МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ДВУХФАЗНОМ МЕНСТРУАЛЬНОМ ЦИКЛЕ

Данная группа нарушений менструального цикла характеризуется тем, что первая фаза цикла обычно не нарушена, (фолликул созревает нормально, овуляторный пик эстрогенов выражен хорошо, к концу второй недели цикла наступает полноценная овуляция), а вторая, лютеиновая, фаза цикла имеет выраженные аномалии, обусловливающие укорочение или удлинение ее.
Этиология. Причиной этих заболеваний является послеродовая или послеабортная инфекция, вегетоневроз, тиреотоксикоз, климакс и др.
При двухфазном менструальном цикле с укорочением второй фазы фолликулиновая фаза и овуляция протекают нормально, а лютеиновая фаза укорочена за счет преждевременной инволюции нормального или зрелого желтого тела. В результате развивается гиполютеинизм: секреторные преобразования эндометрия выражены недостаточно, повышение базальной температуры непродолжительно (короткая гипертермическая фаза).
Заболевание проявляется кровотечениями, начинающимися перед или в срок ожидаемой менструации. Вследствие вялой инволюции желтого тела и гиполютеинизма эндометрий отторгается неравномерно, кровотечение затягивается на длительное время, часто развивается бесплодие. Лечение необходимо направить на предупреждение преждевременной инволюции желтого тела и на уменьшение дефицита гестагенов. Во второй фазе цикла через неделю после овуляции рекомендуется назначать прогестерон (по 10 мг/сут.) ежедневно в течение 5-6 дней или прогестерон в сочетании с эстрогенами в соотношении 10:1 в течение 6-7 дней, начиная с 3-го менструации. При центральном генезе заболевания рекомендуется лечение хорионическим гонадотропином (по 500 ЕД в течение 4-5 дней сразу после овуляции). Для усиления функции желтого тела во второй фазе параллельно с гормонотерапией назначают токоферрол (по 50-60 мг) и аскорбиновую кислоту (по 0,5 г) ежедневно.
Двухфазный менструальный цикл с удлинением второй фазы проявляется персистенцией зрелого или незрелого желтого тела.
Персистенция зрелого желтого тела – это двухфазный цикл с полноценной фолликулиновой фазой и удлиненной до 20-25 дней лютеиновой. Лютеиновая фаза сопровождается гиперпродукцией прогестерона. Желтое тело, достигнув стадии расцвета, подвергается персистенции. В эндометрии отмечается длительная секреторная фаза, он разрастается до появления кровотечения. Кровотечение напоминает менструацию, но эндометрий отторгается отдельными участками, в нем находят отек, диапедез эритроцитов и небольшие очаги некроза.
Персистенция желтого тела проявляется запаздывающими менструальноподобными кровотечениями, затягивающимися на 1-1,5 месяца. Гипертермическая базальная температура продолжается длительное время, не наблюдается характерного предменструального снижения ее. Уровень секреции прогестерона достаточно высок, отсутствует характерный предменструальный спад гестагенов. Избыток гестагенов тормозит созревание нового фолликула, регенерация эндометрия замедлена. При исследовании соскоба слизистой оболочки матки нередко выявляются децидуальные преобразования. Заболевание нередко вызывает подозрение на наступившую беременность или прерывание беременности ранних сроков.
Персистенция незрелого желтого тела – менструальный цикл двухфазный, с удлинением второй фазы, но с пониженным уровнем ЛГ, так как желтое тело не достигает своей зрелости, персистенция начинается до наступления оптимального развития. Секреторные изменения эндометрия выражены недостаточно, базальная температура во второй фазе повышается нерезко (около 37-37,3° С) и гипертермическая температура задерживается дольше, чем при нормальном менструальном цикле, что вызывает подозрение на беременность.
Патогенез персистенции желтого тела недостаточно выяснен, многие авторы объясняют его нарушением функции гипофиза с длительным выделением ЛГ и ЛТГ.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных температурного теста, гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки и определения содержания гестагенов.
Лечение при персистенции желтого тела следует начинать с выскабливания слизистой оболочки матки, так как это помогает, исключив маточную беременность, уточнить диагноз. Гормональное лечение следует направлять на торможение активности прогестерона. С этой целью назначают эстрогены с 1-го до 25-го дня цикла в постепенно убывающих дозах (стильбэстрол начинают с 1,5-2,5 мг/сутки до 0,2-0,1 мг/сутки), а в преклимактерическом периоде назначают андрогены по 10 мг ежедневно во второй фазе цикла. При персистенции незрелого желтого тела применяется комбинированное лечение эстрогенами с прогестероном (1:10) с 5-го до 25-го дня цикла.
Гормональное лечение проводят под строгим контролем экскреции гормонов до и во время лечения, ориентируясь на данные тестов функциональной диагностики.