ТРИХОМОНОЗ

Возбудителем трихомоноза является трихомонада — одноклеточный паразит, относящийся к классу жгутиковых.

Излюбленным местом локализации ее являются слизистая оболочка влагалища, шейки матки, канала шейки матки, мочеиспускательного канала и окольных мочеиспускательных протоков, складки в области вульвы и промежности, прямая кишка. У мужчин трихомонада обитает в мочеиспускательном канале, семенных канатиках и пузырьках, а также в предстательной железе.

У человека можно обнаружить три вида трихомонад (паразитирующие в полости рта, в кишках и в мочеполовых органах), морфологически и биологически отличающихся друг от друга. При культивировании в питательной среде они сохраняют присущие им морфологические особенности. Один вид трихомонад в среде обитания другого не приживается (например, влагалищная трихомонада не приживается ни в полости рта, ни в пищевом канале).

Питание влагалищной трихомонады осуществляется путем эндосмоза, т. е. всасывания ее цитоплазмой жидких питательных веществ из окружающей среды. Этот способ питания называют внеклеточным пищеварением. Жидкие пищевые вещества поступают в эндоплазму, где они перевариваются. Твердые пищевые частицы поглощаются с помощью жгутиков, которые как бы загоняют в клеточный рот эритроциты, лейкоциты, сперматозоиды, грибы и пр. В цитоплазме трихомонад могут отлагаться запасные пищевые вещества: гликоген, грибы и пр. Потребляя гликоген, влагалищные трихомонады разлагают его до образования углекислоты и воды, в результате чего образуются пузырьки газа, которые, смешиваясь с белями,обусловливают их пенистость.

А. П. Колесов (1963) впервые установил факт фагоцитоза влагалищными трихомонадами живых сперматозоидов человека и описал наиболее существенные его этапы.

На патогенность влагалищной трихомонады существует три основных взгляда.

Одна группа исследователей считает, что влагалищная трихомонада—это безвредный паразит.

Вторая группа авторов полагает, что в развитии заболеваний мочеполовых органов трихомонады являются вторичным агентом, оказывающим свое действие при соответствующих условиях, например, при недостаточности яичников, уменьшении запасов гликогена во влагалище и наличии в нем патологических изменений, в частности, воспалительного характера. Поселяясь в патологически измененных тканях, трихомонады усугубляют болезненный процесс и препятствуют его ликвидации.

Наконец, третья группа исследователей (их большинство) считает, что влагалищные трихомонады являются несомненно патогенными, обусловливающими развитие специфического инфекционного заболевания.

Путь заражения трихомонозом как женщин, так и мужчин — половой, внеполовое заражение возможно в виде редкого исключения.

Инвазии трихомонад способствуют различные общие заболевания, в том числе и заболевания мочеполового аппарата, например гонорея, стрептококковая и стафилококковая инфекция, а также нарушения функции яичников, гиповитаминоз и эндокринные заболевания.

Сферой обитания жгутиковых, как и многих простейших, может служить водная среда. В отношении влагалищной трихомонады это положение многими исследователями оспаривается. Сферой обитания ее являются половые органы человека. Возможность приживления у человека свободно живущих в воде трихомонад не исключается вследствие большого морфологического и биологического сходства их с трихомонадами человека. Не исключается также возможность заражения женщин путем аутоинфекции влагалища кишечными трихомонадами.

Клиника.

У женщин инвазия трихомонад характеризуется многолокальностью, поражает:

• влагалище, 
• большие железы преддверия, 
• окольные мочеиспускательные протоки,
• мочеиспускательный канал,
• внутренние половые органы, 
• мочевой пузырь,
• почечные лоханки.

Установлено, что трихомоноз может явиться причиной:

• выкидышей, 
• бесплодия, 
• маточных кровотечений, 
• сопровождаясь иногда тяжелыми расстройствами общего состояния.

В клинической картине заболевания преобладают явления кольпита. Чаще всего наблюдаются обильные пенистые выделения из влагалища, нередко с запахом, довольно часто сопровождающиеся зудом и жжением наружных половых органов, иногда промежности и прилегающих частей бедер.

Инкубационный период трихомоноза колеблется от 2 до 4 дней, а в отдельных случаях —до 11 и более.

При осмотре наружные половые органы, а также слизистая оболочка влагалища и шейки матки резко гиперемированы (чаще в остром периоде), нередко отечны, экскориированы, особенно в области входа во влагалище. Поражаются и выводные протоки больших желез преддверия, окольные мочеиспускательные протоки, мочеиспускательный канал и мочевой пузырь. В осложненных случаях трихомоноз переходит на внутренние половые органы.

В хронической стадии заболевания гиперемия слизистой оболочки влагалища незначительна, хотя выделения не исчезают.

При наличии цервицита наблюдается гиперемия, распространяющаяся на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки, особенно вокруг отверстия матки, слизистогнойные выделения из канала шейки матки.

При уретрите возможно кратковременное жжение при мочеиспускании.

Заболевание характеризуется затяжным течением и склонностью к рецидивам.

Возможна реинфекция, если не проведено лечение партнера.

У многих женщин клинические проявления трихомоноза микроскопически мало выявляемы, что приводит к длительному трихомонадоносительству.

Рецидивы трихомоноза у женщин возникают вследствие многих причин, в том числе на почве сохранения жизнеспособных трихомонад в различных участках мочеиспускательного канала и окольных мочеиспускательных протоков.

Для предупреждения рецидивов трихомоноза и реинфекции непременным условием является излечение трихомоноза у женщин и сексуальных партнеров, а также нередко смена лечебных препаратов с применением комбинированной терапии при одновременном соблюдении мер профилактики. При этом следует учитывать асимптомный, латентный трихомоноз и трихомонадоносительство. Неэффективность терапии объясняется недостаточной концентрацией лекарственных средств, действующих во всех очагах, особенно глубоких, и главным образом мочеиспускательного канала.

Трихомоноз у детей.

Трихомоноз мочеполовых органов у девочек встречается значительно реже, чем у женщин, живущих половой жизнью, и обычно развивается, как правило, вследствие заражения внеполовым путем от матери.

Вопросам борьбы с трихомонозом у детей уделяется недостаточное внимание. А. П. Колесов обнаружил трихомоноз у 58% девочек, страдающих вульвовагинитом с выделением белей.

Диагноз трихомоноза устанавливается на основании микроскопического исследования выделений из влагалища, шейки матки и мочеиспускательного канала. Каплю выделений наносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и немедленно исследуют. Исследования также проводят в «висячей капле» и после окраски по Романовскому.

Лечение:

а) обследование сексуального партнера и лечение его в случае обнаружения трихомонад в мочеиспускательном канале;

б) терапия сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений;

в) воздействие на все очаги обитания трихомонад (влагалище, шейка матки, мочеиспускательный канал).

При остром и хроническом трихомонозе у женщин и мужчин эффективен метронидазол (трихо-пол, флагил, орвагил). Препарат применяется внутрь по 0,25 г 2 раза в день в течение 7-10 дней. Иногда в течение первых 2-3 дней назначают по 0,25 г 3 раза в день, а в последующие дни дозу снижают. Общая доза на курс лечения для взрослых 5 г. При таком лечении трихомонады исчезают в большинстве случаев в течение первых дней. Метронидазол выпускается также в таблетках по 0,5 г для введения во влагалище (1 раз в день в течение 10-20 дней). Препарат не следует назначать беременным (особенно в первые 3 месяца беременности).

Относительно высокой противотрихомонадной активностью обладает трихомонацид, который применяют внутрь и местно. Внутрь назначают по 0,3 г в сутки (2-3 приема) после еды в течение 3-5 дней. Детям дозу уменьшают в соответствии с возрастом. Одновременно с приемом препарата внутрь женщинам обрабатывают мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и прямую кишку (после опорожнения) в первый день лечения, затем повторно обрабатывают шейку матки на 4-й день, а мочеиспускательный канал и прямую кишку — на 8-й день. В мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и прямую кишку вводят 10 мл 0,25-0,5% взвеси трихомонацида: на вазелиновом масле при помощи шприца, в канал шейки матки — в виде таблеток (0,25-0,05 г) или порошка. На ночь во влагалище вводят свечи, содержащие 0,05-0,1 г препарата. Лечение рекомендуется проводить после менструации в течение трех менструальных циклов. Указанные препараты применяют одновременно с обмыванием наружных половых органов и спринцеванием влагалища настоем ромашки, шалфея, дубовой коры, раствором калия перманганата.

Положительный эффект дает лютенурин, который вводят во влагалище в виде 0,5% эмульсии или 0,1-0,5% водного раствора, а также в виде свечей, содержащих 0,003 г препарата. Эмульсии (растворы) применяют в течение 10-20 дней. В связи с высокой эффективностью метронидазола (трихопола) лечение осарсолом и фитонцидами практически не применяется.

Лечение при трихомонозе беременных представляет большие трудности по следующим причинам. Во время беременности слизистая оболочка влагалища и шейки матки рыхлая, усиливаются застойные явления венозной крови, увеличивается проницаемость стенки лимфатических сосудов и вен. Ранимость слизистой оболочки влагалища повышается. При беременности ограничивается применение многих лекарственных средств и физиотерапевтических методов. Во время беременности в значительной степени облегчается размножение и распространение трихомонад.

Длительное лечение беременной в ряде случаев может быть причиной прерывания беременности, а применение некоторых химических веществ на ранних стадиях развития эмбриона может быть причиной уродства плода.

Лечение беременных должно начинаться с момента обнаружения заболевания и заканчиваться на 35-36-й неделе беременности. Лечение наружных половых органов можно проводить до дня родов, а лечение канала шейки матки не должно проводиться независимо от срока беременности (угроза прерывания беременности). При лечении трихомоноза беременных противопоказаны спринцевания и применение прижигающих средств.

Наиболее эффективным методом лечения является распыление трихомонацидных средств в сочетании с введением тампонов с глицерином или взвесей нетоксичных или малотоксичных веществ (грамицидин, гексаметилентетрамин — уротропин, фуразолидон, натрия тетраборат (бура), борная кислота и др.). В первой половине беременности допустимо применение ванночек. До 26-28 недель можно применять влагалищные лечебные тампоны. Тампоны должны быть рыхлыми, заполнять большую часть или все влагалище. Лучше всего применять тампонытрубки, предложенные Н. С. Бакшеевым. Больную укладывают на кругсудно. Во влагалище капельно вводят лекарственное вещество. Из влагалища жидкость вытекает в судно. Лечение этим методом лучше проводить в стационаре.

При родах эффективно орошение влагалища 0,5% раствором формалина или фурацилина (1 : 7000) 2-3 раза в сутки и обязательно после каждого влагалищного исследования.

Лечение трихомоноза у девочек.

Трихомоноз у девочек встречается относительно редко. Чаще всего поражается влагалище и мочеиспускательный канал. Клинически заболевание проявляется лимфореей с примесью большего или меньшего количества лейкоцитов и разнообразной микрофлоры. Нередко трихомоноз у девочек сочетается с гельминтозом и кандидамикозом. Иногда наблюдается трихомонадоносительство.

Лечение трихомоноза у девочек должно быть комплексным. Оно должно включать применение не только протистоцидных препаратов, но и методов, направленных на оздоровление ребенка (лечение глистной инвазии, нарушений менструального цикла, туберкулезной интоксификации, тонзиллита и т. д.). Лечение должно проводиться в любом возрасте до полного излечения. Нерегулярное лечение или отказ от него нередко влекут за собой тяжелые последствия, вызванные хроническим воспалением половых органов.

Общегигиенические мероприятия, препятствующие реинфекции, такие же, как и для взрослых. Лечение эффективно лишь при полной уверенности в том, что среди окружающих девочку нет больных трихомонозом или трихомонадоносителей.

Лечение девочек должно проводиться в специализированных кабинетах детской гинекологии (кабинеты гигиены и физического развития девочек).
Лечение начинается с обмывания наружных половых органов раствором калия перманганата (1 : 8000, 1 : 9000), 0,3—0,5% раствором формалина или 1—2% раствором борной кислоты. Этими же растворами проводится спринцевание влагалища через резиновый катетер, который вводится до сводов влагалища с помощью шприца емкостью 100— 150 мл. После введения во влагалище 100—150 мл раствора последний задерживается во влагалище путем зажатия больших срамных губ большим и указательным пальцами левой руки. Введение раствора под давлением приводит к растяжению влагалища и более тщательному вымыванию содержимого. При этом промывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, вульва. Такое мероприятие повторяется несколько раз. По окончании процедуры девочка должна потужиться, чтобы полностью удалить оставшийся во влагалище раствор. Через тот же катетер во влагалище вводят лекарственное средство (грамицидин, метронидазол) в количестве 3— 5 мл в зависимости от возраста девочки. Вход во влагалище закрывают ватным шариком, который впитывает избыток препарата.
Инсталляция мочеиспускательного канала проводится так же, как и у взрослых. Количество раствора не должно превышать 0,5—2 мл. Наружные половые органы также обрабатывают трихомонацидным веществом (трихопол, лютенурин, грамицидин, гексаметилентетрамин, хлортетрациклина гидрохлорид, левомицетин, фуразолидон, бура и др.). Эти препараты можно применять на глицериновой или полиэтиленоксидной основе. В упорных случаях кроме местного лечения показаны химиопрепараты внутрь.
Важным условием успешного лечения является дегельминтизация больной и ее окружающих, а также домашних животных (собак). Гельминтоз ухудшает прогноз заболевания.
Курс лечения трихомоноза у девочек продолжается 2—3 недели. В дальнейшем периодически проводят осмотры и лабораторные исследования.
Успех лечения зависит от опыта врача и тщательности проведения лечения, набора трихомонацидных препаратов и разумного их сочетания в процессе лечения.

Критерий излеченности.

Если в течение трех менструальных периодов, после окончания лечения в выделениях, взятых из мочеиспускательного канала, окольных мочеиспускательных протоков, влагалища и шейки матки, трихомонады не обнаружены, заболевание можно считать излеченным. После про-
веденного лечения в большинстве случаев достаточно исследования нативных мазков и окрашенных препаратов. При подозревании на наличие трихомонад необходимо провести бактериологическое исследование.
Излечение трихомоноза требует большого терпения, тщательного выполнения санитарно-гигиенического режима и всех назначений врача. Опрос больных, у которых возникли рецидивы вскоре после окончания лечения, показал, что у большей части опрошенных (80%) не были выполнены рекомендации врача.
В процессе лечения врач должен внушить больной уверенность в возможности излечения. Лицам с повышенной нервнопсихической возбудимостью следует назначать транквилизаторы (триоксазин, мепротан, аминазин) или седативные средства (дипразин — пипольфен) и проводить лечение гипнозом.

Профилактика трихомоноза должна проводиться в двух направлениях:

• обезвреживание источника инфекции,
• разрыв механизма передачи.

Обезвреживание источника включает выявление зараженных трихомонозом и их лечение. С этой целью необходимо организовать обследование всех лиц, страдающих заболеванием мочеполовых органов, на наличие трихомоноза. Обследование должно проводиться в женской консультации во время приема больных, беременных и родильниц, а также во время профилактических осмотров в женской консультации, на производстве и в учреждениях. Для этого, кроме общего исследования и осмотра шейки матки, необходимо брать мазки на микрофлору, гонококк, трихомонады и, по возможности, выделения из органов мочеиспускательного аппарата для выявления трихомонад в нативных мазках.

В детских учреждениях, палатах новорожденных, детских поликлиниках» детских больницах следует обращать внимание на состояние мочевых путей и половых органов у детей. При выявлении изменений направлять детей к детскому гинекологу. В школах интернатах, в школах, домах ребенка следует проводить обследование с целью выявления носительства трихомоноза.

В профилактике трихомоноза большое значение имеет санитарно-просветительная работа. Во время лекций и бесед следует обращать внимание женщин на важность профилактических осмотров.
В задачу лечебных учреждений входит выявление источника заболевания, лечение (конфронтация, осмотр членов семьи). Всех больных и носителей трихомонад необходимо брать на диспансерный учет и проводить профилактическое лечение и контроль эффективности проведенного лечения. При этом должна быть связь с урологическим кабинетом и кожно-венерологическими диспансерами, куда должны направляться мужья заболевших. При наличии трихомоноза хотя бы у одного из супругов следует лечить обоих одновременно. Необходимо привлекать к лечению и случайных партнеров.

Разрыв механизма передачи включает следующие санитарно-гигиенические мероприятия.

В лечебных учреждениях следует устанавливать умывальники, краны в которых открываются локтем или с помощью педальных приспособлений. Влагалищные исследования проводить только в перчатках. Перчатки обрабатывать 5% водным раствором формалина или диацида или кипячением в течение 2—5 мин. Для растворов формалина лучше использовать стеклянную посуду с крышкой. Резиновые перчатки следует держать в дезрастворе не менее 5 мин. Водные растворы хлорамина и лизола менее эффективны по сравнению с раствором формалина. Весьма целесообразно применение перчаток, изготовленных из синтетических материалов и предназначенных для однократного пользования. Подкладные клеенки дезинфицировать путем замачивания в 0,5% растворе формалина или в 2% растворе лизола в течение 2—3 ч. Подкладные клеенки следует менять после каждой больной. Лучше пользоваться не клеенками, а пеленками, которые после каждой больной направляются в стирку и стерилизацию. Строго выполнять асептику и антисептику во время обследования и лечения больных.

В детских учреждениях дети должны пользоваться индивидуальными горшками. Уборные должны быть без стульчиков, часто дезинфицироваться.
Необходимо ежемесячно проводить осмотры персонала детских учреждений и при обнаружении трихомоноза направлять на лечение. 

При выписке больных из стационара сообщать в женскую консультацию о характере проведенного лечения и необходимости дальнейшего лечения и наблюдения.
Всех больных трихомонозом необходимо предупреждать о заразности заболевания и о необходимости соблюдения профилактики в быту и на производстве.

В больницах, санаториях и других организованных коллективах обеззараживать предметы ухода (судна, горшки, наконечники для спринцевания и клизм, ванны и т. п.) 5% раствором формалина или кипячением.

Широко проводить санитарно-просветительную работу.