Побочные эффекты деконгестантов

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ УГНЕТЕНИЯ МЦТ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТОПИЧЕСКИХ ДЕКОНГЕСТАНТОВ.

Рязанцев С.В.

СПБ НИИ уха, горла, носа и речи

Местные сосудосуживающие препараты (деконгестанты, противоконгестивные средства) - одни из наиболее часто используемых в оториноларингологии топических лекарственных средств (Keck Т. et. al., 2000; Klocker N. et. al., 2004). Они широко используются для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний полости носа и ОНП практически любой этиологии (Merkus Р. et. al., 2001; Gosepath J. et. al., 2002).

Сложно представить себе ежедневную практику врача – и не только оториноларинголога, но и педиатра, терапевта, аллерголога - без препаратов этой группы. Сфера их применения чрезвычайно широка: патогенетическая терапия ринита и риносинусита, применение в комплексном лечении синусиитов, аллергические риниты, прочие состояния, сопровождающиеся отёком слизистой носа, анемизация перед проведением различных манипуляций на слизистой и т.д. и т.п.

«Нужность» этой группы препаратов подчёркивается и тем, что топические деконгестанты внесены в клинические стандарты по оториноларингологии в качестве обязательного компонента терапии многих заболеваний.

Однако следует учитывать и то, что данная группа препаратов относится к категории ОТС, т.е. «средств безрецептурного отпуска»; ощутимая эффективность против «заложенности носа», широкое рекламное воздействие компаний-производителей непосредственно на конечных потребителей вкупе с возможностью приобретения их без рецепта врача – всё это сделало данную группу препаратов чрезвычайно популярной у населения.

Естественно, как и у любого лекарства, у деконгестантов кроме положительной есть и оборотная сторона – т.е. способность вызывать нежелательные эффекты. Причём спектр нежелательных эффектов от применения топических деконгестантов достаточно широк.

Отсутствие у потребителей и даже (в некоторых случаях) у представителей врачебного сообщества чёткого понимания о рисках и ограничениях применения деконгестантов зачастую приводят к случаям возникновения различных осложнений от их применения.

Так, например, в последние годы значительно возросло число обращений по поводу медикаментозного ринита, возникающего на фоне длительного использования топических деконгестантов .

Однако особо нужно выделить такой нежелательный эффект топических деконгестантов, как угнетение МЦТ. Данная проблема не нова, о ней давно говорят в профессиональной среде и у нас и за рубежом. И у нас и «у них» проводилось большое количество исследований на эту тему. В данном случае сам факт отрицательного влияния на слизистую оболочку носа вазоконстрикторов-деконгестантов отмечен практически всеми исследователями (Васина Л. А. «Влияние местных деконгестантов, содержащих раствор ксилометазолина на цилиарную активность реснитчатых клеток», журнал «Российская ринология» 200, № 3: 14-16; Graf P., Juto J. E. «Sustained use of xylometazoline nasal spray shortens the decongestive response and induces rebound swelling», Rhinology 1995; 33: 14-17). Но, как говориться, «воз и ныне там» - население продолжает бесконтрольное потребление деконгестантов, иногда делая это ежедневной и многолетней «привычкой», а оториноларингологи всё чаще и чаще сталкиваются с проблемой побочных эффектов применения топических сосудосуживающих препаратов.

Почему же мы считаем, что угнетение МЦТ – действительно значимая проблема?

Современная медицинская наука однозначно отдаёт цилиарной активности мерцательного эпителия ведущую роль в реализации защитной функции носа.

Именно МЦТ по мнению большинства авторов является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей (Рихельман Г., Лопатин А.С., 1994; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Cohen N. А., 2006)

Нормальное функционирование МЦТ происходит благодаря взаимодействию цилиарного аппарата мерцательного эпителия с его слизистым покрытием. Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия осуществляет очищение слизистой оболочки носа путём продвижения вирусов, бактерий и других чужеродных частиц вместе с носовым секретом в носоглотку (Захарова Г.П., Янов Ю.К., 2010; Г.Рихельман, А.С. Лопатин, 1994; В.С. Козлов, Л.Л. Державина, 1997; Т.И. Гаращенко, М.Р.Богомильский, 2002; D.F. Proctor, 1983).

Функциональным показателем двигательной активности мерцательного эпителия является частота биения ресничек (ЧБР).

Снижение(угнетение) цилиарной активности мерцательного эпителия приводит к замедлению МЦТ и тем самым увеличивает вероятность инфицирования слизистой оболочки носа, с последующим развитием острых и хронических форм воспаления (Захарова Г.П., Янов Ю.К., 2010; Пискунов С.З., 1997; Быкова В.П., 1998; Пажинский JI.B., 2000; Majima Y. et al., 1986).

При повреждение цилиарного аппарата и снижении ЧБР на фоне воспалительных заболеваниях носоглотки развивается застой носового секрета и дальнейшее замедление выведения бактерий и вирусов, что ещё более усугубляет воспалительные явления в слизистой оболочке. Таким образом, возникает порочный круг.

В ходе многочисленных исследований было установлено, что абсолютно все деконгестанты способны угнетать ЧБР и, соответственно, МЦТ.

Степень угнетения при этом зависит от различных факторов, из которых нужно выделить три основные (по итогам исследования «Влияние местных сосудосуживающих препаратов на мукоцилиарный транспорт полости носа», Васина Л.А., 2010, РМАПО):

1. Тип применяемого деконгестанта – МЦТ угнетают ВСЕ деконгестанты, но степень угнетения разная для различных препаратов: например, нафтизин обладает наибольшим цилиотоксическим действием, кслилометазолин относительно меньшим;

2. Время применения деконгестанта – чем длительнее применялся деконгестант, тем выряжен цилиотоксический эффект деконгестанта;

3. Наличие вспомогательных веществ, угнетающих МЦТ - не только активные компоненты топических деконгестантов угнетают МЦТ; негативное влияние на двигательную активность ресничек оказывают и вспомогательные вещества, часто используемые в этих средствах: например, консервант бензалкония хлорид, глицерол (глицерин).

Таким образом, можно говорить о том, что наступление нежелательного эффекта при применении топических деконгестантов является практически «гарантированным».

При этом совершенно очевидно, что на сегодняшний день отказываться от применения в практике врача топических деконгестантов абсолютно нерационально и неразумно. Но возможно ли уменьшить степень проявления нежелательных эффектов от их приёма? Вопрос этот тем актуальнее, чем шире использование топических деконгестантов в современном мире.

Логично предположить, что будущее должно быть за интраназальными деконгестантами, в состав которых будут введены «протекторы» слизистой оболочки носа, способные нивелировать цилиотоксическое (цилиодепрессивное) действие сосудосуживающего компонента, и из состава которых будут исключены вспомогательные вещества (консервант бензалкония хлорид, глицерин), также вызывающие цилиодепрессию и потенцирующие таким образом негативное воздействие деконгестанта на слизистую носоглотки.

Одним из вариантов решения этой проблемы может стать использование «нового поколения» деконгестантов, которые сочетают в своём составе сосудосуживающий компонент и раствор морской воды.

Почему именно морская вода? Давно известны и не раз доказаны свойства препаратов на её основе восстанавливать и активизировать функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа. Исследования эти проводились как в России, так и за рубежом, причём все исследователи сходятся в положительном мнении об эффективности морской воды. (Букреев И.С.2012; Захарова Г.П., Янов Ю.К., 2010)

Одним из препаратов этого условного класса – «комплексные деконгестанты нового поколения» - является новый препарат хорватской компании «ЯДРАН Галенски Лабораторий» под названием Риномарис.

Компания «ЯДРАН» является одним из мировых лидеров в производстве препаратов на основе морской вод;, серия препаратов для профилактики и лечения заболеваний носоглотки Аква Марис широко известна в России и заслуженно является наиболее популярной маркой данного сегмента (доля рынка №1 в упаковках по данным за 2012 год, ЦМИ «Фармэксперт»).

Новый препарат компании Риномарис сочетает в себе эффективность топического деконгестанта и терапевтические свойства морской воды.

В качестве сосудосуживающего компонента выбран ксилометазолин. По сравнению с другими деконгестантами, ксилометазолин обладает относительно менее выраженным угнетающим действием на МЦТ, при этом показатели выраженности и длительности его сосудосуживающего действия достаточно высоки («Влияние местных сосудосуживающих препаратов на мукоцилиарный транспорт полости носа», Васина Л.А., 2010, РМАПО). Являясь альфа-адреномиметиком ксилометазолин стимулирует адренергические рецепторы слизистой носа, вызывая сокращение гладкомышечных волокон сосудистой стенки и вазоконстрикцию (сужение просвета сосудов) - как итог уменьшается гиперемия и отек слизистой оболочки носа, уменьшает отёчность слизистой оболочки и облегчается носовое дыхания.

Раствор же морской воды, содержащий микроэлементы и минералы Адриатического моря, способствует поддержанию физиологических функций слизистой носа, которые неминуемо страдают при применении ксилометазолина. В частности, ионы Ca и Mg активизируют деиновую систему, благодаря чему возрастает ЧБР и стимулируется МЦТ. Кроме того морская вода положительно влияет на секреторную активность бокаловидных клеток, нормализуя количество секретируемой слизи и её реологические свойства (показатели вязкости, текучести и проч.).

В итоге терапевтический эффект препарата Риномарис складывается из выраженного и длительного сосудосуживающего действия ксилометазолина и «протективного» восстановительного действия раствора морской воды.

Важно отметить, что Риномарис не содержит в своём составе бензалкония хлорида – популярного в фармацевтике консерванта, который, как и собственно деконгестанты, угнетакт МЦТ.

В свете постоянно растущего уровня назначения и потребления препаратов топических деконгестантов вопрос минимизации нежелательных эффектов от их применения – и в первую очередь угнетение МЦТ - представляется чрезвычайно актуальным.

Таким образом, препарат Риномарис хорватской компании «ЯДРАН» может быть интересен в качестве альтернативы «традиционным» деконгестантам благодаря содержанию натуральной морской воды и отсутствию цилиотоксичеких консервантов.