Смещение матки по вертикальной оси вверх и вниз (Опущение и выпадение матки и влагалища)

Опущение и выпадение матки и влагалища (descensus et prolapsus uteri et vaginae) являются единым патологическим процессом в силу непосредственной анатомической связи между ними и одних причин, их обусловливающих.

При значительном выпадении матки придатки также смещаются книзу, располагаясь глубоко в пузырно-маточном углублении. Вместе с передней стенкой влагалища нередко опускается и выпадает за пределы половой щели тесно связанная с верхней частью влагалища стенка мочевого пузыря (cystocele), образуя грыжу мочевого пузыря. Опущение и выпадение задней стенки влагалища может сопровождаться опущением или выпадением передней стенки прямой кишки — грыжа прямой кишки (rectocele).

Опущение стенок влагалища — стенки опущены, но не выходят за пределы входа во влагалище. Различают опущение передней стенки влагалища, задней и передней и задней.

Выпадение стенок влагалища — стенки влагалища выходят кнаружи от входа во влагалище. Различают выпадение передней и задней стенки, а также полное выпадение влагалища, сопровождающееся выпадением матки. Внешне это как бы выворот слизистой влагалища наизнанку.

Смещение матки книзу. Опущение матки (descensus uteri). Влагалищная часть шейки матки опущена значительно ниже спинальной плоскости, легко достижима при влагалищном исследовании, но из половой щели не видна даже во время потуживания.

Выпадение матки (prolapsus uteri) — значительное смещение матки вниз. Матка частично или полностью выходит за пределы половой щели. Различают неполное и полное выпадение матки. При неполном выпадении матки из половой щели выходит только влагалищная часть шейки, а тело матки расположено выше входа во влагалище. При этом нередко значительно увеличивается длина шейки матки (elongatio colli uteri). При полном выпадении матки тело матки вместе с шейкой расположены ниже половой щели, погруженные в вывернутые стенки влагалища.

При длительно протекающем выпадении матки развиваются вторичные патологические изменения: трофические язвы (пролежни) на влагалищной части шейки матки и стенках влагалища, удлинение и гипертрофия шейки матки, полипы у отверстия матки (могут вызывать контактные кровотечения). Иногда выпадение матки сопровождается грыжей брюшной стенки, реже выпадением прямой кишки.

Этиология и патогенез.

Опущению и выпадению матки способствуют все факторы, вызывающие нарушение структуры и функции тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки. При нормальных условиях давление на половые органы сверху уравновешивается сопротивлением тазового дна и передней брюшной стенки.

После многократных родов, при поднятии тяжестей, запоре и других причинах, связанных с повышением внутрибрюшного давления, постепенно расслабляются мышцы брюшной стенки и связочного аппарата, в результате чего нарушается взаимная поддержка внутренних органов, а потому нарастает их давление на тазовые органы. Связочный аппарат матки и мышцы тазового дна некоторое время сдерживают это давление сверху, но затем расслабляются, и матка смещается книзу.
В свою очередь, дефекты мышц и фасций тазового дна (разрыв промежности, оперативное родоразрешение), а также расслабление их в связи с тяжелой физической работой, астенией и другими состояниями приводят к смещению матки и влагалища книзу. В подобных случаях компенсаторная функция мышц живота, временно удерживающая опущение половых органов, быстро истощается, связочный аппарат матки расслабляется, давление внутренностей на половые органы нарастает и начинается смещение матки книзу. Прежде всего опускается передняя стенка влагалища, так как она прикрепляется к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее диафрагмы таза.
Опущение и выпадение матки развивается чаще в результате травмы промежности в сочетании с повышением внутрибрюшного давления (физические напряжения, запор). Нередко опущение и выпадение матки начинается с ретродевиации, так как площадка, на которую падает сила давления при ретродевиации, больше, чем при антефлексии.

Предрасполагающими моментами к опущению и выпадению матки может быть инфантилизм, врожденная недостаточность связочно-мышечного аппарата, а также неблагоприятные факторы, действующие на женский организм (резкое исхудание в сочетании с тяжелым физическим трудом, атрофия половых органов у пожилых женщин и др.).

Клиника.

Смещение половых органов книзу — это затяжной, постепенно прогрессирующий процесс.

Появляется чувство давления внизу живота, тянущие боли во влагалище и в области крестца, расстройства мочеиспускания, чаще всего выражающиеся недержанием мочи при малейших напряжениях (кашле, чихании, резких движениях). При значительном цистоцеле наблюдается частичная задержка мочи. Из половой щели выходит белесоватое, иногда блестящее опухолевидное образование. При выпадении матки на нижнем полюсе этого образования можно обнаружить отверстие матки. Выпавшие части легко вправляются, кроме случаев венозного застоя и отека, затрудняющих вправление. Менструальный цикл чаще не нарушается, лишь при застойных явлениях возможны длительные кровотечения типа меноррагии. Половая жизнь возможна после вправления выпавших органов. Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы из влагалища, но беременность возможна.
До четырехмесячной беременности имеется наклонность к выкидышам, но после этого срока матка, поднимаясь, тянет за собой выпавшие шейку и влагалище. В послеродовом периоде выпадение возобновляется. При длительном выпадении матки и влагалища присоединяются вторичные изменения (пролежни, трофические язвы).

Диагноз опущения и выпадения матки и влагалища не представляет особых трудностей. Однако важно выявить степень опущения, а также функциональное состояние входа во влагалище и промежности, что определяется с помощью специальных ручных и инструментальных методов исследования.
Выпадение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Передняя стенка влагалища с мочевым пузырем - в виде полушаровидного образования выходит из половой щели ниже входа во влагалище. Катетер, вводимый в мочеиспу-скательный канал, направляется не кверху, а вниз — параллельно выпавшей передней стенке влагалища.
Выпадение задней стенки влагалища, прямой кишки. Задняя стенка влагалища и rectum в виде полушаровидного образования выходят из половой щели ниже входа во влагалище. Палец свободно вводится в прямую кишку.
Полное и неполное выпадение матки. На нижнем полюсе выпавших органов видно отверстие матки. Чтобы определить степень выпадения матки, выпавшие органы плотно обхватывают указательным и средним пальцами в области входа во влагалище. Если обхватываться плотное тело матки — выпадение матки неполное. Если указательный и средний пальцы можно свести над дном матки вне половой щели — опадение матки полное.
Функциональное состояние входа во влагалище и промежности определяют после вправления выпавших или опускных органов, т. е. определяют степень зияния половой щели и тонус мышц промежности.
Бимануальное исследование проводится после вправления выпавших органов. Определяется величина, форма, подвижность матки и придатков, а также наличие других заболеваний (опухоли, воспалительные заболевания и др.).
Лечение.

Чтобы предупредить полное выпадение матки и влагалища, лечение следует начинать в самых ранних стадиях заболевания.
При смещении матки и влагалища книзу применяются консервативные, ортопедические и хирургические методы лечения. К лечению следует подходить, строго индивидуально, с учетом общего состояния больной и сохранения у молодых женщин детородной функции.

Консервативное лечение проводится истощенным больным, нерожавшим, больным астенического телосложения, женщинам с отсутствием родовых травм, с атрофией матки в менопаузе, а также при небольшой степени опущения матки. Консервативный метод лечения состоит из общеукрепляющего режима, включающего рациональное питание, лечебную гимнастику и гинекологический массаж. Лечение следует начинать с улучшения условий труда и устранения физической работы, связанной с подниманием и переноской тяжестей или длительным стоянием.
Для повышения тонуса тканей рекомендуется полноценное питание, водные процедуры и общеукрепляющая гимнастика. Параллельно назначают комплекс лечебной гимнастики, направленный на укрепление мышц живота и промежности.
Массаж матки является вспомогательным методом лечения и проводится при отсутствии воспаления. При массаже улучшается кровообращение в области половых органов и укрепляется, связочный аппарат матки. Методика та же, что при ретродевиации матки: матку осторожными движениями постепенно переводят в нормальное положение.
Ортопедический метод лечения. Во влагалище вводят различные ортопедические приспособления, например пессарии. Ортопедический метод лечения применяется в тех случаях, когда при значительном опущении половых органов имеются противопоказания для хирургического лечения.

Хирургическое лечение при выпадении матки и влагалища является наиболее радикальным методом. Эффект повышается при сочетании его с общеукрепляющей терапией и правильной организацией труда женщины, так как только одно хирургическое лечение не исключает рецидива, особенно при снижении тонуса мышц тазового дна, живота и связочного аппарата матки.
Основным принципом операций является восстановление целости мышц тазового дна, а при ослаблении связочного аппарата матки и выраженной ретродевиации — перемещение матки в anteversio методом укорочения круглых связок или фиксации матки к передней брюшной стенке. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функции.
При смещении матки и влагалища книзу применяются следующие виды оперативного вмешательства:

• передняя пластика влагалища (colporrhaphia anterior) — при опущении или выпадении передней стенки влагалища, одновременно устраняется грыжа мочевого пузыря;
• задняя пластика влагалища и промежности (colporrhaphia posterior, colpoperineorrhaphia)— при выпадении задней стенки влагалища, устраняется ректоцеле, проводится пластика тазового дна и промежности;
• укорочение круглых связок (abreviatio lig. rotundum) — передняя и задняя пластика влагалища и операция укорочения круглых связок по любой методике в детородном возрасте при сочетании выпадения матки и влагалища с ретродевиацией;
• вентрофиксация (exohysteropexia) — кроме передней и задней пластики влагалища, рекомендуется фиксация матки к передней брюшной стенке (у женщин пожилого возраста);
• экстирпация матки через влагалище (exterpatio uteri per vaginaem) и пластика промежности — в старческом возрасте при полном выпадении матки в сочетании с сопутствующими заболеваниями (эрозии, старые разрывы шейки матки, опухоли);
• срединная кольпоррафия (colporrhaphia mediana) — в старческом возрасте при полном выпадении матки и влагалища в случаях отсутствия сопутствующих заболеваний матки (ушивание влагалища, остаются только узкие боковые ходы во влагалище);
• ампутация шейки матки (amputatio colli uteri) — передняя и задняя пластика влагалища — при гипертрофии и удлинении шейки матки. При незначительных изменениях у женщин детородного возраста ампутацию шейки матки лучше не делать, чтобы не нарушить детородную функцию.

Профилактика опущения и выпадения матки и влагалища сводится к устранению причин, их вызывающих. Большое значение имеет предупреждение заболеваний в детском возрасте и в периоде полового созревания (полноценное питание, пребывание на свежем воздухе, занятия спортом, исключение тяжелого физического труда). Важное значение имеет также рациональный прием родов, а также своевременное и правильное зашивание разрывов промежности.