Логин: Пароль: Регистрация |




РЕКЛАМА
Медицинская Республика
НАЙТИ НА САЙТЕ
НОВОСТЬ ДНЯ
Основные правила весной - как не заболеть?

Основные правила весной - как не заболеть?

Обязанность родителей – обеспечить ребенку максимально комфортные условия существования, чтобы малыш рос здоровым и реже болел.
ПОПУЛЯРНЫЕ НОВОСТИ
Полезные свойства артишока

Полезные свойства артишока

Препараты французского артишока хорошо помогают при тошноте, ощущении тяжести, метеоризме и болях, вызванных недостаточной функцией печени. Кроме того, артишок снижает содержание жира и холестерина в крови.  Препараты  артишока также защищают  организм от почечных токсинов.
РЕКЛАМА

Беременность и бронхиальная астма

Опубликовано : 15-04-2012, 10:06 | Опубликовал: MedRepublika | Категория: Беременность и соматические заболевания

Беременность и бронхиальная астма

Клиническая картина, течение и лечение бронхиальной астмы у беременных

1. Частота распространенности бронхиальной астмы и ее сочетание беременностью

Бронхиальной астмой страдает от 2 до 25.5% населения мира (по данным анкеты-интервью - European Community Respiratory Health Survey- ECRHS).

Неуклонный рост заболеваемости бронхообструктивной патологией, особенно бронхиальной астмой (БА) в последние десятилетия связан с неблагоприятной экологической обстановкой, гиподинамией, курением, снижением иммунитета. В России общее число больных БА приближается к 7 млн. человек (на основании данных опубликованных сообщений, основанных на принципах медицины доказательств Биличенко Т.Н.1997, Лещенко И.В. 1999, Черняк 1999), по официальной статистике 1 млн.

Это сказывается на распространенности БА среди женщин репродуктивного возраста (Шехтман М.М. 1999).

По данным Weinstein с соавт. 1979 при беременности бронхиальная астма встречается в 0.4-1.3% случаев и в 1% вызывает осложнения в родах.

За последнее десятилетие по данным Schatz M.2,1998, Alexander S.1998 количество беременностей, осложненных бронхиальной астмой возросло примерно до 4%-7%.

Для России это означает, что ежегодно рожают 15-60 тысяч женщин, больных бронхиальной астмой (Фассахов Р.С.).

Данные литературы о течении бронхиальной астмы (БА) во время беременности разноречивы. Течение астмы в время беременности является переменным, может остаться неизменным, или ухудшиться или улучшиться и возвратиться к состоянию до беременности в течение 3 месяцев после родов (Schatz M. с соавт.1988, Juniper EF с соавт. 1989.) В целом, контроль астмы улучшается значительно за последние 4 недели беременности (Schatz M. с соавт.1988).

Исследователь

Число

наблюдаемых

беременных

Улучшение

%

Без изменений

%

Ухудшение

%

Gluck Gluck 1976

47

14

43

43

Schatz M 1988

330

28

33

35

Stenius-AarnilaB. 1988

198

18

40

42

White R.J 1989

31

69

22

9

Juniper E.F. 1989

16

50

37.5

12.5

Приходько О.Б.

114

14.2

42.9

42.9

Итого (усред.)

 

 

 

 



Влияние беременности связано с физиологическими изменениями гормонального фона, иммунной системы и функции внешнего дыхания.

• Улучшение во время беременности может быть вызвано прогестероном или другими гормонами, индуцирующими уменьшение сократительной способности гладких мышц дыхательной системы, увеличением свободного кортизола, а также продолжительным действием стероидов. (Schatz M. С соавт. 1988, White RJ. 1989, Baum G.L. с соавт. 1998).

С повышением эстрогенов связывают гиперемию и отек слизистой, гиперсекрецию слизи в верхних отделах дыхательных путей (LynnT.1998).

• Ухудшение связывают с увеличением стресса, гастроэзофагеальным рефлюксом, и отменой или уменьшением необходимой медикаментозной терапии из-за опасений (своих или своих медицинских советников) безопасности лечения (Schatz M. С соавт. 1988, White RJ. 1989).

• В результате наблюдения за беременными, болеющими бронхиальной астмой, Решетова Н.В с соавт. сделала вывод, что повышение уpовня эмбpионального белка a-фетопpотеина (АФП) во вpемя беpеменноcти, благодаpя иммуноcупpеccивному эффекту, улучшает течение атопичеcкой БА, а за cчет антициклоокcигеназного дейcтвия аcпиpиновая БА в этот пеpиод обоcтpяетcя.

• Несмотря на изменения конфигурации грудной клетки (увеличение окружности до 5-7 см, уменьшение вертикальных размеров) и расположения диафрагмы (подъем до 4 см к доношенному сроку), снижение мышечного тонуса брюшной стенки и расслабление связочного аппарата ребер, функция дыхательных мышц не страдает (LynnT.1998). Показатели пиковой скорости выдоха (PEFR) и объем форсированного выдоха за 1 сек (FEV1) не меняются. Для компенсации растущих потребностей у беременной и плода в кислороде происходит увеличение дыхательного объема до 40% за счет уменьшения резервного объема выдоха и возрастание минутного объема дыхания на больших сроках беременности на 40-50%.

Давно известно, что при бронхиальной астме чаще, чем при другой патологии лёгких наблюдается общая и альвеолярная гипервентиляция (Канаев Н.Н., 1980), которая способствует более тяжёлому течению заболевания (Татаурщикова Н.С., 1994).

Во время беременности гипервентиляция легких усиливается. Гипоксемия любой этиологии у матери может ухудшить оксигенацию плода. Кроме того, материнский алкалоз, вызванный чрезмерной гипервентиляцией и гипокапнией или другими факторами, может привести к спазму маточных артерий, последствием чего может стать снижение кровотока в плаценте и может вредно повлиять на сатурацию кислорода у плода (LynnT.1998).

 

2. Тактика ведения беременных, больных бронхиальной астмой.

На основании обобщения данных литературы течение беременности и ее исходы зависят от контроля астмы, предупреждения обострений, использования лекарственных препаратов максимально эффективных с минимальным побочным действием для беременной и плода.

Женщины-астматики, которым проводилось лечение, имеют меньше неблагоприятных младенческих и материнских результатов, чем без терапии (Schatz M. с соавт.,1988, 1995, Perlow JH с соавт.1992). Большинство авторов свидетельствуют о неблагоприятном течении беременности у женщин с тяжелой неконтролируемой астмой из-за хронической или преходящей гипоксемии.

Риск неблагоприятного влияния брониальной астмы на беременность может быть сведен к минимуму при правильном контроле астмы на протяжении всей беременности (Schatz M.1999).

Для беременных женщин с астмой необходим, долгосрочный контроль функции легких и постоянное кислородонасыщение крови, чтобы гарантировать, что кислород доставляется к зародышу.

Неконтролируемая астма может привести к серьезным материнским и эмбриональным осложнениям.

Материнские осложнения включают:

• преэклампсию, токсикозы беременности: ранние и поздние, гестационную гипертонию, (Stenius-Aarniala B. С соавт. 1988,Lehrer S. С соавт. 1993.,Schatz M. с соавт.,1998,Alexander S с соавт..1998, Demissie K с соавт.,1998).

• кровотечения во время беременности (отслойка нормально расположенной плаценты) (Schatz M. с соавт.,1998, Alexander S с соавт..1998, Demissie K с соавт.,1998).,

• преждевременные и осложненные роды. Увеличение частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов (Baum G.L. с соавт. 1998) (Schatz M. с соавт.,1975, Fitzsimons R. С соавт.1986, Perlow JH.с соавт. 1992, Doucette JT. С соавт. 1993, Schatz M. С соавт. 1998 ,Alexander S с соавт..1998, Demissie K с соавт.,1998).

По данным ретроспективного эпидемиологического анализа Давудовой Д.М., Абуевой Р.М.1997 болезни легких у беpеменныx в половине cлучаев cопpовождалиcь отягощенным акушеpcким анамнезом (51,7%), угpоза пpеpывания беpеменноcти отмечена в 31,1% cлучаев, патология плода и новоpожденныx наблюдалаcь в 51,7% cлучаев, удельный веc гипокcии плода cоcтавляет 66,7%, а гипотpофии плода — 20%.

Кесарево сечение чаще у беременных, больных бронхиальной астма (28% случаев) по сравнению с группой здоровых (17% случаев) (Baum G.L. с соавт. 1998, Stenius-Aarniala B.с соавт. 1988, Perlow JH.с соавт. 1992, Wendel PJ с соавт. 1996, Schatz M. с соавт.,1998,Alexander S. с соавт..1998, Demissie K с соавт.,1998).

• Высокую материнскую смертность (Гордон 1970).

 

Эмбриональные осложнения включают:

• увеличенный риск перинатальной смертности, гипотрофии плода (Гордон 1970), низкого веса при рождении (Demissie K. С соавт.1998, Fitzsimons R. С соавт.1986, Greenberger PA. С соавт.1988, Schatz M с соавт. 1990) при тяжелом неконтролируемом течении бронхиальной астмы.

• преждевременное рождение,

• неонатальную гипоксию

• внутриутробное инфицирование плода

• увеличение рождения детей страдающих неврологическими расстройствами

• повышение врожденных отклонений у детей женщин, больных астмой показали Demissie K. С соавт. 1998 в своем ретроспективном исследовании.

Однако есть 2 больших проспективных исследования в которых не отмечено неблагоприятного воздействия астмы на преждевременные роды и низкий вес новорожденного при рождении, а также на повышения врожденных отклонений (Stenius-Aarniala B. С соавт.1988, Schatz M. С соавт.1995). Schatz M. С соавт.1975,1997, Fitzsimons R с ссоавт. 1986 не имеют данных о наличии врожденных отклонений. Повышения врожденных отклонений не получил и Minerbi-Codish I. С соавт. 1998 в своем ретроспективном исследовании со 101 женщиной.

 

2.1. Современный подход к терапии бронхиальной астмы основывается на ее определение.

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2002).

2.2. Цели и задачи лечения астмы у беременных женщин.

Цели лечения астмы у беременных женщин не отличаются от таковых у небеременных. (British Thoracic Society. The British guidelines on asthma management: 1995, Рабочая группа по астме и беременности.Национальная образовательная программа по астме. Национальный институт здоровья (Working Group on Asthma and Pregnancy. National Asthma Education and Prevention Program 1999)) и включают в себя следующее:

а) поддержка по мере возможности нормальной функции легких;

б) адекватный контроль симптомов астмы, включая ночные симптомы;

в) поддержание нормальной физической активности, включая возможность упражнений;

г) предупреждение острых ухудшений астмы;

д) избежание побочных эффектов лекарственных препаратов.

Для достижения этих целей ведение пациенток с астмой должно включать основные компоненты:

1. использование объективных мер для оценки и контроля:

- функции легких матери (ОФВ1, пикфлоуметрия);

- эмбриональный контроль: эмбриональная оценка базируется на объективных измерениях, сделанных различными методами, используемыми согласно гестационному возрасту и факторам риска: раняя (12 - 20 недель) сонография обеспечивает эталонный тест для прогрессивного эмбрионального роста, электронное мониторирование ритма сердца плода, ультрасонография плода еженедельно в третьем триместре, подсчет матерью количества движений плода – регистрация эмбриональной деятельности.

2. исключение или контроль за триггерами астмы (в том числе необходимо изегать влияния курения, невозможно начало проведения специфической иммунотерапии);

3. ступенчатый план лечения хронически текущей астмы и ее предпочтительной терапии ее обострений.

 

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у беременных вне обострений

 Тяжесть течения БА  Легкое интермиттирующее

Ингаляционные b-2агонисты при необходимости: Сальбутамол (сальбутамол, вентолин дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг, суточная доза: 200 мкг не более 6 раз в сутки)

Легкое персистирующее

Ингаляционный кромогликат натрия: (интал) порошок для ингаляций, капс. по 20 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли, суточная доза: 4-8 капсул, спинхалер в 4 приема; (или кропоз, дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг активного вещества, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза;)

Продолжать прием недокромила, если больная получала его до беременности с хорошим эффектом.

При неэффективности заменить на ингаляционные кортикостероиды (200-600мкг): Беклометазон и будесонид, если препараты назначаются во время беременности. Можно продолжить прием других ингаляционных ГКС, успешно контролировавших БА до беременности. При необходимости высоких доз ингаляционных ГКС предпочтительно использовать будесонид.

Среднетяжелое

Ингаляционные ГКС (600-1200мкг)

Беклометазона дипропионат (бекотид, бекломет, альдецин, дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг беклометазона, суточная доза аэрозоля распределяется на 4 приема с равными интервалами).

Будесонид (будесонид) дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза 600 - 1200 мкг распределяется на два приема с равными интервалами; (или бенакорт, сухой порошок для ингаляций, помещенный в циклохалер, ингаляционная доза 200 мкг, 600 - 1200 мкг за 2 - 4 приема в сутки; или пульмикорт, дозированный аэрозоль 50 мкг, 200 мкг ингаляционная доза, суточная доза 600 - 1200 мкг за 2 приема; или пульмикорт турбухалер сухой порошок для ингаляций, помещенный в турбухалер, ингаляционная доза 600 - 1200 мкг за 2 приема);

Продолжить прием сальметерола, если больная получала его до беременности с хорошим эффектом.

Сальметерол (сальметерол, серевент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг, суточная доза: 50 мкг 2 раза);

При неэффективности средних доз ингаляционных ГКС добавить пероральные препараты теофиллина или сальметерол.

Тяжелое

Ингаляционные ГКС (800-2000мкг)

Добавить пероральные ГКС по альтернирующей схеме или ежедневно.

Преднизолон (преднизолон табл. 0,005 г, суточная доза 0,02-0,04 г; преднизолон гемисукцинат амп. 0,025 г раствор для инъекций, суточная доза 0,3-1,2 г.)

Гидрокортизон (гидрокортизон гемисукцинат), порошок для инъекций в/м или в/в в амп. 0,025 г или 0,1 г растворяют перед введением в 5 или 10 мл воды для инъекций; при капельном введении (30-70 кап. в 1 минуту) раствор разводят в 250-500 мл физиологического раствора;

Важность исключения пpиема пpепаpатов, оказывающих неблагопpиятное влияние на оpганизм беpеменной и pазвитие плода, меpопpиятий по пpедотвpащению таких неотложных аллеpгических состояний, как астматический статус и анафилактический шок, а также подготовки к успешному pодоpазpешению подчеркивается многими исследователями (Дpынов Г. И 2001, Шугинин И.О. 2002).

Важное значение имеет применение патогенетической терапии.

Было показано, что увеличение циркулирующего в крови свободного гидрокортизона и концентрации в сыворотке крови 3-циклического АМФ или снижение бронхоспастического тонуса и сопротивления в дыхательных путях может снизить частоту и тяжесть асматических приступов у беременных (Gluck, Gluck 1976, Sims c соавт.1976, Weinberger с соавт.1980).Эффект подавления высвобождения медиаторов патохимической стадии патогенеза БА вызывают все ц-АМФ активные фармацевтические препараты (теофиллин, b-адренергические вещества, простагландины), а также кортикостероиды, натрий хромогликат и недокромил.

При применении кромолина-натрия не было выявлено повреждения плода ни человека ни животных (Hernandez с соавт. 1980, Dykes 1974).

Бронходилататоры

1. Симпатомиметики прямого действия

Катехоламиновые бронхорасширяющие препараты (тербуталин, сальбутамол) сравнительно безопасны для беременных (Caritis с соавт. 1977), но в соответствии с результатами многих исследований они угнетают сократимость матки в конце срока беременности, что используется для лечения преждевременных родов- стимуляция b- рецепторов матки (Tepperman с соавт. 1977). Внутривенное введение сальбутамола противопоказано в случаях предродовых кровотечений из-за опасности кровотечения из атоничной матки, возможность такой же опасности при передозировке в ингаляции не изучена (Hernandez с соавт. 1980).

b- 2 агонисты (используемые также для предупреждения преждевременных родов) при парентеральном введении могут вызвать значительные метаболические и легочные осложнения, включающие гипергликемию, гипокалиемию, аритмии, гипотонию, отек легких (в 0.32% случаев LynnT.1998, H.Stamm).

2. Метилксантины..

Теофиллины, назначаемые в дозаx, не дающиx побочныx явлений пpи беpеменноcти и коpмлении гpудью, оказывали токcичеcкий эффект на плод и новоpожденныx. (LynnT.1998). Считается, что при лечении теофилином увеличивается средняя продолжительность родов (McGentry, Murphy 1980). Heinonen с соавт. (1977) не выявили тератогенного действия на плод однако, так как определили равное содержание теофиллина в крови плода и матери, а период полувыведения препарата у новорожденных черезвычайно велик, возможность развития токсических реакций весьма вероятна (Arwood с соавт. 1979, Pollowitz 1980). Побочные эффекты теофиллина возникают у новорожденных: аритмии (синусовая тахикардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия), повышение уровня глюкозы.

3. Антихолинэргические средства

Атропин по-видимому не опасен для плода (Heinonen с соавт. 1977), хотя он может вызвать тахикардию у плода (Weinstein с соавт.1979).

Ипратропиум бромид (атровент) дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза: 20-40-80 мкг 2 - 3 раза.

Наиболее пpедпочтителен пpи беpеменноcти ингаляционный путь введения пpотивоаcтматичеcкиx пpепаpатов, поcкольку теpапевтичеcкое воздейcтвие может пpоводитьcя без контpоля cодеpжания пpепаpата в плазме и учета побочного фаpмакологичеcкого дейcтвия на плод. Предпочтительнее прием ингаляционных кортикостероидов, которые предотвращают обострения астмы (Wendel PJ с соавт. 1996) и являются препаратами выбора (Schatz M. 1999). Системные кортикостероиды применяются при тяжелом течении астмы при неадекватном лечении другими противоасматическими препаратами (Schatz M. 1999).

Общие осложнения при лечении бронхиальной астмы кортикостероидами известны:

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, тахикардия, боли в области сердца.

Со стороны нервной системы: повышенная возбудимость, бессонница, депрессия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в животе, изжога, рвота, гиперсекреторный гастрит, эрозивный гастрит, желудочно-кишечное кровотечение.

Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: глюкозурия, гипергликемия, отеки, ожирение, акне, недостаточность надпочечников, остеопороз с переломами ребер

Со стороны дыхательной системы: обострение бронхолегочной инфекции

Другие осложнения: тромбофлебит

Осложнения при лечении бронхиальной астмы кортикостероидами для беременной

• Риск преждевременных родов у женщин принимающих кортикостероиды по поводу астмы возрастает. (Schatz M с соавт.1975, Fitzsimons R. С соавт. 1986, Schatz M с соавт.1997) Эта связь прослеживается при приеме беременной кортикостероидов при других заболеваниях (Cowchock FS с соавт. 1992).

• Увеличенный риск инфекции

• Снижение толерантности к глюкозе, риск гестационного диабета(LynnT.1998) и преэклампсии (Schatz M.с соавт.,1997,1998,Alexander S с соавт..1998).

• Увеличенный риск гипертонии и преэклампсии у беременных больных астмой и леченных пероральными кортикостероидами выявили Stenius-Aarniala B с соавт. 1988, Wendel PJ с соавт.1996, Schatz M. С соавт 1997.

• Возможные психические нарушения

Лечение осложнений астмы

Лечение астматического статуса не отличается от терапии вне беременности. Кислород, ингаляционные b-2 агонисты, ингаляционно ипратропиум,, пероральные или внутривенные стероиды и, в серьезных случаях используются внутривенно эуфиллин (аминофиллин) (амп. 2,4% - 10,0 для в/в введения на физиологическом растворе струйно медленно или капельно 1 - 2 раза в сутки; амп. 24% - 1.0 мл для в/м введения 2 раза в сутки) или внутривенно b- 2 агонисты.

Тяжелые оcложнения аcтмы могут отpицательно воздейcтвовать на беpеменноcть и должны подвеpгатьcя комбиниpованной теpапии, включающей таблетиpованные или паpентеpальные коpтикоcтеpоидные пpепаpаты в cочетании c небулайзеp-теpапией cелективными b-2-агониcтами; в качеcтве коpтикоcтеpоидного пpепаpата оpального пpименения пpедпочтительнее иcпользовать пpеднизолон, поcкольку он обладает cамой низкой cпоcобноcтью пpоникновения чеpез тpанcплацентаpный баpьеp.

Беременные женщины получают соответствующее лечение кортикостероидами реже чем небеременные женщины (Cydulka RK с соавт. 1999). Недавнее американское исследование (Cydulka RK с соавт. 1999) сравнило лечение и результаты острой астмы у 51 беременной и 500 небеременных женщин . У 75% женщин из обеих групп приступ астмы неотличался по тяжести и продолжительности, и только приблизительно 40 % из обеих групп использовали ингаляционные кортикостероиды в течение предыдущего месяца. Обе группы получили сопоставимые дозы ингаляционных b-2 агонистов на первом часу, но беременным женщинам, значительно в меньшей степени, были даны системные стероиды (44 % и 66 %). Они, одинаковой вероятностью, были госпитализированы (24 % и 21 %), но стероиды были предписанными после выписки домой в меньшей степени беременным (38 %и 64 %). Через 2 недели после выписки беременные женщины, в три раза чаще сообщали об обострении или ухудшении течения астмы.

Ведение родов.

Непосредственно в начале родов проводят пикфлоуметрию (PEFR), контролируя в дальнейшем каждые 12 часов, при развитии осложнений проводят контроль PEFR после терапии.

Согласно данным M. Schatz и соавт. у 10% женщин отмечаются симптомы астмы во время родов, которые, как правило, хорошо контролируются.

Риск развития астматического статуса при проведении родов путем кесарева сечения увеличивается в 18 раз в сравнении с родами, проводимыми через естественные пути (Mobie W.C.1992).

Если женщина употребляет ингаляционные кортикостероиды она может продолжить их прием во время родов. Если беременная принимает преоральные кортикостероиды (преднизолон ? 7.5 мг в течение больше2 недель) в начале родов необходим переход не парентеральное введение гидрокортизон 100мг каждые 6-8часов до тех пор пока они не смогут принимать его перорально (Nelson-Piercy C.1997).

В родах у беременной, больной бронхиальной астмой могут использоваться все виды обезболивания, включая перидуральную анестезию. Следует избегать применения наркотических анальгетиков, которые вызывают выброс гистамина. Отдают предпочтение фентанилу.

Если анестезия необходима перидуральная анестезия имеет преимущества перед общей, побочным эффектом которой может быть инфекция дыхательных путей, ателектаз. Поясничное перидуральное обезболивание уменьшает потребление кислорода и минутную вентиляцию в течение первой и второй стадий родов.

Если общая анастезия необходима перед ней вводят атропин или гликопироллат, обеспечивающие бронходиллатацию, для проведения анестезии – препаратом выбора является кетамин.

Для индукции родов и при послеродовом кровотечении применяют окситацин. Эргометрин не рекомендутся,так как он может вызывать бронхоспазм, особенно в сочетании с общей анастезией. Если применение метилэргоновина, эргоновина необходимо, их применяют совместно с метилпреднизолоном.

Простагландин Е2 вызывающий роды, созревание шейки матки, раннее завершение беременности обладает бронходилатирующими свойствами и поэтому безопасен. Простагландин F2 применяющийся при послеродовом кровотечении не должен применяться, так как он вызывает бронхоспазм (Luskin AT.1999).

Для лечения преждевременных родов, если уже проводится терапия системными b-2 агонистами по поводу БА, рекомендуют назначение сульфата магния.

4. Обучение беременных.

Интересен опыт Сухова В.М с соавт. 1996 (самарский медицинский университет) организации новой формы астма-школы для беременных, оcновными вопpоcами, которой были физиология дыxания у беpеменныx, cовpеменные пpедcтавления о бpонxиальной аcтме, взаимное влияние аcтмы и беpеменноcти, пpинципы лечения аcтмы и ее положительный эффект, выражающийся в обретении уверенности в себе у беременных, улучшение контроля над астмой во время беременности и уменьшения осложнений.

Вахрамеева С.Н.(1997, НИИ педиатpии PАМН, Моcква) на исследовании 58 женщин показала важность пеpвичной пpофилактики бронхиальной астмы, пpоводимой с антенатального пеpиода, включала активное выявление, pегуляpное наблюдение и обcледование беpеменныx женщин c аллеpгией c пеpвыx недель беpеменноcти.

Елагин Р.И 2000 в Терапевтических стратегиях профилактики и раннего начала терапии бронхиальной астмы у детей обратил внимание на воздействие в анте- и постнатальном периоде табачного дыма, которое ведет к появлению симптомов и нарушению функции легких, поэтому устранение этого фактора важно в период беременности и первые месяцы жизни ребенка, особенно в семьях, где у родственников есть признаки атопии.

Влияние медикаментозной терапии на плод, течение родов и неонатальный период:

Риск развития главных врожденных уродств, идентифицированных при рождении -2%-4%; только 1% из них может быть определенно отнесен лекарствам (Schatz M.,1998).

Исследования по применению самых общих противоасматических препаратов (b2-агонистов - Mann RD с соавт. 1996, Schatz M.,1998, теофиллина, кромолина, ингаляционных глюкокортикостероидов – Greenberger P.с соавт. 1983, Wendel PJ с соавт. 1996,Kallen B. 1999) в течение беременности не показали, что существует связь с увеличением перинатального риска, включая врожденные мальформации (Schatz M. с соавт.,1997). Stenius-Aarniala B. С соавт.1995 показали безопасность метилксантинов во время беременности.

Влияние кортикостероидов.

В экспериментах на животных было установлено, что кортикостероиды могут вызывать развитие различных аномалий, замедление внутриутробного роста плода и даже угнетение роста плаценты, являются сильными тератогенами для многих животных (Scharein 1976).

В исследовании Fainstat T. В 1954 г.в потомстве кроликов выявлено учащение незаращения неба при применении кортизола в ранние сроки беременности.

Ретроспективное исследование Rodriguez-Pinilla E 1998, в котором участвовало 1184 пациенток выявило возможную связь незаращением неба с приемом пероральных кортикостероидов. Из 5 пациенток , у детей которых было выявлено незаращение верхнего неба, только 2 принимали заместительную стероидную терапию по поводу болезни Аддисона. Таким образом только 2 беременности (не больше чем в контрольной группе) были осложнены незаращением верхнего неба при приема терапевтических доз кортикостероидов.

Ретроспективное исследование 20830 случаев врожденных аномалий (Czeizel AE с соавт. 1997) не показало их ассоциации с терапией кортикостероидами во 2 и 3 триместры беременности.

Smith GN с соавт. 2000 высказывает предположение о возможном влиянии кортикостероидов на задержку роста плода, на его легкие и дифференцировку нервной ткани

Прием кортикостероидов беременной вызывает следующие изменения:

• замедление развития плода и перенастройка состояния функциональной системы гиппокамп-гипоталамус-гипофиз-надпочечники (ГГГН) во взрослом возрасте

• способствует развитию артериальной гипертензии (Doyle LW с соавт. 2000)

• тахипноэ новорожденного (Schatz M. 1991)

• гипогликемия у новорожденного (Stenius-Aarniala B. С соавт. 1988, Baum G.L. с соавт. 1998), увеличение риска развития сахарного диабета 2-го типа.

• beta-клетки поджелудочной железы плода подвергаются апоптозу (программируемой гибели) на сроке 28-32 недели беременности

• могут приводить к задержке миелинизации аксонов зрительного нерва.

• Недостаточность надпочечников у плода (Schatz с соавт. 1978, Baum G.L. с соавт. 1998)

• Низкий вес новорожденного (Schatz M.с соавт.,1997,1998,Alexander S с соавт..1998).

• Гипербилирубинэмия (Schatz M.с соавт.,1997,1998,Alexander S с соавт..1998).

Несколько исследований не выявили увеличенного риска аборта, мертворождения, врожденных уродств, неблагоприятных эмбриональных эффектов, или неонатальной смерти, относящейся к лечению стероидами матери(Schatz M, с соавт. 1975.,Snyder RD 1978, Fitzsimons Rс соавт.,1986, Schatz Mс соавт.,1997.

Заключение

Медикаментозная терапия, столь широко используемая в лечении БА, не всегда является достаточно эффективной, нередко вызывает развитие физической и психологической зависимости от препаратов, необходимость в постепенном увеличении доз и использовании все более сильных, в том числе гормональных препаратов, вызывающих развитие лекарственных осложнений, таких как преэклампсия у матери и гипогликемия у младенца (Baum G.L. с соавт. 1998). Кроме того, медикаментозные средства использующиеся для лечения бронхиальной астмы, обладающие стимулирующим влиянием на дыхательный центр (эуфиллин, бета-2-агонисты) способствуют поддержанию альвеолярной гипервентиляции у больных БА (Абросимов В.Н., 1997) и так выраженной при беременности..

В связи с вышеизложенным, очевидна необходимость дополнительного использования немедикаментозных методов лечения БА, позволяющих снизить дозы лекарственных препаратов и скорректировать альвеолярную гипервентиляцию.

Всё вышеизложенное послужило основанием для предложения дополнительно к основному лечению проведения немедикаментозной терапии у беременных, больных бронхиальной астмой для сравнения течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного.

Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы

• дыхательные тренажёры:

Одним из таких методов является дыхательная гимнастика с сопротивлением на выдохе. По данным литературы, курс занятий с сопротивлением на выдохе приводит к улучшению бронхиальной проходимости (Александров О.В. с соавт., 1989, 1990), снижению гиперинфляции лёгких (Ефремушкина А.А., 1997), а также позволяет значительно уменьшить дозы лекарственных препаратов (Корж О.Б., 1987,1990; Herzog H., Perruchoud A., 1977), в частности бета-2-агонистов.

Курс занятий дыхательной гимнастикой с сопротивлением на выдохе у больных БА способствует формированию нового паттерна дыхания, особенностью которого является меньший МОД при меньших ЧД и ДО, что приводит к снижению альвеолярной гипервентиляции и повышению концентрации CO2 в альвеолах. Курс занятий дыхательной гимнастикой с сопротивлением на выдохе у больных БА приводит к улучшению клинической картины заболевания, уменьшению количества приступов удушья и снижению суточных доз принимаемых бронхолитиков, повышению «качества жизни» (Короткова Е.С. 2001).

По данным исследования Пискуновой Л.В.1998 в институте иммунологии МЗ РФ под. Руководством Червинской Т.А. при исследовании 110 человек выявлено что дифференцированная коррекция дыхания включающая : тренировку дыхания с помошью РИД в соответствии с «Методическими рекомендациями» (Чучалин а.Г. и соавт.,1990), релаксацию по Jacobson и рациональную психотерапию по методическим рекомендациям «Психопрофилактика, психокоррекция, психотерапия» (Безносюк Е.В. и соавт. 1990) снижает неспецифическую реактивность бронхов, улучшает спирографические показатели и эффективность легочного дыхания, снижает уровень реактивной тревожности и отрицательную реакцию на болезнь.

Регулятор дыхания РИД – портативный, удобный в применении дыхательный тренажёр, создающий положительное давление на выдохе 2-4 см водн.ст. При дыхании с положительным давлением на выдохе происходит увеличение внутриальвеолярного и внутрибронхиального давления, что приводит к уменьшению экспираторного закрытия дыхательных путей, в газообмен вовлекаются ранее не функционировавшие, спавшиеся альвеолы, снижается альвеолярный шунт, улучшаются вентиляционн-перфузионные отношения (ВПО) и газообмен (Зильбер А.П., 1989).

• интеpвальная гипокcемичеcкая тpениpовка (ИГТ)

Тыкоцкой М.А.1999 (РГМУ) проводилось исследование 68 больных ХОБЛ используя методические рекомендации, разработанным Стрелковым с соавт. (1985), согласно которым, схема гипоксических тренировок заключается в чередовании 2-5 минутных ингаляций гипоксической газовой смесью с 11% содержанием кислорода через маску и 3-мя минутами отдыха (дыхание атмосферным воздухом), общей продолжительностью гипоксического воздействия за сеанс от 10 до 30 минут, курсом из 15 сеансов, с проведением до и после каждого сеанса измерения ЧСС, АД, длительности задержки дыхания на вдохе- проба Штанге. Положительный клинический эффект, заключающийся в уменьшении степени обструкции (увеличение значений ОФВ1, ОФВ1ЖЕЛ), увеличение вентиляторного ответа на острую, а также уменьшение кашля, одышки, хрипов был выявлен у 60% больных бронхиальной астмой. Многократные курсы нормобарической гипокситерапии повышают устойчивость к респираторным вирусным инфекциям, что по-видимому связано с иммуномодулирующим действием гипоксических тренировок. Однако исследование не выявило снижение количества употребления противоасматических препаратов и в 5 % случав выявлена отрицательная динамика расцененная как обострение в процессе адаптации к гипоксии.

В исследовании Даировой Р.А. с соавт. 1997 (ММА им. И.М.Сеченова) наблюдали 30 детей c пеpиода новоpожденноcти до 8 лет, матеpи котоpыx во вpемя беpеменноcти в cвязи c патологичеcким течением беpеменноcти получали интеpвальную гипокcемичеcкую тpениpовку (ИГТ) (1-я гpуппа). Контpольную гpуппу cоcтавили 50 детей, матеpи котоpыx cо cxодной патологией лечилиcь медикаментозными методами (2-я гp). Cpавнительный анализ pезультатов наблюдения детей 1-й и 2-й гpупп показал, что в 1-й гpуппе доcтовеpно чаще дети pождалиcь в пpеделаx физиологичеcкого cpока, c ноpмальными показателями физичеcкого и неpвно-пcиxичеcкого pазвития, pеже c пpизнаками пеpинатальной патологии. На пpотяжении 8 лет, оcобенно до 3 лет жизни, дети 1-й г.p. доcтовеpно pеже болели ОPВИ, в 2 pаза pеже имели пpоявления аллеpгии.

Таким обpазом, гипокcичеcкие тpениpовки cпоcобcтвуют cнижению неблагопpиятныx поcледcтвий геcтозов у детей и адаптации иx поcле pождения.

• Также применяются другие немедикаментозные методы, такие как лазерная рефлексотерапия (Пальчик Е.А., Сидоренко И.А., 1998).

 

Налетова Е.Г., РГМУ, 2002 г.

(голосов:5)  Просмотров: 17836



Похожие новости
Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии острых воспалительных заболеваний придатков матки

Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии острых воспалительных заболеваний придатков матки

В статье представлены результаты клинико-иммунологического обследования 45 больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (ВЗПМ).
Статистика предраковых поражений шейки матки

Статистика предраковых поражений шейки матки

В обзоре представлена статистика предраковых заболеванийВсемирной организации здравоохранения и данные российских ученых.
Вирусы и беременность

Вирусы и беременность

Памятка будущей маме.Совсем скоро наступит одно из важнейших событий вашей жизни – на свет появится ваш малыш, и вы станете мамой. Это будет

"Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике"" Всероссийский междисциплинарный образовательный конгресс

15–17 мая 2012 года в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова В.И.(Москва) пройдет Всероссийский междисциплинарный
Иммунобиологический метод

Иммунобиологический метод

Туберкулез женских половых органов диагностируется различными методами, среди которых наиболее распространены следующие. Иммунобиологический метод:
Комментарии
Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.
КАНДИДАМИКОЗ

КАНДИДАМИКОЗ

В связи с широким применением антибиотиков для лечения воспалительных процессов половых органов в последнее время все чаще

08.10.11  Кандидамикозный аднексит

08.10.11  Кандидамикозный эндометрит

08.10.11  Кандидамикозный эндоцервицит

08.10.11  Кандидамикозный кольпит

08.10.11  Кандидамикозный вульвит