вакцинация против ВГА включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат: дети с трёх лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА; медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГА регионы и страны, а также контактные в очагах ВГА. Вакцинация против ВГА показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том числе бессимптомным носителям HBsAg, больным хроническими вирусным гепатитом В и С). Вакцинируют и воинские коллективы, дислоцированные в полевых условиях.
    Неспецифическая профилактика ВГА, как и других кишечных инфекций, включает санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания. Ранняя диагностика ВГА и изоляция заболевших ещё до появления у них желтухи может предотвратить заражение окружающих. В отделениях для больных вирусными гепатитами необходима раздельная госпитализация больных ВГА и другими гепатитами во избежание внутрибольничного заражения.
    Лица, контактировавшие с больными ВГА, должны находиться под наблюдением в течение 35 дней с момента последнего контакта (термометрия, опрос, определение размеров печени и селезёнки, осмотр кожи и слизистых оболочек и т.д.). При наличии у контактных лиц лихорадки, диспепсических явлений, потемнения мочи и т.д. проводят лабораторные исследования. По решению врача эпидемиолога в зависимости от конкретной ситуации в очаге ВГА может быть назначено также обследование контактных, не имеющих каких-либо явных признаков заболевания, с целью выявления безжелтушного, стертого и инаппарантного вариантов ВГА.
    Вирусный гепатит Е(ВГЕ) - антропонозная вирусная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, для которого характерны циклическое течение с преимущественным поражением печени; проявляется  интоксикацией и желтухой с частым развитием острой печеночной энцефалопатии у беременных. По клиническому течению сходен с вирусным гепатитом А.
    Возбудитель по своим морфологическим свойствам близок к калицивирусам (семейство Caliciviridae). Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус быстро разрушается под действием хлорсодержащих дезинфицирующих средств. Он менее устойчив в окружающей среде, чем вирус гепатита А.
    Резервуар и источники возбудителя: больной с острой формой ВГЕ.
    Механизм передачи возбудителя фекально-оральный; путь передачи - преимущественно водный. Вирус гепатита Е может передаваться плоду от матери в  III триместре беременности.
    Естественная восприимчивость людей высокая.
    Основные эпидемиологические и клинические признаки те же, что при вирусном гепатите А. Особенностью является преимущественное поражение  взрослых. В отличие от других гепатитов наблюдаются гемолиз эритроцитов и гемоглобинурия, острая печеночная недостаточность  и геморрагический синдром.
    Профилактические мероприятия такие же, как при вирусном гепатите А.

    Вирусный гепатит В (ВГВ) - антропонозная вирусная инфекционная болезнь с    контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя. Характеризуется  циклически протекающим паренхиматозным гепатитов с наличие в части случаев желтухи и возможной хронизацией.
    Возбудитель - сложноорганизованный ДНК-содержащий вирус (HBV), относящийся к семейству гепаднавирусов (Hepadnavirus); имеет три специфических антигена: HBsAg («австралийский»), HBcAg и HBeAg.
    Вирус устойчив во внешней среде. Сохраняет жизнеспособность в сыворотке крови при комнатной температуре в течение трех месяцев, при          -20°С – 15 лет, в высушенной плазме – до 25 лет. Не погибает при действии многих дезинфицирующих средств и консервантов крови.  Вирус теряет способность вызывать заражение при автоклавировании (при температуре 120°С через 45 мин), стерилизации сухим паром (при температуре 180°С в течение 60 мин), кипячении (в течение 30 мин), а также при прогревании при температуре 60°С в течение 10 ч. Вирус не чувствителен к кислым значениям рН, но разрушается в щелочной среде. Губительно действуют на вирус перекись водорода, УФ-облучение.
    Резервуар и источники возбудителя: больной острым или хроническим гепатитом человек или вирусоноситель.
    Механизм передачи возбудителя – естественные (контактный, вертикальный) и искусственный (артефициальный). Пути реализации механизмов передачи возбудителя разнообразны: половой, трансплацентарный, парентеральный (инъекционный, трансфузионный, трансплантационный).   Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой путь), а также посредством контаминированных вирусом различных предметов обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца), когда он проникает в организм через микротравмы на коже и наружных слизистых оболочках. Возможен также вертикальный (перинатальный) механизм передачи возбудителя.
    Естественная восприимчивость людей высокая. Известно, что переливание инфицированной вирусом гепатита В крови приводит к развитию заболевания у 50-90 % реципиентов.
    Основные эпидемиологические и клинические признаки. Гепатит В распространен повсеместно. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире регистрируют ежегодно 50 млн заболевших и насчитывают 300-350 млн вирусоносителей, являющихся источниками инфекции. Ежегодно от гепатита В погибают около 7 млн человек.
    К эпидемиологическим особенностям гепатита В относят наличие разнообразных источников инфекции и множество путей и факторов передачи возбудителя, что определяет широчайшую территориальную распространенность этого гепатита.
    На территориях с высоким уровнем заболеваемости среди заболевших преобладают дети раннего возраста, с умеренным и низким - взрослые. В эпидемический процесс в первую очередь вовлекаются лица, подвергаемые гемотрансфузии и другим медицинским парентеральным манипуляциям, медицинские работники, в процессе своей профессиональной деятельности, соприкасающиеся с кровью и ее препаратами (хирурги, стоматологи, акушеры-гинекологи и др.), а также наркоманы (при пользовании общим шприцем), гомосексуалисты (половой путь передачи) и т.п.
    Отмечаются весенний и осенний подъемы заболеваемости. Характерны семейные очаги болезни. В целом особенности эпидемического процесса определяются феноменом широко распространенного бессимптомного носительства вируса.
    Профилактика.
    С целью профилактики ВГВ проводят тщательный отбор доноров. В последние годы максимально ограничено число показаний к переливанию крови, так как вероятность заражения вирусным гепатитом сохраняется даже при тщательном скрининге донорской крови. В целях профилактики ВГВ необходимо соблюдение правил обработки медицинских инструментов, соблюдение правил работы медицинскими сотрудниками (использование перчаток, масок, защитных очков), санитарно-просветительная работа среди населения (информация о риске полового заражения, риске заражения при внутривенном употреблении наркотиков), обследование беременных на наличие HBsAg.

Для профилактики ВГВ помимо общих для всех гемоконтактных инфекций, используют мероприятия, подробно рассмотренные в разделе 5.6: •    использование презервативов при половых контактах со случайными партнерами; •    избегание пирсинга, татуировок; •    неиспользование внутривенных наркотиков; •    карантинизация донорской крови; •    контроль за медицинским инструментарием

Специфическую профилактику осуществляют с помощью генноинженерных вакцин против ВГВ, содержащих в качестве иммуногена рекомбинантный HBsAg. Вакцины против ВГВ могут применяться в целях экстренной профилактики инфекции среди медицинских работников при случайной травме предметами, загрязнёнными кровью больных или носителей HBsAg. Медицинским работникам после контакта с кровью больного или носителя первую дозу вакцины вводят в первые сутки и не позднее 72 ч после контакта. В целях экстренной профилактики в ряде случаев сочетают с пассивной иммунизацией специфическим иммуноглобулином — иммуноглобулином человека против ВГВ. Протективный эффект иммуноглобулина сохраняется 1-6 нед.

    Вирусный гепатит D (гепатит дельта, гепатит В с дельта агентом) – вирусный гепатит с контактным механизмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HBsAg. Заболевание характеризуется тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.
    Возбудитель – дельта агент с однонитчатой молекулой РНК, внешняя оболочка которого сформирована поверхностным антигеном вируса гепатита В (HBsAg).
    Резервуар и источник возбудителя – при отсутствии в организме человека вируса гепатита В, заражением вирусом гепатита D не происходит, источники гепатитов D и B общие. Основное эпидемиологическое значение имеют носители HBsAg и больные хроническими формами гепатита В, инфицированные вирусом гепатита D.
    Механизм передачи возбудителя – аналогичен таковому при гепатите В.
    Естественная восприимчивость людей к вирусу гепатита D, определяется наличием больных гепатитом В и/или носителей возбудителей этой инфекции.
    Основные эпидемиологические и клинические признаки.
    Эпидемиологические проявления гепатита D такие же, как при гепатите В. Однако имеются и определенные различия, в частности, это касается территориальной распространенности. Зоны гиперэндемичности гепатитов D и B в основном совпадают. В Российской Федерации максимум регистрации гепатита D приходится на Туву, Якутию.
    Профилактика такая же, что и при ВГВ-инфекции.  Вакцинация здоровых людей против ВГВ обеспечивает защиту и от дельта-вирусной инфекции.
    Особенно тщательно от возможного присоединения дельта-вирусной инфекции следует оберегать носителей НВs-антигена и больных хроническим вирусным гепатитом В. Проводят разъяснительную работу, родственники больного и сам больной ВГВ должны знать о путях зараже-ния дельта-инфекцией и необходимости соблюдения мер безопасности.

    Вирусный гепатит С (ВГС) - антропонозная вирусная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая легким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита С, возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
    Возбудитель - РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству  Flaviviridae. Отличительной особенностью является способность к длительной персистенции в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации.     
    Резервуар и источники возбудителя: человек с желтушной, безжелтушной или субклинической формой заболевания.    
    Механизм передачи возбудителя такие же, как и при гепатите В, однако структура путей, реализующих механизм передачи имеет свои особенности, что связывают с относительно невысокой устойчивостью возбудителя в о внешней среде и большой инфицирующей дозой при заражении. Главный путь распространения возбудителя – парентеральный, реализуемый при внутривенном введении психоактивных веществ. Половой и бытовой пути передачи имеют меньшее значение вследствие низкого уровня виремии.
    Естественная восприимчивость людей к гепатиту С неодинаковая и в большей степени определяется инфицирующей дозой.
    Основные эпидемиологические и клинические признаки те же, что и вирусного гепатита В.
    Профилактические мероприятия такие же, как в отношении вирусного гепатита В.
    Специфическая профилактика отсутствует, поскольку выраженная изменчивость генома вируса гепатита С создаёт серьёзные трудности для создания вакцины.
    Неспецифическая профилактика ВГС, как и других парентеральных гепатитов, включает совершенствование комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального заражения в медицинских учреждениях и учреждениях немедицинского профиля, усиление борьбы с наркоманией, улучшение информированности населения о путях передачи возбудителя ВГС и мерах профилактики заражения этим вирусом.

Памятка для пациентов     Вы перенесли острый вирусный гепатит, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не служат показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 мес. С целью предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.     Режим     Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3-6 мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в облегчённых условиях. После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень.           После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 мес запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие ОГВ освобождаются от профилактических прививок на 6 мес. Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.     Диета     На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещаются. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3-4 ч, избегая переедания.     Разрешено • Молоко и молочные продукты во всех видах. • Отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик. • Отварная свежая рыба — щука, карп, судак и морская рыба: треска, окунь, ледяная. • Овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста. • Крупяные и мучные изделия. • Супы овощные, крупяные, молочные.     Ограничено • Мясные бульоны и супы — нежирные, не чаще 1-2 раз в неделю. • Сливочное масло (не более 50-70 г/сут, для детей — 30-40 г), сливки, сметана. • Яйца — не более 2-3 раз в неделю, белковые омлеты. • Сыр в небольшом количестве, только не острый. • Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая. • Икра лососёвых и осетровых, сельдь. • Помидоры.      Запрещено • Алкогольные напитки. • Все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов. • Свинина, баранина, гуси, утки. • Острые приправы — хрен, перец, горчица, уксус. • Кондитерские изделия — торты, пирожные. • Шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе. • Томатный сок.   Цит. по Инфекционные болезни: национальное руководство.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Контрольные вопросы:
    1.     Какие основные виды вирусных гепатитов Вы знаете?
    2.     Каковы меры по профилактике вирусных гепатитов?
    3.     Для каких вирусных гепатитов эффективна профилактика?

5.11. Профилактика кишечных гельминтозов

    Гельминты (глисты) представляют собой большую опасность для организма человека, так как продукты их жизнедеятельности поражают центральную нервную систему, угнетают пищеварительную функцию, препятствуют всасыванию ряда витаминов и минеральных веществ, вызывают развитие аллергических реакций, повышение температуры тела, кожный зуд и т.д. Подобные симптомы часто воспринимаются как признаки других болезней, что приводит к поздней диагностике и несвоевременному началу лечения гельминтозов.
    Проблема глистных инвазий всегда была, есть и будет сопутствовать человечеству. Это связано с тем, что гельминты имеют повсеместное распространение. Они попадают в организм с немытыми овощами, фруктами, недостаточно термически обработанными мясом, рыбой, а также через грязные руки. В ряде случаев возможен перенос гельминтов через укусы насекомых.
    При гельминтозах снижается общая сопротивляемость организма, более тяжело протекают другие заболевания, создаются благоприятные условия для развития инфекционных процессов в различных органах и тканях.
    Распространению гельминтозов способствует несоблюдение элементарных правил личной гигиены. Особенно распространены гельминты в детской среде. Многие дети «без разбору всё тащат в рот», что также способствует заражению гельминтозами.
    Существует более 60 видов гельминтозов, поражающих человека. Наиболее часто встречающиеся приведены ниже.
    Энтеробиоз — антропонозный контагиозный гельминтоз человека, характеризующийся перианальным зудом и кишечными расстройствами.     
    Возбудитель — острица (Enterobius Vermicularis), относящаяся к типу Nemathelminthes, классу Nematoda, отряду Rhabditida, семейству Oxyuridae.
    Источником заражения служит только инвазированный человек.  Механизм заражения фекально-оральный. Основной фактор передачи – загрязненными яйцами остриц руки, а также предметы домашнего обихода, игрушки, также переносчиками яиц остриц могут являться мухи.
    Болеют люди всех возрастов, но чаще дошкольники. В толстой кишке больного одновременно могут обитать сотни остриц. Самки откладывают яйца вокруг анального отверстия, вызывая сильный зуд. Яйца остриц в течение нескольких часов дозревают на теле и на белье. Наблюдается повторный занос яиц через рот немытыми руками. У девочек при неправильном подмывании (по направлению от анального отверстия к половому) эти яйца могут быть занесены в мочеполовые пути, вызывая развитие вульвита и вульвовагинита.
    Главный симптом энтеробиоза — зуд в анальной области. Зуд чаще появляется в вечерние и ночные часы. Дети становятся капризными, теряют в весе, жалуются на головные боли, у них нарушается сон. В ряде случаев на первый план выходят кишечные симптомы: учащенный стул, урчание в животе, запор.
    Профилактика. В профилактике энтеробиоза значение придают выявлению источника инвазии и устранению путей передачи возбудителя. С этой целью один раз в год  (после летнего периода при формировании детского коллектива или по эпидемическим показаниям) проводят плановые профилактические обследования детей и обслуживающего персонала. Детей, больных энтеробиозом, в период лечения и проведения контрольного обследования отстраняют от посещения дошкольных и образовательных учреждений. Если выявлены 20% и более зараженных энтеробиозом при проведении плановых профилактических обследований в организованных коллективах, в соответствии с нормативными документами одновременно всем детям и персоналу проводят противогельминтное лечение (двукратно с интервалом в 2 недели). В очаге энтеробиоза необходимо строго соблюдать чистоту жилища, служебных, школьных помещений. Лица, соприкасающиеся с больными должны соблюдать чистоту тела, одежды, мыть руки перед едой и после посещения туалета.
    Аскаридоз – гельминтоз из группы кишечных нематодозов, вызываемых аскаридами, характеризующийся в ранней стадии явлениями аллергии, а в поздней – диспептическими явлениями и осложнениями при проникновении гельминтов в другие органы и также в результате  закупорки или спазма кишечника. Аскариды паразитирует в тонкой кишке, питаясь ее содержимым. Источник заражения окружающей среды – только больной аскаридозом человек. Аскаридоз относится к геогельминтозам. Больной человек выделяет яйца аскарид, которые попадают во внешнюю среду. В дальнейшем яйца аскарид поступают в организм человека с немытыми овощами и фруктами, некипяченой водой, через грязные руки. Аскаридоз переносится мухами и передается через предметы личного обихода. Чаще заражение происходит в летний период, когда создаются благоприятные условия для развития яиц аскарид в почве.
    Больные аскаридозом дети - бледные, плохо едят, жалуются на тошноту, рвоту, понос или запор, боль в животе. Ребенок становится рассеянным, раздражительным, плохо спит.
        Профилактика. В профилактике аскаридоза основное значение имеют санитарное благоустройство населенных мест и охрана почвы от фекального загрязнения. В индивидуальной профилактике важно строго соблюдать правила личной гигиены, тщательно промывать употребляемые в пищу сырые овощи, ягоды и фрукты.
    Описторхоз — природно-очаговый биогельминтоз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующийся длительным течением, и преимущественным поражением гепато-билиарной системы и поджелудочной железы. Возбудитель – Opisthorchus felineus (кошачая двуустка), принадлежит к типу плоских червей (трематоды), классу сосальщиков.
    Основной источник описторхоза в населенных пунктах человека, домашние животные (кошки, свиньи) или синантропные грызуны. Механизм передачи фекально-оральный, путь передачи пищевой. Источник заражения для человека – рыбы семейства карповых, инвазированные метацеркариями кошачьего сосальщика и употребляемые в сыром или полусыром виде. Более других заражены язь, елец, плотва. Заболевание передается при употреблении в пищу недостаточно термически обработанной рыбы.
    Описторхоз широко распространен на Евроазиатском континенте. Его регистрируют в ряде стран восточной и центральной Европы. В России и странах СНГ наиболее обширные очаги инфекции обнаружены на территории Западной Сибири, Северного Казахстана (бассейн рек Оби и Иртыша), Пермской и Кировской областей и бассейнов рек Камы, Вятки, Днепра, Десны, Сейма, Северного Донца, Южного Буга. Самую напряженную ситуацию отмечают в Западной Сибири, где расположен крупнейший Обь-Иртышский очаг инвазии.
    Профилактика. Комплекс мер по борьбе с описторхозом включает следующие направления:
•    обнаружение очагов и лечение больных описторхозом;
•    проведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения в очагах;
•    дегельминтизация домашних плотоядных животных;
•    охрана окружающей среды от фекального загрязнения;
•    качественная термическая обработка рыбы карповых пород перед употреблением ее в пищу;
•    борьба с промежуточными хозяевами описторхов и свободно плавающими стадиями паразита.

В домашних условиях обеззараживать рыбу рекомендуют следующими способами: •    прожаривать небольшие куски не менее 20 минут; •    варить 20 минут с момента закипания; •    выпекать рыбные пироги 40-60 минут; •    применять крепкий посол (20% соли к массе рыбы) с 10 дневной выдержкой; •    вялить мелкие карповые породы (плотва, елец) в течение трех недель с 2-3-дневным предварительным посолом; •    холодное копчение рыбы проводить после крепкого посола или промораживания в течение 3-4 недель.

Цестодозы - группа гельминтозов, вызываемых ленточными червями, которые могут паразитировать как в кишечнике (например, взрослые цепни, лентец широкий), так и в различных органах и тканях человека и животных (например, личиночные стадии эхинококка, альвеококка, свиного цепня - цистицерки, локализующиеся в печени, головном мозге, легких, глазах и т. д.).
    Заражение человека происходит пищевым путем при употреблении недостаточно термически обработанного мяса крупного рогатого скота или свиней. Кроме этого, например, при эхинококкозе инфицирование человека может произойти при сборе ягод и трав, употреблении воды из источников, загрязненных яйцами гельминта, а также онкосферами эхинококка, которые в обилии могут находиться на шерсти инвазированных собак.
    Профилактика состоит в соблюдении личной гигиены. Основные меры профилактики – выявление и лечение больных, санитарное просвещение населения, благоустройство населенных мест, санитарный надзор за содержанием и убоем свиней, ветеринарный контроль мяса (приложение 21). Для профилактики кишечных цестодозов необходимо соблюдать правила кулинарной обработки пищи. Особая настороженность необходима при содержании собак в доме и уходе за животными. Проводят плановую дегельминтизацию собак.
    Несмотря на проводимые профилактические программы, заболеваемость основными гельминтозами на территории РФ остается достаточно высокой. При этом на долю детей до 14 лет приходится порядка 80% общего числа ежегодно регистрируемых случаев гельминтозов.

    Контрольные вопросы:
    1.     Какие основные виды гельминтозов Вы знаете?
    2.     Как осуществляется профилактика гельминтозов?

---

Здоровый образ жизни и профилактика  заболеваний

Под редакцией Ющука Н.Д., Маева И.В., Гуревича К.Г.

Москва,2012